急性感染性心內(nèi)膜炎

有心臟基礎(chǔ)疾病時(shí)更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，比如先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，心臟退行性瓣膜病（老年人），既往心臟動(dòng)過(guò)手術(shù)、換過(guò)瓣膜，等等。這些高危人群，要盡可能避免發(fā)生菌血癥，比如小心一點(diǎn)，避免磕碰擦傷，如果要拔牙或者進(jìn)行口腔科有創(chuàng)操作，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。感染性心內(nèi)膜炎一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。您可以想象，細(xì)菌的大本營(yíng)在心臟里，隨著每一次心臟的跳動(dòng)，細(xì)菌就會(huì)不斷地釋放入血，隨著血液循環(huán)播散到全身的各個(gè)角落，這些細(xì)菌的小塊塊叫做菌栓。一旦菌栓栓塞到關(guān)鍵部位，比如腦、脾臟、腎臟等，就會(huì)造成相應(yīng)部位的梗死（腦梗、脾梗死、腎梗死），病情也會(huì)更加嚴(yán)重。心臟瓣膜結(jié)構(gòu)被細(xì)菌侵蝕破壞、毀損，造成難以糾正的心衰，嚴(yán)重者死亡。感染性心內(nèi)膜炎的典型癥狀是反復(fù)發(fā)熱，但也有相當(dāng)一部分患者病情隱匿，沒有明顯的發(fā)熱，這時(shí)疾病就容易被掩蓋，等到病情加重、再診斷出來(lái)時(shí)，往往已經(jīng)發(fā)生了腦梗、心衰等嚴(yán)重的并發(fā)癥，都不一定有心外科手術(shù)的機(jī)會(huì)了，非?？上?。如果有感染性心內(nèi)膜炎的高危因素，又有反復(fù)發(fā)熱的情況，建議做一下超聲心動(dòng)圖（簡(jiǎn)稱心超）篩查，沒有輻射、綠色安全，便捷快速、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，如果真的有問題，早發(fā)現(xiàn)早治療。您也可以來(lái)線下感染科門診咨詢。

感染性心內(nèi)膜炎（IE）是由細(xì)菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原體等）感染產(chǎn)生的心臟瓣膜和/或心臟內(nèi)膜炎癥。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，IE發(fā)病率大概在3-15/10萬(wàn)，瓣膜手術(shù)是主要治療方式，占50%以上。IE發(fā)病初期最常見的表現(xiàn)是發(fā)熱，但有些患者不表現(xiàn)發(fā)熱，而是伴有其他一些非特異性癥狀，導(dǎo)致延誤診斷和治療。近期黃先生就經(jīng)歷了曲折的診斷之路，最終手術(shù)治愈。黃先生，54歲，江蘇省南通市人，半年前開始出現(xiàn)乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查腸鏡，發(fā)現(xiàn)腸息肉，行內(nèi)鏡下切除，但術(shù)后乏力癥狀無(wú)改善。后在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院住院，檢查發(fā)現(xiàn)存在貧血和慢性腎功能不全，但無(wú)法確定病因，且治療后無(wú)明顯改善。后到上海某醫(yī)院腎內(nèi)科門診，檢查腎功能不全的原因，做了多項(xiàng)檢查，仍不能確定病因，因這家醫(yī)院床位緊張，很難住院，后到上海另一家三甲醫(yī)院腎內(nèi)科住院檢查和治療，住院期間有過(guò)一次高熱，超過(guò)39℃，當(dāng)時(shí)抽血培養(yǎng)檢查，后來(lái)血培養(yǎng)回報(bào)陽(yáng)性（格氏鏈球菌），馬上安排心超，提示感染性心內(nèi)膜炎伴大量贅生物形成。黃先生家屬聯(lián)系我院后，安排急診入院，復(fù)查心超提示：心臟增大，主動(dòng)脈瓣贅生物形成（24mm9mm），極重度主動(dòng)脈瓣反流，二尖瓣穿孔伴贅生物形成（16mm），重度二尖瓣反流。化驗(yàn)檢查提示：貧血和腎功能不全?？紤]黃先生心臟內(nèi)贅生物較大（>10mm），隨時(shí)有脫落造成重要器官栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于入院第2天，就安排了急診手術(shù)。手術(shù)如期進(jìn)行，建立體外循環(huán)，探查主動(dòng)脈瓣、二尖瓣，均有明顯贅生物形成，瓣葉損毀嚴(yán)重，遂切除瓣葉，置換人工心臟瓣膜。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，康復(fù)過(guò)程順利。復(fù)查心臟彩超，提示人工瓣膜功能良好。黃先生從發(fā)病到明確診斷，經(jīng)歷了半年之久，起初發(fā)病表現(xiàn)只有乏力，消瘦，半年內(nèi)體重下降約10公斤，化驗(yàn)檢查提示有貧血和腎功能損傷。感染性心內(nèi)膜炎通過(guò)自身的免疫反應(yīng)，可發(fā)生腎小球腎炎，損害腎功能，而慢性腎功能不全可以導(dǎo)致貧血。貧血可表現(xiàn)為乏力，腎功能下降可引起食欲下降，進(jìn)而加重貧血，黃先生就是這樣的發(fā)病機(jī)制。最終，通過(guò)及時(shí)的手術(shù)治療，黃先生又恢復(fù)了健康。

感染性心內(nèi)膜炎也稱為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，是一種因?yàn)橛卸玖Φ募?xì)菌侵入血流，并隨著血流定植到心臟瓣膜，最終毀損心臟瓣膜或者血管而引起一系列心臟功能失常的感染性疾病。一般來(lái)說(shuō)，正常人發(fā)生血液感染的概率并不高。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生需要兩個(gè)必要條件，即人體自身的免疫功能下降和毒力較強(qiáng)的細(xì)菌侵入血液。常見的可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)因素包括： 心臟瓣膜病 既往有過(guò)心臟人工瓣膜置換史 先天性心臟病，例如房缺，室缺，卵圓孔未閉等 不潔靜脈，例如靜脈吸毒，不正規(guī)獻(xiàn)血，未按規(guī)范操作的醫(yī)療等 既往有過(guò)感染性心內(nèi)膜炎病史 牙科疾病與感染性心內(nèi)膜炎 牙科疾病常常要對(duì)牙齦組織，牙根以及牙齒和口腔黏膜等部位進(jìn)行醫(yī)療操作，在充滿各種細(xì)菌的口腔內(nèi)，給細(xì)菌侵入血液提供了便利條件。因此，對(duì)于以下一些人群在進(jìn)行口腔治療操作之前，應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素： 心臟人工瓣膜，包括所有類型的外科瓣膜和最近幾年發(fā)展的經(jīng)導(dǎo)管植入的免縫合瓣膜 植入人工材料的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)，例如瓣膜成形環(huán)，人工腱索，人工血管等 過(guò)去有過(guò)感染性心內(nèi)膜炎 未治療的先天性心臟缺損，存在左右心交通的 心臟移植 除了以上的情況，口腔科的操作一般情況下是不推薦給予預(yù)防性的抗生素的。另外， 心臟瓣膜有問題的患者在進(jìn)行其他非口腔科的操作例如食道心超，胃鏡腸鏡，膀胱鏡等有創(chuàng)檢查時(shí)，也不建議給予預(yù)防性的抗生素。 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 如上所述，口腔衛(wèi)生關(guān)系到心臟瓣膜的健康，特別是那些置換了人工瓣膜的心臟病人。平時(shí)應(yīng)該注重口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持科學(xué)規(guī)律的刷牙，定期到牙科接受專業(yè)化的治療，例如洗牙，去除牙結(jié)石。 如果您在醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行了心臟疾病的診斷和治療，您應(yīng)該最好隨身保存一張由專業(yè)的心臟醫(yī)生開具的診斷卡，以便在接受口腔治療時(shí)出示給您的口腔科醫(yī)生看。

我之前就介紹過(guò)，我們醫(yī)院急診科非常繁忙，每年就診的患者數(shù)量，怎么也得排進(jìn)全市前五名了。在急診，發(fā)熱永遠(yuǎn)是一個(gè)繞不開的話題，既有常見的上呼吸道感染、肺炎、胃腸炎、泌感等，也有膽囊炎、闌尾炎、腫瘤等，當(dāng)然還有不明原因發(fā)熱（FUO）。 今天的這個(gè)病例是一個(gè)71歲的老年女性，發(fā)熱一天來(lái)診，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，皮膚黃染，這種情況一般考慮膽道感染。發(fā)熱、黃疸、右上腹痛是典型的膽道感染三聯(lián)征（急性梗阻性化膿性膽管炎），雖然這個(gè)患者右上腹痛不明顯，但是CT提示膽道新發(fā)積氣，也算是一個(gè)膽道感染的證據(jù)（她4年前做過(guò)膽囊切除）。白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白升高膽紅素升高可疑膽道感染，pct升高說(shuō)明有細(xì)菌感染膽管積氣增多 因?yàn)槲覀冡t(yī)院留觀床位非常緊張，患者又急需抗炎治療，就轉(zhuǎn)到我們的合作病房抗炎（我目前就負(fù)責(zé)管理合作病房）?；颊咿D(zhuǎn)來(lái)以后也是按照膽道感染，予碳青霉烯類抗生素抗感染，很快體溫和黃疸都開始下降，說(shuō)明治療有效，三天后改為左氧氟沙星抗炎，一周左右就可以出院了。 不過(guò)患者來(lái)了以后仔細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)存在幾個(gè)問題：一是患者在這次住院之前1年內(nèi)出現(xiàn)好幾次發(fā)熱，都是考慮膽道感染，在外院治療好轉(zhuǎn)出院?；颊呤?年前做的膽囊切除，術(shù)后恢復(fù)一直很好，為什么近一年反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，有沒有什么誘因？二是患者一年前因?yàn)轱L(fēng)心病主動(dòng)脈重度狹窄伴關(guān)閉不全做了主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，患者恰恰是術(shù)后開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，會(huì)不會(huì)是并發(fā)了感染性心內(nèi)膜炎？三是患者既往存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征等免疫性疾病病史，發(fā)熱會(huì)不會(huì)是自身免疫性疾病復(fù)發(fā)的表現(xiàn)？ 基于以上考慮：1、根據(jù)患者發(fā)熱、黃疸、CT膽道新發(fā)積氣，我們還是首先考慮膽道感染，而且應(yīng)做個(gè)核磁胰膽管成像（MRCP）看看有沒有泥沙樣結(jié)石等引起的梗阻，黃疸不明顯，但會(huì)反復(fù)地發(fā)生膽道炎癥，但是患者年輕時(shí)做過(guò)骨科手術(shù)，身體內(nèi)有金屬異物，沒辦法做核磁；2、做了心臟彩超沒有發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，不過(guò)由于心臟瓣膜贅生物往往很小，體外超聲容易漏診，又安排了經(jīng)食道心臟超聲，還是沒有發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎證據(jù)，查閱患者在友誼的病例資料，半年前曾經(jīng)也復(fù)查過(guò)一次心臟彩超沒有發(fā)現(xiàn)問題，暫時(shí)排除了心臟問題導(dǎo)致的感染；3、患者自身免疫抗體SSA、SSB陽(yáng)性診斷干燥綜合征明確，不過(guò)血常規(guī)沒有血小板、白細(xì)胞降低表現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)有畏寒寒戰(zhàn)，抗生素有效等，考慮不是免疫性疾病引起的發(fā)熱，但是免疫低下應(yīng)該是感染反復(fù)發(fā)作，不容易徹底治愈的一個(gè)誘因。心臟彩超沒發(fā)現(xiàn)瓣膜病變經(jīng)食道超聲也沒有發(fā)現(xiàn)，我前一段的一個(gè)病例反復(fù)心臟超聲沒發(fā)現(xiàn)贅生物，就是通過(guò)經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)的提示干燥綜合癥的指標(biāo)強(qiáng)陽(yáng)性 經(jīng)過(guò)一周的治療沒有任何不適癥狀，血常規(guī)和肝功能基本恢復(fù)血常規(guī)只有點(diǎn)輕度貧血肝功能也大體正常PCT也正常了 鑒于患者反復(fù)出現(xiàn)膽道感染，建議患者延長(zhǎng)抗感染療程，但是因?yàn)榍》陣?guó)慶中秋節(jié)，患者還是抗感染一周左右就出院了，不過(guò)出院一周再次出現(xiàn)發(fā)熱黃疸入院。雖然抗感染治療后很快好轉(zhuǎn)，我們還是很重視，因?yàn)橐荒陜?nèi)反復(fù)出現(xiàn)膽道感染，越來(lái)越頻繁，而且她有心瓣膜置換，發(fā)熱恰恰在置換之后開始出現(xiàn)，雖然兩次超聲心動(dòng)圖沒有發(fā)現(xiàn)異常，也還是我心里的一根刺。經(jīng)過(guò)電話與我們心內(nèi)科、消化科二線溝通，建議轉(zhuǎn)回友誼進(jìn)一步檢查，一是再次復(fù)查超聲心動(dòng)，二是行超聲內(nèi)鏡檢查，觀察一下膽管下段有沒有泥沙樣結(jié)石、炎癥、腫瘤等導(dǎo)致反復(fù)膽道感染的因素。超聲內(nèi)鏡類似于胃鏡攜帶了超聲探頭，用來(lái)觀察胃粘膜下病變、胰腺、膽管等位置，因?yàn)榫嚯x近、沒有氣體干擾，可以取得比經(jīng)腹部超聲清晰的多的效果。 患者轉(zhuǎn)入友誼急診以后，再次行心臟彩超檢查，意外的（也算意料之中）發(fā)現(xiàn)了二尖瓣贅生物，這樣感染性心內(nèi)膜炎（SBE）診斷就明確了。感染性心內(nèi)膜炎容易發(fā)生在風(fēng)心病患者病變的瓣膜上，二尖瓣多見，也容易發(fā)生在人工瓣膜上，這也是我們一直考慮患者可能有心內(nèi)膜炎的原因。心內(nèi)膜炎倒是能夠解釋患者反復(fù)發(fā)熱，伴有畏寒寒戰(zhàn)、黃疸等一系列癥狀。心內(nèi)膜炎超聲是容易漏診，但是經(jīng)食道超聲也沒有發(fā)現(xiàn)還是有點(diǎn)疑惑。難道是新發(fā)的急性感染性心內(nèi)膜炎，之前的癥狀還是膽管炎？因此請(qǐng)了心內(nèi)科、心外科、感染科、消化科、風(fēng)濕科等多科室會(huì)診，還是考慮整體病程符合感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，收入感染科治療，感染控制后轉(zhuǎn)心外科手術(shù)。心臟彩超發(fā)現(xiàn)了瓣膜贅生物 感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)主要是反復(fù)發(fā)熱，伴有納差消瘦，貧血，黃疸等，多見于有瓣膜病的病人，尤其是風(fēng)心病二尖瓣病變，其次是有人工瓣膜的患者，近年來(lái)因?yàn)轱L(fēng)心病越來(lái)越少見，加上抗生素廣泛使用等因素，心內(nèi)膜炎已經(jīng)是少見病了。不過(guò)一旦出現(xiàn)，抗感染周期比較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，往往還需要手術(shù)治療。這個(gè)患者既有瓣膜病變，又有人工瓣膜，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，同時(shí)合并有干燥綜合癥，這是一種自身免疫病，可以累及全身多器官損害，導(dǎo)致免疫功能低下，都是預(yù)后不良的因素。而且風(fēng)濕免疫指標(biāo)都是強(qiáng)陽(yáng)性，風(fēng)濕科考慮不能除外干燥綜合癥也是發(fā)熱的一個(gè)因素，因?yàn)橹委熋庖咝约膊⌒枰玫郊に睾兔庖咭种苿?，可能加重感染，家屬拒絕了干燥綜合癥的治療建議。 患者在這次住院的時(shí)候一般狀態(tài)還是不錯(cuò)的，雖然反復(fù)發(fā)熱、黃疸，消瘦明顯，不過(guò)體溫一旦好還可以在走廊活動(dòng)一下。但是之后的發(fā)展沒有向好，在抗感染的情況下發(fā)熱的頻率越來(lái)越高，血培養(yǎng)陽(yáng)性，心內(nèi)膜炎的病人血培養(yǎng)陽(yáng)性率還是比較高的，不過(guò)之前的幾次都沒有培養(yǎng)到，這次培養(yǎng)是肺炎克雷伯菌，根據(jù)藥敏使用了最強(qiáng)的抗生素，病人的狀況依然是每況愈下，逐漸出現(xiàn)了肝腎損害，血小板降低，心衰，血壓不穩(wěn)等一系列問題，病情加重以后轉(zhuǎn)入心臟外科ICU，一直也沒有調(diào)整出手術(shù)機(jī)會(huì)，大約兩個(gè)月以后患者還是去世了。血小板開始下降血培養(yǎng)陽(yáng)性 一般來(lái)說(shuō)對(duì)于發(fā)熱的病人，要弄明白3個(gè)問題：一是感染部位，二是病原學(xué)，三是制定治療方案。難點(diǎn)其實(shí)是在前兩個(gè)，往往我們碰到的慢性發(fā)熱病人，就是因?yàn)椴荒苊鞔_病灶、病菌才導(dǎo)致治療無(wú)從下手。像這種已經(jīng)明確感染灶和病原學(xué)的，其實(shí)用藥方案相對(duì)簡(jiǎn)單了，但是還是會(huì)因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致治療失敗。 這位阿姨性格比較隨和，心態(tài)也比較好，治療配合度也很好，所以查房的時(shí)候會(huì)經(jīng)常聊聊天，轉(zhuǎn)到其他科室治療，也一直在關(guān)注病情發(fā)展和治療情況，真是看著一個(gè)鮮活的生命，逐漸凋落，讓人格 外傷感，但這就是醫(yī)生的日常，每天都有可能見到生離死別。我所能做的唯有盡自己的綿薄之力。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always，是特魯多醫(yī)生的墓志銘，翻譯過(guò)來(lái)就是：有時(shí)是治愈；常常是幫助；總是去安慰。我希望如果我沒有辦法挽回一個(gè)生命，就給她最大的安慰。

細(xì)菌竟會(huì)“吃掉”心臟瓣膜，警惕感染性心內(nèi)膜炎上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心外科張步升63歲的張先生，因?yàn)槠綍r(shí)口腔衛(wèi)生狀況不佳，患有牙周病，最近他發(fā)現(xiàn)一顆蛀牙，牙齒已經(jīng)爛掉了一半。他貪圖方便，去了家小診所拔牙齒，拔牙后牙齒是不痛了，但沒想到莫名其妙出現(xiàn)了感冒癥狀，渾身乏力伴有發(fā)熱。后來(lái)病情越來(lái)越重，引起了感染性心內(nèi)膜炎，細(xì)菌甚至“吃掉”了一部分心臟瓣膜。還好老張及時(shí)來(lái)醫(yī)院院就診，做了瓣膜置換的手術(shù)才轉(zhuǎn)危為安。什么是感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎多是由口腔、腸道、泌尿道的細(xì)菌或者真菌經(jīng)過(guò)血液入侵心臟，引起心臟內(nèi)膜或者瓣膜的感染，并造成瓣膜的受損。感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病情病程分為急性、亞急性兩種。最常見引起感染的細(xì)菌類型是葡萄球菌。感染性心內(nèi)膜炎的死亡率居高不下，院內(nèi)或 3 個(gè)月內(nèi)死亡率為 18%～25%。感染性心內(nèi)膜炎的癥狀是什么？感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)多種多樣，最常見表現(xiàn)是全身感染的癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲減退等，其次是新出現(xiàn)的心臟雜音。其他表現(xiàn)包括血管和免疫學(xué)異常，以及腦、肺或脾栓塞等。感染性心內(nèi)膜炎如何診斷？目前，改良Duke 診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是臨床最實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的臨床癥狀、血培養(yǎng)和心臟超聲檢查等綜合做出判斷。哪些是感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的高危人群？本身患有各種心臟瓣膜病、先天性心臟病、梗阻性肥厚型心肌病的患者因免疫性疾病而長(zhǎng)期服用激素治療的患者過(guò)去曾罹患感染性心內(nèi)膜炎的患者曾接受瓣膜置換手術(shù)或者紫紺型先天性心臟病經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)仍有殘余缺損、分流的患者口腔衛(wèi)生不佳的患者靜脈藥癮（吸毒）者等當(dāng)這些高?；颊咴谶M(jìn)行有創(chuàng)操作如拔牙、氣管鏡、胃鏡等之前需要咨詢醫(yī)生是否需要預(yù)防性使用抗生素。如何預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎非常兇險(xiǎn)，因此預(yù)防其發(fā)生就顯得非常重要。癥菌血癥是感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病的必要條件。因此，平時(shí)要注意口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生, 防止繼發(fā)性感染, 避免不必要的有創(chuàng)檢查，如果要進(jìn)行則嚴(yán)格遵循無(wú)菌操。如何治療感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎的治療包括抗感染治療和外科手術(shù)治療?？垢腥局委熯x用兩種抗生素聯(lián)合靜脈給藥、藥物劑量要足夠，同時(shí)需要較長(zhǎng)的療程（一般為4～6周）。大約一半的感染性心內(nèi)膜炎的患者由于存在嚴(yán)重并發(fā)癥需手術(shù)治療。外科手術(shù)的目標(biāo)是清除感染組織或植入物；清除瓣膜周圍的感染；重建心臟的結(jié)構(gòu)和瓣膜功能。外科手術(shù)指征是患者出現(xiàn)心力衰竭、感染無(wú)法控制以及預(yù)防栓塞事件。對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎的患者，具體選擇何種類型的瓣膜以及采用何種手術(shù)方式，需要詳細(xì)咨詢你的醫(yī)生。

今年5月初，來(lái)自孝感的53歲王先生，因?yàn)椤爸w乏力”到我院就診，入院后被診斷為腦梗塞。在進(jìn)行腦卒中原因篩查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者有陣發(fā)性房顫，同時(shí)心臟彩超提示二尖瓣重度反流，左房、左室增大，其中左室舒張未徑為67mm，已明顯超過(guò)正常值，需要通過(guò)外科手術(shù)對(duì)二尖瓣進(jìn)行修復(fù)或者置換人工瓣膜?？紤]患者處于腦卒中的急性期，為減少心臟手術(shù)過(guò)程中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，心胸外科醫(yī)生擬在腦卒中病情穩(wěn)定3個(gè)月后再對(duì)患者進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。雖然患者左室已明顯增大，但患者無(wú)明顯心衰癥狀，加上抗心衰藥物的應(yīng)用可暫時(shí)改善心功能，本以為應(yīng)該很順利渡過(guò)的術(shù)前等待時(shí)間，卻因?yàn)橐粓?chǎng)毫不經(jīng)意的雨，讓王先生的病情變得兇險(xiǎn)而復(fù)雜。出院后，王先生淋了一場(chǎng)小雨。一場(chǎng)小雨對(duì)正常人來(lái)講件很普通的事情，但淋雨后王先生出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀，并反復(fù)發(fā)作。以為就是淋雨導(dǎo)致的普通感染，王先生對(duì)此并沒有在意，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行輸液治療和口服抗感冒藥后就沒有再治療。六月底時(shí)，王先生感覺精神狀態(tài)越來(lái)越差，乏力、胸悶癥狀越來(lái)越明顯。來(lái)我院復(fù)查心臟彩超顯示二尖瓣瓣葉多發(fā)贅生物形成，考慮感染性心內(nèi)膜炎。對(duì)此新發(fā)情況，心胸外科醫(yī)生高度重視，立即安排患者住院治療，血培養(yǎng)結(jié)果為鏈球菌陽(yáng)性，證實(shí)患者為二尖瓣反流合并感染性心內(nèi)膜炎，并立即進(jìn)行抗生素治療。考慮患者為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，無(wú)明顯心衰癥狀，贅生物不大，無(wú)明顯發(fā)熱，也無(wú)栓塞癥狀，心外科醫(yī)生擬對(duì)患者進(jìn)行4周正規(guī)抗感染治療后再對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，以減少圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。但在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行抗生素治療時(shí)，王先生病情再次進(jìn)展，突然出現(xiàn)左手掌紅腫、疼痛，來(lái)我院行B超檢查示：左側(cè)指掌側(cè)總動(dòng)脈中間支栓塞。同時(shí)，心臟彩超提示二尖瓣贅生物增大。考慮患者抗生素治療效果不佳，且出現(xiàn)體循環(huán)栓塞癥狀，心胸外科為患者急診進(jìn)行了二尖瓣置換和三尖瓣成形手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者二尖瓣、三尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，二尖瓣前、后瓣葉多處贅生物形成，考慮成形成功率不高，手術(shù)醫(yī)生直接為患者進(jìn)行了二尖瓣機(jī)械瓣置換+三尖瓣成形手術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，患者術(shù)后5小時(shí)脫離呼吸機(jī)，術(shù)后第一天即從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，在醫(yī)院進(jìn)行三周抗生素治療后，出院回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)進(jìn)行5個(gè)星期的抗生素治療。術(shù)后第四周時(shí)，患者在門診復(fù)查心臟彩超示：心臟大小完全恢復(fù)正常，恢復(fù)竇性心律，貧血、感染癥狀和指標(biāo)完全糾正。感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜表面感染微生物的狀態(tài)，由細(xì)菌、真菌、立克次體、衣原體等病原微生物經(jīng)血行途經(jīng)引起。在病原菌中，鏈球菌約占65%，葡萄球菌占25%，真菌、立克次體等少見，依據(jù)病情和嚴(yán)重程度分為急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎，是一種死亡率很高的急重癥，經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗生素治療和其它支持治療后，院內(nèi)死亡率仍可達(dá)15-30%，其中未經(jīng)治療的急性感染性心內(nèi)膜炎死亡率接近100%。約50%的感染性心內(nèi)膜炎患者需要外科手術(shù)治療，通過(guò)外科手術(shù)可使感染性心內(nèi)膜炎的死亡率從60%降低至20%左右，極大的提高了感染性心內(nèi)膜炎的治療效果。孝感市中心醫(yī)院心胸外科自2012年開展心臟外科手術(shù)以來(lái)，目前可以開展包括各類瓣膜置換、修復(fù)成形、不停跳冠脈搭橋、先天性心臟病矯治、感染性心內(nèi)膜炎外科治療、肥厚性梗阻性心肌病外科治療、胸腔鏡輔助的微創(chuàng)瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈夾層介入治療、PFO封堵、 經(jīng)X線或胸超聲引導(dǎo)的先心病封堵治療等各類心臟手術(shù)。另外，隨著醫(yī)改進(jìn)一步推進(jìn)和報(bào)銷比例提高，目前在我院進(jìn)行心臟手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷比例可達(dá)70%，為患者提供安全、方便、有效治療的同時(shí)，可最大限度地減少患者醫(yī)療費(fèi)用。

感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良。何時(shí)考慮外科手術(shù)治療？到目前為止，仍然是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。不過(guò)，目前學(xué)界認(rèn)為出現(xiàn)之一下列情況之一，應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 第一，心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的嚴(yán)重的二尖瓣反流或者是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流。不論是不是合并心力衰竭均應(yīng)手術(shù)。 第二，心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣或者二尖瓣的急性病變，而且出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常。比如出現(xiàn)低血壓、休克、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速等。 第三，合理的抗生素治療下，仍然不能控制的膿毒血癥。 第四，致病微生物對(duì)抗生素耐藥。 第五，心內(nèi)膜炎的致病微生物是真菌、金黃色葡萄球菌、或者是革蘭氏陰性細(xì)菌。 第六，存在二尖瓣環(huán)的膿腫，或感染灶擴(kuò)展到瓣葉中間的纖維，或者是已經(jīng)形成心臟內(nèi)的瘺管或瘺道。 第七，在心內(nèi)膜炎的發(fā)展過(guò)程中，新發(fā)生傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯。 第八，發(fā)現(xiàn)有一厘米以上的贅生物。尤其是贅生物活動(dòng)度較大。這種情況比較容易產(chǎn)生脫落，而導(dǎo)致血栓栓塞的并發(fā)癥。 第九，合理的抗生素治療之后仍然反復(fù)發(fā)生血栓栓塞事件。

最近一個(gè)兄弟醫(yī)院有個(gè)感染性心內(nèi)膜炎的患者，主管醫(yī)生找到我們中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院鄭俊猛教授團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)我們科室治療，中途患者反悔，自己回家了！對(duì)于這種病人我們深深為患者捏了一把汗，正所謂“不知者無(wú)畏”，因?yàn)椴恢?，所以無(wú)所畏懼，殊不知這種疾病有多可怕！下面小陶醫(yī)生就該疾病和各位病友簡(jiǎn)單科普一下，什么是感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎有哪些危害？如果得了需要怎么治療？ 什么是感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。在我們心臟外科的臨床工作中，往往是以瓣膜的感染為表現(xiàn)的感染性心內(nèi)膜炎最多見。 我們的心臟，有四個(gè)瓣膜（相當(dāng)于單向閥門），主要作用是能讓血流隨著心臟收縮，順著規(guī)定的方向前進(jìn)，限制血流不能反向流動(dòng)。我們心臟外科最常見的感染性心內(nèi)膜炎就是細(xì)菌定植在瓣膜上，侵蝕破壞瓣膜。 感染性心內(nèi)膜炎有哪些危害？一旦得了感染性心內(nèi)膜炎，細(xì)菌定植在瓣膜上，會(huì)產(chǎn)生以下幾個(gè)問題： （1）容易并發(fā)左心功能衰竭：細(xì)菌感染侵蝕瓣膜，破壞瓣膜的結(jié)構(gòu)，使得原來(lái)的“單向閥門”作用徹底被破壞，以我們手術(shù)的病人為例，這個(gè)病人是一個(gè)二尖瓣的感染性心內(nèi)膜炎。正常情況下，心臟收縮的過(guò)程中，二尖瓣關(guān)閉左房和左室的通路被關(guān)閉，左室的血液將被排出心臟。心臟舒張過(guò)程中，二尖瓣開放心房和左室的通道打開，左房的血被排進(jìn)左室。 二尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，瓣膜被破壞，心臟在收縮情況下，二尖瓣關(guān)閉不全，左房左室通道仍然開放，左室的血液部分反流到左房，左房同時(shí)又要接受肺動(dòng)脈過(guò)來(lái)的血流，整個(gè)左房的容納血液量和壓力增大，同時(shí)舒張情況下，過(guò)多的左房的血液涌入左室。導(dǎo)致左心的負(fù)擔(dān)過(guò)重，就相當(dāng)于心臟在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，非常容易發(fā)生左心功能衰竭。很多病人往往表現(xiàn)為咳嗽，喘氣，躺不平，呼吸困難，甚至嚴(yán)重可有“瀕死感”。 （2）容易播散細(xì)菌：心臟作為人體的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，所有的血液都需要經(jīng)過(guò)心臟，細(xì)菌定植在瓣膜上，就相當(dāng)于心臟里面有一個(gè)“感染灶”，每一次心臟的跳動(dòng)，每一次血液的流動(dòng)，都有可能把細(xì)菌帶到全身各個(gè)重要的器官和組織。很多病人往往表現(xiàn)為敗血癥，高燒不提。 （3）感染性贅生物的脫落：感染性心內(nèi)膜炎的贅生物是包含細(xì)菌的菌栓以及一些纖維素等構(gòu)成，質(zhì)地非常脆弱。我們按平均每分鐘心臟跳動(dòng)80次計(jì)算，一天24小時(shí)，我們的心臟平均會(huì)跳11萬(wàn)次，每一次的心臟跳動(dòng)都會(huì)伴隨被感染的瓣膜甩動(dòng)，都有贅生物脫落的可能性。 贅生物脫落離開心臟后，第一站就是來(lái)到我們的供應(yīng)大腦血管！一旦發(fā)生贅生物脫落梗塞腦血管，那就意味著“中風(fēng)了”，但這個(gè)并不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的中風(fēng)，而是包含細(xì)菌團(tuán)塊的梗塞！腦梗塞發(fā)生的時(shí)候極有可能伴隨腦膿腫顱內(nèi)感染的可能性！ 其次贅生物的脫落離開心臟后，可能隨著血流梗塞我們腹腔重要的器官和組織：腸系膜上動(dòng)脈的梗塞可能導(dǎo)致腸道的壞死，腸道菌群的異位導(dǎo)致感染性腹膜炎，患者死亡率極高；腎動(dòng)脈的梗塞會(huì)出現(xiàn)血尿以及腎膿腫，嚴(yán)重的大面積梗塞可以導(dǎo)致腎功能衰竭；下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈的梗塞可以導(dǎo)致下肢的缺血壞死，嚴(yán)重可能需要截肢。 感染性心內(nèi)膜炎的內(nèi)科治療內(nèi)科治療：內(nèi)科治療是感染性心內(nèi)膜炎治療的基石，包括抗感染治療和抗心衰治療兩部分。對(duì)于輕微的感染性心內(nèi)膜炎，細(xì)菌的毒力和侵襲性不強(qiáng)，瓣膜結(jié)構(gòu)破壞輕微，在有效的抗感染治療下，可以內(nèi)科保守治療。所有的感染性心內(nèi)膜炎患者（包括接受外科治療的患者）必須接受抗感染治療往往需要6-8周規(guī)律的抗感染治療，才能將細(xì)菌徹底殺滅。 感染性心內(nèi)膜炎的外科治療外科治療：對(duì)于瓣膜破壞嚴(yán)重的感染性心內(nèi)膜炎，感染無(wú)法控制的感染性心內(nèi)膜炎需要接受外科治療。外科治療的原則就是徹底清除感染的瓣膜，恢復(fù)感染瓣膜的單向閥門作用。這類患者往往需要接受瓣膜置換。 一旦有贅生物發(fā)生脫落，也就證明了這個(gè)贅生物不穩(wěn)定，隨時(shí)可能再脫落！一旦有體循環(huán)栓塞的證據(jù)，感染性心內(nèi)膜炎也就到了危急時(shí)刻，必須接受急診手術(shù)！避免贅生物脫落中風(fēng)的災(zāi)難性事件發(fā)生！ 但同樣是贅生物脫落，腦梗塞后新生的毛細(xì)血管形成，修復(fù)腦組織的過(guò)程中的由于早期毛細(xì)血管比較原始，很容易破裂出血，但因?yàn)樾呐K手術(shù)必須接受全身肝素化，梗塞后腦出血會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果。如果出現(xiàn)腦中風(fēng)的情況，手術(shù)需要推遲到梗塞后2周以上才能進(jìn)行，但在等待手術(shù)的過(guò)程中又必須冒著贅生物繼續(xù)脫落的風(fēng)險(xiǎn)。往往這類患者手術(shù)的死亡率極高。 結(jié)束語(yǔ)生命的可貴在于只有一次！諱疾忌醫(yī)是對(duì)自己的不負(fù)責(zé)任，更是對(duì)家庭的不負(fù)責(zé)任！相信科學(xué)，相信醫(yī)學(xué)，才能避免最嚴(yán)重的后果！