急性感染性心內(nèi)膜炎

什么是感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎指因細菌、真菌和其他微生物等直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎有哪些表現(xiàn)？感染性心內(nèi)膜炎典型的臨床表現(xiàn)，有發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚損害和脾腫大等。發(fā)熱最常見，熱型多變，以不規(guī)則者為最多，70%～90%的患者有進行性貧血，有時可達嚴重程度，部分患者常有脾輕至中度腫大，可有壓痛。感染性心內(nèi)膜炎如何診斷？1.血培養(yǎng)：有75%～85%的患者血培養(yǎng)陽性。陽性血培養(yǎng)是診斷本病的最直接的證據(jù)。2.一般化驗：紅細胞數(shù)和血紅蛋白數(shù)降低，偶可有溶血現(xiàn)象，紅細胞沉降率大多增快。3.心電圖：一般無特異性。在并發(fā)栓塞性心肌梗死、心包炎時可顯示特征性改變。4.超聲心動圖：瓣膜上的贅生物可由超聲心動圖探得，尤其在血培養(yǎng)陽性的感染性心內(nèi)膜炎中起著特別重要的作用，能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)。5.血清免疫學(xué)：約有90%患者的循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，比無心內(nèi)膜炎的敗血癥患者高，具有鑒別診斷的價值，尤其血培養(yǎng)陰性者。感染性心內(nèi)膜炎如何治療？主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療應(yīng)選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等抗生素，如遇嚴重性感染，可用萬古霉素等。手術(shù)治療的開展，使感染性心內(nèi)膜炎的病死率有所降低，尤其伴有明顯心力衰竭者，死亡率降低得更為明顯。手術(shù)方式主要包括感染灶的清除和人工瓣膜置換等。

什么是感染性心內(nèi)膜炎？當血液中存在細菌，細菌進而在心臟內(nèi)繁殖，在心臟瓣膜上形成團塊，并造成瓣膜破壞，甚至造成心肌內(nèi)膿腫時即為感染性心內(nèi)膜炎?；颊呖杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、心臟出現(xiàn)雜音、脾腫大以及細菌團塊脫落后引起的栓塞癥狀。一旦發(fā)生心內(nèi)膜炎后，早期診斷和治療非常重要，因為此疾病病勢兇險，嚴重時可導(dǎo)致患者死亡。易感因素最容易發(fā)生心內(nèi)膜炎的是那些本身患有先天性心臟疾病的人，因為存在瓣膜疾病或者房、室間隔缺損，心臟內(nèi)有高速血流及湍流存在，引起內(nèi)膜破損，使得細菌容易依附并繁殖。心臟內(nèi)有異物植入的患者，如人工瓣膜置換，補片植入等也容易罹患心內(nèi)膜炎。另外，全身某處存在較嚴重的感染病灶，在體質(zhì)下降時，進入血液中的細菌也容易在心臟內(nèi)種植。還有一些靜脈濫用藥物的癮君子，他們使用不潔的注射器和注射水，因此在這些人群中容易高發(fā)心內(nèi)膜炎。臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，但非特異性。其他表現(xiàn)包括新出現(xiàn)心臟雜音，原有心臟雜音發(fā)生改變。另外，在有些病人中還可出現(xiàn)眼底出血斑（羅氏斑），在手指及腳趾上出現(xiàn)有壓痛的瘀點（奧斯勒結(jié)），以及手掌及腳掌上無痛的皮損（詹韋斑）。檢查白細胞計數(shù)大于12 000/mm，貧血，血尿，3次血培養(yǎng)中2次陽性。心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，往往提示感染擴散或有瓣周膿腫形成。心臟超聲對于診斷心內(nèi)膜炎有重要意義，超聲陽性的檢查結(jié)果有贅生物、瓣周漏、心臟內(nèi)竇道和膿腫形成。診斷目前國際上采用杜克大學(xué)建立的診斷標準（簡稱杜克標準）。杜克標準包括主要標準血培養(yǎng)陽性：2次血培養(yǎng)典型細菌陽性結(jié)果，檢出草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK 族、金黃色葡萄球菌 ；持續(xù)血培養(yǎng)陽性，即相隔12小時以上血培養(yǎng)檢出同一細菌，或所有3個血培養(yǎng)或4個血培養(yǎng)中的3個陽性（第1次和最后1次間隔1小時以上）。心臟超聲陽性：在瓣膜、腱索、植入材料上、反流束路徑中發(fā)現(xiàn)贅生物，膿腫，新發(fā)瓣周漏。次要標準：易感因素：心臟易感情況存在，靜脈濫用藥物。發(fā)熱：體溫超過38℃。血管表現(xiàn)：動脈栓塞、感染性肺梗塞、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、詹韋斑。免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎、奧斯勒結(jié)、羅氏斑、類風(fēng)濕因子陽性。微生物：血培養(yǎng)陽性但未達到主要標準。心臟超聲：結(jié)果陽性，但未達到主要標準。新發(fā)心衰傳導(dǎo)阻滯：新發(fā)傳導(dǎo)阻滯。手術(shù)治療手術(shù)指征：抗生素治療無效，血流動力學(xué)不穩(wěn)的患者絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。嚴重瓣膜反流，伴有或不伴有充血性心衰。經(jīng)充分抗生素治療，敗血癥不能控制。存在耐藥菌。由霉菌、金黃色葡萄球菌及革蘭氏染色陰性細菌引起的心內(nèi)膜炎。瓣周膿腫，感染擴散至纖維體，或心內(nèi)竇道形成。新發(fā)傳導(dǎo)阻滯。贅生物超過1cm，活動度大，易脫落發(fā)生栓塞。手術(shù)后治療通常手術(shù)后還需要抗生素治療4～6周。

最近科室連接收了5個感染性心內(nèi)膜炎患者，年齡從25到58歲，一般都是二尖瓣受累，主動脈也有問題的，二尖瓣贅生物最大到2cm，由于擔(dān)心贅生物脫落大多很快進行手術(shù)，術(shù)后進行剛感染治療。5個病人均順利出院，但是抗感染治療至少要持續(xù)6~8周。 感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率增高是令人擔(dān)心的，因為這個病的治療與普通瓣膜手術(shù)有很大區(qū)別，心內(nèi)膜的感染有時很難控制，術(shù)前找到敏感抗生素，術(shù)中仔細處理病變瓣膜，術(shù)后持續(xù)抗炎治療缺一不可。如果術(shù)后感染沒有得到有效控制，心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)那將是災(zāi)難性的，很難治療，預(yù)后很差。 感染性心內(nèi)膜炎的高發(fā)是不是與抗生素濫用有關(guān)值得關(guān)注。

（1）定義 指心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)遭受細菌、真菌、衣原體以及立克次體引起的感染，可發(fā)生于各瓣膜，心腔壁或人工瓣膜周圍的組織。（2）分型 根據(jù)病程可分為急性，亞急性和慢性，急性感染性心內(nèi)膜炎指兩個月以內(nèi)，病原體常見為化膿性細菌，其中金黃色葡萄球菌占50%以上，其次為真菌、鏈球菌。（3）臨床特點 起病突然，伴高熱、寒顫、貧血，全身中毒癥狀，血培養(yǎng)陽性。（4）病理改變①多發(fā)生于正常瓣膜，主動脈瓣多于二尖瓣。瓣膜可發(fā)生壞死、破潰、穿孔及腱索斷裂。 ②醫(yī)源性感染 與靜脈插管、動—靜脈分流、腎透析術(shù)及人工瓣膜置換術(shù)等。亞急性心內(nèi)膜炎為2~3個月以上，多發(fā)生于病變的瓣膜，其細菌毒力相對弱一些，如綠色鏈球菌、表皮樣葡萄球菌，轉(zhuǎn)移病灶少，臨床表現(xiàn)取決于患者的易感性、病原毒力和病程長短。