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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 就像許多人第一次做父母一樣，Rachael和喬納森迎來了他們的第一個(gè)孩子，就在他們沉浸在初為人父母的快樂中時(shí)，嬰兒麥肯齊克倫被診斷出患有脊髓性肌萎縮癥(SMA)Ⅰ型，這是一種毀滅性的晚期神經(jīng)肌肉紊亂癥，聽到這個(gè)消息后，宛如晴天霹靂，讓這對(duì)夫妻陷入了痛苦之中。但他們卻努力用笑容和快樂陪伴著自己的寶寶來度過余生。Rachael和喬納森突然得知這一不幸的消息，他們的女兒患有脊髓性肌萎縮癥（SMA）Ⅰ型。SMA是一種基因上的肌肉消耗性疾病，是2歲以下嬰兒的頭號(hào)基因殺手，而且這種疾病通常在前12個(gè)月是最致命的，存貨超過1年者非常罕見。Rachael說:“我沉默了，我記得一切都是模糊的，我想我會(huì)摔倒。就像在電影里一樣，我不太記得我們被告知麥肯齊的診斷之后發(fā)生了什么，但顯然我的丈夫進(jìn)入了警察模式，問了很多問題?！盧achael和喬納森現(xiàn)在必須享受他們和他們的女兒在一起的每一分每一秒，因?yàn)樗麄儗o力的看著她慢慢地失去移動(dòng)的能力，最后停止呼吸。Rachael說:“現(xiàn)在，我們把所有的注意力都放在了麥肯齊身上，給了她所有的愛?！薄八龥]有意識(shí)到她應(yīng)該能夠移動(dòng)她的胳膊和腿的事實(shí)?！彼恢浪幸粋€(gè)愛她的爸爸媽媽。生命是一場又一場的相遇和別離，是一次又一次的遺忘和開始。每個(gè)人來到世上，都是匆匆過客，有些人與之邂逅，轉(zhuǎn)身忘記；有些人與之擦肩，必然回首。在這大千世界，偶然相遇。SMA是什么脊髓性肌萎縮癥（spinalmuscularatrophy，SMA）是一種由脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化引起的神經(jīng)肌肉性疾病，患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、對(duì)稱性四肢和軀干肌肉無力、萎縮，重癥患兒常死于呼吸衰竭。SMA是造成嬰幼兒死亡最常見的常染色體隱性遺傳病之一，不同人群中的致病基因攜帶頻率在1/40~1/50，新生兒的發(fā)病率約為1/10000。如果按照中國每年1700萬左右的出生人口計(jì)算，就意味著SMA每年可能會(huì)給1700個(gè)家庭帶來苦難。1991年，國際脊髓性肌萎縮癥聯(lián)盟正式確立了SMA的分類方案，他們根據(jù)患者發(fā)病年齡和運(yùn)動(dòng)功能，將SMA分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個(gè)型別。后來，又增加了Ⅳ型和0型。這里繪制了一個(gè)表格，僅供大家參考。脊髓性肌肉萎縮癥第一型(重度SMAtypeⅠ)：屬于嚴(yán)重型之脊髓性肌肉萎縮癥(Werdning-HoffmannDisease)在出生六個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)癥狀，病患嚴(yán)重?zé)o力且呈現(xiàn)四肢類似青蛙狀；嚴(yán)重肌肉張力減退；頸部控制不良、吞咽及呼吸困難合并哭聲無力。一般在兩歲前就會(huì)因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第二型(中度SMAtypeⅡ)：屬于中度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Intermediate)，其癥狀常出現(xiàn)于出生后六個(gè)月至一歲半之間，病患之下肢呈對(duì)稱性之無力，且以肢體近端較為嚴(yán)重，患者可以坐但是無法自行站立或走路，肌腱反射消失或減弱。患者大多可存活至4歲以上，少數(shù)則在孩童期因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第三型(輕度SMAtypeⅢ)：屬于輕度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Kugelberg-WelanderDisease)，其癥狀從一歲半至成年皆可能發(fā)生，病患以輕度、對(duì)稱之肢體近端肌肉無力為表現(xiàn)，下肢較上肢易受侵犯，在跑步、跳躍及上下樓梯時(shí)會(huì)有肌肉無力肌腱反射減弱，故常需輪椅或拐杖輔助。此類患者存活較為長期。由于脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)是孩童發(fā)生率第二高的體染色體隱性遺傳疾病，新生兒發(fā)病率大約是一萬分之一，帶因率約1/40~1/50。目前已知造成此癥的原因主要是與位于第五條染色體5q11.2-13.3區(qū)域的基因有關(guān)。其中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因(SMN)與SMA疾病的關(guān)聯(lián)性最大。一般正常人的兩條第5號(hào)染色體皆有兩個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因(SMNgene)：包括靠近染色體末端的SMN1基因與靠近染色體中節(jié)的SMN2基因。少數(shù)正常人只有SMN1基因，而無SMN2基因。SMN1基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)譯出來的為穩(wěn)定且具完整功能之蛋白質(zhì)；而SMN2基因轉(zhuǎn)錄出來的多為不穩(wěn)定之蛋白質(zhì)。約95%的SMA患者都可以診斷出SMN1基因有大片段缺失的情形發(fā)生。其中大部分SMAtypeI患者的SMN1基因發(fā)生了同型合子的缺失突變；許多SMAtypeII患者是其中一套SMN基因發(fā)生缺失突變，另一套SMN基因發(fā)生轉(zhuǎn)換(SMN1基因轉(zhuǎn)變成SMN2基因)；SMAtypeIII的患者，其兩套SMN1基因可能都轉(zhuǎn)變成SMN2基因。SMN2的基因子目與SMA疾病嚴(yán)重度呈反比，因此越多表示越嚴(yán)重。至于少數(shù)未發(fā)現(xiàn)SMN基因大片段缺失或轉(zhuǎn)換的SMA患者，則可能在SMN基因上發(fā)生一些小突變而致病。SMA不同程度的癥狀這個(gè)問題在1995年有了基因?qū)用娴拇鸢浮７▏目茖W(xué)家發(fā)現(xiàn)，95%的SMA病例，不論其類型如何，都是由5號(hào)染色體長臂5q13區(qū)域的SMN1基因純合缺失引起的。原來，在人類的5號(hào)染色體長臂上，存在著兩個(gè)高度同源的SMN基因：一個(gè)是位于端粒側(cè)的SMN1，另一個(gè)是位于著絲粒側(cè)的SMN2。SMN1基因表達(dá)全長且有功能的SMN蛋白，而SMN2基因表達(dá)的主要是長度縮短、功能不全的SMN蛋白。SMN2基因與SMN1基因幾乎完全一樣，只是在第7外顯子的一個(gè)位點(diǎn)處發(fā)生了C→T的替換，所以在轉(zhuǎn)錄成mRNA經(jīng)過剪接后就少了一段，產(chǎn)生的是長度縮短、功能不全的SMN蛋白。不過，也有一小部分（約15%）SMN2基因轉(zhuǎn)錄成的mRNA是完整的，因此能產(chǎn)生完整有功能的SMN蛋白。所以，當(dāng)患者的SMN1基因缺失時(shí)，就只能依靠SMN2基因表達(dá)的蛋白了。但是，SMN2基因表達(dá)的蛋白不足以維持生命所需，所以就會(huì)導(dǎo)致脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化。研究發(fā)現(xiàn)，SMN2基因的拷貝數(shù)越多，患者的癥狀就越輕。不過科學(xué)家們認(rèn)為，雖然SMN2基因的拷貝數(shù)是SMA嚴(yán)重程度的主要決定因素，但卻不是唯一的決定因素。比如有Ⅲ型SMA成年患者，其SMN2基因拷貝數(shù)只有2，但卻因?yàn)橐粋€(gè)特殊的點(diǎn)突變產(chǎn)生了全長的SMN蛋白，所以只表現(xiàn)出輕微的癥狀。因此，在給患者家屬做遺傳咨詢時(shí)要格外謹(jǐn)慎，不能單靠SMN2基因拷貝數(shù)就斷言患者癥狀的嚴(yán)重程度。SMA救星既然在基因?qū)用娓闱宄薙MA的致病原因，那么我們就可以從源頭上去治療了。不過，這說起來容易做起來難。比如，以SMN2基因?yàn)榘悬c(diǎn)的反義寡聚核苷酸藥物，Spinraza（nusinersen）前前后后走過了十幾年才得以問世，成為首個(gè)SMA治療藥物。早在2003年，冷泉港實(shí)驗(yàn)室的科學(xué)家合成了一個(gè)RNA樣分子，在實(shí)驗(yàn)室的培養(yǎng)皿里，改變了SMN2基因的表達(dá)，讓SMN2基因成功合成了正常的SMN蛋白，這給后來的藥物Spinraza打下了基礎(chǔ)。經(jīng)過制藥公司與科學(xué)家們的一系列合作，以及大量的實(shí)驗(yàn)室和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究之后，在2011年，Spinraza才終于走向了臨床。2016年，《柳葉刀》報(bào)道了Spinraza的Ⅱ期臨床研究結(jié)果：與沒有藥物之前SMA患兒的情況相比，在脊髓周圍的腦脊液里注射Spinraza的重癥SMA患兒生命顯著得以延長，而且這些患兒的運(yùn)動(dòng)能力也得到了極大的改善。接受治療的20名SMA患兒中，有13個(gè)患兒活過了2-3歲，而且他們都是靠自主呼吸；要知道，在沒有藥物的時(shí)候，這些患兒都需要呼吸機(jī)維持呼吸且預(yù)期壽命不超過2歲。2016年12月23日，Spinraza獲得了美國上市批準(zhǔn)。2017年5月30日，Spinraza獲得了歐盟上市批準(zhǔn)。歐美的SMA患兒終于有了救命藥。另一種很有希望的療法就是基因治療。這種療法利用一種病毒載體（自身互補(bǔ)腺相關(guān)病毒載體9，scAAV9）將SMN1基因遞送至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，誘導(dǎo)SMN蛋白的持續(xù)快速表達(dá)，以此來緩解疾病癥狀。2017年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上公布的Ⅰ期臨床研究結(jié)果顯示，參與這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的全部15名患兒都活過了兩歲！文章一開始提到的小姑娘Evelyn就是這幸運(yùn)的1/15。SMA患者再一次迎來了新希望，基因治療讓人們對(duì)這種致命的罕見病不再束手無策！附天價(jià)藥物入醫(yī)保2016年12月23日由渤健公司（BiogenIdecLtd）研發(fā)的SMA治療藥物諾西那生鈉注射液(Spinraza)首次在美國作為特效藥獲批。諾西那生鈉注射液2019年4月28日，諾西那生鈉注射液作為首款治療5qSMA的特效藥批準(zhǔn)進(jìn)入中國。5qSMA是SMA最常見的形式，約占所有SMA病例的95%。但因?yàn)槠?0萬元的價(jià)格，被稱為“天價(jià)”藥。過去，中國國家醫(yī)保目錄從未有過一款高價(jià)罕見病藥進(jìn)入過醫(yī)保，高價(jià)罕見病藥物指年治療費(fèi)超過100萬元且終身使用的藥物。很多家庭年收入只有幾萬塊錢。能夠把這些特效藥納入醫(yī)保，是罕見病患者一直期盼的事情。醫(yī)保談判常態(tài)化以來，也將此類藥品納入了是重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。國家和患者以及藥企三方都很想讓這些藥物進(jìn)入醫(yī)保，但是藥企一方不想大幅降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保，而醫(yī)保一方則想要降價(jià)到位才愿意買單。這一僵持之下2020年國會(huì)談判中，渤健的談判代表根本沒有出現(xiàn)。而打破這種僵局的是另一家藥企。2020年8月，羅氏(RHHBY.US)的神經(jīng)創(chuàng)新藥物利司撲蘭(Evrysdi)口服溶液在美國獲批，作為全球首個(gè)SMA口服藥品，此藥品適應(yīng)癥更廣，價(jià)格也低于諾西那生鈉。在其競爭下，諾西那生鈉注射液降到了55萬。利司撲蘭口服溶液此外，中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)對(duì)于5qSMA患者的援助：“1+5”和“1+2”。第一年度負(fù)荷劑量患者需要6針，患者只需要買1針使用后，可援助5針。后續(xù)維持劑量每年度需要3針，患者只需要購買并使用1針后，可援助2針。也就是每年度只需要1針的55萬元。這個(gè)降價(jià)和中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)援助讓更多SMA患者可以使用的起這款特效藥。有些地方專屬的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷。2021年1月27日就有一則：“天價(jià)”藥費(fèi)不再愁！55萬元特效藥，可以報(bào)銷37.3萬元”的新聞。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，李先生拿著結(jié)算單一臉欣喜，他的女兒在醫(yī)院首次接受諾西那生鈉注射液治療后，打印發(fā)票清單上顯示總共需要支付55萬元，其中，保險(xiǎn)合規(guī)納入費(fèi)用為55萬元，本次報(bào)銷約37.3萬元，個(gè)人繳費(fèi)17.9萬元。醫(yī)院一站式結(jié)算，讓更多的SMA患者用藥的可能，以及其他罕見病患者看到了特效藥解“渴”的希望。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)從70萬到55萬，再到部分地區(qū)18萬，已經(jīng)減少了很巨大的一筆費(fèi)用了。而就在還差1個(gè)月就到2022年的時(shí)候，又一則關(guān)于此藥的消息。據(jù)悉，近日渤健的諾西那生鈉注射劑已經(jīng)醫(yī)保談判成功。這次的成功，無疑是開創(chuàng)了高價(jià)罕見病藥品納入醫(yī)保的先河，對(duì)臨床治療和產(chǎn)業(yè)發(fā)展都具有重要意義。2022年07月14日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 脊髓性肌萎縮癥（SMA）是兒童最常見的神經(jīng)肌肉病，以脊髓前角α?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化變性導(dǎo)致的肌無力和肌萎縮為 主要臨床特征。SMA 發(fā)病率約為 1 / 10 000，人群攜帶率約為1/50。2019 年中國大陸上市了疾病修正治療藥物諾西那生鈉注射液，也相繼發(fā)表SMA 多學(xué)科管理專家共識(shí)，標(biāo)志著SMA在我國進(jìn)入了一個(gè)全新的精準(zhǔn)診治和管理時(shí)期。 2020年，由北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會(huì)、北京罕見病診療與保障學(xué)會(huì)專家編寫了我國首個(gè)脊髓性肌萎縮癥遺傳學(xué)診斷專家共識(shí)，旨在為規(guī)范SMA 遺傳學(xué)診斷及應(yīng)用對(duì)于臨床診治、管理、預(yù)防和遺傳咨詢將提供重要幫助。 一、致病機(jī)制與遺傳學(xué)診斷基礎(chǔ) SMA 為常染色體隱性遺傳病。致病基因SMN1在各組織細(xì)胞廣泛表達(dá)，參與剪接體蛋白復(fù)合體的組裝，是真核細(xì)胞生物生存所必需的管家蛋白。SMN1 雙等位基因發(fā)生致病性變異通常導(dǎo)致SMA 發(fā)生。 1.SMN1 突變基因型和變異頻率 98%的SMA 患者的SMN1 雙等位基因變異分別遺傳自雙親，2% 患者有一個(gè)等位基因發(fā)生新生變異。SMA 突變基因型主要有兩類：95% 由SMN1 雙等位基因純合缺失所致，即［0+0］基因型；5% 由SMN1 復(fù)合雜合突變所致，即一個(gè)等位基因缺失，另一個(gè)等位基因發(fā)生微小致病性變異，為［1+1d］基因型。SMN1 雙等位基因均為微小致病性變異，即［1d+1d］基因型，非常罕見，目前僅有白種人近親婚配的病例報(bào)道。 2.SMN2 表型修飾及臨床意義 SMN2全長mRNA編碼與SMN1相同的SMN蛋白。SMN2 與SMN1 的序列同源性＞99.9%，兩者僅存在5 個(gè)堿基差異，其中在第7 外顯子第6 位c.840 的C/T，導(dǎo)致90% 的SMN2 mRNA 外顯子7 被選擇性剪接，僅有10%的 SMN2 表達(dá)全長有功能 SMN 蛋白。SMN2拷貝數(shù)是目前公認(rèn)的SMA 修飾因子，患者攜帶SMN2 拷貝數(shù)越多表型越輕，盡管其與表型的相關(guān)性不完全一致，在國內(nèi)外管理共識(shí)中仍將SMN2 拷貝數(shù)作為SMA 診斷的標(biāo)準(zhǔn)步驟之一。 二、SMA臨床表現(xiàn)與分型 根據(jù)起病年齡、運(yùn)動(dòng)里程碑及病情進(jìn)展程度，SMA 分為五型。 三、SMA診斷 SMA 一般臨床診斷過程如下： （1）臨床評(píng)估：臨床醫(yī)師根據(jù)病史查體擬診，主要臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性、對(duì)稱性四肢和軀干的肌無力，近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢，有時(shí)可見舌肌纖顫、手震顫； （2）臨床檢測(cè)：包括血肌酶譜，肌酸激酶（CK）值正?；蜉p度升高，絕大多數(shù)患者不超過正常值的10 倍，肌電圖提示神經(jīng)源性損害； （3）基因檢測(cè)顯示SMN1 外顯子7 純合缺失或SMN1 復(fù)合雜合突變，陽性結(jié)果可確診SMA； （4）基因檢測(cè)陰性結(jié)果患者需行肌電圖及肌肉活檢，幫助診斷與鑒別診斷。SMA的臨床分型主要依據(jù)患者起病年齡和獲得的運(yùn)動(dòng)里程碑，并參考SMN2 拷貝數(shù)。部分患者的運(yùn)動(dòng)里程碑獲得遲于健康個(gè)體，因此，建議對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。 四、基因診斷 檢測(cè)的目標(biāo)基因?yàn)镾MN1 和SMN2。其中SMN1 拷貝數(shù)和致病性變異的檢測(cè)結(jié)果用于疾病診斷或排除診斷，SMN2 拷貝數(shù)的檢測(cè)結(jié)果作為患者診斷后的治療、臨床管理和預(yù)后評(píng)估的參考指標(biāo)。 （一）基因診斷原則 SMA 基因診斷應(yīng)滿足各種SMN1 突變基因型患者的診斷，包括SMN1 純合缺失患者，即［0+0］基因型；以及SMN1 基因復(fù)合雜合突變患者，即［0+1d］ 基因型。 （二）基因診斷流程 由于 95% 的SMA 患者為SMN1 外顯子 7 純合缺失，應(yīng)首先進(jìn)行SMN1 拷貝數(shù)定量分析。當(dāng)受檢者為SMN1 外顯子7 或外顯子7 與8 純合缺失，即可診斷為SMN1 純合缺失型患者。當(dāng)受檢者為SMN1 雜合缺失，提示需進(jìn)行另一個(gè)SMN1 等位基因的序列分析。 （三）SMA 相關(guān)的主要基因診斷技術(shù) 1.拷貝數(shù)檢測(cè)技術(shù) （1）多重連接探針擴(kuò)增（MLPA）是目前國內(nèi)外SMA 管理共識(shí)推薦使用診斷SMA 的金標(biāo)準(zhǔn)。但是該方法不能檢測(cè)SMN1基因微小變異與SMN1［2+0］基因型。 （2）熒光定量PCR方法，優(yōu)勢(shì)是操作簡便、成本低廉，適用于人群篩查，但其特異性相比MLPA 方法略遜，且SMN2 拷貝數(shù)需要另外設(shè)計(jì)探針進(jìn)行檢測(cè)。同樣不能檢測(cè)SMN1 基因微小變異和［2+0］基因型。 2.SMN1 微小變異檢測(cè)技術(shù) 由于SMN1 和SMN2 高度同源，通常采用SMN1 特異性長片段PCR 結(jié)合巢式PCR 的方法或SMN1 因逆轉(zhuǎn)錄（RT）?克隆測(cè)序進(jìn)行SMN1 的變異分析。常規(guī)Sanger 測(cè)序，因操作簡便，可用于篩查SMN1 雜合缺失患者是否存在SMN 基因微小變異。但因該方法無法區(qū)分微小變異發(fā)生在SMN1 還是SMN2，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。 3.NGS 目前在我國，NGS 尚未成為SMA 的常規(guī)檢測(cè)方法，但是其適用于SMA鑒別診斷，即對(duì)非5qSMA的神經(jīng)肌肉病，或者以肌無力為臨床癥狀需要排除診斷的患者開展致病基因變異篩查。 五、SMA篩查 由于SMA病情嚴(yán)重、人群攜帶率高、檢測(cè)方法可靠經(jīng)濟(jì)、遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷可行，2008年ACMG 建議不僅有SMA家族史的夫婦應(yīng)接受攜帶者篩查，而且所有種族和民族的一般人群都應(yīng)接受SMA攜帶者篩查；2009 年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）建議孕前和懷孕早期的婦女應(yīng)進(jìn)行SMA攜帶者篩查。 1.攜帶者篩查的適宜人群 （1）高危人群：確診為SMA 患者的家庭成員，SMA 患者或攜帶者的配偶。 （2）一般人群。 2.攜帶者篩查的目標(biāo)基因和篩查技術(shù) SMA 攜帶者篩查主要針對(duì)SMN1 外顯子7 拷貝數(shù)，當(dāng)SMN1外顯子7為1個(gè)拷貝時(shí)，即為SMA攜帶者。SMN2 不在攜帶者篩查范圍。篩查技術(shù)包括針對(duì)性篩查SMN1 的實(shí)時(shí)定量PCR和MLPA 技術(shù)，而NGS常常用于包括SMA在內(nèi)的多種單基因遺傳病的擴(kuò)展性攜帶者篩查。 3.攜帶者篩查的時(shí)機(jī)和流程 SMA 攜帶者篩查的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在懷孕前或懷孕的早期，以便有充裕的時(shí)間進(jìn)行生育選擇。檢測(cè)流程一般先檢測(cè)女方，如果女方為攜帶者，再檢測(cè)男方，或男女方同時(shí)檢測(cè)。雙方SMN1外顯子7均為1個(gè)拷貝，即均為SMA攜帶者，生育SMA患兒的風(fēng)險(xiǎn)為25%。 六、產(chǎn)前診斷 由于SMA 的病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用昂貴，現(xiàn)階段產(chǎn)前診斷仍然是SMA主要的預(yù)防手段。 1.SMA 產(chǎn)前診斷原則 SMA 的產(chǎn)前診斷應(yīng)在具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由具有資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行。實(shí)施產(chǎn)前診斷之前必須預(yù)分析或驗(yàn)證先證者及父母的變異基因型，明確先證者的SMN1變異類型，據(jù)此制定該家系實(shí)施產(chǎn)前診斷的策略和診斷技術(shù)。產(chǎn)前診斷通常在母孕的早、中期采集胎兒絨毛組織或羊水細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。 2.SMA 產(chǎn)前診斷的對(duì)象 （1）生育過SMA患兒的夫妻； （2）夫妻雙方均為SMA 攜帶者； （3）生育過臨床診斷SMA的患兒，但患兒夭折前未行基因診斷，再生育前通過SMN1 基因檢測(cè)明確雙方為SMA 攜帶者的夫妻。 七、植入前遺傳學(xué)檢測(cè) 胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）是指將輔助生殖技術(shù)（ART）和遺傳學(xué)分析技術(shù)相結(jié)合，對(duì)生育遺傳病患兒高風(fēng)險(xiǎn)家庭進(jìn)行胚胎活檢和遺傳檢測(cè)，選擇已知疾病不受累的胚胎植入子宮從而獲得健康的子代。 1.SMA 的PGT 原則 （1）由于胚胎基因診斷技術(shù)仍為有創(chuàng)檢測(cè)，PGT 原則上僅針對(duì)嚴(yán)重致畸、致殘、致死性或者治療費(fèi)用極其昂貴的遺傳性疾病，大部分SMA 屬于此類型遺傳疾病，滿足單基因遺傳病PGT（PGT?M） 的指征； （2）基因突變攜帶者或先證者基因檢測(cè)結(jié)果明確；（3）夫妻雙方對(duì)胚胎基因診斷的流程和風(fēng)險(xiǎn)充分了解，接受并出于主觀愿望進(jìn)行胚胎植入前基因診斷。 2.SMA?PGT 適宜人群 （1）夫妻雙方均為 SMA 基因突變攜帶者； （2） 夫妻中有一方或雙方血液基因組SMN1 未見異常，如僅有一次SMA 患兒生育或妊娠史，首先推薦產(chǎn)前診斷；如有2 次及以上SMA 患兒生育史或妊娠史，不排除生殖腺嵌合或一方為SMN1［2+0］基因型的可能性，這種情況符合PGT 指征； （3）由于基因和突變類型的特殊性，攜帶SMN1 基因突變的遺傳家系進(jìn)行PGT，需提供試驗(yàn)所需的完整核心家系成員的樣本（血液、組織或者DNA 等）； （4）夫妻雙方無不適宜實(shí)施輔助生殖術(shù)的禁忌癥2021年11月05日4665
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孫翀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 脊髓性肌萎縮癥脊髓性肌萎縮癥對(duì)于大家來說，可能不是一個(gè)常見癥狀，經(jīng)常見大家談?wù)撊迅甙Y，沒見過大家談?wù)撍５顾栊约∥s癥在臨床上并不少見，所以我希望大家也能了解它。今天就和大家一起分享一下我對(duì)脊髓性肌萎縮癥的一些見解。脊髓性肌萎縮癥（SMA）是一類脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性而引起肌肉無力、肌肉萎縮的一種疾病。它是常染色體隱性遺傳病。為SMN基因第7號(hào)外顯子純合缺失引起。脊髓性肌肉萎縮癥是最常見的致死性神經(jīng)肌肉疾病之一。由于肌萎縮和肌無力，最終會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡，居致死性常染色體遺傳性疾病第二位。脊髓性肌肉萎縮癥發(fā)病率1/6000-1/10000，夫妻雙方生過一個(gè)SMA患兒，再生患兒概率為25%，正常孩子概率25%，生無癥狀攜帶者概率為50%。根據(jù)發(fā)病年齡和肌無力嚴(yán)重程度，臨床分為SMA-I，SMA-II，SMA-lII型，即嬰兒型、中間型及少年型。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、對(duì)稱性、肢體近端為主的廣泛性弛緩性麻痹與肌萎縮。智力發(fā)育及感覺均正常。各型區(qū)別是根據(jù)起病年齡、病情進(jìn)展速度、肌無力程度及存活時(shí)間長短而定。脊髓性肌肉萎縮癥沒有有效的治療方法。以預(yù)防為主，或治療嚴(yán)重肌無力產(chǎn)生的各種并發(fā)癥。大多數(shù)患者為SMA-I，為3型中最嚴(yán)重的。部分病例在宮內(nèi)發(fā)病，胎動(dòng)變?nèi)?，半?shù)在出生時(shí)或出生后的最初幾個(gè)月即可發(fā)病，幾乎在5個(gè)月之內(nèi)，存活1年罕見。這些患兒在胎兒期已經(jīng)有癥狀，如胎動(dòng)減少，出生后即有四肢無力，喂養(yǎng)困難及呼吸困難等情況。對(duì)于這樣的患兒，目前暫沒有好的治療方法。目前防止這樣寶寶出生是最好治療方法。怎樣防止其出現(xiàn)呢？建議有經(jīng)濟(jì)條件的，家族有這樣患者的孕婦應(yīng)該做此項(xiàng)檢查，若篩查出有此基因攜帶者，其男方也應(yīng)該篩查，若男方這個(gè)基因正常，頂多孩子跟媽媽基因一樣，SMA基因攜帶者沒有臨床癥狀，但是子代生育下一代時(shí)對(duì)方要篩查，防止下下代出現(xiàn)病兒。。若父親的基因攜帶者，就要做產(chǎn)前診斷，診斷胎兒是否是，以便決定胎兒去留。懷孕就像取經(jīng)，在你不知道的時(shí)候，也在經(jīng)歷九九八十一難。除了各種常見疾病，還有很多你不了解的癥狀。我只希望你能對(duì)自己的身體多了解一些。學(xué)會(huì)預(yù)防，才是關(guān)鍵。2019年04月26日6073
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夏俊珂醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 遺傳與產(chǎn)前診斷中心 還記得”羅倫佐的油”赴美就醫(yī)的張家三兄弟嗎…..這就是罕見遺傳性疾病中俗稱”漸凍人”的脊髓性肌肉萎縮癥，是僅次于海洋性貧血的第二大遺傳性疾病。脊髓性肌肉萎縮癥(spinal muscular atrophy,簡稱為SMA)是屬于一種”自體染色體隱性”遺傳疾病，由于脊髓的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元出現(xiàn)漸進(jìn)性退化，造成肌肉逐漸軟弱無力、萎縮，但智力完全正常?；颊呒∪馕s會(huì)呈對(duì)稱性、下肢較上肢癥狀嚴(yán)重，且身體近端較遠(yuǎn)端易受影響。臺(tái)灣每一年的新生兒中約有25個(gè)罹患此癥，雖然ＳＭＡ的統(tǒng)計(jì)發(fā)生率僅約一萬分之一，但一般人帶因率卻相當(dāng)高(約1~3%)，SMA的發(fā)病年齡從出生到成年皆有可能發(fā)生。依據(jù)發(fā)病之年齡及疾病的嚴(yán)重程度可分成三型：脊髓性肌肉萎縮癥第一型(重度SMA typeⅠ)：屬于嚴(yán)重型之脊髓性肌肉萎縮癥(Werdning-Hoffmann Disease)在出生六個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)癥狀，病患嚴(yán)重?zé)o力且呈現(xiàn)四肢類似青蛙狀；嚴(yán)重肌肉張力減退；頸部控制不良、吞咽及呼吸困難合并哭聲無力。一般在兩歲前就會(huì)因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第二型(中度SMA typeⅡ)：屬于中度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Intermediate)，其癥狀常出現(xiàn)于出生后六個(gè)月至一歲半之間，病患之下肢呈對(duì)稱性之無力，且以肢體近端較為嚴(yán)重，患者可以坐但是無法自行站立或走路，肌腱反射消失或減弱。患者大多可存活至4歲以上，少數(shù)則在孩童期因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第三型(輕度SMA typeⅢ)：屬于輕度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Kugelberg-Welander Disease)，其癥狀從一歲半至成年皆可能發(fā)生，病患以輕度、對(duì)稱之肢體近端肌肉無力為表現(xiàn)，下肢較上肢易受侵犯，在跑步、跳躍及上下樓梯時(shí)會(huì)有肌肉無力肌腱反射減弱，故常需輪椅或拐杖輔助。此類患者存活較為長期。由于脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)是孩童發(fā)生率第二高的體染色體隱性遺傳疾病，新生兒發(fā)病率大約是一萬分之一，帶因率約1/40~1/60。目前已知造成此癥的原因主要是與位于第五條染色體5q11.2-13.3區(qū)域的基因有關(guān)。其中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因(SMN)與SMA疾病的關(guān)聯(lián)性最大。一般正常人的兩條第5號(hào)染色體皆有兩個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因(SMN gene)：包括靠近染色體末端的SMN1基因與靠近染色體中節(jié)的SMN2基因。少數(shù)正常人只有SMN1基因，而無SMN2基因。SMN1基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)譯出來的為穩(wěn)定且具完整功能之蛋白質(zhì)；而SMN2基因轉(zhuǎn)錄出來的多為不穩(wěn)定之蛋白質(zhì)。約95%的SMA患者都可以診斷出SMN1基因有大片段缺失的情形發(fā)生。其中大部分SMA type I患者的SMN1基因發(fā)生了同型合子的缺失突變；許多SMA type II患者是其中一套SMN基因發(fā)生缺失突變，另一套SMN基因發(fā)生轉(zhuǎn)換(SMN1基因轉(zhuǎn)變成SMN2基因)；SMA type III的患者，其兩套SMN1基因可能都轉(zhuǎn)變成SMN2基因。SMN2的基因子目與SMA疾病嚴(yán)重度呈反比，因此越多表示越嚴(yán)重。至于少數(shù)未發(fā)現(xiàn)SMN基因大片段缺失或轉(zhuǎn)換的SMA患者，則可能在SMN基因上發(fā)生一些小突變而致病。有關(guān)脊髓性肌肉萎縮癥的遺傳咨詢流程:由于脊髓性肌肉萎縮癥屬于遺傳性疾病，請(qǐng)由臨床?？漆t(yī)師評(píng)估進(jìn)行基因檢查：本身或家族中有脊髓性肌肉萎縮癥患者或有家族病史者。患者經(jīng)由醫(yī)師以肌電圖及肌肉切片等檢測(cè)后，懷疑為罹患脊髓性肌肉萎縮癥者。夫妻雙方家族皆有脊髓性肌肉萎縮癥病史，則應(yīng)于婚前或懷孕前務(wù)必進(jìn)行基因篩檢以確定兩人是否為帶因者。(此項(xiàng)抽血檢查即可快速得知結(jié)果)夫妻倆人確診為脊髓性肌肉萎縮癥帶因者或曾經(jīng)生過脊髓性肌肉萎縮癥患者，則懷孕時(shí)需進(jìn)行胎兒產(chǎn)前診斷。（絨毛穿刺或羊膜穿刺檢查)脊髓性肌肉萎縮癥的產(chǎn)前診斷:正常人具有二個(gè)以上之SMN1基因，帶因者只具有一個(gè)SMN1，而SMA患者則完全沒有正常的SMN1。若夫妻雙方在抽血之后經(jīng)基因診斷確定皆為脊髓性肌肉萎縮癥帶因者時(shí)，則胎兒(無論男女)會(huì)有1/4機(jī)率為該病癥之患者，1/2的機(jī)會(huì)為SMA帶因者；另1/4的機(jī)會(huì)為正常，。因此懷孕時(shí)建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷。于母親懷孕后采檢胎兒絨毛或羊水（約10周-14周絨毛十八到二十四羊水），來分析胎兒SMN1基因是否發(fā)生缺失。一般建議在雙親皆基因帶原的狀況下，在寶寶穿刺檢查之時(shí)即可一并額外安排檢查SMA疾病檢驗(yàn)。由于SMA疾病目前尚無實(shí)際的治療方式可以治愈或是有效減輕患者病況，帶給家庭及社會(huì)相當(dāng)沉重的負(fù)擔(dān)，所以再三呼吁，希望通過正確的產(chǎn)前診斷流程來降低遺傳性疾病的發(fā)生率。2018年09月08日13522
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羅鑫剛副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科（小兒神經(jīng)內(nèi)科） 對(duì)于脊髓性肌萎縮（SMA），目前已發(fā)現(xiàn)的致病基因超過30 個(gè)。通過致病基因和臨床表現(xiàn)將其分為近端SMA和遠(yuǎn)端SMA，而近端SMA又可根據(jù)是否與SMN1基因相關(guān)分為SMN1 依賴性和非SMN1 依賴性SMA。由于SMN1依賴性SMA發(fā)病率相對(duì)較高，所以通常提到的SMA均指SMN1 依賴性SMA。1.1 SMN1 依賴性SMASMA的經(jīng)典病理學(xué)標(biāo)志是脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的退化，臨床癥狀主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、對(duì)稱性肢體肌肉無力和萎縮，且近端肌肉發(fā)病率高于遠(yuǎn)端肌肉，與上肢相比，下肢肌肉更易受累，深部的腱反射常減弱甚至消失。根據(jù)患者發(fā)病年齡和運(yùn)動(dòng)功能，臨床上將SMA分為4 種類型。①Ⅰ型，最常見的類型，小于6 個(gè)月時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為不能獨(dú)坐，且由于嚴(yán)重肌張力減退及對(duì)稱性肌無力導(dǎo)致無法支撐自己頭部，通常于2 歲內(nèi)死于吸入性肺炎，為嚴(yán)重型。近年來，隨著呼吸系統(tǒng)疾病管理體系及支持療法的完善，Ⅰ型患者的平均存活時(shí)間有了顯著提升，但尚無從本質(zhì)上改善患者的肌力。②Ⅱ型，6～18 個(gè)月時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為能獨(dú)坐，但不能獨(dú)立行走，伴有關(guān)節(jié)攣縮和脊柱后突，隨著病情進(jìn)展需要呼吸機(jī)維持呼吸，?？纱婊钪? 歲以后。③Ⅲ型，＞ 18 個(gè)月時(shí)發(fā)病，能獨(dú)坐和獨(dú)立行走，生存基本不受影響，可選擇輪椅或者行走，伴有脊柱側(cè)突和骨質(zhì)疏松，為輕型, ?？纱婊钪脸扇似凇＂堍粜?，＞ 30 歲發(fā)病，能獨(dú)坐和獨(dú)立行走，無消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀，為成人型。⑤除此之外還有一種不常見的類型，發(fā)生在宮內(nèi)，表現(xiàn)為胎動(dòng)減少，如不采取治療措施，常于1 歲內(nèi)死亡，為最嚴(yán)重的一種類型，稱為SMA 0 型。SMA患者的主要致病基因位于5 號(hào)染色體長臂1 區(qū)3 帶（5 q 13）的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活（survival motor neuron，SMN）基因上，SMN基因編碼一種由294 個(gè)氨基酸組成的蛋白，其大小約為38 000 道爾頓，是一種高度保守的跨物種蛋白, 在身體各部位均有表達(dá)，于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元表達(dá)量最高。從相關(guān)性來說，SMN也是肌萎縮側(cè)索硬化的遺傳危險(xiǎn)因子。由于SMN所在的染色體區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且存在眾多重復(fù)序列和假基因簇，致使其結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，發(fā)生缺失或轉(zhuǎn)換的頻率增高，相應(yīng)的SMN1 基因拷貝數(shù)組合復(fù)雜多變。1.2 其他類型的SMA非SMN1 依賴性SMA，相對(duì)于SMN1 依賴性SMA來說，只有少于5%的嬰兒患者屬于非SMN1 依賴性SMA，對(duì)這種以關(guān)節(jié)彎曲，眼外肌運(yùn)動(dòng)畸形及存在心肌疾病為臨床特征的疾病也可將其稱之為變異型SMA。其常見的類型有線粒體功能紊亂型SMA，小腦腦橋發(fā)育不全型SMA（SMA-PCH/PCH1），呼吸窘迫型SMA（SMARD）。遠(yuǎn)端SMA 與近端SMA相反，遠(yuǎn)端SMA也被稱為dHMN或HMN，表現(xiàn)為以四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性萎縮為主的一組進(jìn)展緩慢的疾病，其病理類型可分為7 型，1 型表現(xiàn)為兒童時(shí)期的小腿無力，2 型表現(xiàn)為成人時(shí)期的小腿無力，3，4，6型無特異性表現(xiàn)，5 型早期表現(xiàn)為雙手無力，7 型表現(xiàn)為聲帶麻痹。本文系羅鑫剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月07日5731
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