肝衰竭

隨著手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)前膽道引流，術(shù)前新輔助化療等新醫(yī)療模式的日益普及，以前認(rèn)為無法手術(shù)切除的肝門部膽管癌或較大的肝癌逐漸的變?yōu)榭梢郧谐５请S之而來的是需要面對(duì)的術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。今天楊大夫給大家普及一下肝癌術(shù)后肝衰竭與哪些因素有關(guān)。肝臟的主要作用是合成、分泌和解毒等功能，如果術(shù)后肝功能衰竭，那這些功能就會(huì)受到影響。最主要的就是膽紅素和凝血功能。在已經(jīng)解除了膽道梗阻的因素外，如果術(shù)后5天以后，這些指標(biāo)較術(shù)前明顯升高，大量腹水，甚至出現(xiàn)肝性腦病，就構(gòu)成了術(shù)后肝衰。但是肝衰也是分程度的，從無需特殊處理，到需要有創(chuàng)的治療，程度不等。這個(gè)就不細(xì)說了，因?yàn)檫@個(gè)是治療組醫(yī)生需要掌握的本事了。今天我主要說一說與術(shù)后肝衰竭的有關(guān)因素：1.高齡，70歲以上，高齡的患者，本身基礎(chǔ)疾病多一些，身體各器官機(jī)能也相對(duì)差一些2.基礎(chǔ)肝病，如肝炎，肝硬化3.術(shù)中大出血、輸血4.手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，肝血流阻斷所致肝缺血5.術(shù)前膽道梗阻時(shí)間長(zhǎng)，即使術(shù)前進(jìn)行了膽道引流，肝功能的恢復(fù)仍然緩慢6.膽道狹窄7.術(shù)前輔助化療所致的肝毒性8.大范圍肝切除，就是切的太多了，剩下的肝干不了原來那么多的活兒9.術(shù)后殘余肝體積較小難以代償，就是剩下的好用的肝太小了10.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，低蛋白血癥以上這些因素都是導(dǎo)致肝臟手術(shù)后肝功能衰竭的原因，或者說是高危因素。所以有這些高危因素的患者，在進(jìn)行大范圍肝臟切除之前，需要慎重考慮，不要將醫(yī)生的術(shù)前交代的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)兒戲啊，醫(yī)生說的風(fēng)險(xiǎn)，都是實(shí)實(shí)在在的。當(dāng)然了，有這些危險(xiǎn)因素并不代表一定出現(xiàn)肝功能衰竭，只是說發(fā)生概率高而已。那一定有人好趣要問問楊大夫這個(gè)發(fā)生率是多少呢？我可以準(zhǔn)確的告訴大家，這個(gè)發(fā)生概率是1%到30%。一旦發(fā)生，死亡率是2%到3%。好了，還是之前那句話，春節(jié)假期期間，科普不定期的發(fā)，有問題可以給我留言。想了解肝膽胰外科哪些方面的知識(shí)，可以留言給我。祝大家春節(jié)快樂，身體健康！

國(guó)際肝病 肝膽相照平臺(tái) 2020年11月6日 我國(guó)2012年發(fā)布的肝衰竭診治指南提出了肝衰竭傾向的概念，定義為：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸升高（TBIL≥51 μmol/L，但≤171 μmol/L），且每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，40%

急性肝衰竭是多種因素引起在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟本身合成解毒排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，從而表現(xiàn)為進(jìn)行性神志功能改變和凝血障礙的綜合征。 急性肝衰竭的病因包括感染，最常見的就是肝炎病毒感染，在我國(guó)，乙型肝炎病毒是最常見的。藥物中毒可以引起急性肝功能衰竭，常見的藥物有對(duì)乙酰氨基酚和非固醇類抗炎藥等。嚴(yán)重肝外傷，如大范圍肝組織被手術(shù)切除或者肝臟血供受影響等也容易引起急性肝功能衰竭。 急性肝衰竭時(shí)，患者身體會(huì)出現(xiàn)全身無力、惡心和嘔吐等癥狀，其次還會(huì)有意識(shí)障礙，主要為肝性腦病，由于肝衰竭導(dǎo)致代謝紊亂以及缺氧、DIC等加重腦損害；皮膚出現(xiàn)出血斑點(diǎn)、注射部位出血及胃腸道出血的凝血功能障礙以及肺水腫、腦水腫、感染等癥狀。 急性肝衰竭死亡率較高，應(yīng)盡量預(yù)防其發(fā)生。臨床用藥需注意藥物對(duì)肝臟的不良作用，定期檢查血轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素等，及時(shí)調(diào)整藥物。術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估患者肝功能情況，手術(shù)期間和手術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能，防止缺氧、低血壓或休克、感染，以免損傷肝細(xì)胞。 對(duì)于病毒感染或藥物所致的肝衰竭，要進(jìn)行病因治療。其次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)可用葡萄糖和支鏈氨基酸。補(bǔ)充血清白蛋白，口服乳果糖排便；靜滴左旋多巴可改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)，有利于大腦功能恢復(fù)；糾正酸堿失衡和電解質(zhì)平衡紊亂；全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，防治多器官功能衰竭。最后可選擇肝移植治療，肝移植是目前治療急性肝衰竭最有效的方法。

膳食是病人攝取營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。根據(jù)人體的基本營(yíng)養(yǎng)需要和各種疾病的醫(yī)療需要而制訂的醫(yī)院病人膳食，可分為基本膳食、治療膳食、特殊治療膳食、兒科膳食、診斷膳食和配方膳食等。各種膳食的食譜應(yīng)按膳食常規(guī)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)和配制。一、基本膳食是醫(yī)院膳食的基礎(chǔ)，約50％以上的住院病人采用此膳食，大多數(shù)治療膳食都是在基本膳食上衍化出來的。（一）普食１、特點(diǎn)：本膳食與健康人飲食基本相似，每日供應(yīng)早、午、晚三餐，每餐間隔4－6小時(shí)。２、適應(yīng)癥：消化機(jī)能正常，無發(fā)熱者，疾病恢復(fù)期病人，體格檢查者等均可采用。３、膳食原則：（１）每日供給的營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)達(dá)到我國(guó)成年人推薦供給量要求，蛋白質(zhì)70－90克，總熱能2200－2600千卡，膳食配制應(yīng)以均衡營(yíng)養(yǎng)為原則。（２）每日供給的食物品種不少于五大類，保持色、香、味、形俱全，以增進(jìn)食欲。（３）免用強(qiáng)烈辛辣刺激性的食品，油炸食品及不消化的食品應(yīng)少用。（二）軟飯１、特點(diǎn)：介于半流至普食之間的一種飲食，每日除主食三餐外，另加一餐點(diǎn)心。２、適應(yīng)癥：低熱，消化不良，急性腸炎恢復(fù)期，口腔疾病，老年人或有咀嚼障礙者。３、膳食原則：（１）肉、雞、菜等一切食物都應(yīng)切小制軟。（２）食物無刺激性易消化，主食以饅頭、爛飯、面條、粥等為主。每日供給的營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)達(dá)到或接近我國(guó)成年人推薦供給量。（３）免用油炸的烹調(diào)方法，不用強(qiáng)烈刺激性調(diào)味品。選用含粗纖維少的蔬菜。不用或少用大塊的肉、禽、韭菜、豆芽、咸魚、咸肉和其他咀嚼不便的食物。（三）半流１、特點(diǎn)：為流質(zhì)至軟食或普食的過渡膳食，每日5－6餐，全日蛋白質(zhì)50－60克，總熱能1500－2000千卡。２、適應(yīng)癥：發(fā)熱，消化道疾病，施行手術(shù)后，咀嚼不便者。３、膳食原則：（１）采用無刺激的半固體食物，少量多餐，每餐食物的總?cè)萘繛?00毫升左右。（２）各種食物均應(yīng)細(xì)、軟碎、易咀嚼、易吞咽。（３）少量多餐，忌用粗纖維、粗糧、咀嚼吞咽不便的食物。（４）一般半流質(zhì)膳食：食物稀軟、膳食纖維較少，根據(jù)病情和消化能力許可吃些軟葷菜、軟素菜及去皮軟水果等；少渣半流質(zhì)膳食：比較嚴(yán)格地限制膳食中的纖維，除過濾的菜湯、果湯、果汁外，不用其他果菜。（四）流質(zhì)１、特點(diǎn)：食物為液體狀，熱能、蛋白質(zhì)及其它營(yíng)養(yǎng)素不足，只能短期１－２天使用，如需較長(zhǎng)期進(jìn)食流質(zhì)，則應(yīng)改用配方膳。２、適應(yīng)癥：急性感染，高熱，大手術(shù)后，急性消化道炎癥，吞咽困難，重危病人。３、膳食原則：（１）所用的食物皆需制成液體或進(jìn)口即能溶化成液體。（２）每日供應(yīng)６－７次，每次200－250毫升，總能量不超過1000千卡，特殊病人按營(yíng)養(yǎng)師醫(yī)囑而定。（３）避免過咸或過甜。注意飲食中成酸食物和成堿食物之間的平衡。（４）根據(jù)病情不同，調(diào)整流質(zhì)內(nèi)容。在一般全流質(zhì)之外，為了適應(yīng)病情需要，醫(yī)院膳食中還設(shè)有清流質(zhì)、冷流質(zhì)、忌甜流質(zhì)等。介紹如下：A：清流質(zhì)1）特點(diǎn)：是一種限制較嚴(yán)的流質(zhì)膳食，不含脹氣食品，在結(jié)腸內(nèi)應(yīng)留最少的殘?jiān)?，比一般全流質(zhì)膳食更清淡。服用清流質(zhì)膳食，可供給液體及少量能量和電解質(zhì)，以防身體脫水。2）適應(yīng)癥：腹部手術(shù)后，由靜脈輸液過渡到信用全流質(zhì)或半流質(zhì)膳食之前，先采用清流質(zhì)；用于準(zhǔn)備腸道手術(shù)或鋇灌腸之前；作為急性腹瀉的初步口服食物，以液體及電解質(zhì)為主，僅作為嚴(yán)重衰弱患者的初步口服營(yíng)養(yǎng)。3）膳食原則：不用牛奶、豆?jié){、濃糖及一切易致脹氣的食品，每餐數(shù)量不宜過多；所供能量及其他營(yíng)養(yǎng)素均不足，只能短期內(nèi)應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏。B：冷流質(zhì)1）特點(diǎn)：完全用冷的、無刺激性的流質(zhì)食品。2）適應(yīng)癥：用于喉部手術(shù)后最初一、二日，如扁桃體割除患者，上消化道出血患者也適用。3）膳食原則：不用熱食品、酸味食品及含刺激性食品，防止引起傷口出血及對(duì)喉部刺激。；C：忌甜流質(zhì)1）特點(diǎn)：本流質(zhì)膳食中的糖類以多糖類為主，忌用單糖濃縮甜食。2）適應(yīng)癥：傾倒綜合征、糖尿病患者。3）膳食原則：流質(zhì)內(nèi)容應(yīng)盡量減少糖類的食品，禁用濃縮甜食、果汁飲料等?？捎谜綦u蛋、雞湯過籮粥、豆腐腦、稠米湯等。二、治療膳食（一）高蛋白膳食1、特點(diǎn)：提高每日膳食中的蛋白質(zhì)含量，占總能量的15%-20%，以公斤體重計(jì)算，每日每公斤1.2-2克。2、適應(yīng)癥：各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)前后，貧血，結(jié)核病，低蛋白血癥。3、膳食原則：（1）供給充足熱能的基礎(chǔ)上，增加膳食中的蛋白質(zhì)，每日總蛋白質(zhì)供給在90-120克，但以不超過攝入能量的20%為原則。其中蛋、奶、魚、肉等優(yōu)質(zhì)蛋白占1/2-2/3。（2）對(duì)食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白豐富的食物。（3）對(duì)食欲欠佳的患者可采用含40%-90%蛋白質(zhì)的高蛋白配方制劑，如酪蛋白、乳清蛋白、大豆分離蛋白等制品，以增加其蛋白質(zhì)的攝入量。（二）低蛋白膳食1、特點(diǎn)：控制每日膳食中的蛋白質(zhì)含量，以減少含氮的代謝產(chǎn)物，減輕肝腎負(fù)擔(dān)。在控制蛋白質(zhì)攝入的前提下，提供充足的能量和其他營(yíng)養(yǎng)素，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。要根據(jù)患者的病情個(gè)體化決定其蛋白質(zhì)的攝入量，一般每日蛋白質(zhì)總量在20-40克之間。2、適應(yīng)癥：肝昏迷前期，急性腎炎，急、慢性腎功能衰竭。3、膳食原則：（1）視肝腎功能情況，確定每日膳食中的蛋白質(zhì)量。（2）每日膳食中的熱能應(yīng)充足供給，鼓勵(lì)病人多食碳水化物，蔬菜及水果，必要時(shí)可采用純淀粉及水果食品以增加能量。（3）腎功能不良者在蛋白質(zhì)定量范圍內(nèi)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉，并可以適量采用麥淀粉來代替部分主食。（4）肝功能衰竭患者應(yīng)選用高支鏈氨基酸，低芳香族氨基酸以豆類蛋白為主的食物，要避免肉類蛋白質(zhì)。（5）維生素、無機(jī)鹽等營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)充分供給。（三）低脂膳食1、特點(diǎn)：控制每日膳食中的脂肪攝入量以改善脂肪代謝和吸收不良而引起的各種疾患，根據(jù)患者病情不同，脂肪攝入的控制量也有所不同。一般可分為：一般限制、中度限制和嚴(yán)格限制。2、適應(yīng)癥：急、慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、膽囊疾患、高血壓、冠心病、肥胖、高脂血癥、與脂肪吸收不良有關(guān)的其他疾病如腹瀉等。3、膳食原則：（1）食物配制以清淡為原則。10%-15%，多不飽和脂肪不超過7%-10%。（2）一般限制——限制膳食脂肪總量，占總能量的25%以下，不論其來源如何，不超過50克。如：高脂血癥、高血壓、冠心病患者；B：中度限制——限制膳食的脂肪總量，占總能量的20%以下，不論其來源如何，不超過30克。如膽囊炎的恢復(fù)期、脂肪吸收不良患者；C：嚴(yán)格限制——限制膳食的脂肪總量，包括食物所含脂肪及烹調(diào)油，不超過15克。如：急性胰腺炎、急性膽囊炎等患者。（3）烹調(diào)用油限制使用，烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、燴為主。（4）禁用油炸食物、肥肉、豬油及含脂肪多的點(diǎn)心，少用全脂奶，可用脫脂奶及奶粉、蛋清、魚蝦禽肉類、鮮果蔬菜等。（四）低膽固醇膳食1、特點(diǎn)：在低脂膳食的前提下，膽固醇每日控制在300毫克以下2、適應(yīng)癥：高脂血癥、膽結(jié)石、高血壓、冠心病患者等。3、膳食原則：（1）控制總能量攝入，使其體重控制在正常范圍內(nèi)。（2）控制脂肪總量，在低脂肪膳食的基礎(chǔ)上，減少飽和脂肪酸的攝入，限用膽固醇高的食物如蛋黃、豬腦、動(dòng)物肝、腎及魚子、蟹黃等。（3）在烹調(diào)用油中，多選用茶油等含單不飽和脂肪酸含量高的油脂，有助于調(diào)整血脂。（4）多用香菇、木耳、海帶、豆制品、橄欖菜等利于調(diào)節(jié)血脂的食物，適當(dāng)增加膳食纖維的含量，有利于降低血膽固醇。（五）低鹽膳食1、特點(diǎn)：控制鹽量，全日供鈉量不超過2000毫克。2、適應(yīng)癥：心力衰竭、高血壓、急性腎炎、妊娠毒血癥、各種原因引起的水潴留患者。3、膳食原則：（1）每日膳食中的食鹽含量不超過3克，具體根據(jù)病情確定每日膳食中的具體含鹽量。如腹水明顯者1克/天，一般高血壓3克/天。（2）烹飪中用的食鹽，在食物準(zhǔn)備和烹調(diào)前應(yīng)用天平稱量后，再加入食物中，為了調(diào)劑口味，亦可用糖醋烹飪。（3）已明確含鹽量的食物先計(jì)算后稱重配制，其它營(yíng)養(yǎng)素按正常需要供給。（4）禁用一切鹽腌食物，如咸鴨蛋、皮蛋、醬菜等，免用含鹽量不明的食物和調(diào)味品。（六）無鹽膳食1、特點(diǎn)：膳食在烹調(diào)中免加鹽、醬油和其他鈉鹽調(diào)味品，全日供鈉量在1000毫克以下。2、適應(yīng)癥：同低鹽膳食，惟癥狀較重者。3、膳食原則：（1）一般只以短期使用。（2）禁用一切含鹽食物及腌制品。在膳食配制過程中禁用食鹽和高鹽調(diào)味品。（3）使用期間觀察病人血鈉，以防低鈉血癥。必要時(shí)可用少量鉀鹽醬油代替食鹽。（七）少渣膳食1、特點(diǎn)：限制膳食中的粗纖維，減少膳食纖維總量，其目的是減少對(duì)消化道的刺激，減少糞便的數(shù)量。2、適應(yīng)癥：腹瀉、腸炎恢復(fù)期、傷寒、肛門腫瘤、咽喉及消化道等手術(shù)、消化道出血、食管靜脈曲張、結(jié)腸過敏。3、膳食原則：（1）一切食物均需切小制軟，蔬菜類去粗纖維后制成泥狀，同時(shí)給予低脂膳食。（2）主食宜用白米白面等細(xì)糧，禁用各種粗糧、大塊的肉、油炸食物、強(qiáng)烈的調(diào)味品、整粒的豆、硬果、多纖維的蔬菜水果，如：芹菜、豆芽、豆苗、韭菜、菠蘿等。（3）少量多餐，根據(jù)病情進(jìn)食少渣半流或軟飯。（八）高纖維膳食1、特點(diǎn)：增加膳食中的膳食纖維，每日膳食纖維總量不低于25克，目的以增加糞便體積及重量、刺激腸道蠕動(dòng)、降低腸腔內(nèi)的壓力，增加糞便當(dāng)膽汁酸和腸道有害物質(zhì)的排出。2、適應(yīng)癥：便秘、糖尿病、肥胖病、肛門手術(shù)后恢復(fù)期、心血管疾病等患者。3、膳食原則：（1）在普通飯基礎(chǔ)上，增加含粗纖維的食物，如粗糧、麥麩、豆芽、芹菜、韭菜等食物。（2）鼓勵(lì)病人多飲水，每天至少喝6-8杯水，空腹可飲用淡的鹽水或溫開水，以刺激腸道蠕動(dòng)。（3）少用精細(xì)食物，不用辛辣調(diào)料。（4）如在膳食中增加膳食纖維有困難時(shí)，也可在條件許可下采用膳食纖維商業(yè)配方。（九）高能量膳食1、特點(diǎn)：每日供給的能量每公斤體重在35千卡以上，總能量在2000千卡以上，滿足營(yíng)養(yǎng)不良和高代謝病人的需要。2、適應(yīng)癥：體重過低、貧血、結(jié)核病、傷寒、甲亢、恢復(fù)期病人。3、膳食原則：（1）在均衡膳食的原則下，鼓勵(lì)患者增加食物量。盡可能配制容易引起患者食欲的菜肴。（2）除正常膳食餐外，可另行配制能量代謝高的食物或以加餐的方法提高能量的供給量。（3）對(duì)胃納欠佳者，可用部分配方營(yíng)養(yǎng)劑來增加總的能量和相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。（十）產(chǎn)后膳食1、特點(diǎn)：高熱能、高蛋白、多用湯類。2、適應(yīng)癥：乳母。3、膳食原則：(1)足夠的熱能供給足量的蛋白質(zhì)，鈣磷鐵銅等礦物質(zhì)和微量元素，以及維生素。每日供給蛋白質(zhì)100-120克，脂肪80-90克，碳水化合物400-500克。(2)足量水分。除三餐主食外，增加湯類1-2次。（十二）低碘膳食1、特點(diǎn)：每日碘攝入量不超過50微克。2、適應(yīng)癥：甲狀腺腫。3、膳食原則：（1）避免或少吃含碘豐富的食物，如海產(chǎn)品。（2）不用加碘鹽及禁飲用高碘水。（十三）素食1、特點(diǎn)：禁用一切葷食。2、適應(yīng)癥：佛教、重癥高血壓、高血脂等。3、膳食原則：（1）保證熱能供給量，選用植物蛋白及植物油，多吃水果、新鮮蔬菜、豆類及豆制品食物。（2）禁用動(dòng)物食品及動(dòng)物油，單獨(dú)烹調(diào)。（十七）回族膳食1、特點(diǎn)：禁止用豬肉類食品2、適應(yīng)癥：回族3、膳食原則：（1）忌用豬肉、豬內(nèi)臟及豬油類制品。（2）選用羊、牛、雞、魚等葷菜，蔬菜全可選用，根據(jù)病人飲食習(xí)慣訂食譜，炊具要專用。三、特殊治療膳食（一）糖尿病膳食1、特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)膳食治療是糖尿病最基本的治療措施，其他的治療方法均必須在飲食治療的基礎(chǔ)上實(shí)施。通過飲食控制和調(diào)節(jié)，可以起到保護(hù)胰島功能；控制血糖、血脂；預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生；供給患者合理營(yíng)養(yǎng)；提高患者生活質(zhì)量的目的。2、適應(yīng)癥：各種類型的糖尿病。3、膳食原則：(1)根據(jù)病情及病人的身高、體重、年齡、性別、血糖、尿糖及有無并發(fā)癥等病理生理情況和其勞動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)量大小等因素計(jì)算熱能需要量，總能量以維持理想體重低限為宜。（2）碳水化合物供給量宜占總熱能的50%-60%，以復(fù)合碳水化合物為主。（3）脂肪占總能量代謝的20%-25%，或按每日0.8-1.0克/公斤體重供給。其中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值為1:1:0.8。膽固醇小于300毫克。（4）蛋白質(zhì)宜占總能量的12%-15%，成人按每日1克/公斤，凡病情控制不滿意，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡者按1.2-1.5克/公斤體重供給。動(dòng)物蛋白質(zhì)應(yīng)不低于30%，并應(yīng)補(bǔ)充一定量的豆類制品。（5）多供給含膳食纖維豐富的食物，每日總攝入量應(yīng)在20克以上。（6）供給充足的維生素和無機(jī)鹽。適量補(bǔ)充B族維生素和維生素E，鈣、硒、鉻、鋅等無機(jī)鹽和微量元素應(yīng)充分供給，食鹽不宜過高。（7）合理安排餐次。每日至少三餐，定時(shí)、定量。餐后血糖過高的可以在總量不變的前提下分成4餐或者5餐，注射胰島素或口服降糖藥時(shí)易出現(xiàn)低血糖，可在兩餐中加點(diǎn)心或睡前加餐。（8）計(jì)量控制糖尿病膳食：應(yīng)根據(jù)總能量計(jì)算出的食物量，按計(jì)劃食譜在烹調(diào)前稱重后配制，并要密切觀察治療效果，及時(shí)調(diào)整飲食配方。（8）特殊情況下糖尿病膳食1）妊娠糖尿?。喝焉锲谇?個(gè)月營(yíng)養(yǎng)素供給量與正常人相似，后5個(gè)月需要量每天增加能量200千卡，蛋白質(zhì)在原供給量的基礎(chǔ)上，孕早期、孕中期和孕后期每天分別增加5克、15克、20克。2）糖尿病腎?。耗芰康墓┙o應(yīng)能滿足機(jī)體需要，蛋白質(zhì)根據(jù)尿量、尿蛋白丟失情況及腎功能損害的嚴(yán)重程度來決定供給量。腎衰早期0.8-1克/公斤,血尿素氮大于25mmol/L者,0.5克/公斤或全日30克左右,以蛋、乳、瘦肉等動(dòng)物性蛋白質(zhì)為主，也可用麥淀粉制品。必要時(shí)補(bǔ)充腎病氨基酸。3）急重癥的糖尿病：按醫(yī)囑給予流質(zhì)或半流質(zhì)。進(jìn)食量少者可補(bǔ)充適量甜食以滿足能量和碳水化合物的需要。凡不能正常進(jìn)食者，應(yīng)從腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以滿足營(yíng)養(yǎng)需要并預(yù)防酮癥出現(xiàn)。4）酮癥酸中毒昏迷時(shí)的飲食：除臨床靜脈補(bǔ)液外應(yīng)按醫(yī)囑管飼糖尿病配方膳食，等病情好轉(zhuǎn)后可用糖尿病半流質(zhì)或普通膳食。（二）低嘌呤膳食1、特點(diǎn)：限制膳食中嘌呤的攝入量在150毫克/天，調(diào)整膳食中食物配比，增加水分的攝入量以減少食物性的尿酸來源并促進(jìn)尿酸排出體外，防止因飲食不當(dāng)而誘發(fā)急性痛風(fēng)的發(fā)作。2、適應(yīng)癥：急、慢性痛風(fēng)；高尿酸血癥；尿酸性結(jié)石。3、膳食原則：（1）適當(dāng)控制能量，以使體重控制在理想體重的下限，一般每日為1500-1800千卡。（2）適量的蛋白質(zhì)：按理想體重每日為1克/公斤。全日50-65克，以谷類和蔬菜為主，選用含嘌呤低的白米、富強(qiáng)粉等。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)選用不含或少含核蛋白的奶類、蛋類、干酪等。限制肉類、魚、蝦、禽類等食物。（3）脂肪要減少，每日供給量按理想體重0.8克/公斤/天。（4）維生素及無機(jī)鹽：宜供給充足B族維生素和維生素C。痛風(fēng)患者易患高血壓和高脂血癥等，食鹽每日2-5克為宜。（5）多飲水分：無腎功能不全時(shí)宜多喝水。每日入液量保持在2000-3000毫升，以增加尿酸的排出。（6）不用食物：腦、肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟、鳳尾魚、沙丁魚、肉汁、雞汁等含嘌呤高食品。（三）麥淀粉膳食1、特點(diǎn)：本膳食是以麥淀粉為主食，部分或者全部替代谷類食物以減少體內(nèi)含氮廢物的積累，減輕肝腎負(fù)荷，給予患者在肝腎功能允許攝入的限定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，使之接近或達(dá)到正氮平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，維持病人的營(yíng)養(yǎng)需要，增加機(jī)體抵抗力。2、適應(yīng)癥：肝功能衰竭、肝昏迷前期；急性腎功能衰竭；慢性腎功能衰竭。3、膳食原則：（1）能量要充足。如食物量不能滿足能量需要時(shí)可以考慮以膳食補(bǔ)充劑或腸外營(yíng)養(yǎng)的方式提供能量。（2）蛋白質(zhì)：根據(jù)腎功能受損的程度來確定蛋白質(zhì)的攝入量。輕度受損，每日0.7-1.0克/公斤或按40-60克/日,中重度受損每日0.4-0.6克/公斤或按30-40克/日,如系兒童每日蛋白質(zhì)不低于1克/公斤；其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上。（3）鉀與鈉：應(yīng)根據(jù)血鉀、血鈉變化調(diào)整鉀和鈉的攝入。（5）鈣、鎂、磷：當(dāng)病人出現(xiàn)低血鈣、高血磷時(shí)，膳食中適當(dāng)補(bǔ)充含鈣豐富的食物，注意限制磷的攝入量，每日700-800毫克。合并高鎂血癥時(shí)，應(yīng)限制鎂的攝入量。（6）水分：水的攝入量視尿量和嘔吐、腹瀉等情況來全面考慮，必要時(shí)要控制水分的攝入。（7）注意補(bǔ)充B族維生素和維生素D，但不適宜補(bǔ)充過多的維生素C和維生素A。（8）不用或少用的食物：干豆類、含膳食纖維高的食物，辣椒等刺激性的調(diào)味品。（四）急性腎功能衰竭膳食1、特點(diǎn)：急性腎功能衰竭以急性循環(huán)衰竭為主，急劇發(fā)生腎小球?yàn)V過率減低和腎小管功能降低為主。合理膳食能有益受損傷腎功能的恢復(fù)，維持和改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。2、適應(yīng)癥：急性腎功能衰竭患者。3、膳食原則：（1）能量：少尿期碳水化合物應(yīng)占總能量的85%。每日35-40千卡/公斤體重，以麥淀粉膳食為主。恢復(fù)期每日30-35千卡/公斤體重。當(dāng)進(jìn)食量少時(shí)可用腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）蛋白質(zhì)：少尿及無尿期應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量。當(dāng)少量排尿，病情有好轉(zhuǎn)時(shí)，每日可攝入16-20克高生物價(jià)蛋白質(zhì)。多尿期氮質(zhì)血癥減輕時(shí)，每日蛋白質(zhì)0.5-0.8克/公斤，約45克。恢復(fù)期每日蛋白質(zhì)1克/公斤體重。（3）鈉：少尿及無尿期水腫明顯，或高血壓嚴(yán)重每日鈉攝入量控制在500毫克。多尿期按每排1000亳升尿，補(bǔ)充氯化鈉2克。（4）鉀：少尿及無尿期應(yīng)嚴(yán)格控制鉀的攝入。多尿期應(yīng)多食富含鉀的新鮮水果、蔬菜等。鈉、鉀的供給需結(jié)合血鈉、血鉀化驗(yàn)結(jié)果來調(diào)整。（5）水分：少尿及無尿期應(yīng)嚴(yán)格限制水分，每日500毫升。如有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉時(shí)，可酌性增加飲水量。（五）腎透析膳食1、特點(diǎn)：血透或腹透均為清除體內(nèi)代謝毒性產(chǎn)物的方法，但也相應(yīng)增加了組織蛋白及各種營(yíng)養(yǎng)素的丟失。膳食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)結(jié)合透析方法、次數(shù)、透析時(shí)間、消耗程度及病情而定。2、適應(yīng)癥：血液透析，腹膜透析。3、膳食原則：（1）血液透析1）蛋白質(zhì)：凡進(jìn)行定期血液透析的病人每日至少攝入50克蛋白質(zhì)。若每周進(jìn)行30小時(shí)血液透析時(shí)，膳食中蛋白質(zhì)可不予限量，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。2）能量：每日應(yīng)供給30-35千卡/公斤體重，凡超重及體重不足者，應(yīng)結(jié)合具體情況減少或增加能量。3）鈉和鉀：鈉一般限制在1500-2000毫克/天。少尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入。每日鉀攝入量為2030毫克，還應(yīng)根據(jù)病情變化補(bǔ)鉀。糖尿病腎病患者透析時(shí)，更要慎重控制鉀攝入量。當(dāng)尿量大于1000毫升時(shí)，不須再限鉀。4）磷和鈣：應(yīng)結(jié)合血液化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整，必要時(shí)可適量補(bǔ)充鈣劑和維生素D以預(yù)防血磷過高。5）脂肪和碳水化合物：腎衰病人常伴有高甘油三酯血癥和高血糖，所以脂肪的攝入量不宜過高，脂肪應(yīng)占總能量的30%左右，并避免攝入過多的含糖食品。6）維生素：除膳食中攝入外，還應(yīng)口服維生素制劑。如維生素B族、葉酸、吡哆醇等。7）水分：一般每日不少于1000毫升，或按前一日尿量再加500毫升。（2）腹膜透析1）蛋白質(zhì)：每日1.2-1.5克/公斤，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占60-70%。2）能量：每日35-45千卡/公斤體重。3）鈉和鉀：鈉每日攝入2000-3000毫克；鉀每日攝入量2925-3500毫克，亦可結(jié)合血檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用量。碳水化合物、脂肪、維生素、鈣、磷及水分與血透相同。4、食物選擇（1）可用食物：蛋、奶、瘦肉、谷類、蔬菜類、結(jié)合病情決定供給量。（2）少用食物：食鹽、果汁及含鉀豐富的蔬菜和水果；（3）忌用食物：干豆類、動(dòng)物脂肪、帶刺激性的食物。（六）肝功能衰竭膳食1、特點(diǎn)：肝功能衰竭時(shí)病人血漿中支鏈氨基酸明顯下降，但芳香族氨基酸則明顯升高。通過供給高支鏈氨基酸低芳香族氨基酸的低蛋白膳食，有助于血漿氨基酸譜恢復(fù)正常。2、適應(yīng)癥：肝性腦病，肝功能衰竭。3、膳食原則（1）蛋白質(zhì)：有輕度或中度血氨增高而無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，可用低蛋白膳食，每日蛋白質(zhì)0.5克/公斤,等病情好轉(zhuǎn),每日蛋白質(zhì)可增加至0.8克/公斤；血氨明顯增高同時(shí)存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，給予完全無動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食，每日蛋白質(zhì)＜20克。病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可選用少量乳類蛋白，以后視病情適量增加，每次增加量低于10克。每日總量不得超過0.8克/公斤；病情反復(fù)時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格地限制蛋白質(zhì)。（2）能量及碳水化合物：能量每日宜不低于1800千卡，其中碳水化合物400克左右，肝昏迷患者應(yīng)用管飼低蛋白飲食。（3）脂肪：每日30-40克，必要時(shí)可采用脂肪乳劑。（4）水及電解質(zhì)與酸堿平衡：限制鉀、鈉或補(bǔ)充應(yīng)結(jié)合血檢驗(yàn)結(jié)果、有無腹水及嚴(yán)重程度、排尿量、體重變化等加以調(diào)整。如需限水者，可用濃縮食品。肝功能衰竭常易發(fā)生鋅、鎂、鈣、鐵等的缺乏，應(yīng)根據(jù)臨床血液檢驗(yàn)指標(biāo)給予補(bǔ)充。（5）維生素：注意多種維生素的補(bǔ)充。（6）給適量質(zhì)軟而無刺激性的膳食纖維。所有新鮮蔬菜及去皮水果應(yīng)切碎煮爛，并應(yīng)除去粗糙纖維。（7）少量多餐。每日4-6餐，每次攝入量不可過多。（8）必要時(shí)可用肝衰專用要素配方膳。4、食物選擇：乳類、蛋類產(chǎn)氨少于肉類可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可適當(dāng)食用。魚肉和雞肉所含支鏈氨基酸比畜肉多，可酌量采用。忌用食物：肉類、油煎炸的、粗纖維多的、堅(jiān)硬的、刺激性強(qiáng)的、帶刺多的魚類及帶碎骨的禽類等。（七）管喂膳食1、特點(diǎn)：是一種由多種食物混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的膳食，具有充分而適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，粘稠度適宜，便于通過管子飼喂，是供給不能口服食物病人的一種營(yíng)養(yǎng)全面的腸道營(yíng)養(yǎng)膳食。2、適應(yīng)癥：（1）不能自口中進(jìn)食，需用管喂方法來維持營(yíng)養(yǎng)的患者，如咀嚼吞咽困難，食管、胃手術(shù)后或食管粘膜被強(qiáng)堿損傷、顏面燒傷等。（2）嚴(yán)重昏迷、失去知覺如腦外傷、腦血管意外、腦腫瘤患者。（3）病人急需增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，但口服食物又不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，如嚴(yán)重?zé)齻?、腫瘤切除后采用化療的病人等。3、膳食原則：（1）管喂部位：通常有鼻胃管喂養(yǎng)、胃造口喂養(yǎng)、空腸造口喂養(yǎng)等。（2）食物內(nèi)容成流質(zhì)狀態(tài)，其稠度要易于通過管子，便于飼喂。（3）管喂膳食營(yíng)養(yǎng)要充分、平衡。液體總量要適當(dāng)，必要時(shí)在管喂膳食之外，適當(dāng)補(bǔ)充水分，防止水分不足。（4）管喂膳食在制備、輸送、保存及飼喂的每一過程中，都必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生要求，保證衛(wèi)生安全。24小時(shí)內(nèi)未用完部分應(yīng)棄掉。4、管喂膳食的內(nèi)容：有自制的混合奶或勻漿膳、或市售配方（非要素膳）。5、要素膳：是單體物質(zhì)如氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，并經(jīng)胃腸道供給。要素膳既能為人體提供必需的能量及營(yíng)養(yǎng)素，又無需消化即可直接或接近直接吸收和利用。（1）要素膳的基本組成1）氮源：L-氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解物或蛋白質(zhì)部分水解物。2）脂肪：紅花油、葵花子油、玉米油或花生油。3）糖類：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精。4）維生素和礦物質(zhì)。（2）要素膳的特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)全面，所含各種營(yíng)養(yǎng)素可滿足膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量標(biāo)準(zhǔn)；無需消化即可直接或接近直接吸收；組成成分明確，便于根據(jù)病情需要調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成；不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少數(shù)；不含乳糖，適用于乳糖不耐受者；口味較差，適于管飼輸入。

腐腥臭——肺癌。 肺部感染、支氣管炎、肺膿腫、慢性氣管炎、肺炎、肺氣腫甚至肺癌都會(huì)引起不同程度的口臭。這些氣味多由積攢于肺部的黏液所致。其中，肺膿腫患者常伴有腐酸性口臭，這類患者往往有發(fā)燒、膿性痰等，胸片檢查一般能確診；肺結(jié)核咯血、支氣管擴(kuò)張咯血者常出現(xiàn)血腥味口臭；晚期肺癌患者常于口腔及呼氣中出現(xiàn)腐腥臭。 值得一提的是，煙民往往多有一種讓人容易識(shí)別的口臭。即使不吸煙，其他人也能通過口臭判斷他是個(gè)煙民。這類口臭是留存于肺部解剖死腔的煙霧隨著煙民的呼吸運(yùn)動(dòng)逐步呼出，產(chǎn)生帶著“煙味”的口臭。當(dāng)煙民同時(shí)患有肺部疾病時(shí)，由于死腔體積進(jìn)一步增大乃至產(chǎn)生病理死腔，其臭味可能更為顯著。 腐敗味——上呼吸道疾病。 鼻竇炎、扁桃體炎和咽喉炎等上呼吸道疾病都會(huì)分泌大量含蛋白質(zhì)的黏液，部分形成鼻涕，剩下的從鼻道流入口咽部。這些黏液部分黏附于舌根后部或口咽部，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)分解后，就會(huì)產(chǎn)生腐敗味。 酸臭味——胃病。 胃幽門部狹窄或梗阻時(shí)，食物在胃內(nèi)留置時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)產(chǎn)生酸臭腐敗的氣味，通過口腔散發(fā)出來。反流性食管炎等胃病還可導(dǎo)致病理性口臭，黏附在口腔、咽喉部位的嘔吐物不停釋放“酸氣”。通常在積極治療胃病后，口臭能得到顯著改善。 爛蘋果味——糖尿病丙酮酸中毒。 當(dāng)一個(gè)人血糖超標(biāo)，未加控制時(shí)，體內(nèi)的脂肪分解，就會(huì)產(chǎn)生酮體，其中的α-酮戊二酸會(huì)發(fā)出一種酸酸的爛蘋果味道。當(dāng)呼出這種氣味時(shí)，患者體內(nèi)的酮體濃度已經(jīng)非常高了，接近或達(dá)到糖尿病酮癥酸中毒的水平，需要及時(shí)就醫(yī)，否則會(huì)有生命危險(xiǎn)。 尿臊味——尿毒癥。 尿臊味多是患有慢性腎炎或腎病的患者發(fā)出的。病程進(jìn)展到慢性腎功能衰竭階段(俗稱尿毒癥)時(shí)，由于無尿，某些毒性物質(zhì)不能排出體外而潴留于血中，就會(huì)使病人呼出的氣體散發(fā)出尿味，這是病情趨于危重的信號(hào)。 排泄物臭味——肝衰竭。 肝衰竭時(shí)，肝臟代謝能力減弱，分解毒素的能力下降，導(dǎo)致血氨升高，使口中出現(xiàn)略帶甜味的排泄物臭味，又被稱為“死亡的氣息”。體內(nèi)某些支鏈氨基酸代謝能力減弱，還會(huì)導(dǎo)致爛蘋果味。 此外，還有些口臭是心理疾病所引起的，如自主神經(jīng)失調(diào)導(dǎo)致的焦慮、失眠或某些精神疾病。

轉(zhuǎn)氨酶高就代表肝功能衰竭？談?wù)劯喂δ芩ソ?這幾天有好幾個(gè)朋友拿著肝功能檢驗(yàn)結(jié)果來咨詢，比對(duì)著肝功能檢查的化驗(yàn)單，說：“李大夫你看，我轉(zhuǎn)氨酶高，轉(zhuǎn)肽酶高，堿性磷酸酶高，這是不是很嚴(yán)重?。课視?huì)不會(huì)發(fā)展成肝功能衰竭呀？”“這些指標(biāo)？肝功能衰竭？看來我得給你科普一下了”，所以是不是？這期的科普文章主要是想通過幾個(gè)小問題來使大家了解一下什么才是真正的肝功能衰竭。1、 什么叫肝功能衰竭？肝臟是咱們?nèi)梭w的生物加工廠，擔(dān)負(fù)著各種物質(zhì)的代謝和合成，同時(shí)還具有膽汁分泌、解毒及排泄功能。之前談到的轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶只是些反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)，而并不代表肝功能衰竭。首先，肝衰竭（liver failure）不是一個(gè)單獨(dú)的臨床診斷，而是一種功能判斷。肝衰竭是多種原因引起的嚴(yán)重肝臟損害，引起肝臟合成、代謝、解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病毒性和藥物性肝炎是成人急性肝衰竭最常見的病因。按照疾病的情況不同肝衰竭可分為：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。依據(jù)定義，如果從它的臨床癥候群中推斷的話，應(yīng)該包括有凝血指標(biāo)（如凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度），膽紅素指標(biāo)（總膽紅素、直接膽紅素），蛋白指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白）等，因?yàn)檎沁@些指標(biāo)的異常會(huì)分別導(dǎo)致凝血功能障礙、黃疸、腹水，而轉(zhuǎn)氨酶并不屬于這類指標(biāo)中的。而臨床應(yīng)用的肝臟切除后“50-50標(biāo)準(zhǔn)”是指在肝臟切除手術(shù)后5天時(shí)如果患者的凝血酶原時(shí)間(PT) < 50%及血清膽紅素> 50μml/L，那么他發(fā)生肝衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。這從另一角度也說明了，凝血酶原時(shí)間和血清膽紅素水平是更能反映肝功能受損嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而不是轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶這些指標(biāo)。2、 什么是肝病腦??？前面提到，肝性腦?。╤epatic encephalopathy, HE）是肝衰竭癥候群中的一個(gè)，主要原因是從腸道來的毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒或清除，或通過側(cè)支循環(huán)繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障到達(dá)腦組織中而引起大腦功能紊亂。肝性腦病的表現(xiàn)多樣，輕則行為改變，重則昏迷，也就是咱們常說的肝昏迷。臨床上將肝性腦病可分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)：●Ⅰ級(jí)：行為改變、輕度意識(shí)模糊、言語不清、睡眠障礙●Ⅱ級(jí)：嗜睡、中度意識(shí)模糊●Ⅲ級(jí)：明顯意識(shí)模糊(昏睡)、語無倫次、昏睡但呼之能醒●Ⅳ級(jí)：昏迷、對(duì)疼痛無反應(yīng)有學(xué)者依據(jù)病因的不同將肝性腦病分為A、B、C三型，A型因急性肝功能衰竭引起大量肝細(xì)胞破壞，殘存肝細(xì)胞不能有效清除毒物而導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能紊亂，B型是肝臟本身沒問題，存在異常門體分流導(dǎo)致，這在我國(guó)少見，C型是慢性肝功能衰竭、肝硬化或伴有門體分流的患者，在攝入過多的含氮食物，出血等誘發(fā)。3、 肝功能衰竭如何治療？肝衰竭的治療原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，首先針對(duì)病因及誘發(fā)因素治療、積極防治各種并發(fā)癥、人工肝支持和必要時(shí)肝移植等。一旦確診急性肝衰竭，應(yīng)立即開始病因評(píng)估。這點(diǎn)十分關(guān)鍵，因?yàn)樵谀承┣闆r下早診斷和治療可改善預(yù)后。例如針對(duì)病毒進(jìn)行抗病毒治療，針對(duì)藥物性引起的應(yīng)該停立即停用引起肝損傷的藥物。其次是要積極防治各種并發(fā)癥，這可能包括代謝紊亂、腦病、腦水腫、癲癇發(fā)作和腎功能衰竭等等。人工肝可用于治療急性肝衰竭，基本原理與人工腎（血液透析）一致，就是用機(jī)器代替肝臟的功能，但是由于肝臟具有大量極為重要的合成功能，而人工肝大部分只能行使一部分代謝功能，因此效果并不十分理想。目前設(shè)計(jì)用于治療肝衰竭患者的支持系統(tǒng)主要分為2類：一種為非細(xì)胞系統(tǒng)，包括血漿分離、血漿置換、白蛋白透析和基于活性炭的血細(xì)胞吸附；另一種為包含活肝細(xì)胞或肝組織的系統(tǒng)，又稱為生物人工肝支持系統(tǒng)。急性肝衰竭的病程變化是十分迅速的，當(dāng)內(nèi)科手段都用上病情沒有逆轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)該積極考慮肝移植治療。這其中的關(guān)鍵是及時(shí)評(píng)估以識(shí)別那些需要肝移植的患者。準(zhǔn)確判斷肝移植的指證特別重要，除了判斷急性肝衰竭患者是否可能自行恢復(fù)外，同時(shí)還要看患者是否合并肝移植的禁忌證，例如合并嚴(yán)重的感染、心肺功能極差等情況時(shí)就不適合做肝移植手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，急性肝衰竭患者的生存率超過60%，約55%的患者將不需肝移植即可存活， 肝衰竭是連續(xù)演變的過程，治療上刻不容緩，治療過程中需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化，調(diào)整治療策略。如果發(fā)展到肝功能衰竭的狀態(tài)時(shí)你會(huì)發(fā)現(xiàn)肝功能指標(biāo)中轉(zhuǎn)氨酶有可能是正常的，而膽紅素水平會(huì)特別高，這就是我們臨床常說的“酶膽分離”，代表肝細(xì)胞已經(jīng)完全壞死，并沒有什么酶可以釋放出來了，所以再也不要把轉(zhuǎn)氨酶和肝衰竭拴在一塊兒了，關(guān)注一下那些重要的指標(biāo)。

辛伐他汀、阿托伐他汀由肝藥酶CYP3A4代謝，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類為CYP3A4抑制劑，兩者合用發(fā)生相互作用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可引起急性肝壞死。 案例：患者，男，69歲，有冠心病和糖尿病史，長(zhǎng)期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均正常。因氣管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次，服用第5天患者出現(xiàn)全身乏力、惡心、嘔吐。查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶840.2IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶321.0IU/L，堿性磷酸酶406IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39IU/L，被診斷為藥物性肝損害。 提醒：當(dāng)阿奇霉素與辛伐他汀合用時(shí)，必須控制辛伐他汀的日劑量在20mg以內(nèi)。

1. 大面積燒傷 24 h 后； 2. 急性創(chuàng)傷性休克； 3. 成人急性呼吸窘迫綜合征； 4. 血液透析的輔助治療； 5. 低蛋白血癥的防治； 6. 肝硬化及腎病引起的水腫或腹水； 7. 急性肝功能衰竭伴肝昏迷； 8. 腦水腫及損傷引起的顱壓升高； 9. 新生兒高膽紅素血癥等； 而對(duì)于血漿白蛋白＜25 g/L 的患者，也被視為可以使用白蛋白制劑的指征。

今天的文章，要從兩個(gè)痛不欲生的患者說起。 他們共同的特點(diǎn)是痛，不過一個(gè)痛得割腕，另一個(gè)痛得把刀片插進(jìn)自己肚子里…… 這背后到底有怎樣的故事？ 一個(gè)痛不欲生的患者 去年除夕前，有這么個(gè)患者——老年女性，因腹痛、腹脹就診，門診根據(jù)腹部 CT 提示的大量腹水、網(wǎng)膜增厚，考慮腹腔轉(zhuǎn)移瘤。但住院后發(fā)現(xiàn)，她的情況并不簡(jiǎn)單。 首先，她的疼痛非常明顯，難以忍耐，精神狀態(tài)極差，而常見的腹腔轉(zhuǎn)移癌腹水的患者很少如此疼痛，肝硬化腹水更少有疼痛。更為觸目驚心的是——患者左手腕包著紗布，揭開后是明顯的割腕痕跡。詢問家屬，說是疼得難以忍受，自己割腕不想活了。 住院后查腫瘤指標(biāo)都基本正常，接著請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，很快給出的意見是——土三七所致肝小靜脈閉塞癥，建議轉(zhuǎn)科治療 第二個(gè)痛不欲生的患者 在今年上半年，我門診上來了兩個(gè)患者家屬，帶著一張腹部平片，問我們這里能不能取異物。我拿到片子看后又是一驚，肚子里竟然是一把裁紙刀的刀片。我問家屬刀片是如何進(jìn)肚子的，家屬說是老人肚子疼痛難以忍受，一點(diǎn)一點(diǎn)插進(jìn)去的。 因?yàn)榛颊邲]有在場(chǎng)，不敢貿(mào)然開票，我就向家屬詢問一般情況了解有沒有手術(shù)禁忌，要來在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的化驗(yàn)單，這才發(fā)現(xiàn)患者的肝功能非常差，嚴(yán)重的低蛋白和轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。 我就問，最近吃沒吃過特殊的藥？家屬說，腿疼吃過土三七。由此，土三七導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害這件事，深深地印入了我的腦海里。 土三七是何方神藥？ 土三七，看起來似乎是歷史悠久的傳統(tǒng)中藥材，然而土三七在中醫(yī)典籍中是不存在的，至今也沒被國(guó)家藥典收入。對(duì)土三七的正式記載，多源自文革期間一本名叫《西藏常用中草藥》的書，土三七被作為跌打損傷、瘀積腫痛之用。民間所稱的土三七也不是確指某一植物，而是很多不同植物的統(tǒng)稱。 說白了，只要不是「正經(jīng)三七」的都是土三七，具體包括： ?菊三七：菊科千里光屬植物，又稱菊葉三七、狗頭三七、白背三七、紅背三七、血三七等； ?藤三七：落葵科落葵薯屬植物，又稱川七、藤子三七，小年藥，馬德拉藤，洋落葵； ?景天三七：景天科植物，又稱費(fèi)菜、六月還陽等。 不過，一個(gè)「土」字表明其難登大雅之堂，更關(guān)鍵的是——土三七會(huì)造成嚴(yán)重的肝損傷，大家一定要小心！ 土三七，能導(dǎo)致肝衰竭的殺手 早有研究證實(shí)，土三七中所含的「吡咯里西啶生物堿」（Pyrrolizidine alkaloids，簡(jiǎn)稱 PAs）是導(dǎo)致肝損害的元兇。 目前認(rèn)為，PAs 不直接具有肝毒性，而是通過在肝內(nèi)的代謝后產(chǎn)生的吡咯代謝物來傷害肝臟。這些次生毒性代謝物在肝內(nèi)蓄積，可造成嚴(yán)重的肝損傷，而長(zhǎng)期的 PAs 代謝物影響則可導(dǎo)致肝纖維化（肝硬化），甚至導(dǎo)致死亡。 （菊科）土三七明確含有 PAs 成分，因此服用后的肝損害就可以理解了。景天科和落葵科的土三七理論上不含 PAs，不具有肝毒性，但也有文獻(xiàn)報(bào)道用景天三七（費(fèi)菜）提取出 PAs 成分并且誘導(dǎo)出小鼠肝損害模型。當(dāng)然，這些還需要更多的研究來證明。 那些中毒后肝衰竭的患者，本想用三七調(diào)理身體，卻在有意或者無意中服用了土三七。還有些只是聽了比如「降糖草」「紅鳳菜」「富貴菜」的神奇功效，自己種植采食，殊不知它們是都屬于菊科的土三七。 所以，除了提醒大家務(wù)必遠(yuǎn)離土三七之外，還想再給大家提供一份名單，是民間稱「經(jīng)常食用有保健作用」的野菜。它們都屬于菊三七，可能會(huì)造成嚴(yán)重的肝損傷，大家千萬當(dāng)心！