急性腹膜炎

急性腹膜炎是指腹膜的臟層和（或）壁層因各種原因受到刺激或傷害，進(jìn)而發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，是一種常見的外科急腹癥，通常表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、惡心嘔吐等。

基本病因

根據(jù)發(fā)病原因的不同，本病可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎。

繼發(fā)性腹膜炎

是最常見的腹膜炎，常由腹內(nèi)臟器的穿孔、炎癥、缺血及損傷引起。

• 消化道急性穿孔：如胃或十二指腸潰瘍急性穿孔、胃癌或結(jié)腸癌急性穿孔等。
• 炎癥和感染：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、壞死性腸炎等。
• 血管閉塞性疾?。喝缒c系膜血管栓塞、脾梗死等。
• 腹部外傷：包括腹壁穿透性損傷、腹壁閉合性損傷等。
• 絞窄性腸梗阻：如腸扭轉(zhuǎn)、閉袢性腸梗阻等。
• 醫(yī)源性感染：如腹腔穿刺、腹膜透析等操作過程中無菌操作不當(dāng)或是胃腸道吻合口漏、膽漏等導(dǎo)致的醫(yī)源性感染。

原發(fā)性腹膜炎

是腹腔內(nèi)無原發(fā)疾病或感染病灶存在而發(fā)生的腹膜炎，多見于抵抗力低下人群，臨床較少見。

高危人群

下述人群更容易患急性腹膜炎，需加以注意：

• 有基礎(chǔ)疾病的人群：
  胃、十二指腸潰瘍
  急性闌尾炎、急性胰腺炎等炎癥疾病
  晚期腎病、肝硬化合并腹水等嚴(yán)重慢性病
  自發(fā)性脾破裂、脾動(dòng)脈瘤破裂等造成腹腔內(nèi)出血
  腸系膜血管栓塞、脾梗死等血管閉塞性疾病
• 受到腹部外傷的人群。
• 需要進(jìn)行腹部開放性操作（如腹腔穿刺、腹部造瘺）的人群。
• 抵抗力低下人群，如做過脾切除手術(shù)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

典型癥狀

• 腹痛：是最主要和最常見的癥狀。腹痛的范圍可局限于一處或是彌漫至全腹疼痛，多數(shù)為突然發(fā)生，持續(xù)存在，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。
• 惡心、嘔吐：是最早出現(xiàn)的常見癥狀。最初由于腹膜受刺激，引起反射性惡心、嘔吐。嘔吐物多是胃內(nèi)容物，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 消化道癥狀：隨著病情發(fā)展，會(huì)因感染中毒或是繼發(fā)性腸麻痹而引起腹脹、食欲減低、厭食。
• 全身癥狀：隨著病情發(fā)展，可因炎癥反應(yīng)引起全身感染中毒癥狀，包括體溫升高、心率及呼吸加快。
• 感染性休克：若病情未能得到及時(shí)控制，會(huì)引起感染性休克，表現(xiàn)為面色蒼白、眼球凹陷、手足發(fā)涼、脈搏細(xì)速、血壓下降、意識(shí)不清等。
• 患者還可表現(xiàn)為被迫體位、表情痛苦、腹式呼吸減弱或消失等。

并發(fā)癥

本病的并發(fā)癥有：

• 菌血癥
• 膿毒血癥
• 感染性休克
• 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）
• 多器官功能衰竭
• 膈下膿腫、盆腔膿腫

本病可以通過下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 積極治療基礎(chǔ)疾病，防止疾病進(jìn)展為急性腹膜炎。
• 需要做腹部開放性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)前往正規(guī)醫(yī)院開展。
• 針對(duì)免疫力降低的人群，可適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，養(yǎng)成良好的生活作息，提高機(jī)體免疫力，并預(yù)防感冒發(fā)生。

本病主要依靠腹部體格檢查及腹部影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

體格檢查

• 腹部體格檢查：通過腹部觸診，可以了解患者的腹壁緊張度、腹痛部位、是否存在腹部壓痛及反跳痛（即按壓腹部片刻，突然松手后疼痛更明顯），從而有助于急性腹膜炎的臨床確診。

影像學(xué)檢查

• 腹部平片：如發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，往往是胃、十二指腸等消化道穿孔的特殊表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)包括結(jié)腸在內(nèi)的腸管廣泛充氣擴(kuò)張，提示有麻痹性腸梗阻，支持急性腹膜炎的診斷。如有孤立性的腸管擴(kuò)張，應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)或閉袢性腸梗阻。
• 腹部彩超：可以了解肝、膽、胰、脾的狀況，確定有無膽囊腫大、膽道擴(kuò)張、膽囊或膽道結(jié)石，了解胰腺有無水腫、輪廓是否清晰。
• 腹部 CT：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變（肝、脾損傷，急性胰腺炎等）的診斷幫助較大。

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 腹腔內(nèi)滲液檢查：通過診斷性腹腔穿刺術(shù)吸取腹腔內(nèi)滲液，并對(duì)滲液進(jìn)行常規(guī)檢查、生化檢查、涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)于畸形腹膜炎的診斷和治療具有重要意義。
• 血常規(guī)檢查：血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均明顯增高，中性粒細(xì)胞常有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象，提示感染。
• 尿常規(guī)檢查：尿液可因失水而濃縮，比重增加，可出現(xiàn)蛋白尿、管型等。
• 血生化檢查：可發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒和電解質(zhì)紊亂等指標(biāo)。

其他檢查

• 腹腔鏡檢查：對(duì)于臨床癥狀不典型及診斷不明確的患者，可通過腹腔鏡檢查提高急性腹膜炎的確診率。

急性腹膜炎治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。目前繼發(fā)性腹膜炎主要的治療方式為手術(shù)治療，原發(fā)性腹膜炎主要的治療方式為非手術(shù)治療。

手術(shù)治療

• 手術(shù)適應(yīng)證
  對(duì)于保守治療 6-8 小時(shí)，腹膜炎癥狀不緩解反而加重的患者。
  腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重的患者，如胃腸道、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂等。
  腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹、中毒癥狀甚至休克的患者。
  腹膜炎病因不明，且腹部癥狀逐漸擴(kuò)散至全腹的患者。
• 手術(shù)原則
  去除原發(fā)病灶；清除膿液；充分引流。
• 手術(shù)方式
  包括剖腹探查術(shù)及腹腔鏡探查術(shù)。

藥物治療

• 抗感染治療：根據(jù)引起感染的細(xì)菌或腹水培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的和能穿透腹膜的抗生素治療。
• 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：針對(duì)診斷明確的患者，可以使用哌替啶類止痛劑，但尚未明確診斷的患者暫不推薦鎮(zhèn)痛治療，以免掩蓋病情。
• 營(yíng)養(yǎng)支持：補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液，提供身體所需能量，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等。

一般治療

• 臥床休息：一般取半臥位姿勢(shì)臥床休息，可以促進(jìn)腹腔內(nèi)滲出液向盆腔流動(dòng)，減輕中毒癥狀。
• 禁食：通過禁食減少消化液的分泌，同時(shí)起到胃腸減壓作用。
• 胃腸減壓：一旦腹膜炎診斷明確，應(yīng)立即進(jìn)行胃腸減壓，預(yù)防和治療胃腸道脹氣，降低腸腔張力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。
• 吸氧：隨著炎癥過程氧耗不斷增加，患者可出現(xiàn)低氧血癥和呼吸性堿中毒。因此，嚴(yán)重的腹膜炎時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予吸氧治療，通常采用面罩或鼻導(dǎo)管給氧。

• 平時(shí)進(jìn)食時(shí)應(yīng)注意細(xì)嚼慢咽，忌暴飲暴食。
• 對(duì)于有高危因素的人群，不建議進(jìn)食山楂、柿子、黑棗等易致腸梗阻的食物。
• 飯后應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。
• 制定鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行適度的體育鍛煉，增強(qiáng)自身抵抗力。
• 對(duì)于有高危因素的人群，應(yīng)該了解腹膜炎的特征，如果有突發(fā)腹痛、高熱等情況，應(yīng)盡快就醫(yī)。
• 對(duì)于有腹膜炎病史的人群，如果突然出現(xiàn)劇烈腹痛，且癥狀隨著時(shí)間逐漸加重，應(yīng)懷疑既往導(dǎo)致腹膜炎的原發(fā)病復(fù)發(fā)，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，明確診斷。

若患者不接受正規(guī)且及時(shí)的治療，急性腹膜炎可發(fā)展為電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒甚至感染性休克，危及生命。病情嚴(yán)重時(shí)，感染擴(kuò)散面積大，即發(fā)生彌漫性腹膜炎，即便經(jīng)過正規(guī)治療，死亡率仍達(dá) 20％以上。部分患者會(huì)出現(xiàn)粘連性腸梗阻，不易治愈。