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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺(tái) 1周前 酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病，臨床分為輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化，是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年有3百萬人死于酒精及相關(guān)疾病，48%的肝硬化由酒精所致。 那么，酒精對(duì)肝臟的作用機(jī)制是什么？酒精性肝病臨床癥狀如何？怎樣檢查？又應(yīng)該如何治療？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院徐有青教授作客“肝膽精英薈”直播間，帶來“酒精性肝病的進(jìn)展”精彩報(bào)告。相關(guān)視頻已在肝膽相照APP“精品課程”版塊上線，歡迎大家點(diǎn)擊觀看。小編特將精彩講座進(jìn)行整理，現(xiàn)分享如下。 酒精的損傷不止于肝臟 肝臟對(duì)酒精的代謝 酒精性肝損傷、肝纖維化的發(fā)病機(jī)制 酒精誘發(fā)內(nèi)毒素血癥 酒精性肝病臨床癥狀 臨床癥狀為非特異性，可無癥狀； 患者可有右上腹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等癥狀； 隨著病情的加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。 酒精性肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查 ALT和AST升高，且AST>ALT； γ-GT及ALP升高； MCV升高； 乏唾液酸轉(zhuǎn)鐵蛋白/唾液酸轉(zhuǎn)鐵蛋白比值升高。 與ALD相關(guān)的癥狀和疾病 酒精性肝病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 長期飲酒史，一般超過5年； 折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d； 2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d； 酒精量換算公式為：g=飲酒量(ml)x酒精含量(%)x0.8； 臨床癥狀為非特異性，可有右上腹痛、食欲不振、乏力、黃疸等； AST、ALT、GGT、MCV等指標(biāo)升高，AST/ALT>2有助于診斷； 肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)； 排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷。 酒精性肝病的臨床分型 輕癥酒精性肝?。焊闻K生化、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正常或輕微異常。 酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素升高。 酒精性肝纖維化：需病理活檢。 酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生化指標(biāo)的改變。 酒精性肝病的影像學(xué)診斷 B超診斷 肝臟近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)減低； 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清； 肝臟輕度至中度腫大，邊緣圓頓。 CT診斷 彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。 酒精性肝病的治療原則 戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。 營養(yǎng)支持：應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸。 藥物治療：糖皮質(zhì)激素、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、水飛薊素等。 美他多辛防治酒精性肝損傷療效顯著 積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥。 嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6個(gè)月。2019年12月16日
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李雪梅副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 風(fēng)濕免疫-變態(tài)反應(yīng)科 一、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史（＞80g/d）。乙醇量換算公式為：g=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8(乙醇比重)。 2. 禁酒后血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotrans-ferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotrans-ferase，AST）、和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyltran sferase，GGT）明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值以下。腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周基本恢復(fù)正常。 3. 診斷時(shí)應(yīng)注意是否合并HBV或HCV感染，除外代謝異常和藥物等引起的肝損傷。 未能符合上述條件者，應(yīng)取得組織學(xué)診斷證據(jù)。下列項(xiàng)目可供診斷參考：AST/ALT＞2，血清糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白增高、平均紅細(xì)胞容量增高、酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽性血清谷氨酸脫氫酶/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶＞0.6，以及早期CT測(cè)定肝體積增加，每平方米體表面積＞720cm3。應(yīng)注意有遺傳易感性等因素時(shí)，即使飲酒折合乙醇量＜40g/d也會(huì)發(fā)生酒精性肝病。 二、酒精性肝病臨床分型診斷 符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下。 1. 輕型酒精性肝病：有長期飲酒史，但肝功能檢查基本正常，肝組織學(xué)表現(xiàn)符合輕型酒精性肝病者。 2. 酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷（CT或B超）有脂肪肝特異性表現(xiàn)或經(jīng)病理證實(shí)者。 3. 酒精性肝炎：未作活檢，應(yīng)符合下列診斷依據(jù)和附加項(xiàng)目中3項(xiàng)或以上。診斷依據(jù)：(1)飲酒量增加可作為發(fā)病或惡化的誘因；(2)AST為主的血清轉(zhuǎn)氨酶升高；(3)血清膽紅素升高(＞34.2μmol/L)。附加項(xiàng)目：(1)腹痛；(2)發(fā)熱；(3)外周血象白細(xì)胞增加；(4)ALT增高＞2.0ULN；(5)GGT增高>2.0ULN（注：ULN為正常值上限）。重型酒精性肝炎可合并肝性腦病和凝血酶原活動(dòng)度降低（＜40%）等肝功能衰竭表現(xiàn)。 4. 酒精性肝硬化：有肝硬化臨床表現(xiàn)者，在診斷時(shí)應(yīng)區(qū)分為代償性和失代償性。 三、酒精性肝病病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 輕型酒精性肝病：肝內(nèi)可見酒精性肝病的幾種基本病變，但程度輕較。 2. 酒精性脂肪肝：肝小葉內(nèi)＞30%肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變，依脂肪變范圍分輕、中和重度。脂肪變肝細(xì)胞達(dá)30%～50%者為輕度，50%～75%者為中度，＞75%者為重度，脂肪變以大泡性為主，偶見脂肪性肉芽腫。少數(shù)酗酒者可發(fā)生小泡性脂肪變。禁酒后2～4周輕度脂肪變可消失。 3. 酒精性肝炎：肝細(xì)胞呈氣球樣變和透明性變，細(xì)胞漿內(nèi)可見Mallory小體。有時(shí)可見巨大線粒體、肝細(xì)胞內(nèi)淤膽、小膽管增生及 鐵顆粒沉積。炎癥壞死灶內(nèi)有中性白細(xì)胞浸潤，易見凋亡小體，壞死可融合。可伴不同程度的脂肪變性及纖維化。據(jù)炎癥壞死灶范圍和分布，可分為輕、中和重度。輕度：壞死灶主要見于3帶；中度：炎癥壞死灶明顯增多，不限于3帶，周圍常見氣球樣變或透明變性肝細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見Mallory小體；重度：在慢性酒精性肝炎病變基礎(chǔ)上，發(fā)生肝細(xì)胞彌漫變性、壞死和膽汁淤積，多見于短期內(nèi)有大量飲酒史。 4. 酒精性肝纖維化：肝細(xì)胞周圍纖維化和靜脈周圍纖維化多見，嚴(yán)重者可致終末靜脈閉塞。匯管區(qū)纖維化向周圍延伸形成星芒狀纖維化，可發(fā)展形成纖維間隔，可伴或不伴脂肪變和炎癥。據(jù)纖維化程度可分為輕、中和重度。輕度：肝細(xì)胞周圍纖維化見于3帶或波及2帶，少數(shù)纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；中度：纖維間隔增多，廣泛肝細(xì)胞周圍及靜脈周圍纖維化，至小葉結(jié)構(gòu)紊亂；重度：早期有時(shí)可見廣泛的終末靜脈周圍纖維化，沿3帶形成含擴(kuò)張血竇的血管纖維間隔，將小葉分隔成微小結(jié)節(jié)，隨結(jié)節(jié)的再生改建，逐漸向典型的小結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展。 5. 酒精性肝硬化：早期結(jié)節(jié)甚為細(xì)小，晚期再生結(jié)節(jié)增大，界限清楚，繞以致密纖維組織。結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見肝細(xì)胞脂變或鐵顆粒沉積。根據(jù)肝內(nèi)有無活動(dòng)性炎癥，又將肝硬化分為活動(dòng)性和非活動(dòng)性。2011年12月04日10250
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趙亮副主任醫(yī)師 湛江市第一中醫(yī)院 中醫(yī)腫瘤研究所 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級(jí)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次，見表l，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。表 1 推 薦 意 見 的 證 據(jù) 分 級(jí)證據(jù)等級(jí)定義I隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-2分組或病例對(duì)照分析研究Ⅱ-3多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)Ⅲ專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述本《指南》旨在幫助醫(yī)生對(duì)酒精性肝病診斷與治療作出正確決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。一、流行病學(xué)我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但地區(qū)性的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國飲酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趨勢(shì)。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從20世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從0.21%升至14.3%；本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示飲酒人群增至30.9%~43.4%（III）。飲酒人群中一部分嗜酒者或者飲酒過量的人群出現(xiàn)酒精相關(guān)健康問題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。本世紀(jì)初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，成人群體酒精性肝病患病率為4.3%~6.5%（III）。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不斷上升，從1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%（III）。酒精所致的肝臟損害已經(jīng)在中國成為一個(gè)不可忽視的問題。二、危險(xiǎn)因素影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所致的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)（III）。然而，由于個(gè)體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明顯（III）。酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對(duì)肝臟所造成的損害也有差異（III）。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷（III）。女性對(duì)酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝?。↖II）。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有異常（II-2）。種族（II-2）、遺傳（III）以及個(gè)體差異（III）也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶（ADH）2、ADH3和乙醛脫氫酶（ALDH）2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。并不是所以得飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病，只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個(gè)體差異。酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)（III）。維生素A的缺乏或者維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害（III）。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用（III）。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（III）。肝炎病毒感染與酒精對(duì)肝損害起協(xié)同作用（III），在病毒性肝炎基礎(chǔ)上飲酒，或者酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式為=飲酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等癥狀表現(xiàn)。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)（II-2）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)（III）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) （II-2）、總膽紅素（TBil）（III）、凝血酶原時(shí)間(PT) （III）和平均紅細(xì)胞容積(MCV) （II-2）和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）（II-2）等指標(biāo)升高。其中AST/ALT>2，GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGT恢復(fù)較慢）（II-2），有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等（III）。符合l、2、3項(xiàng)和5項(xiàng)或l、2、4項(xiàng)和5項(xiàng)可診斷酒精性肝?。粌H符合1、2項(xiàng)和5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合癥，可發(fā)生于有或者無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。四、影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及CT密度值降低也可見于其他慢性肝病。（一）超聲顯像診斷具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回升強(qiáng)于腎臟；（2）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。（二）CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。五、組織病理學(xué)診斷酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度（F0-4）、炎癥程度（G0-4）、肝纖維化分級(jí)（S0-4）。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占肝組織切片的比例，依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F02010年12月16日3260
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