脊髓損傷

常用的「脊髓損傷動(dòng)物模型」構(gòu)建方法總結(jié)常用的「脊髓損傷動(dòng)物模型」構(gòu)建方法總結(jié)脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷是一種致殘致死率較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性損傷，能夠?qū)е虏煌潭鹊闹w癱瘓、感覺或自主功能喪失等一系列的并發(fā)癥，給患者帶來巨大痛苦的同時(shí)也給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。關(guān)于脊髓損傷的治療，目前尚缺乏明確有效的手段。原因是，脊髓損傷后的病理生理變化機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未能對(duì)其進(jìn)行全面、深入的了解及認(rèn)識(shí)。建立理想的動(dòng)物模型是開展脊髓損傷相關(guān)研究的首要問題。在過去的幾十年里，脊髓損傷模型研究發(fā)展迅速。但鑒于人類脊髓損傷的復(fù)雜性，目前尚沒有一種模型可以完全模擬人類脊髓損傷。本文將帶大家一起了解目前實(shí)驗(yàn)研究中常用的一些脊髓損傷動(dòng)物模型。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇目前用于脊髓損傷模型的動(dòng)物種類包括大小鼠，非靈長(zhǎng)類動(dòng)物，兔，犬等。其中大鼠脊髓損傷模型應(yīng)用最普遍（大鼠價(jià)格相對(duì)低廉，容易獲取、喂養(yǎng)和護(hù)理，而且解剖操作方便、對(duì)疾病抵抗力強(qiáng)，在電生理和脊髓形態(tài)上與人類脊髓相似），應(yīng)用較多的是Sprague-Dawley大鼠和Wistar大鼠。但大鼠的椎管周徑小、脊髓較細(xì)，建模的手術(shù)難度較大，尤其是在缺少專用器械的情況下，易誤傷脊髓，影響實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性。小鼠與人類有著較高的基因同源性，加之損傷后的行為學(xué)評(píng)估方法較為成熟，尤其是小鼠具有獨(dú)特的轉(zhuǎn)基因優(yōu)勢(shì)，使其更適用于基因干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究。但小鼠體形小，脊髓較大鼠更細(xì)，不利于實(shí)驗(yàn)操作（壓迫過程中不能控制壓迫程度，且無法重復(fù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果）。靈長(zhǎng)類動(dòng)物的脊髓組織比嚙齒類動(dòng)物更接近人類脊髓，其更適合于脊髓損傷的研究，但因較為稀少、成本較高且涉及倫理問題等原因，未能被普遍使用。兔的神經(jīng)系統(tǒng)較發(fā)達(dá)，價(jià)格相對(duì)便宜，容易獲得，且耐受損傷能力強(qiáng)，是目前應(yīng)用較多的慢性脊髓損傷（chronicspinalcordinjury，CSCI）模型動(dòng)物。另外，豬或犬等大型動(dòng)物也被選入作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物建立實(shí)驗(yàn)性SCI模型，便于對(duì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。常見的脊髓損傷模型目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)建立了脊髓打擊損傷型、壓迫損傷型、橫斷損傷型、缺血損傷型、牽張損傷型和光化學(xué)損傷型等多種脊髓損傷動(dòng)物模型。一、脊髓打擊損傷脊髓打擊損傷型脊髓損傷是短暫的、急性脊髓損傷，損傷外力與脊髓接觸時(shí)間較短。重物墜擊法：即使用一定質(zhì)量的物體從一定高度自由降落，撞擊脊髓。早在1911年，Allen等就采用重物墜落法（Weightdropping，WD）撞擊脊髓背側(cè)，制作了經(jīng)典的脊髓損傷動(dòng)物模型。其操作方法為：背部正中切開，切除椎板，露出脊髓硬膜。將一定重量的重物沿一個(gè)有刻度的套管垂直落下，打擊于脊髓上，致脊髓損傷。脊髓損傷程度可通過控制重物質(zhì)量和墜落高度來調(diào)節(jié)，因此，該方法能復(fù)制出不同程度的脊髓損傷模型。該方法應(yīng)用廣泛，效果顯著，被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)性脊髓挫傷損傷模型。但當(dāng)重物下落撞擊脊髓后，重物不能立即移開而繼續(xù)壓迫脊髓導(dǎo)致二次損傷，同時(shí)脊髓會(huì)偏轉(zhuǎn)或移動(dòng)而造成損傷區(qū)域與損傷程度可能會(huì)有所不同，最終同樣的勢(shì)能造成的損傷程度往往相差較大。許多學(xué)者為了克服這些缺點(diǎn)而對(duì)經(jīng)典的WD法進(jìn)行改良，使其儀器化、計(jì)算機(jī)化、智能化，從而對(duì)損傷程度進(jìn)行既能定性又能定量的控制。（DOI:10.1002/jnr.25120）二、壓迫損傷型目前國(guó)內(nèi)外較為成熟的動(dòng)物模型有動(dòng)脈鉗夾傷型、球囊壓迫損傷型、絲線環(huán)扎/解壓損傷型、可膨脹材料壓迫損傷型等。（1）鉗夾傷：通過鉗夾脊髓制作脊髓鉗夾傷可根據(jù)動(dòng)物模型的不同而改變鉗夾的力度，不同的鉗夾力和鉗夾時(shí)間導(dǎo)致不同的脊髓損傷程度。中洪博元新模型：大鼠脊髓鉗夾傷模型造模動(dòng)物：健康SPF級(jí)SD大鼠（雌性，8周齡左右，體重190-240g）造模方法：脊髓T10節(jié)段鉗夾損傷造?！雎樽?，背部剃毛備皮，消毒。■確定T10體表標(biāo)志點(diǎn)。取T10-T11段脊椎，沿脊椎中線切開皮膚和肌肉，角針穿3-0縫合線，鉤兩側(cè)肌肉暴露脊椎，咬骨鉗剪除一段脊椎背側(cè)椎板，然后使用顯微直鑷夾持脊髓T10段，持續(xù)5s，停止鉗夾，止血。然后縫合肌肉和皮膚切口，動(dòng)物單籠飼養(yǎng)直至傷口恢復(fù)。■術(shù)后護(hù)理：大鼠術(shù)后恢復(fù)過程中，每天進(jìn)行2次輔助排尿，直到大鼠排尿反射能力恢復(fù)。術(shù)后3天給抗生素，防止尿路感染。模型驗(yàn)證數(shù)據(jù)展示：■BBB評(píng)分■HE染色結(jié)果有研究者通過動(dòng)脈夾內(nèi)側(cè)壁置入厚度分別為1.4mm、1.6mm、1.8mm的墊片，確保動(dòng)脈瘤夾釋放后仍可保留所夾脊髓橫徑的一半，該方法不但保持了硬脊膜的完整，而且與臨床上因骨折移位、椎間盤突出等對(duì)脊髓造成的擠壓傷非常類似。（2）球囊壓迫損傷：應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)向硬膜外置入可擴(kuò)張球囊導(dǎo)管建立急性脊髓壓迫性損傷。這種模型中脊髓損傷的程度主要取決于球囊提供的壓力大小和脊髓受壓時(shí)間的長(zhǎng)短。球囊壓迫法可調(diào)控性較強(qiáng)，簡(jiǎn)單易行，被廣泛應(yīng)用于脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)研究中。但由于氣體或液體在椎管內(nèi)移動(dòng)，造成脊髓不同部位、不同程度的損傷。另外，由于氣囊膨脹時(shí)囊內(nèi)壓力并非呈線性增加，且反復(fù)充氣對(duì)脊髓的反復(fù)刺激容易造成急性及亞急性損傷，難以完全模擬CSCI的病理進(jìn)程。（3）絲線環(huán)扎損傷該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，它是一種相對(duì)無創(chuàng)的方法，不需要椎板切除術(shù)或引起出血，存活率高（100%）。該方法提供對(duì)脊髓兩側(cè)的壓迫，而不僅僅是在背腹側(cè)或外側(cè)方向，并能夠產(chǎn)生分級(jí)的損傷模式。然而，損傷在精確部位和延伸處的一致性可重復(fù)性仍有待證實(shí)。（DOI:10.1038/sc.2014.91）（4）可膨脹材料壓迫損傷1989年，ARBIT等首次將一種遇水可膨脹材料（甲基纖維素-聚丙烯腈）植入動(dòng)物硬脊膜外，制成CSCI模型。此后，這種造模方式在脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)研究中多有應(yīng)用?？膳蛎洸牧蠅浩饶Ｐ偷膬?yōu)點(diǎn)是：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，一次手術(shù)就可完成造模操作；②感染率較低，動(dòng)物成活率較高，樣本量丟失較少；③材料膨脹時(shí)可形成對(duì)脊髓的均勻壓迫，較為符合CSCI的病理特征。不同材料植入物遇水膨脹的速度以及持續(xù)時(shí)間差別較大，而且難以人為控制，因此這種造模方法也容易形成急性或亞急性脊髓損傷，影響實(shí)驗(yàn)效果。壓迫損傷型模型與脊髓打擊損傷型模型相比，區(qū)別在于脊髓存在長(zhǎng)時(shí)間的擠壓。在臨床中，椎體骨折脫位、爆裂骨折等對(duì)脊髓的損傷往往是持續(xù)性壓迫所致，即慢性脊髓損傷（CSCI）。三、橫斷損傷型采用椎板切除術(shù)，以虹膜刀、眼科剪等銳器將脊髓選擇性進(jìn)行全橫斷、半橫斷、部分切斷或造成塊狀缺損來構(gòu)建該類模型。與脊髓挫傷、壓迫模型不同，脊髓橫斷損傷模型能夠盡可能排除損傷區(qū)域殘留的神經(jīng)纖維對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成的影響，可以有效地觀察外源性因素對(duì)于脊髓損傷修復(fù)的調(diào)控作用。完全橫斷或部分橫斷脊髓損傷模型是脊髓損傷后的再生修復(fù)研究最常用的模型之一。該模型有利于評(píng)估軸突的再生能力和脊髓的功能恢復(fù)以及神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等對(duì)這一過程的影響及作用。但是這種損傷的情況在臨床中十分罕見，并不能真正地反映脊髓損傷后的病理改變，與臨床相關(guān)性差，損傷硬脊膜，破壞了相對(duì)獨(dú)立的中樞環(huán)境，穩(wěn)定性差，死亡率較高。（DOI:10.1038/sc.2014.91）四、缺血損傷型該模型的方法主要有血管栓塞法、血管夾閉法、血流阻斷法、光化學(xué)法、電凝灼閉法等。該動(dòng)物模型主要用于脊髓缺血再灌注損傷的研究，具有重復(fù)性好，鄰近組織損傷小，一致性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但制備過程復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)要求高。五、牽拉損傷型牽拉損傷模型是通過牽拉脊髓來模擬脊髓損傷時(shí)脊髓所承受的張力。不同的牽拉可造成不同程度的損傷。該模型主要模擬脊柱外科手術(shù)醫(yī)源性的脊髓牽拉傷，能模擬臨床脊髓損傷的致傷原因及受傷機(jī)制，但是損傷程度不一致，操作復(fù)雜，重復(fù)性差。六、光化學(xué)損傷型光化學(xué)模型由Watson等發(fā)明，在過去20年里，這種模型被證明是脊髓損傷小鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭凶羁煽亢蛷?fù)制性最高的，已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用到研究小鼠神經(jīng)創(chuàng)傷中。光化學(xué)損傷主要是由于微血管阻塞所致，雖然該模型與人SCI時(shí)的高能損傷模型有很大不同，但它可用于研究創(chuàng)傷后繼發(fā)損傷，模擬創(chuàng)傷后的二級(jí)反應(yīng)。脊髓損傷模型的評(píng)價(jià)不同的脊髓損傷動(dòng)物模型復(fù)制出不同類型的解剖結(jié)構(gòu)損傷以及相應(yīng)的行為學(xué)改變。（1）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分損傷后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)既可直接衡量脊髓的再生、修復(fù)和神經(jīng)功能的重建，也是開展神經(jīng)保護(hù)藥物藥效學(xué)試驗(yàn)不可或缺的環(huán)節(jié)。目前評(píng)分方法主要有以下3種：①Tarlov評(píng)分：1953年Tarlov等首次描述開放場(chǎng)地試驗(yàn)，應(yīng)用于大鼠后肢功能評(píng)價(jià)，僅作為嚙齒類動(dòng)物脊髓損傷程度的初步篩選。②BBB評(píng)分：該法分級(jí)較細(xì)致，將大鼠后肢運(yùn)動(dòng)分為22個(gè)等級(jí)，幾乎包括了SCI后大鼠后肢恢復(fù)過程中所有行為學(xué)變化，且與脊髓損傷的程度高度相符。該法是目前許多研究者較為推崇的一種方法。③聯(lián)合行為評(píng)分：包括7個(gè)項(xiàng)目：后肢運(yùn)動(dòng)、伸趾、回縮反射、斜板試驗(yàn)、熱板試驗(yàn)和游泳，該法彌補(bǔ)了單一運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)的不足。（2）行為檢測(cè)法，如步態(tài)分析、網(wǎng)格爬行、平衡木實(shí)驗(yàn)等。（3）電生理檢測(cè)，如運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢測(cè)(MEP)、體感誘發(fā)電位檢測(cè)。

問題一、間導(dǎo)期間尿路感染如何識(shí)別？1、原本沒有漏尿的出現(xiàn)漏尿或漏尿加重2、尿色變深，尿液渾濁絮狀物多，氣味變重，血尿3、感染重的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，全身乏力等4、痙攣加重5、自主神經(jīng)過反射加重問題二：間導(dǎo)期間尿路感染如何預(yù)防？1、飲水量夠不夠2、尿量生成夠不夠(1500-2000ml/24小時(shí)）3、導(dǎo)尿頻次和時(shí)機(jī)對(duì)不對(duì)4、導(dǎo)尿技術(shù)規(guī)范否5、導(dǎo)尿管選擇合適否6、有無尿結(jié)石問題三：間導(dǎo)期間尿路感染如何治療？輕型感染（居家處理為主）1、適當(dāng)增加飲水量，適當(dāng)增加導(dǎo)尿頻次，調(diào)整導(dǎo)尿時(shí)機(jī)2、規(guī)范導(dǎo)尿操作和選擇親水涂層導(dǎo)尿管3、口服抗生素重型感染（及時(shí)去醫(yī)院）1、重新留置尿管2、大量飲水3、膀胱沖洗4、靜脈抗生素問題四：間導(dǎo)期間頻繁出現(xiàn)尿路感染怎么辦？如果以上規(guī)范管理后仍頻繁出現(xiàn)尿路感染，那么有可能膀胱本身尿流動(dòng)力學(xué)病理生理改變（比如膀胱高壓，膀胱低順應(yīng)性等）未得到有效干預(yù)，那么需要重新復(fù)查個(gè)尿流動(dòng)力學(xué)檢查，明確原因，基于尿流動(dòng)力學(xué)復(fù)查結(jié)果，重新制定間導(dǎo)方案和計(jì)劃。如果膀胱結(jié)石引起反復(fù)的泌尿系感染，去泌尿外科取除結(jié)石

今天我們來學(xué)習(xí)八段錦第四段——五勞七傷往后瞧一、動(dòng)作要領(lǐng)1、后瞧上接第三式，兩腳平行開立，與肩同寬，兩臂自然下垂。雙手臂向身體兩側(cè)抬舉，同時(shí)翻掌向上，身軀挺直，頭頸帶動(dòng)脊柱緩緩向左擰轉(zhuǎn)，眼看后方。注意：手掌向上，手臂抬至胸部平行即可，以頭頸帶動(dòng)脊柱緩慢擰轉(zhuǎn)，盡力后瞧，不要用力過猛。呼吸：緩緩吸氣。2、回正頭頸帶動(dòng)脊柱緩緩回正，雙手翻掌向下，下垂回至身前，做下壓狀，同時(shí)微屈膝下蹲。注意：肢體放松，做微屈膝狀，目視前方。呼吸：緩緩呼氣。3、重復(fù)繼續(xù)后瞧動(dòng)作，頭轉(zhuǎn)為向右，如此左右后瞧重復(fù)4-8次。二、練習(xí)要求精神放松，盡量保持愉悅。頭頸盡力后瞧，有拉伸感，但不能用力過猛、過大，后瞧時(shí)盡量挺直腰背。三、養(yǎng)生釋義1、五勞七傷五勞是指心、肝、脾、肺、腎五臟因勞逸不當(dāng)、飲食失調(diào)等引起的五臟受損；七傷指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等七情過極或不足而對(duì)機(jī)體造成的傷害。2、鍛煉部位第四段的動(dòng)作主要作用在頭頸，但實(shí)際上是一項(xiàng)全身性的運(yùn)動(dòng)，不僅是頭頸，腰背、下肢乃至眼球等部位都得到了鍛煉。由于頭頸的反覆擰轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)了頸部肌肉的伸縮能力，改善了頭頸部的血液循環(huán)，有助于解除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疲勞，增強(qiáng)和改善頸椎功能。3、調(diào)理作用此式對(duì)防治頸椎病、高血壓、眼病和增強(qiáng)眼肌有良好的效果。練習(xí)時(shí)不僅有頭頸部的擰轉(zhuǎn)，全脊柱乃至下肢也參與了擰轉(zhuǎn)，因此能改善五臟的功能，促進(jìn)氣血循環(huán)。

“臨床上只有外傷造成的脊髓損傷患者才進(jìn)行平面確定和定級(jí)，脊髓炎癥、血管畸形、硬膜外血腫、腫瘤、脊髓退行性變等其他原因引起的脊髓損傷無法確定損傷平面，不能按ASIA評(píng)級(jí)，ASIA評(píng)級(jí)只能作為參考?！币弧⒓顾钃p傷相關(guān)術(shù)語：1.四肢癱：指由于椎管內(nèi)的頸段脊髓神經(jīng)組織受損而造成四肢運(yùn)動(dòng)和/或感覺的損害或喪失。2.截癱：指胸段、腰段或骶段脊髓受損而造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和/或感覺功能的損害或喪失，上肢不會(huì)被累及。3.皮節(jié)：指每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)(根)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。每個(gè)脊髓節(jié)段對(duì)應(yīng)一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。4.肌節(jié)：指受每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(根)軸突所支配的一組肌群。5.感覺平面：是指具有正常感覺功能的最低的皮節(jié)平面，通過身體兩側(cè)各28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查進(jìn)行確定。6.運(yùn)動(dòng)平面：通過身體兩側(cè)各10個(gè)關(guān)鍵肌的檢查進(jìn)行確定(仰臥位徒手肌力檢查，MMT)。運(yùn)動(dòng)平面對(duì)應(yīng)的關(guān)鍵肌應(yīng)≥3級(jí)，且其上所有節(jié)段的關(guān)鍵肌必須正常（5級(jí)）。身體左右側(cè)可以不同。7.神經(jīng)損傷平面：是指具有正常感覺功能的皮節(jié)平面和肌肉力量能抗重力的肌節(jié)平面中的最低者，要求該平面以上的感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。在確定神經(jīng)平面時(shí)，需要確定4個(gè)平面，即：右-感覺、左-感覺、右-運(yùn)動(dòng)、左-運(yùn)動(dòng)，神經(jīng)損傷平面即為這些平面中的最高者。8.椎骨平面：指放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的椎骨節(jié)段。并非所有SCI者都有骨折，骨折程度與脊髓損傷程度并不具有一致性，且該術(shù)語不能反映神經(jīng)功能改善或惡化的程度。9.感覺評(píng)分：指感覺功能總得分。身體一側(cè)輕觸覺和針刺覺(銳/鈍區(qū)分)總分各為56分，身體一側(cè)感覺總分為112分。該術(shù)語可以反映SCI神經(jīng)受損情況。10.運(yùn)動(dòng)評(píng)分：指運(yùn)動(dòng)功能總得分。每個(gè)肢體總分為25分，身體一側(cè)運(yùn)動(dòng)總分為50分。該術(shù)語可以反映SCI神經(jīng)受損情況。11.不完全損傷：該術(shù)語指神經(jīng)平面以下包括最低段S4~S5有任何的感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能保留(即存在“鞍區(qū)保留”)。鞍區(qū)感覺保留指身體兩側(cè)肛門皮膚黏膜交界處(S4-5皮節(jié))感覺保留（輕觸覺、針刺覺、或肛門深部壓覺）；鞍區(qū)運(yùn)動(dòng)功能保留是指肛門指診檢查發(fā)現(xiàn)肛門括約肌存在重復(fù)性自主收縮。12.完全損傷：該術(shù)語是指最低段骶節(jié)(S4~S5)感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失(即無鞍區(qū)保留)。13.部分保留帶：該術(shù)語僅適用脊髓完全損傷的患者，是指那些感覺和運(yùn)動(dòng)平面遠(yuǎn)端保留部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)。(安全別針和棉棒絲)14.關(guān)鍵點(diǎn)：每個(gè)皮節(jié)對(duì)應(yīng)一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。身體兩側(cè)各28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。C2枕骨粗隆外側(cè)至少1cm(或耳后3cm)。C3鎖骨上窩(鎖骨后方)且在鎖骨中線上。C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部。C5肘前窩的外側(cè)(橈側(cè))(肘橫紋近端)。C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚。C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚。C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚。T1肘前窩的內(nèi)側(cè)(尺側(cè))，肱骨內(nèi)上髁近端T2腋窩的頂部。T3鎖骨中線第3肋間，判定方法是胸前觸診，確定第3肋骨，其下即為第3肋間。T4鎖骨中線第4肋間(乳線)。T5鎖骨中線第5肋間(T4~T6的中點(diǎn))。T6鎖骨中線第6肋間(劍突水平)。T7鎖骨中線第7肋間(T~T8的中點(diǎn))。T8鎖骨中線第8肋間(T6~T10的中點(diǎn))。T9鎖骨中線第9肋間(在T8~T10的中點(diǎn))。T10鎖骨中線第10肋間(臍水平)。T11鎖骨中線第11肋間(T10~T12的中點(diǎn))。T12鎖骨中線腹股溝韌帶中點(diǎn)。L1T12與L2連線中點(diǎn)處。L2大腿前內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶中點(diǎn)(T12)和股骨側(cè)髁連線中點(diǎn)處。L3膝上股骨內(nèi)髁處。L4內(nèi)踝。L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)。S1足跟外側(cè)。S2腘窩中點(diǎn)。S3坐骨結(jié)節(jié)或臀下皺襞。S4-5肛周1cm范圍內(nèi)，皮膚粘膜交界處外側(cè)(作為1個(gè)平面)。15.關(guān)鍵?。篊5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長(zhǎng)和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5足拇長(zhǎng)伸趾肌(足拇長(zhǎng)伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)