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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 先天性肌無(wú)力綜合征(congenitalmyasthenicsyndrome，CMS)是以疲勞性肌無(wú)力為特征的一組遺傳性疾病。是由于神經(jīng)肌肉接頭的突觸前、突觸基膜和突觸后部分的遺傳缺陷,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)終板神經(jīng)肌肉接頭信息傳遞受損。CMS多發(fā)于嬰幼兒、兒童、以及青少年。主要臨床表現(xiàn)有四肢近端無(wú)力、眼肌麻痹、呼吸衰竭。根據(jù)CMS病變部位分為突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜病變、糖基化缺陷和肌病重疊綜合征。國(guó)外報(bào)道CMS的發(fā)病率約9.2/1百萬(wàn)，國(guó)內(nèi)暫時(shí)沒(méi)有此病流行病學(xué)數(shù)據(jù)。1.CMS病因發(fā)病機(jī)制是負(fù)責(zé)神經(jīng)肌肉信號(hào)傳遞的蛋白質(zhì)功能異常。根據(jù)基因突變導(dǎo)致蛋白異常的類型和位置分為4種類型，它們的病理機(jī)制也不同：編碼突觸前膜蛋白質(zhì)的基因突變(如ChAT綜合征)、編碼突觸間隙蛋白質(zhì)的基因突變(如ColQ綜合征)、編碼突觸后膜蛋白質(zhì)的基因突變(如AChR缺乏)、以及蛋白質(zhì)翻譯后糖基化缺陷和某些與疾病重疊的綜合征(如GFPT1)。2.CMS病癥CMS從出生到嬰幼兒期均可發(fā)病。主要表現(xiàn)為波動(dòng)性肌肉無(wú)力、不耐疲勞、多分布于眼外肌、面肌、延髓、四肢和以及呼吸肌，嬰兒期甚至可能出現(xiàn)危及生命的呼吸暫停發(fā)作。單純的CMS綜合征主。要表現(xiàn)為骨骼肌無(wú)力，不伴有先天畸形。CMS中的糖基化缺陷和肌病重疊綜合征往往伴有先天發(fā)育異常。不同類型的臨床表現(xiàn)也有差異，比如ChAT綜合征，一般為出生后近端肌肉無(wú)力，膽堿酯酶抑制劑有效，嚴(yán)重者可出現(xiàn)突發(fā)的呼吸窘迫和延髓麻痹引起的呼吸暫停，可由應(yīng)激、寒冷、感染等誘發(fā)。ColQ綜合征，出生后或嬰兒期起病，可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重、軸性分布的肌肉無(wú)力，但眼外肌可不受累。LAMB2綜合征，有病例報(bào)道因LAMB2錯(cuò)義和移碼突變引起的Pierson綜合征，患者同時(shí)存在眼、腎發(fā)育的畸形。3.CMS檢查1、電生理檢查先天性肌無(wú)力綜合征的重復(fù)神經(jīng)電刺激表現(xiàn)為低頻電流重復(fù)刺激后出現(xiàn)波幅遞減，單纖維肌電圖(SFEMG)可見(jiàn)Jitter阻滯和增寬。在ChAT突變時(shí)，低頻重復(fù)電刺激(3Hz)可能缺乏遞減反應(yīng)，此時(shí)可以予10Hz進(jìn)行延長(zhǎng)刺激或在刺激前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，可引出遞減反應(yīng)。ColQ綜合征和慢通道綜合征中，因?yàn)橥挥|后膜持續(xù)興奮，給予單一電刺激，在第一個(gè)CMAP波后，出現(xiàn)一個(gè)重復(fù)CMAP波(R-CAMP)。2、基因檢測(cè)當(dāng)懷疑一種特定的臨床綜合征時(shí)，進(jìn)行Sanger測(cè)序可快速精確鎖定致病基因的突變。同時(shí)，當(dāng)鎖定一種特定的致病基因時(shí)，推薦進(jìn)行Sanger測(cè)序進(jìn)行家系驗(yàn)證。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，可以選擇高通量測(cè)序方法對(duì)多種可能相關(guān)的基因進(jìn)行檢測(cè)篩查。采用全外顯子測(cè)序有可能發(fā)現(xiàn)未知的基因突變，但其致病性需要驗(yàn)證，強(qiáng)調(diào)臨床和電生理資料對(duì)診斷是十分重要的。4.CMS診斷1.出生后或嬰幼兒起病，顱面部、四肢、軀干肌無(wú)力，常伴有類似重癥肌無(wú)力的癥狀，比如易疲勞、運(yùn)動(dòng)不耐受、晨輕暮重、膽堿酯酶抑制劑有效?？赡馨橛邢忍旒〔颖憩F(xiàn)或呼吸暫停發(fā)作。2.重復(fù)電刺激提示低頻刺激波幅遞減，或者運(yùn)動(dòng)后電刺激出現(xiàn)波幅遞減，SFEMG見(jiàn)Jitter增寬或阻滯；某些CMS單一電刺激后出現(xiàn)重復(fù)CMAP，但非全部CMS都出現(xiàn)；部分病例針極肌電圖可見(jiàn)肌源性損害。3.血清乙酰膽堿受體抗體和骨骼肌特異性酪氨酸受體激酶抗體陰性。4.免疫治療無(wú)效，當(dāng)表型特征提示先天性肌無(wú)力綜合征由特定基因突變引起時(shí)，針對(duì)特定基因的檢測(cè)具有診斷價(jià)值。對(duì)確診困難的病例，進(jìn)行多種相關(guān)基因的高通量測(cè)序可能有助于診斷，全外顯子組測(cè)序有可能識(shí)別出新的致病基因突變。5.CMS治療目前尚無(wú)針對(duì)病因的有效治療，主要以緩解病癥給予藥物治療、物理治療、以及呼吸治療。1、藥物治療藥治療就是醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況給出相應(yīng)的緩解肌無(wú)力癥狀的藥物，但是藥物只能起到一個(gè)緩解的作用，并不能使先天性肌無(wú)力綜合癥完全康復(fù)。2、物理治療對(duì)于先天性肌無(wú)力綜合癥的患者，可以通過(guò)按摩相應(yīng)肌肉進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來(lái)緩解。3、呼吸治療由于先天性肌無(wú)力綜合癥容易發(fā)生在患者孩童時(shí)期，易出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力等情況，所以這個(gè)時(shí)候我們可以為患者安排好呼吸機(jī)。另外，成年人發(fā)病的時(shí)候也容易表現(xiàn)呼吸困難，所以我們要時(shí)刻留意患者的肺部情況，一旦出現(xiàn)昏厥，肺部感染，呼吸困難等情況要及時(shí)通過(guò)呼吸管理來(lái)治療。6.治療藥物由于CMS的致病基因不同，所以目前還沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樽C明對(duì)一種CMS有效的藥物對(duì)另一種CMS可能無(wú)效甚至有害，一般都是根據(jù)各個(gè)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者情況制定個(gè)性化的用藥方案。GFPT1：膽堿酯酶抑制劑、3,4-DAPGMPPB：膽堿酯酶抑制劑、沙丁胺醇ChAT：膽堿酯酶抑制劑(呼吸暫停監(jiān)測(cè))ColQ：麻黃堿沙丁胺醇(膽堿酯酶抑制劑類禁忌)AChR缺陷：膽堿酯酶抑制劑、3,4-DAP(麻黃堿或沙丁胺醇可能有效)Rapsyn：膽堿酯酶抑制劑、3,4-DAP(麻黃堿或沙丁胺醇可能有效)慢通道：氟西汀、奎尼丁(膽堿酯酶抑制劑類禁忌)快通道：膽堿酯酶抑制劑、3,4-DAPDok-7(麻黃堿沙丁胺醇膽堿酯酶抑制劑類禁忌)相關(guān)診療機(jī)構(gòu)和專家01醫(yī)學(xué)博士北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科戴毅醫(yī)學(xué)博士、北卡羅萊納大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，神經(jīng)科主任助理以基因組醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，診治神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在遺傳性神經(jīng)肌肉?。ㄏ忍煨约I(yíng)養(yǎng)不良、先天性肌病、脊肌萎縮癥等）診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。02北京大學(xué)第一醫(yī)院袁云主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)科的疑難病診斷和治療，特別是周圍神經(jīng)病、骨骼肌疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。先天性肌無(wú)力綜合征是一種比較罕見(jiàn)的具有遺傳性質(zhì)的疾病，根據(jù)不同的致病基因采用不同的治療方案，配合相應(yīng)的治療藥物，才能夠達(dá)到一個(gè)比較好的效果。需要注意的是在治療的過(guò)程中，要時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征是否處于一個(gè)正常的狀況，如果發(fā)現(xiàn)不良的癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)。2022年07月14日
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 以前寫這篇短文是給患者看，由于國(guó)家實(shí)施DRG收費(fèi)，患者花錢讓醫(yī)院掏錢，國(guó)家給醫(yī)院按病種付費(fèi)，這篇文章更應(yīng)該讓年輕大夫看看，節(jié)省醫(yī)院的支出，否則一個(gè)月的獎(jiǎng)金就沒(méi)了。神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)病數(shù)量龐大，國(guó)家公布的121種罕見(jiàn)病有1/3屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，要明確其診斷一般只需要1-2個(gè)關(guān)鍵的檢查，個(gè)別出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的罕見(jiàn)病需要3個(gè)關(guān)鍵檢查。少花錢、多辦事才符合醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。在進(jìn)行檢查中要算一算成本／效益比值。越多的檢查說(shuō)明診斷思路越混亂。要不混亂就需要大夫有很好的臨床基本功，能夠把病看出來(lái)，知道做哪些關(guān)鍵檢查，這可能就是大夫之間診斷水平高低的差異。2019年10月11日12147
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