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岑偉杰醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 耳鼻咽喉科 急性咽部疼痛常與感染有關(guān)，年齡比較大的患者會主動訴說疼痛感，在進食時明顯，年齡較小/不會表達的患者可能表現(xiàn)為拒絕進食、流涎、體重下降/脫水、哭鬧不安等，需要照顧者仔細觀察才知道。急性扁桃體炎和急性咽炎是急性（感染性）咽痛常見的兩種疾病。實際上，扁桃體本身屬于咽部的一部分，是咽淋巴環(huán)的一部分。咽部的感染常累及扁桃體，而扁桃體的炎癥也常伴有咽部黏膜的炎癥。兩者的病原體譜重疊范圍很大，表現(xiàn)相似，治療上也有共通的部分。我們常常難以準(zhǔn)確地辨別二者。急性咽痛的病原體來源有兩種，其一是本身就存在于個體的微生物（共生/定植）在抵擋力下降時增殖導(dǎo)致發(fā)病，其二是因為接觸了其他感染者（顯性、隱性）而被傳染。病毒性病原體有200多種，主要是呼吸道病毒，包括鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒、呼吸道合胞病毒等，占25~45%，其他少見的病毒有EB病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、HIV病毒等。病毒感染引起的咽部表現(xiàn)很相似；在沒有出現(xiàn)/發(fā)現(xiàn)特征性表現(xiàn)，或者進行特殊檢查的情況下，難以識別出具體何種病毒引起的咽部感染。細菌性病原體有A組鏈球菌(也稱化膿性鏈球菌，全稱A組β溶血性鏈球菌，GroupAStreptococcus,GAS)、C組鏈球菌、G組鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、白喉桿菌等，還有衣原體屬、支原體屬、真菌屬等。其中最常見的是GAS，定植于人類宿主的皮膚和黏膜（4%~5%成人，2%~20%兒童，持續(xù)數(shù)月到數(shù)年）。已發(fā)現(xiàn)GAS有多種致病因子（細胞表面分子、毒素和其他分泌性致病因子、結(jié)構(gòu)成分等），GAS感染和GAS毒性、宿主免疫防御機制有關(guān)。咽部GAS感染在成人急性感染性咽痛中占5~10%，而在兒童中占15~30%，在欠發(fā)達地區(qū)中占比更高。超過1種病原體引起感染的情形（混合感染）的情形少見。多數(shù)情況下某個占優(yōu)勢的微生物會抑制其他微生物的存在。因此，從病原體的角度來說，急性病毒性咽炎（常稱之為急性咽炎）和急性鏈球菌性扁桃體咽炎（GAS咽炎，常稱之為急性扁桃體炎、急性化膿性扁桃體炎）是急性咽痛最常見的兩種情形。將GAS咽炎從發(fā)病率更高的急性咽炎中識別出來具有重要意義——及時有效的抗生素治療可以縮短病程減輕癥狀，預(yù)防并發(fā)癥（化膿性并發(fā)癥、非化膿性/風(fēng)濕性并發(fā)癥）以及降低傳染性。而病毒性咽炎通常只需對癥、支持治療。因此，我們需要盡量準(zhǔn)確地識別出這2種疾病。就表現(xiàn)而言，病毒性咽炎除了咽部疼痛外，更常合并鼻充血、流鼻涕、噴嚏、咳嗽、聲音嘶啞、結(jié)膜炎、潰瘍/皰疹性病變、腹瀉等多部位不適，咽部炎癥可能僅是呼吸道病毒引起的急性上呼吸道感染（普通感冒）的一部分；而GAS咽炎往往僅有咽部疼痛（可能程度更嚴(yán)重、持續(xù)時間更長），其他癥狀較為輕微。咽部檢查可以發(fā)現(xiàn)咽部黏膜充血，伴有不同程度的扁桃體腫脹，可伴有分泌物附著。GAS咽炎可伴有扁桃體片狀滲出或者是黃白色膿點樣物附著，但EB病毒、CMV感染也可引起扁桃體明顯腫大，伴有分泌物附著，這和GAS咽炎難以區(qū)分。就轉(zhuǎn)歸而言，病毒性咽炎有很高的自愈率。GAS咽炎在不使用抗生素的情況下，通常咽痛也會在1周內(nèi)緩解，但這并不意味著GAS被清除了，或降低了并發(fā)癥風(fēng)險。單個表現(xiàn)的有無無法很好地診斷/排除GAS咽炎。早在1981年，Centor等提出了通過癥狀體征組合的方式來協(xié)助診斷GAS咽炎?？偡种翟礁?，GAS感染的可能性（風(fēng)險）越大，0分時2.5%，1分時6.5%，2分時15%，3分時32%，4分時56%（數(shù)據(jù)因地區(qū)、時間有所差異）。在GAS流行地區(qū)，評分越高，GAS咽炎的可能性更大。由于癥狀體征組合評分的方式對于明確有無GAS感染還是不夠完善，尤其是Centor評分2～3分的情況下。對于癥狀符合GAS咽炎而無病毒感染表現(xiàn)的患者，推薦進行微生物檢測明確有無GAS存在，方法有咽拭子培養(yǎng)、快速抗原測試、核酸檢測。對于Centor評分4分的情況下，鼓勵進行微生物檢測明確診斷，但如果沒有條件進行微生物檢測可以直接抗GAS治療。準(zhǔn)確的結(jié)果有賴于正確留取咽拭子標(biāo)本。要在使用抗生素前留取標(biāo)本，避免細菌被殺死/抑制，得不出符合實際情況的結(jié)果。操作時要用力擦拭兩側(cè)扁桃體及咽后壁（同時避免接觸到口腔黏膜和舌頭），這很可能會引起惡心，需要忍受。咽拭子培養(yǎng)是診斷GAS咽炎的金標(biāo)準(zhǔn)方法，如果咽試子標(biāo)本中培養(yǎng)出GAS就說明咽部存在GAS；對于癥狀符合GAS咽炎的患者來說，就可以考慮GAS是致病細菌；可識別出其它引起咽炎的少見細菌。但咽拭子培養(yǎng)需要24～48小時才能出具報告，這影響著早期開始治療和患者的依從性。快速鏈球菌抗原測試（RSAT）檢測的是標(biāo)本中的GAS抗原，可以很快獲得結(jié)果（分鐘），陽性者可即時開始抗菌治療。對于兒童青少年患者來說，陰性結(jié)果者可進一步進行咽拭子培養(yǎng)確診；成年患者陰性結(jié)果無需再進行咽拭子培養(yǎng)。核酸分子檢測是通過核酸擴增的方式來檢測有無GAS的存在，如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）。出具結(jié)果的時間比較快（小時），準(zhǔn)確性很高，缺點是費用高，而且臨床中并未普及。跟GAS有關(guān)的檢測還有抗鏈球菌溶血素O（O抗、ASO）和抗DNA酶B抗體，但這2項指標(biāo)陽性僅能證明近期發(fā)生過GAS感染，無法證明現(xiàn)在有無GAS感染，無法用于GAS咽炎的診斷。考慮為病毒性咽炎的急性咽痛者無需進行GAS檢測。陽性結(jié)果可解讀為GAS攜帶者，而非感染者，GAS在其身上并不致病。但反復(fù)出現(xiàn)GAS咽炎/風(fēng)濕性并發(fā)癥的患者的同居者可能需要進行GAS檢測，同居者的抗菌治療可能有助于減少患者的發(fā)作頻率。因此岑醫(yī)生建議有條件的機構(gòu)/醫(yī)師還是盡量對癥狀符合GAS咽炎的患者進行鏈球菌檢測，以更好地指導(dǎo)抗生素的使用，既不濫用抗生素也不畏懼抗生素；準(zhǔn)確的GAS咽炎發(fā)作頻率對于施行扁桃體切除術(shù)的決策也有裨益?；氐浆F(xiàn)實，岑醫(yī)生所在的單位目前僅有咽拭子培養(yǎng)，對于很多患者來說難以安排復(fù)診，尤其是外地患者；更多地僅僅是根據(jù)Centor評分的高低、或者咽部表現(xiàn)來判斷是否為GAS咽炎。這篇文章的意義在于從多數(shù)可自行緩解的急性感染性咽炎患者中識別中需要積極治療的GAS咽炎這一疾病。補充1：由于年輕患者較老年患者更容易發(fā)生鏈球菌感染，1998年，McIsaac等提出在Centor評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上加入年齡這一因素，3~14歲兒童加1分，15~44歲患者加0分，而45歲及以上中老年患者扣1分。如此，-1～0分時GAS感染的可能性為1~2.5%，1分時5~10%，2分時11~17%，3分時28~35%，4～5分時51~53%。Dr.岑偉杰?參考資料：1、兒童和青少年A組鏈球菌性扁桃體咽炎：臨床特征和診斷，uptodate2、成人急性咽炎的評估，uptodate3、兒童急性扁桃體炎診療—臨床實踐指南，2017.03，中國實用兒科雜志4、淺談急性咽炎的優(yōu)化診療，2019.06，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇5、什么樣的急性咽痛需要使用抗生素？，2020.12，@丁香園兒科時間Q&A：成年懷疑GAS咽炎患者RSAT陰性后需要進行細菌培養(yǎng)嗎？多數(shù)無需，GAS咽炎有一定自限性，而且成年人風(fēng)濕性并發(fā)癥的發(fā)生率總體較低。Q&A：抗生素治療后需要再次微生物檢測嗎？多數(shù)無需，但以下情況需要確認(rèn)痊愈：有急性風(fēng)濕熱病史；急性風(fēng)濕熱或鏈球菌感染后腎小球腎炎暴發(fā)期間感染；密切接觸場所發(fā)生的聚集性病例期間感染。2023年01月08日
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李凡成主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科 大家好，下面是改變藥物疾病中醫(yī)防治知識小講座第三十三講急性發(fā)膿性扁桃體急性發(fā)膿性扁桃體炎是扁桃體的急性發(fā)膿腺炎癥，多進入青少年，50歲以后發(fā)病較少。急性化膿性扁桃體的誘發(fā)病因與急性咽炎相類似，但致病因素主要是化膿性細菌感染，其中特別是乙型溶血性鏈球菌感染。 急性發(fā)膿性扁桃體的癥狀一般較重，全身癥狀明顯，初期有惡寒，周身不適，隨至多可出現(xiàn)高熱、頭痛。局部癥狀主要是咽喉疼痛中，吞咽困難。扁桃的紅腫顯著，表面有黃白膿點，甚至呈片狀。 頸部與活下淋巴結(jié)腫痛，血液發(fā)驗結(jié)果白細胞腫數(shù)顯著升高。急性王絡(luò)性扁桃的炎在診斷上應(yīng)當(dāng)注意與白喉性紅熱以及嚴(yán)部潰瘍等嚴(yán)重疾病相兼扁急性化膿性扁道炎炎，特別是由于溶謝性連究中引起的，有可能引起風(fēng)濕熱、心狀的炎癥、心狀的炎癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。上面是耳鼻咽喉疾病中醫(yī)防治知識小講座第三十三講急性化膿性扁桃體炎，謝謝收看。 抖音。2021年12月17日816
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黃新妍副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 耳鼻喉科 秋冬季節(jié)是小兒扁桃體炎的高發(fā)期。扁桃體炎是一種小兒的常見多發(fā)病，家長不僅要關(guān)心發(fā)熱、咽痛這兩大典型癥狀，而且對于孩子夜晚打鼾、耳朵不適等癥狀也要及時就診。這些并發(fā)癥往往伴隨著急性炎癥同時發(fā)生，并且不隨著病程好轉(zhuǎn)而自然恢復(fù)，會對孩子一生的健康成長產(chǎn)生極大的負面影響。 ●基礎(chǔ)篇 小兒多發(fā)急性扁桃體炎 張?zhí)煊钺t(yī)生介紹說，扁桃體炎的易發(fā)者是半歲至6歲之間的嬰幼兒，典型癥狀是發(fā)燒、咽痛。扁桃體炎分為急性和慢性，小兒很少有慢性，急性化膿扁桃體炎占絕大多數(shù)的患兒比例。 秋冬轉(zhuǎn)季，晝夜溫差較大，是小兒扁桃體炎的高發(fā)期。由于幼兒的自身免疫系統(tǒng)尚未完善，一旦因受涼、疲累、潮濕等導(dǎo)致免疫力下降，扁桃體地處咽喉要道，很容易遭受細菌感染而引發(fā)熱、咽痛、乏力、頭痛等全身癥狀，可能還會伴隨一些并發(fā)癥。如果治療不徹底或反復(fù)發(fā)作，可能會損害心、腎功能，嚴(yán)重的還會引起腎炎、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等。 城市小兒發(fā)病率高 張?zhí)煊钺t(yī)生指出，相比農(nóng)村孩子而言，城市小兒由于平時受外界風(fēng)日寒熱的刺激少，抵御能力較弱，感染扁桃體炎的機會多。小兒扁桃體炎的其它發(fā)病原因還有以下幾點： 1、抵抗力低下。例如先天不足的早產(chǎn)兒、平時營養(yǎng)不良的孩子、疾病患兒等。 2、扁桃體肥大。其中有生理性的，也有病理性的。若無其它癥狀出現(xiàn)，生理性肥大屬于正?，F(xiàn)象，可不必治療。出現(xiàn)病理性肥大，則需醫(yī)檢治療。 ●解惑篇 疑惑1：是否可以手術(shù)切除？ 問診者：杜太太 33歲 我兒子今年4歲，扁桃體經(jīng)常發(fā)炎，引起高燒，請問是否可以用手術(shù)切除？手術(shù)之后會對孩子有什么影響？ 專家提示：扁桃體不宜隨便切除。 扁桃體是一種淋巴器官，對人體起到一定的免疫作用，因此決定是否手術(shù)切除時，應(yīng)聽取?？漆t(yī)生的建議，持慎重的態(tài)度。4歲之前的孩子基本上不考慮用手術(shù)切除，當(dāng)然具體還要看患兒的發(fā)病情況。一般而言，如果孩子的扁桃體呈生理性肥大，且沒有任何發(fā)熱、充血、化膿、咽痛的癥狀出現(xiàn)，那么這屬于正?，F(xiàn)象，不必治療。但當(dāng)這種生理性肥大影響到呼吸、吞咽和發(fā)音時，則應(yīng)考慮手術(shù)切除扁桃體。 一般來說，手術(shù)切除小兒扁桃體，必須合乎一定的條件：一、扁桃體成為病灶，有損害腎、心功能的現(xiàn)象發(fā)生；二、扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，每月或兩月一次；三、小兒睡覺時發(fā)生打鼾現(xiàn)象。以上條件合乎任何一個，均可考慮用手術(shù)切除扁桃體。目前為止，醫(yī)學(xué)界還沒有發(fā)現(xiàn)扁桃體切除后會對小兒產(chǎn)生明顯的不良后果。 疑惑2：如何進行家庭護理？ 問診者：胡太太 29歲 看著女兒發(fā)高燒躺在床上，很心疼。為了讓她盡快恢復(fù)，請問我們家長應(yīng)該做些什么？ 專家提示：讓孩子好好休息。 急性化膿扁桃體炎的療程不少于一周，一般是8-10天。在此期間，最重要的是讓孩子休息好。因為患了扁桃體炎而沒有好好休息的幼兒，暴發(fā)心力衰竭的極端病例也不是沒有過。除臥床休息之外，家長可以讓孩子多喝些水，以補充因高燒而丟失的水分，并能促進體內(nèi)毒素排泄；飲食清淡，宜吃含水分多又易吸收的食物，如稀米湯、果汁等，不要吃有刺激性的食物；保持室內(nèi)空氣流通，減少再度感染的機會；在醫(yī)生指導(dǎo)下服用消炎藥，按時吃藥、停藥等等。 平時還可以采取預(yù)防接種的辦法，讓藥物刺激增強孩子的抵抗力。平時孩子的營養(yǎng)攝入要全面，五谷雜糧都要吃，不能太挑食，使孩子體內(nèi)呈現(xiàn)一種動態(tài)平衡的健康狀態(tài)。 ●并發(fā)癥篇 大多數(shù)家長都會把注意力放在孩子急性發(fā)作的扁桃體炎癥上，而對此引起的并發(fā)癥如鼾癥、分泌性中耳炎等不明顯的臨床癥狀，則往往忽略不計。張醫(yī)生指出，這些潛在的、容易被炎癥所掩蓋的并發(fā)癥，一般必須另外用藥治療，不會隨病程好轉(zhuǎn)而自動恢復(fù)正常。 張醫(yī)生提醒家長們說，如果并發(fā)癥沒有得到及時治療，將對孩子的生長發(fā)育將造成極大影響，例如小兒鼾癥長久不治，會造成小兒面部發(fā)育畸形，形成“增殖體面容”，又如分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作，會造成小兒聽力障礙甚至致聾。因此，在給孩子治療扁桃體炎的同時，如果發(fā)現(xiàn)孩子在生活中出現(xiàn)睡眠打鼾或者耳朵不適的情況，應(yīng)盡快就醫(yī)治療，以減少并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生。 并發(fā)癥1：小兒鼾癥 在正常的情況下，幼兒睡眠時也常發(fā)出輕微的鼾聲。但是如果連續(xù)發(fā)出大聲的呼嚕，則是不正常的，應(yīng)該考慮是一種病癥。 專家分析：患有扁桃體炎的小兒，易導(dǎo)致增殖體肥大，堵塞后鼻孔，使得空氣出入鼻腔受阻，孩子入睡后被迫口呼吸。由于睡眠時全身肌肉松弛，舌頭也向咽腔松弛墜落，使咽腔變得狹窄而不暢通，這時氣體不時沖擊舌根部等組織，從而發(fā)出陣陣鼾聲。小兒在打鼾時，上下牙齒咬合不正常，長期口呼吸易導(dǎo)致面部畸形發(fā)育，形成以面中部突出為特點的“增殖體面容”。由于打鼾幼兒在睡眠中長期口呼吸，大腦夜晚缺氧，白天精神欠佳，食欲較差，學(xué)習(xí)成績也會隨之下降，生長發(fā)育較為遲緩。 對策：家長應(yīng)帶孩子去醫(yī)院仔細檢查、正確用藥，以緩解小兒打鼾癥狀，使孩子的記憶力、智力和身心都得到正常發(fā)展。 并發(fā)癥2：分泌性中耳炎 耳朵有點悶！這一點點癥狀，年齡尚小的患兒尚難用語言表達，并且往往會被急性扁桃體炎癥的表面癥狀所掩蓋。 專家分析：耳朵里的咽鼓管可以調(diào)節(jié)耳內(nèi)壓力，以此與大氣壓保持平衡，此外還有防御、清潔的功能。在日夜溫差較大的秋冬季，扁桃體炎患兒的耳內(nèi)往往會形成負壓，產(chǎn)生耳悶的感覺。耳內(nèi)黏膜受負壓影響，分泌出較多的粘稠液體，但由于咽鼓管功能障礙不能及時排出，積在耳內(nèi)就形成聽力下降、耳朵痛等等。分泌性中耳炎如果未得及時治療，會導(dǎo)致一系列繼發(fā)疾病，造成小兒聽力障礙甚至成為致聾原因之一。 對策：秋冬季節(jié)是分泌性中耳炎的高發(fā)季節(jié)，家長若發(fā)現(xiàn)小兒耳部不適，應(yīng)盡快帶其就診，以減少后遺癥的發(fā)生。2021年01月10日1110
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張義副主任醫(yī)師 衡水市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 一、扁桃體是什么？ 扁桃體位于消化道和呼吸道的交會處，此處的粘膜內(nèi)含有大量淋巴組織，是經(jīng)常接觸抗原引起局部免疫應(yīng)答的部位。實際上扁桃體是人體的淋巴器官，健康的扁桃體是人體的“守衛(wèi)”，按照結(jié)構(gòu)分類，扁桃體可以分為三類：腭扁桃體、咽扁桃體（又稱腺樣體）、舌扁桃體。 Figure1.正常扁桃體及發(fā)炎扁桃體示意圖 二、急性扁桃體炎概述 我們常說的扁桃體發(fā)炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥。常繼發(fā)于上呼吸道感染，可伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥，是一種很常見的咽部的感染性疾病。特別多發(fā)于兒童及青少年。在春秋季、季節(jié)更替、氣溫變化時容易發(fā)病?？梢园l(fā)生再任何年齡，多見于學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童。 三、急性扁桃體炎的分類 1.根據(jù)病理分類 名稱 病變范圍 表現(xiàn) 急性卡他性扁桃體炎 炎癥局限于黏膜表面，隱窩內(nèi)及扁桃體實質(zhì)無明顯炎癥改變 病變較輕，扁桃體表面黏膜充血、無明顯滲出物。 急性濾泡性扁桃體炎 炎癥侵及扁桃體實質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡 扁桃體充血、腫脹甚至化膿，在隱窩口之間的黏膜下可呈現(xiàn)黃白色斑點。 急性隱窩性扁桃體炎 炎癥侵及扁桃體實質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡 扁桃體充血、腫脹，隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細胞、細菌等組成的滲出物，并自隱窩口排出，有時隱窩口滲出物連成一片，形成假膜，但易拭去。 2.根據(jù)致病的病原體分類 2.1 急性細菌性扁桃體炎 A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌，其次肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病。 2.2 急性病毒性扁桃體炎 病毒也是急性扁桃體炎的主要病原體，常見病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。 2.3 其他病原體導(dǎo)致的急性扁桃體炎 如沙眼 衣原體、肺炎支原體等。 四、急性扁桃體炎的癥狀 1、全身癥狀：多見于急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適等表現(xiàn)，小兒有時可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結(jié)受累而出現(xiàn)腹痛及腹瀉。 2、局部癥狀：劇烈咽痛為其主要癥狀，注意與其他疾病導(dǎo)致咽痛區(qū)分（見表2），常放射至耳部（放射痛），多伴有吞咽困難，嬰幼兒常表現(xiàn)為流涎、拒食。部分病例下頜和（或）頸部淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限，炎癥波及咽鼓管時則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。扁桃體腫大較顯著，在嬰幼兒還可引起呼吸困難。 疾病 表現(xiàn) 急性咽炎的咽痛 咽痛位于咽部，軟腭懸雍垂腭弓充血，腭扁桃體一般不腫大，無膿點。 急性會厭炎的咽痛 咽痛多位于舌骨水平，吞咽時為甚伴說話似口中含物，一般無聲嘶，檢查腭扁桃體無腫大及膿點，間接喉鏡下見會厭充血腫脹。 咽旁間隙感染的咽痛 咽痛多位于一側(cè)，腭扁桃體一般不腫大，但扁桃體可被推向中線，下頜角區(qū)腫脹壓痛。 亞急性甲狀腺炎的咽喉痛 多為吞咽痛，可向耳部放射，查腭扁桃體無腫大、膿點，甲狀腺腫大壓痛。 智齒冠周炎的咽痛 咽痛多位于一側(cè)，可向耳部放射，腭扁桃體一般不腫大，但牙齦腫脹、充血，張口受限。 3、體征：患兒呈急性病容，可有高熱，咽部黏膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側(cè)腭弓最為嚴(yán)重，腭扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見黃白色膿點或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去且不遺留出血創(chuàng)面。下頜和（或）頸部淋巴結(jié)常腫大伴壓痛。應(yīng)明確：根據(jù)臨床癥狀及體征很難區(qū)分出急性病毒性扁桃體炎還是急性細菌性扁桃體炎。 五、實驗室檢查 1、 血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白細菌性感染者常伴有外周血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞百分比增高和C反應(yīng)蛋白增高。 2、病原學(xué)檢測 病原學(xué)檢測主要是咽拭培養(yǎng)和藥物敏感試驗，要重視病原學(xué)的研究。由于無癥狀健康兒童的咽喉部也可有高達40%的正常定植菌的攜帶陽性率，所以這項檢查并不推薦為常規(guī)檢查，而應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征做出初步判斷后再決定是否需要進行。 3、 其他檢查 當(dāng)懷疑有并發(fā)癥出現(xiàn)，如咽旁膿腫、咽后膿腫、扁桃體周圍膿腫時可以根據(jù)病情選擇性的進行CT檢查或超聲檢查。考慮有腎臟并發(fā)癥時，如考慮A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的腎小球腎炎等時，應(yīng)進行尿和腎功能等相關(guān)檢查。 六、鑒別診斷鑒別診斷 主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別。 1、咽白喉：咽痛輕，查體可見灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅韌，不易擦去，強剝易出血，頸部淋巴結(jié)多有腫大，呈“牛頸”狀，患者精神萎靡、低熱、面色蒼白，脈搏微弱，呈現(xiàn)中毒癥狀。外周血白細胞計數(shù)一般無變化，假膜涂片可見白喉棒狀桿菌。 2、樊尚咽峽炎：多表現(xiàn)為單側(cè)咽痛，查體可見一側(cè)扁桃體覆蓋灰色或黃色假膜，擦去后可見其下有潰瘍，牙齦常見類似改變，患側(cè)頸淋巴結(jié)有時腫大，全身癥狀較輕，涂片可見梭形桿菌及樊尚螺旋菌。外周血白細胞計數(shù)略有升高。 3、 單核細胞增多癥性咽峽炎：咽痛較輕，查體可見扁桃體紅腫，有時覆蓋有白色假膜，易擦去，全身淋巴結(jié)腫大，有“腺性熱”，患者高熱、頭痛、急性病容，有時出現(xiàn)皮疹，肝脾腫大等，咽拭涂片陰性或可查到呼吸道正常定植細菌，外周血檢查可見異常淋巴細胞、單核細胞增多可占50%以上，血清嗜異凝集試驗（+），有條件可送檢EB病毒特異性抗體測定。 4、粒細胞缺乏性咽峽炎：咽痛程度不一，查體可見壞死性潰瘍，其上覆有深褐色假膜，周圍組織蒼白、缺血，軟腭、牙齦有同樣病變，頸部淋巴結(jié)無腫大，全身情況迅速衰竭，有膿毒性弛張熱，咽拭涂片陰性或查到呼吸道正常定植細菌，外周血檢查白細胞計數(shù)顯著減少，粒細胞銳減或消失。 5、 白血病性咽峽炎：一般無咽痛，查體早期可見一側(cè)扁桃體浸潤腫大，繼而表面壞死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜腫脹、潰瘍或壞死。全身淋巴結(jié)腫大，急性期體溫升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片陰性或僅查到呼吸道正常定植細菌，外周血液檢查白細胞增多，分類以原始白細胞和幼稚白細胞為主。 6、猩紅熱：咽痛，查體可見在充血腫脹的扁桃 體上出現(xiàn)灰色或褐色假膜，易拭去，下層紅，不出血，咽黏膜呈彌漫深紅色，軟腭上有散在紅點，頸部淋巴結(jié)腫大，有時化膿，全身他處淋巴結(jié)也可能腫大，患者惡寒、高熱、頭痛及嘔吐，可有彌漫細小充血性斑丘疹（12～36h內(nèi)）、楊梅舌（1～2d后）， 咽拭涂片可檢出A群β溶血性鏈球菌。 7、 急性會厭炎：起病急驟，病程進展非常迅速，主要癥狀有劇烈的咽喉痛、吞咽困難和呼吸困難；查咽喉部無或少許充血、腭扁桃體無腫大及膿點。 七、急性扁桃體炎并發(fā)癥 由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少?？煞譃榫植坎l(fā)癥和全身并發(fā)癥。 1、局部并發(fā)癥：為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致，可導(dǎo)致頸部深部的感染，例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周圍膿腫等，還可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎，向下蔓延可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。 2、全身并發(fā)癥：目前一般認(rèn)為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個靶器官對鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，反復(fù)發(fā)炎的扁桃體會變成“叛徒”，可引起風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、急性關(guān)節(jié)炎（常侵犯肩、肘及膝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)較少受累）等。急性扁桃體炎后出現(xiàn)風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見。 八、治療原則 1、一般治療：臥床休息、清淡飲食、多飲水、加強營養(yǎng)及保持排便通暢；咽痛劇烈或高熱時，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。 2、抗菌藥物的使用：病毒性急性扁桃體炎常為自限性，無需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細菌，對于有細菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎患者，β內(nèi)酰胺類為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應(yīng)以清除病灶致病菌為目的，療程至少10d，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。青霉素類，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物。頭孢類抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可 以作為一線藥物治療。對青霉素過敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。 3、局部治療：包括含漱液及局部含片等，也有一定療效。較大兒童可以使用復(fù)方氯已定含漱液、復(fù)方硼砂溶液等進行漱口。含片和局部噴劑也可使用。 4、中醫(yī)中藥：可以考慮使用中醫(yī)中藥起到疏風(fēng)清熱、消腫解毒的治療作用。 5、手術(shù)治療：指南推薦在急性期2周后，并符合以下條件時可考慮扁桃體手術(shù)摘除治療。根據(jù)扁桃體炎的發(fā)作次數(shù)來決定是否手術(shù)，主要根據(jù)以下原則：（1）在之前的1年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作7次或更多次。（2）在之前的2年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次。（3）在之前的3年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次。其他指征：（1）扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫者。（2）扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征者。（3）白喉帶菌者經(jīng)保守治療無效時。（4）不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾病（成為引起其他臟器病變的病灶），如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時等。（5）其他扁桃體疾病，如扁桃體角化癥及良性腫瘤等。 九、小結(jié) 急性扁桃體炎是咽科常見病。咽部檢查扁桃體改變以及血常規(guī)檢查使得診斷更加容易。治療首要目的是選擇有效抗生素，控制感染，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。本病雖然是常見疾病，也需要考慮咽喉部其他炎癥可能，重視咽部周圍器官檢查，避免誤診誤治。2020年05月06日3966
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】急性扁桃體炎 【英文名】acute tonsillitis 【縮寫】 【別名】急性腭扁桃體炎；咽峽炎；喉蛾脹；蛾風(fēng) 【ICD 號】J03 【概述】急性扁桃體炎(acute tonsillitis)為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，也稱 為急性腭扁桃體炎，往往伴有輕重程度不等的急性咽炎。通常所稱“咽峽 炎”(angina)，多為本病的同義詞，但“咽峽炎”有廣義和狹義之分，前者指全 部或部分咽淋巴環(huán)的急性炎癥，后者指急性腭扁桃體炎。中醫(yī)稱腭扁桃體為“乳 蛾”或“喉蛾”，急性扁桃體炎則為“喉蛾脹”或“蛾風(fēng)”。 【流行病學(xué)】 急性扁桃體炎是一種極常見的咽部疾病。多見于 10～30 歲的青少年，50 歲 以上、3～4 歲以下患者較少見。春、秋兩季氣溫變化時最多見。 【病因】急性扁桃體炎的主要致病菌是 A 族乙型溶血性鏈球菌，該菌呈球形或卵圓 形，直徑 0.5～1μ m，鏈狀排列。無芽胞，亦無鞭毛，不能運動，革蘭染色陽性。 培養(yǎng)條件較高，需氧，最適生長溫度 37℃，最適 pH 為 7.4～7.6。在血瓊脂平板 上培養(yǎng)完全溶血，在菌落周圍形成 2～4mm 寬、界限分明、完全透明的無色溶血 環(huán)。除了 A 族乙型溶血性鏈球菌外，在扁桃體細菌培養(yǎng)試驗中檢出率較高的還有 流感嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌，C 族、G 族鏈球菌，肺炎雙球菌，卡他布蘭漢 菌等，肺炎衣原體，病毒等也可引起，近年來需氧菌與厭氧菌的混合感染已越來 越多。鏈球菌的抗原構(gòu)造較復(fù)雜，可分為三種，包括核蛋白抗原、族特異性抗原和 型特異性抗原。致病性鏈球菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素： 1.磷脂壁酸，與生物膜有高度親和力，使鏈球菌能粘附宿主細胞。 2.M 蛋白，可抵抗白細胞的吞噬，是本菌致病的主要因素。 3.透明質(zhì)酸酶，又名擴散因子，可分解細胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸，使細菌易于在 組織中擴散。4.鏈激酶，可溶解血塊或阻止血液凝固，有利于細菌在組織中擴散。 5.鏈道酶，具有溶解粘稠性 DNA 的作用，使膿液變稀薄，促進細菌播散。此 酶具有抗原性，測定此酶的抗體有助于診斷。 6.溶血毒素，具有溶解紅細胞、血小板，破壞白細胞，巨噬細胞，對神經(jīng)細 胞和心肌有毒性作用，主要分為 O 和 S 兩種。 本菌抵抗力不強，60℃30 分鐘即被殺死。對青霉素、紅霉素、氯霉素、先 鋒霉素和磺胺藥等都很敏感。A 族乙型溶血性鏈球菌引起的急性扁桃體炎有較強 的傳染性，傳染源為病人，帶菌的部位是扁桃體隱窩。本病呈散發(fā)流行，常通過 飛沫經(jīng)呼吸道傳染；如進食被 A 族乙型溶血性鏈球菌污染的食物或飲水可引起暴 發(fā)流行；直接接觸亦可傳染，通常是機體抵抗力下降才發(fā)生。 【發(fā)病機制】 正常人口腔和扁桃體隱窩內(nèi)存在細菌，并不致病。只有當(dāng)機體受環(huán)境(寒冷、 潮濕、有害氣體刺激)的不良影響，或機體內(nèi)在環(huán)境(過度勞累、煙酒過度、上呼 吸道有慢性病灶存在)發(fā)生變化，以致全身或局部抵抗力降低時，病原體方能侵 入體內(nèi)，或隱窩內(nèi)的細菌乘機大量繁殖，產(chǎn)生毒素，使隱窩內(nèi)上皮遭破壞，感染 向?qū)嵸|(zhì)擴散而發(fā)病。 有研究認(rèn)為，A 族鏈球菌進入扁桃體表面后，細菌能否繁殖，釋放毒素致病， 取決于細菌的毛(Pili)是否牢固地附著于扁桃體黏膜上皮細胞上，如果只是浮動 于上皮細胞表面，它們是不會致病的。另一項研究發(fā)現(xiàn)，A 族鏈球菌能在扁桃體 上皮細胞內(nèi)和像巨噬細胞的細胞(macrophage-like cells)中(這種細胞位于隱 窩的壁及底部)存活 7 天以上，這提示存在于細胞內(nèi)的鏈球菌可能是扁桃體反復(fù) 感染的原因之一。 感染初期炎癥局限于扁桃體的黏膜層，黏膜充血，而隱窩及實質(zhì)無明顯炎癥 改變，無膿性滲出物。病變發(fā)展，先波及扁桃體隱窩，扁桃體表面有膿性滲出物， 可融合成膿膜。繼而炎癥深入扁桃體實質(zhì)，大量白細胞浸潤，使扁桃體明顯腫脹， 重者可出現(xiàn)多發(fā)性小膿腫。炎癥消退后，隱窩內(nèi)常有潰瘍形成，并含有細菌和炎 癥細胞，扁桃體實質(zhì)不同程度的瘢痕形成，生發(fā)中心的小膿腫可脂肪變性，最后 被吸收復(fù)原。 急性扁桃體炎一般分為 3 類：1.急性卡他性扁桃體炎(acute catarrhal tonsillitis) 多為病毒(腺病 毒、流感或副流感病毒等)引起。病變較輕；扁桃體表面黏膜充血，為急性炎癥 表現(xiàn)，黏膜完整，無明顯滲出物。 2.急性濾泡性扁桃體炎(acute follicular tonsillitis) 扁桃體充血、腫 脹。其黏膜下，出現(xiàn)較多大小一致的圓形黃白色點狀化膿濾泡。而有的淋巴濾泡 內(nèi)只有白細胞增多。這些化膿的淋巴濾泡一般不隆起于扁桃體表面，但可透過黏 膜表層窺見。這些散在的黏膜下膿泡均分布于各個隱窩開口之間。 3.急性隱窩性扁桃體炎(acute lacunar tonsillitis) 扁桃體充血腫脹， 隱窩內(nèi)有由脫落上皮細胞、纖維蛋白、白細胞及細菌等組成的豆渣樣物，且可逐 漸增多，可從隱窩開口溢出，有時互相連成一片形似假膜，易于拭去。 也有將急性腭扁桃體炎分為 2 類者，即急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁 桃體炎。而后者從病理上看已包括了急性濾泡性扁桃體炎及急性隱窩性扁桃體炎 2 種類型。 【臨床表現(xiàn)】 3 型扁桃體炎的基本癥狀大致相似，只是急性卡他性扁桃體炎的全身癥狀及 局部癥狀均較輕。 1.全身癥狀 多見于急性濾泡性及急性隱窩性扁桃體炎：①起病較急，可有 畏寒高熱。一般持續(xù) 3～5 天。②頭痛，食欲差，疲乏無力，腰背及四肢酸痛。 可有便秘。③小兒患者可因高熱而引起抽搐，嘔吐及昏睡。 2.局部癥狀 為主要癥狀：①咽痛：為急性扁桃體炎的主要癥狀。初起多為 一側(cè)咽痛，繼可發(fā)展至對側(cè)。吞咽或咳嗽時咽痛加重。疼痛較劇者可致吞咽困難。 也可引起耳部放射痛，此乃經(jīng)迷走神經(jīng)耳支或舌咽神經(jīng)鼓室支反射所致。②可表 現(xiàn)為言語含糊不清，系軟腭運動障礙引起。③若炎癥向鼻咽部發(fā)展，波及咽鼓管， 則可出現(xiàn)耳悶、耳鳴及耳痛癥狀，有時還可引起聽力下降。④葡萄球菌感染者， 扁桃體腫大較顯著，在幼兒還可引起呼吸困難。 檢查：①患者呈急性病容，面色潮紅，高熱，不愿說話或畏痛而懼怕做吞咽 動作?？诔?，伸舌時見有舌苔。②咽部黏膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最 嚴(yán)重。③腭扁桃體腫大，在其表面可見黃白色點狀濾泡(膿泡)，或在隱窩口處有 黃白色或灰白色點狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去，不易出血。④下頜角淋巴結(jié)腫大，且有明顯壓痛。有時因疼痛而感轉(zhuǎn)頭 不便。⑤血液學(xué)檢驗：白細胞總數(shù)升高，中性白細胞增多。 上述癥狀及檢查所見輕重程度因人而異，一般來說，成人癥狀較輕，兒童癥 狀較重。 【并發(fā)癥】 并發(fā)癥的危害性往往大于急性扁桃體炎本身，由于抗生素的應(yīng)用，并發(fā)癥已 明顯減少。可分局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥兩類。 1.局部并發(fā)病 較容易引起，為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致。 (1)頸深部感染：最常見者為扁桃體周膿腫，也可引起咽后膿腫及咽旁膿腫 等。(2)急性扁桃體炎向上蔓延可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎；向下可 引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎，甚至可引起肺炎，頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎等。 2.全身并發(fā)癥 目前一般認(rèn)為，全身并發(fā)癥的發(fā)生與各個靶器官對鏈球菌所 產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 (1)急性關(guān)節(jié)炎：常侵犯肩、肘及膝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)受累較少。受累關(guān)節(jié)運動 時感疼痛，僅當(dāng)并發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時方出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。 (2)風(fēng)濕熱：其癥狀常在急性扁桃體炎發(fā)作后 1～3 周出現(xiàn)，有時也可發(fā)生于 急性炎癥期間。 (3)循環(huán)系統(tǒng)疾?。嚎梢鸺毙孕陌住⒓毙孕膬?nèi)膜炎、急性心肌炎，或急 性全心臟炎。在急性扁桃體炎后出現(xiàn)風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見。 (4)可引起急性腎炎，多在急性扁桃體炎后 2～3 周出現(xiàn)癥狀。另外，還可并 發(fā)急性尿道炎、急性睪丸炎及附睪炎等。 (5)還可引起膿毒血癥、亞急性甲狀腺炎、急性腹膜炎、急性闌尾炎及急性 膽囊炎等。 【實驗室檢查】 急性扁桃體炎時，血液檢查白細胞總數(shù)和中性粒細胞常增多，有核左移現(xiàn)象。 細菌培養(yǎng)和藥敏試驗有助于查明病原微生物和選用抗生素。尿常規(guī)可出現(xiàn)暫時性 蛋白尿。膿液涂片多為鏈球菌。因扁桃體慢性炎癥的存在，隱窩內(nèi)細菌毒素不斷 吸收，扁桃體可成為引起其他全身疾病的病灶。必要時檢查血沉、抗鏈球菌溶血素“O”等。 【其他輔助檢查】 對疑有肺部感染或心肌炎等并發(fā)癥病例，應(yīng)檢查心電圖、X 線胸片。 【診斷】根據(jù)病史和咽痛、發(fā)熱、扁桃體紅腫或有膿的典型臨床表現(xiàn)診斷并不難，實 驗室檢查有助于診斷和指導(dǎo)治療。 【鑒別診斷】 急性隱窩性扁桃體炎、樊尚咽峽炎與全身疾病引起的咽部病變的鑒別診斷見 表 1?！局委煛?.一般治療 本病具有傳染性，病人應(yīng)適當(dāng)隔離。臥床休息，多飲水，進流 質(zhì)食物或軟食，保持大便通暢，咽痛發(fā)熱明顯者給水楊酸類退熱止痛藥。2.病原治療 青霉素為首選藥物，目前尚未發(fā)現(xiàn) A 族乙型溶血性鏈球菌對青 霉素耐藥。一般選用青霉素 G(240 萬 u～800 萬 U/d)肌注或靜滴，療程不少于 10 天。羥氨芐青霉素口服后在扁桃體組織內(nèi)的濃度高，效果不亞于青霉素。對青霉 素過敏者，可選用磺胺、紅霉素或頭孢菌素類。治療 2～3 天無效者，應(yīng)仔細檢 查，分析原因，是否病毒或其他細菌感染，特別是厭氧菌或混合感染，可加用甲 硝唑或替硝唑。Pichichero 等回顧性調(diào)查 1975-1996 年 2140 例 A 族乙溶血性鏈 球菌感染引起的復(fù)發(fā)性扁桃體咽炎發(fā)現(xiàn)，用青霉素或阿莫西林治療后 30 天和 60 天的復(fù)發(fā)率 70 年代時分別為 9%和 10.7%，到 90 年代增加到了 25.9%和 37.5%， 明顯高于頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。原因是全身給藥后青霉素在扁桃體表面細胞外 液體中的濃度有限，因此局部治療不應(yīng)忽視。 3.局部治療 可用復(fù)方硼砂溶液、含抗生素的溶液(口炎康)嗽口，或用含特 異性免疫球蛋白 Y 的溶液(喉友)噴咽喉，后者不會影響正常菌群；杜滅芬喉片或 碘喉片含化，也有清潔口腔，消炎止痛之功效。 4.手術(shù)治療 對反復(fù)急性發(fā)作，特別是局部或全身有并發(fā)癥者應(yīng)在癥狀控制 2 周以后切除扁桃體。 5.中醫(yī)治療 急性扁桃體炎屬表、熱、實證，外感風(fēng)火，內(nèi)有痰熱，聚結(jié)咽 喉所致。治宜清熱解毒，化痰消腫。 銀花 9g，山豆根 9g，板藍根 9g，淡芩 6g，焦山枝 6g，象貝母 9g，生地 12g， 大連翹 6g，生石膏 15g，蘆根 15g，薄荷葉 6g(后下)。 按病情辨證施治，2～3 天后，可獲一定效果。 【預(yù)后】本病一般預(yù)后良好，病人感染鏈球菌后在恢復(fù)期可獲得特異性抗菌及抗毒素 免疫力，但較為短暫和微弱，反復(fù)急性發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性扁桃體炎。治療不當(dāng)或不 徹底可引起多種并發(fā)癥，危害性往往大于急性扁桃體炎。 【預(yù)防】誘發(fā)急性扁桃體炎的原因很多，預(yù)防應(yīng)從多方面進行。食品嚴(yán)格消毒；對患 者要適當(dāng)隔離，徹底治療；注意公共衛(wèi)生和個人口腔衛(wèi)生；加強體育鍛煉，提高 機體抵抗力；多次急性發(fā)作者，癥狀控制后應(yīng)考慮手術(shù)治療。2020年04月08日2804
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 急性扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，是上呼吸道感染的一種類型，多同時伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。該病在春、秋兩季及氣溫變化時容易發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡，多見于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童。根據(jù)病理分類1 急性卡他性扁桃體炎 病變較輕，炎癥局限于黏膜表面，表現(xiàn)為扁桃體表面黏膜充血無明顯滲出物，隱窩內(nèi)及扁桃體實質(zhì)無明顯炎癥改變。2 急性濾泡性扁桃體炎 炎癥侵及扁桃體實質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿，在隱窩口之間的黏膜下可呈現(xiàn)黃白色斑點。3 急性隱窩性扁桃體炎 扁桃體充血、腫脹，隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細胞、細菌等組成的滲出物，并自隱窩口排出，有時隱窩口滲出物連成一片，形似假膜，但易于拭去。根據(jù)致病的病原體進行分類1 急性細菌性扁桃體炎 A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌，其次肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病。2 急性病毒性扁桃體炎 病毒也是急性扁桃體炎的主要病原體，常見病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。3 其他病原體導(dǎo)致的急性扁桃體炎 如沙眼衣原體、肺炎支原體等。診斷癥狀：1 全身癥狀 多見于急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適等表現(xiàn)，小兒有時可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結(jié)受累而出現(xiàn)腹痛及腹瀉。2 局部癥狀 劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難，嬰幼兒常表現(xiàn)為流涎、拒食。部分病例下頜和（或）頸部淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限，炎癥波及咽鼓管時則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。扁桃體腫大較顯著，在嬰幼兒還可引起呼吸困難。體征：患兒呈急性病容，可有高熱，咽部粘膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側(cè)腭弓最為嚴(yán)重，腭扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見黃白色膿點或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去且不遺留出血創(chuàng)面。下頜和（或）頸部淋巴結(jié)常腫大伴壓痛。應(yīng)明確：根據(jù)臨床癥狀及體征很難區(qū)分出急性病毒性扁桃體炎還是急性細菌性扁桃體炎。一般而言，病毒性扁桃體炎常表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大等，同時還常伴有咳嗽、聲嘶和流涕等卡他癥狀；而細菌性扁桃體炎則更多伴有扁桃體滲出物。實驗室檢查:血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白：細菌性者常伴有外周血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞百分比增高和C反應(yīng)蛋白增高。病原學(xué)檢測：病原學(xué)檢測主要是咽拭培養(yǎng)和藥物敏感試驗，要重視病原學(xué)的研究。由于無癥狀健康兒童的咽喉部也可有高達40%的正常定植菌的攜帶陽性率，所以這項檢查并不推薦為常規(guī)檢查，而應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征做出初步判斷后再決定是否需要進行。其他檢查：當(dāng)懷疑有并發(fā)癥出現(xiàn)，如咽旁膿腫、咽后膿腫、扁桃體周圍膿腫時可以根據(jù)病情選擇性的進行CT 檢查或超聲檢查。考慮有腎臟并發(fā)癥時，如考慮A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的腎小球腎炎等時，應(yīng)進行尿和腎功能等相關(guān)檢查。并發(fā)癥：1 局部并發(fā)癥：為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致，可導(dǎo)致頸部深部的感染，例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周圍膿腫等，還可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎，向下蔓延可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。2 全身并發(fā)癥：目前一般認(rèn)為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個靶器官對鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，如可引起風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、急性關(guān)節(jié)炎（常侵犯肩、肘及膝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)較少受累）等。急性扁桃體炎后出現(xiàn)風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見。治療一般治療：臥床休息、清淡飲食、多飲水、加強營養(yǎng)及保持排便通暢；咽痛劇烈或高熱時，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥抗菌藥物的使用：病毒性急性扁桃體炎常為自限性，無需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。A 群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細菌，對于有細菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎患兒， β內(nèi)酰胺類為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應(yīng)以清除病灶致病菌為目的， 療程至少10 d，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。青霉素類， 如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物。頭孢類抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線藥物治療。對青霉素過敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1 次給藥，推薦使用劑量是10 mg/（kgd），連續(xù)使用3 d 為1 個療程； 也有使用5 d 療程的用法： 首劑10 mg/（kgd）， 第2～5天5 mg/（kgd）。或者12 mg/（kgd），連續(xù)使用5 d 為1 個療程。局部治療：包括含漱液及局部含片等，也有一定療效。較大兒童可以使用復(fù)方氯已定含漱液、復(fù)方硼砂溶液等進行漱口。含片和局部噴劑也可使用。中醫(yī)中藥：可以考慮使用中醫(yī)中藥起到疏風(fēng)清熱、消腫解毒的治療作用。手術(shù)治療：推薦在急性期2周后，并符合以下條件時可考慮扁桃體手術(shù)摘除治療。根據(jù)扁桃體炎的發(fā)作次數(shù)來決定是否手術(shù)，主要根據(jù)以下原則：（1）在之前的1年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作7次或更多次。（2）在之前的2年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次。（3）在之前的3年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次。其他指征：（1）扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫者。（2）扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征者。（3）白喉帶菌者經(jīng)保守治療無效時。（4）不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾?。ǔ蔀橐鹌渌K器病變的病灶），如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時等。（5）其他扁桃體疾病，如扁桃體角化癥及良性腫瘤等。2019年10月07日4028
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 急性扁桃體炎是指扁桃體的急性非特異性炎癥，是很常見的咽部疾病，在一年中的任何時候都可能發(fā)生，在溫帶氣候中，以冬季及早春發(fā)病更為常見，兒童與青年發(fā)生率較高。 正常人扁桃體隱窩內(nèi)存留著某些病原體，當(dāng)人體抵抗力降低時，病原體大量繁殖，毒素破壞隱窩上皮，細菌侵入其實質(zhì)而發(fā)生炎癥。受涼、潮濕、過度勞累、煙酒過度、有害氣體刺激等均可誘發(fā)本病。乙型溶血性鏈球菌（beta-haemolytic streptococci）為本病的主要致病菌，葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、腺病毒等致病菌常見。 臨床上常將急性扁桃體炎分為兩類：1、急性卡他性扁桃體炎；2、急性化膿性扁桃體炎。 臨床表現(xiàn):1、全身癥狀：主要表現(xiàn)為起病比較急，伴有畏寒、高熱數(shù)天、頭疼、乏力、肌肉酸痛等癥狀，小兒患者還會因為高熱引起抽搐、嘔吐、昏睡等癥狀。2、局部癥狀：劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難；少數(shù)患者還會出現(xiàn)語言含糊不清的現(xiàn)象，嚴(yán)重時會導(dǎo)致呼吸困難；波及咽鼓管可出現(xiàn)耳鳴、耳悶、耳痛、耳聾的癥狀。3、并發(fā)癥：如果得不到及時治療還會出現(xiàn)并發(fā)癥。以扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎、急性淋巴結(jié)炎最為常見。其中扁桃體炎周圍膿腫是在急性扁桃體炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)發(fā)熱增高、單側(cè)咽痛加重、吞咽困難、言語含糊、唾液外溢等癥狀。 檢查：呈急性病容，可有高熱，咽部粘膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側(cè)腭弓最為嚴(yán)重，扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見黃白色膿點或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜。 下頜和（或）頸部淋巴結(jié)常腫大伴壓痛。 治療：進流質(zhì)飲食及多飲水，加強營養(yǎng)及疏通大便，咽痛較劇烈或高熱時，可以口服解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬和對乙酰氨基酚。 檢查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，明確是細菌感染還是病毒感染，由病毒引起的扁桃體炎，通常為自限性，無需使用抗菌藥物進行治療。對于有細菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎， β內(nèi)酰胺類抗生素為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應(yīng)以清除病灶致病菌為目的， 療程至少10天，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。 青霉素類如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物。頭孢類抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線藥物治療。對青霉素過敏建議使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。 使用復(fù)方硼砂含漱液，復(fù)方氯已定含漱液，開喉劍噴霧劑等含漱制劑等藥物，起到止痛、口咽消毒、保護口腔和咽部清潔以及幫助排除粘液分泌物的作用。2019年10月06日3065
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李赟主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 急性腺樣體炎是兒童時期常見疾病，好發(fā)于3到10歲。急性腺樣體炎與急性扁桃體炎相同，多與細菌感染有關(guān)，致病菌主要是乙型溶血性鏈球菌，部分也可由病毒感染引起，如流感病毒小朋友罹患急性腺樣體炎時，常出現(xiàn)畏寒與發(fā)熱，體溫可達39度以上?？沙霈F(xiàn)鼻咽部隱痛，頭疼以及全身不適。常合并鼻塞，多用口呼吸。嬰幼兒可出現(xiàn)吞咽及吸吮困難。發(fā)熱可持續(xù)3到5天方才消退。當(dāng)炎癥波及咽鼓管時，患兒可出現(xiàn)耳痛及耳閉塞感，甚至出現(xiàn)聽力下降。當(dāng)小朋友出現(xiàn)上述癥狀時，通過檢查可發(fā)現(xiàn)其鼻腔及口咽部充血，咽后壁附著稠厚分泌物。電子鼻咽鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腺樣體充血腫脹，表面覆蓋黃白色分泌物。急性腺樣體炎的治療同急性鼻炎，可用減充血藥滴鼻或噴鼻，口服解熱鎮(zhèn)痛藥，癥狀嚴(yán)重者可使用抗生素控制感染，防止并發(fā)癥發(fā)生。2016年04月23日5233
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