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彭靖主治醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 膳食是病人攝取營養(yǎng)的主要途徑。根據人體的基本營養(yǎng)需要和各種疾病的醫(yī)療需要而制訂的醫(yī)院病人膳食，可分為基本膳食、治療膳食、特殊治療膳食、兒科膳食、診斷膳食和配方膳食等。各種膳食的食譜應按膳食常規(guī)要求進行設計和配制。一、基本膳食是醫(yī)院膳食的基礎，約50％以上的住院病人采用此膳食，大多數(shù)治療膳食都是在基本膳食上衍化出來的。（一）普食１、特點：本膳食與健康人飲食基本相似，每日供應早、午、晚三餐，每餐間隔4－6小時。２、適應癥：消化機能正常，無發(fā)熱者，疾病恢復期病人，體格檢查者等均可采用。３、膳食原則：（１）每日供給的營養(yǎng)素應達到我國成年人推薦供給量要求，蛋白質70－90克，總熱能2200－2600千卡，膳食配制應以均衡營養(yǎng)為原則。（２）每日供給的食物品種不少于五大類，保持色、香、味、形俱全，以增進食欲。（３）免用強烈辛辣刺激性的食品，油炸食品及不消化的食品應少用。（二）軟飯１、特點：介于半流至普食之間的一種飲食，每日除主食三餐外，另加一餐點心。２、適應癥：低熱，消化不良，急性腸炎恢復期，口腔疾病，老年人或有咀嚼障礙者。３、膳食原則：（１）肉、雞、菜等一切食物都應切小制軟。（２）食物無刺激性易消化，主食以饅頭、爛飯、面條、粥等為主。每日供給的營養(yǎng)素應達到或接近我國成年人推薦供給量。（３）免用油炸的烹調方法，不用強烈刺激性調味品。選用含粗纖維少的蔬菜。不用或少用大塊的肉、禽、韭菜、豆芽、咸魚、咸肉和其他咀嚼不便的食物。（三）半流１、特點：為流質至軟食或普食的過渡膳食，每日5－6餐，全日蛋白質50－60克，總熱能1500－2000千卡。２、適應癥：發(fā)熱，消化道疾病，施行手術后，咀嚼不便者。３、膳食原則：（１）采用無刺激的半固體食物，少量多餐，每餐食物的總容量為300毫升左右。（２）各種食物均應細、軟碎、易咀嚼、易吞咽。（３）少量多餐，忌用粗纖維、粗糧、咀嚼吞咽不便的食物。（４）一般半流質膳食：食物稀軟、膳食纖維較少，根據病情和消化能力許可吃些軟葷菜、軟素菜及去皮軟水果等；少渣半流質膳食：比較嚴格地限制膳食中的纖維，除過濾的菜湯、果湯、果汁外，不用其他果菜。（四）流質１、特點：食物為液體狀，熱能、蛋白質及其它營養(yǎng)素不足，只能短期１－２天使用，如需較長期進食流質，則應改用配方膳。２、適應癥：急性感染，高熱，大手術后，急性消化道炎癥，吞咽困難，重危病人。３、膳食原則：（１）所用的食物皆需制成液體或進口即能溶化成液體。（２）每日供應６－７次，每次200－250毫升，總能量不超過1000千卡，特殊病人按營養(yǎng)師醫(yī)囑而定。（３）避免過咸或過甜。注意飲食中成酸食物和成堿食物之間的平衡。（４）根據病情不同，調整流質內容。在一般全流質之外，為了適應病情需要，醫(yī)院膳食中還設有清流質、冷流質、忌甜流質等。介紹如下：A：清流質1）特點：是一種限制較嚴的流質膳食，不含脹氣食品，在結腸內應留最少的殘渣，比一般全流質膳食更清淡。服用清流質膳食，可供給液體及少量能量和電解質，以防身體脫水。2）適應癥：腹部手術后，由靜脈輸液過渡到信用全流質或半流質膳食之前，先采用清流質；用于準備腸道手術或鋇灌腸之前；作為急性腹瀉的初步口服食物，以液體及電解質為主，僅作為嚴重衰弱患者的初步口服營養(yǎng)。3）膳食原則：不用牛奶、豆?jié){、濃糖及一切易致脹氣的食品，每餐數(shù)量不宜過多；所供能量及其他營養(yǎng)素均不足，只能短期內應用，長期應用易導致營養(yǎng)缺乏。B：冷流質1）特點：完全用冷的、無刺激性的流質食品。2）適應癥：用于喉部手術后最初一、二日，如扁桃體割除患者，上消化道出血患者也適用。3）膳食原則：不用熱食品、酸味食品及含刺激性食品，防止引起傷口出血及對喉部刺激。；C：忌甜流質1）特點：本流質膳食中的糖類以多糖類為主，忌用單糖濃縮甜食。2）適應癥：傾倒綜合征、糖尿病患者。3）膳食原則：流質內容應盡量減少糖類的食品，禁用濃縮甜食、果汁飲料等。可用蒸雞蛋、雞湯過籮粥、豆腐腦、稠米湯等。二、治療膳食（一）高蛋白膳食1、特點：提高每日膳食中的蛋白質含量，占總能量的15%-20%，以公斤體重計算，每日每公斤1.2-2克。2、適應癥：各種原因引起的營養(yǎng)不良，手術前后，貧血，結核病，低蛋白血癥。3、膳食原則：（1）供給充足熱能的基礎上，增加膳食中的蛋白質，每日總蛋白質供給在90-120克，但以不超過攝入能量的20%為原則。其中蛋、奶、魚、肉等優(yōu)質蛋白占1/2-2/3。（2）對食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等優(yōu)質蛋白豐富的食物。（3）對食欲欠佳的患者可采用含40%-90%蛋白質的高蛋白配方制劑，如酪蛋白、乳清蛋白、大豆分離蛋白等制品，以增加其蛋白質的攝入量。（二）低蛋白膳食1、特點：控制每日膳食中的蛋白質含量，以減少含氮的代謝產物，減輕肝腎負擔。在控制蛋白質攝入的前提下，提供充足的能量和其他營養(yǎng)素，以改善患者的營養(yǎng)狀況。要根據患者的病情個體化決定其蛋白質的攝入量，一般每日蛋白質總量在20-40克之間。2、適應癥：肝昏迷前期，急性腎炎，急、慢性腎功能衰竭。3、膳食原則：（1）視肝腎功能情況，確定每日膳食中的蛋白質量。（2）每日膳食中的熱能應充足供給，鼓勵病人多食碳水化物，蔬菜及水果，必要時可采用純淀粉及水果食品以增加能量。（3）腎功能不良者在蛋白質定量范圍內選用優(yōu)質蛋白質，如雞蛋、牛奶、瘦肉，并可以適量采用麥淀粉來代替部分主食。（4）肝功能衰竭患者應選用高支鏈氨基酸，低芳香族氨基酸以豆類蛋白為主的食物，要避免肉類蛋白質。（5）維生素、無機鹽等營養(yǎng)素應充分供給。（三）低脂膳食1、特點：控制每日膳食中的脂肪攝入量以改善脂肪代謝和吸收不良而引起的各種疾患，根據患者病情不同，脂肪攝入的控制量也有所不同。一般可分為：一般限制、中度限制和嚴格限制。2、適應癥：急、慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、膽囊疾患、高血壓、冠心病、肥胖、高脂血癥、與脂肪吸收不良有關的其他疾病如腹瀉等。3、膳食原則：（1）食物配制以清淡為原則。10%-15%，多不飽和脂肪不超過7%-10%。（2）一般限制——限制膳食脂肪總量，占總能量的25%以下，不論其來源如何，不超過50克。如：高脂血癥、高血壓、冠心病患者；B：中度限制——限制膳食的脂肪總量，占總能量的20%以下，不論其來源如何，不超過30克。如膽囊炎的恢復期、脂肪吸收不良患者；C：嚴格限制——限制膳食的脂肪總量，包括食物所含脂肪及烹調油，不超過15克。如：急性胰腺炎、急性膽囊炎等患者。（3）烹調用油限制使用，烹調方法以蒸、煮、燉、燴為主。（4）禁用油炸食物、肥肉、豬油及含脂肪多的點心，少用全脂奶，可用脫脂奶及奶粉、蛋清、魚蝦禽肉類、鮮果蔬菜等。（四）低膽固醇膳食1、特點：在低脂膳食的前提下，膽固醇每日控制在300毫克以下2、適應癥：高脂血癥、膽結石、高血壓、冠心病患者等。3、膳食原則：（1）控制總能量攝入，使其體重控制在正常范圍內。（2）控制脂肪總量，在低脂肪膳食的基礎上，減少飽和脂肪酸的攝入，限用膽固醇高的食物如蛋黃、豬腦、動物肝、腎及魚子、蟹黃等。（3）在烹調用油中，多選用茶油等含單不飽和脂肪酸含量高的油脂，有助于調整血脂。（4）多用香菇、木耳、海帶、豆制品、橄欖菜等利于調節(jié)血脂的食物，適當增加膳食纖維的含量，有利于降低血膽固醇。（五）低鹽膳食1、特點：控制鹽量，全日供鈉量不超過2000毫克。2、適應癥：心力衰竭、高血壓、急性腎炎、妊娠毒血癥、各種原因引起的水潴留患者。3、膳食原則：（1）每日膳食中的食鹽含量不超過3克，具體根據病情確定每日膳食中的具體含鹽量。如腹水明顯者1克/天，一般高血壓3克/天。（2）烹飪中用的食鹽，在食物準備和烹調前應用天平稱量后，再加入食物中，為了調劑口味，亦可用糖醋烹飪。（3）已明確含鹽量的食物先計算后稱重配制，其它營養(yǎng)素按正常需要供給。（4）禁用一切鹽腌食物，如咸鴨蛋、皮蛋、醬菜等，免用含鹽量不明的食物和調味品。（六）無鹽膳食1、特點：膳食在烹調中免加鹽、醬油和其他鈉鹽調味品，全日供鈉量在1000毫克以下。2、適應癥：同低鹽膳食，惟癥狀較重者。3、膳食原則：（1）一般只以短期使用。（2）禁用一切含鹽食物及腌制品。在膳食配制過程中禁用食鹽和高鹽調味品。（3）使用期間觀察病人血鈉，以防低鈉血癥。必要時可用少量鉀鹽醬油代替食鹽。（七）少渣膳食1、特點：限制膳食中的粗纖維，減少膳食纖維總量，其目的是減少對消化道的刺激，減少糞便的數(shù)量。2、適應癥：腹瀉、腸炎恢復期、傷寒、肛門腫瘤、咽喉及消化道等手術、消化道出血、食管靜脈曲張、結腸過敏。3、膳食原則：（1）一切食物均需切小制軟，蔬菜類去粗纖維后制成泥狀，同時給予低脂膳食。（2）主食宜用白米白面等細糧，禁用各種粗糧、大塊的肉、油炸食物、強烈的調味品、整粒的豆、硬果、多纖維的蔬菜水果，如：芹菜、豆芽、豆苗、韭菜、菠蘿等。（3）少量多餐，根據病情進食少渣半流或軟飯。（八）高纖維膳食1、特點：增加膳食中的膳食纖維，每日膳食纖維總量不低于25克，目的以增加糞便體積及重量、刺激腸道蠕動、降低腸腔內的壓力，增加糞便當膽汁酸和腸道有害物質的排出。2、適應癥：便秘、糖尿病、肥胖病、肛門手術后恢復期、心血管疾病等患者。3、膳食原則：（1）在普通飯基礎上，增加含粗纖維的食物，如粗糧、麥麩、豆芽、芹菜、韭菜等食物。（2）鼓勵病人多飲水，每天至少喝6-8杯水，空腹可飲用淡的鹽水或溫開水，以刺激腸道蠕動。（3）少用精細食物，不用辛辣調料。（4）如在膳食中增加膳食纖維有困難時，也可在條件許可下采用膳食纖維商業(yè)配方。（九）高能量膳食1、特點：每日供給的能量每公斤體重在35千卡以上，總能量在2000千卡以上，滿足營養(yǎng)不良和高代謝病人的需要。2、適應癥：體重過低、貧血、結核病、傷寒、甲亢、恢復期病人。3、膳食原則：（1）在均衡膳食的原則下，鼓勵患者增加食物量。盡可能配制容易引起患者食欲的菜肴。（2）除正常膳食餐外，可另行配制能量代謝高的食物或以加餐的方法提高能量的供給量。（3）對胃納欠佳者，可用部分配方營養(yǎng)劑來增加總的能量和相關營養(yǎng)素的攝入量。（十）產后膳食1、特點：高熱能、高蛋白、多用湯類。2、適應癥：乳母。3、膳食原則：(1)足夠的熱能供給足量的蛋白質，鈣磷鐵銅等礦物質和微量元素，以及維生素。每日供給蛋白質100-120克，脂肪80-90克，碳水化合物400-500克。(2)足量水分。除三餐主食外，增加湯類1-2次。（十二）低碘膳食1、特點：每日碘攝入量不超過50微克。2、適應癥：甲狀腺腫。3、膳食原則：（1）避免或少吃含碘豐富的食物，如海產品。（2）不用加碘鹽及禁飲用高碘水。（十三）素食1、特點：禁用一切葷食。2、適應癥：佛教、重癥高血壓、高血脂等。3、膳食原則：（1）保證熱能供給量，選用植物蛋白及植物油，多吃水果、新鮮蔬菜、豆類及豆制品食物。（2）禁用動物食品及動物油，單獨烹調。（十七）回族膳食1、特點：禁止用豬肉類食品2、適應癥：回族3、膳食原則：（1）忌用豬肉、豬內臟及豬油類制品。（2）選用羊、牛、雞、魚等葷菜，蔬菜全可選用，根據病人飲食習慣訂食譜，炊具要專用。三、特殊治療膳食（一）糖尿病膳食1、特點：營養(yǎng)膳食治療是糖尿病最基本的治療措施，其他的治療方法均必須在飲食治療的基礎上實施。通過飲食控制和調節(jié)，可以起到保護胰島功能；控制血糖、血脂；預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生；供給患者合理營養(yǎng)；提高患者生活質量的目的。2、適應癥：各種類型的糖尿病。3、膳食原則：(1)根據病情及病人的身高、體重、年齡、性別、血糖、尿糖及有無并發(fā)癥等病理生理情況和其勞動強度、活動量大小等因素計算熱能需要量，總能量以維持理想體重低限為宜。（2）碳水化合物供給量宜占總熱能的50%-60%，以復合碳水化合物為主。（3）脂肪占總能量代謝的20%-25%，或按每日0.8-1.0克/公斤體重供給。其中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值為1:1:0.8。膽固醇小于300毫克。（4）蛋白質宜占總能量的12%-15%，成人按每日1克/公斤，凡病情控制不滿意，易出現(xiàn)負氮平衡者按1.2-1.5克/公斤體重供給。動物蛋白質應不低于30%，并應補充一定量的豆類制品。（5）多供給含膳食纖維豐富的食物，每日總攝入量應在20克以上。（6）供給充足的維生素和無機鹽。適量補充B族維生素和維生素E，鈣、硒、鉻、鋅等無機鹽和微量元素應充分供給，食鹽不宜過高。（7）合理安排餐次。每日至少三餐，定時、定量。餐后血糖過高的可以在總量不變的前提下分成4餐或者5餐，注射胰島素或口服降糖藥時易出現(xiàn)低血糖，可在兩餐中加點心或睡前加餐。（8）計量控制糖尿病膳食：應根據總能量計算出的食物量，按計劃食譜在烹調前稱重后配制，并要密切觀察治療效果，及時調整飲食配方。（8）特殊情況下糖尿病膳食1）妊娠糖尿?。喝焉锲谇?個月營養(yǎng)素供給量與正常人相似，后5個月需要量每天增加能量200千卡，蛋白質在原供給量的基礎上，孕早期、孕中期和孕后期每天分別增加5克、15克、20克。2）糖尿病腎?。耗芰康墓┙o應能滿足機體需要，蛋白質根據尿量、尿蛋白丟失情況及腎功能損害的嚴重程度來決定供給量。腎衰早期0.8-1克/公斤,血尿素氮大于25mmol/L者,0.5克/公斤或全日30克左右,以蛋、乳、瘦肉等動物性蛋白質為主，也可用麥淀粉制品。必要時補充腎病氨基酸。3）急重癥的糖尿?。喊瘁t(yī)囑給予流質或半流質。進食量少者可補充適量甜食以滿足能量和碳水化合物的需要。凡不能正常進食者，應從腸外或腸內營養(yǎng)支持以滿足營養(yǎng)需要并預防酮癥出現(xiàn)。4）酮癥酸中毒昏迷時的飲食：除臨床靜脈補液外應按醫(yī)囑管飼糖尿病配方膳食，等病情好轉后可用糖尿病半流質或普通膳食。（二）低嘌呤膳食1、特點：限制膳食中嘌呤的攝入量在150毫克/天，調整膳食中食物配比，增加水分的攝入量以減少食物性的尿酸來源并促進尿酸排出體外，防止因飲食不當而誘發(fā)急性痛風的發(fā)作。2、適應癥：急、慢性痛風；高尿酸血癥；尿酸性結石。3、膳食原則：（1）適當控制能量，以使體重控制在理想體重的下限，一般每日為1500-1800千卡。（2）適量的蛋白質：按理想體重每日為1克/公斤。全日50-65克，以谷類和蔬菜為主，選用含嘌呤低的白米、富強粉等。優(yōu)質蛋白質選用不含或少含核蛋白的奶類、蛋類、干酪等。限制肉類、魚、蝦、禽類等食物。（3）脂肪要減少，每日供給量按理想體重0.8克/公斤/天。（4）維生素及無機鹽：宜供給充足B族維生素和維生素C。痛風患者易患高血壓和高脂血癥等，食鹽每日2-5克為宜。（5）多飲水分：無腎功能不全時宜多喝水。每日入液量保持在2000-3000毫升，以增加尿酸的排出。（6）不用食物：腦、肝、腎等動物內臟、鳳尾魚、沙丁魚、肉汁、雞汁等含嘌呤高食品。（三）麥淀粉膳食1、特點：本膳食是以麥淀粉為主食，部分或者全部替代谷類食物以減少體內含氮廢物的積累，減輕肝腎負荷，給予患者在肝腎功能允許攝入的限定數(shù)量的優(yōu)質蛋白質，改善患者的營養(yǎng)狀況，使之接近或達到正氮平衡，糾正電解質紊亂，維持病人的營養(yǎng)需要，增加機體抵抗力。2、適應癥：肝功能衰竭、肝昏迷前期；急性腎功能衰竭；慢性腎功能衰竭。3、膳食原則：（1）能量要充足。如食物量不能滿足能量需要時可以考慮以膳食補充劑或腸外營養(yǎng)的方式提供能量。（2）蛋白質：根據腎功能受損的程度來確定蛋白質的攝入量。輕度受損，每日0.7-1.0克/公斤或按40-60克/日,中重度受損每日0.4-0.6克/公斤或按30-40克/日,如系兒童每日蛋白質不低于1克/公斤；其中優(yōu)質蛋白質要占50%以上。（3）鉀與鈉：應根據血鉀、血鈉變化調整鉀和鈉的攝入。（5）鈣、鎂、磷：當病人出現(xiàn)低血鈣、高血磷時，膳食中適當補充含鈣豐富的食物，注意限制磷的攝入量，每日700-800毫克。合并高鎂血癥時，應限制鎂的攝入量。（6）水分：水的攝入量視尿量和嘔吐、腹瀉等情況來全面考慮，必要時要控制水分的攝入。（7）注意補充B族維生素和維生素D，但不適宜補充過多的維生素C和維生素A。（8）不用或少用的食物：干豆類、含膳食纖維高的食物，辣椒等刺激性的調味品。（四）急性腎功能衰竭膳食1、特點：急性腎功能衰竭以急性循環(huán)衰竭為主，急劇發(fā)生腎小球濾過率減低和腎小管功能降低為主。合理膳食能有益受損傷腎功能的恢復，維持和改善病人的營養(yǎng)狀況。2、適應癥：急性腎功能衰竭患者。3、膳食原則：（1）能量：少尿期碳水化合物應占總能量的85%。每日35-40千卡/公斤體重，以麥淀粉膳食為主?；謴推诿咳?0-35千卡/公斤體重。當進食量少時可用腸外補充營養(yǎng)。（2）蛋白質：少尿及無尿期應嚴格限制蛋白質的攝入量。當少量排尿，病情有好轉時，每日可攝入16-20克高生物價蛋白質。多尿期氮質血癥減輕時，每日蛋白質0.5-0.8克/公斤，約45克?；謴推诿咳盏鞍踪|1克/公斤體重。（3）鈉：少尿及無尿期水腫明顯，或高血壓嚴重每日鈉攝入量控制在500毫克。多尿期按每排1000亳升尿，補充氯化鈉2克。（4）鉀：少尿及無尿期應嚴格控制鉀的攝入。多尿期應多食富含鉀的新鮮水果、蔬菜等。鈉、鉀的供給需結合血鈉、血鉀化驗結果來調整。（5）水分：少尿及無尿期應嚴格限制水分，每日500毫升。如有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉時，可酌性增加飲水量。（五）腎透析膳食1、特點：血透或腹透均為清除體內代謝毒性產物的方法，但也相應增加了組織蛋白及各種營養(yǎng)素的丟失。膳食營養(yǎng)補充應結合透析方法、次數(shù)、透析時間、消耗程度及病情而定。2、適應癥：血液透析，腹膜透析。3、膳食原則：（1）血液透析1）蛋白質：凡進行定期血液透析的病人每日至少攝入50克蛋白質。若每周進行30小時血液透析時，膳食中蛋白質可不予限量，其中優(yōu)質蛋白質應占50%以上。2）能量：每日應供給30-35千卡/公斤體重，凡超重及體重不足者，應結合具體情況減少或增加能量。3）鈉和鉀：鈉一般限制在1500-2000毫克/天。少尿時應嚴格限制鈉鹽的攝入。每日鉀攝入量為2030毫克，還應根據病情變化補鉀。糖尿病腎病患者透析時，更要慎重控制鉀攝入量。當尿量大于1000毫升時，不須再限鉀。4）磷和鈣：應結合血液化驗結果調整，必要時可適量補充鈣劑和維生素D以預防血磷過高。5）脂肪和碳水化合物：腎衰病人常伴有高甘油三酯血癥和高血糖，所以脂肪的攝入量不宜過高，脂肪應占總能量的30%左右，并避免攝入過多的含糖食品。6）維生素：除膳食中攝入外，還應口服維生素制劑。如維生素B族、葉酸、吡哆醇等。7）水分：一般每日不少于1000毫升，或按前一日尿量再加500毫升。（2）腹膜透析1）蛋白質：每日1.2-1.5克/公斤，優(yōu)質蛋白質占60-70%。2）能量：每日35-45千卡/公斤體重。3）鈉和鉀：鈉每日攝入2000-3000毫克；鉀每日攝入量2925-3500毫克，亦可結合血檢驗結果調整用量。碳水化合物、脂肪、維生素、鈣、磷及水分與血透相同。4、食物選擇（1）可用食物：蛋、奶、瘦肉、谷類、蔬菜類、結合病情決定供給量。（2）少用食物：食鹽、果汁及含鉀豐富的蔬菜和水果；（3）忌用食物：干豆類、動物脂肪、帶刺激性的食物。（六）肝功能衰竭膳食1、特點：肝功能衰竭時病人血漿中支鏈氨基酸明顯下降，但芳香族氨基酸則明顯升高。通過供給高支鏈氨基酸低芳香族氨基酸的低蛋白膳食，有助于血漿氨基酸譜恢復正常。2、適應癥：肝性腦病，肝功能衰竭。3、膳食原則（1）蛋白質：有輕度或中度血氨增高而無神經系統(tǒng)癥狀時，可用低蛋白膳食，每日蛋白質0.5克/公斤,等病情好轉,每日蛋白質可增加至0.8克/公斤；血氨明顯增高同時存在神經系統(tǒng)癥狀，給予完全無動物蛋白質的膳食，每日蛋白質＜20克。病情好轉時，可選用少量乳類蛋白，以后視病情適量增加，每次增加量低于10克。每日總量不得超過0.8克/公斤；病情反復時，更應嚴格地限制蛋白質。（2）能量及碳水化合物：能量每日宜不低于1800千卡，其中碳水化合物400克左右，肝昏迷患者應用管飼低蛋白飲食。（3）脂肪：每日30-40克，必要時可采用脂肪乳劑。（4）水及電解質與酸堿平衡：限制鉀、鈉或補充應結合血檢驗結果、有無腹水及嚴重程度、排尿量、體重變化等加以調整。如需限水者，可用濃縮食品。肝功能衰竭常易發(fā)生鋅、鎂、鈣、鐵等的缺乏，應根據臨床血液檢驗指標給予補充。（5）維生素：注意多種維生素的補充。（6）給適量質軟而無刺激性的膳食纖維。所有新鮮蔬菜及去皮水果應切碎煮爛，并應除去粗糙纖維。（7）少量多餐。每日4-6餐，每次攝入量不可過多。（8）必要時可用肝衰專用要素配方膳。4、食物選擇：乳類、蛋類產氨少于肉類可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可適當食用。魚肉和雞肉所含支鏈氨基酸比畜肉多，可酌量采用。忌用食物：肉類、油煎炸的、粗纖維多的、堅硬的、刺激性強的、帶刺多的魚類及帶碎骨的禽類等。（七）管喂膳食1、特點：是一種由多種食物混合制成的流質狀態(tài)的膳食，具有充分而適當?shù)臓I養(yǎng)，粘稠度適宜，便于通過管子飼喂，是供給不能口服食物病人的一種營養(yǎng)全面的腸道營養(yǎng)膳食。2、適應癥：（1）不能自口中進食，需用管喂方法來維持營養(yǎng)的患者，如咀嚼吞咽困難，食管、胃手術后或食管粘膜被強堿損傷、顏面燒傷等。（2）嚴重昏迷、失去知覺如腦外傷、腦血管意外、腦腫瘤患者。（3）病人急需增進營養(yǎng)，但口服食物又不能滿足營養(yǎng)需要時，如嚴重燒傷、腫瘤切除后采用化療的病人等。3、膳食原則：（1）管喂部位：通常有鼻胃管喂養(yǎng)、胃造口喂養(yǎng)、空腸造口喂養(yǎng)等。（2）食物內容成流質狀態(tài)，其稠度要易于通過管子，便于飼喂。（3）管喂膳食營養(yǎng)要充分、平衡。液體總量要適當，必要時在管喂膳食之外，適當補充水分，防止水分不足。（4）管喂膳食在制備、輸送、保存及飼喂的每一過程中，都必須嚴格遵守衛(wèi)生要求，保證衛(wèi)生安全。24小時內未用完部分應棄掉。4、管喂膳食的內容：有自制的混合奶或勻漿膳、或市售配方（非要素膳）。5、要素膳：是單體物質如氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物，并經胃腸道供給。要素膳既能為人體提供必需的能量及營養(yǎng)素，又無需消化即可直接或接近直接吸收和利用。（1）要素膳的基本組成1）氮源：L-氨基酸、蛋白質完全水解物或蛋白質部分水解物。2）脂肪：紅花油、葵花子油、玉米油或花生油。3）糖類：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精。4）維生素和礦物質。（2）要素膳的特點：營養(yǎng)全面，所含各種營養(yǎng)素可滿足膳食營養(yǎng)素參考攝入量標準；無需消化即可直接或接近直接吸收；組成成分明確，便于根據病情需要調整營養(yǎng)素構成；不含殘渣或殘渣極少數(shù)；不含乳糖，適用于乳糖不耐受者；口味較差，適于管飼輸入。2020年05月09日
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 王介非/上海市公共衛(wèi)生臨床中心重癥肝炎ICU科肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害, 導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙, 以致出現(xiàn)凝血機制障礙和高黃疸、肝性腦病、腹水、嚴重消化道癥狀等為主的一組臨床癥候群。肝衰竭患者由于食欲明顯下降，吸收和消化不良占到80%以上, 加上以負氮平衡為特點的分解狀態(tài)，使蛋白質-熱量營養(yǎng)失調的加速，通常在發(fā)病的第五至第十日，肌肉的耗損就明顯的出現(xiàn)，營養(yǎng)狀況惡化明顯加重, 成為影響患者短期和長期生存率的一個明確危險。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，肝衰竭的內科綜合治療仍是其基本治療, 主要是支持性的, 目的是贏得肝細胞再生的時間。五年來我們在對肝衰竭患者的集中救治過程中體會到：在一定的情況下，對肝衰竭患者進行有針對性的、合理的營養(yǎng)支持比藥更重要。因為營養(yǎng)支持不僅可以滿足能量的需求, 改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 而且可以促進肝細胞的修復再生，改善肝臟功能, 可提高免疫力，增強肝對感染和毒素的抵抗力, 保護肝臟免遭進一步損傷,降低并發(fā)癥的發(fā)生。因此，高度重視肝衰竭患者的營養(yǎng)支持, 以逐漸成為肝衰竭病救治中不可缺少的部分。歸納起來，我們清楚地認識到引起肝衰竭患者營養(yǎng)不良的主要因素有食物攝入減少, 營養(yǎng)物質消化吸收不良, 營養(yǎng)物質丟失過多。肝衰竭患者營養(yǎng)代謝特點為 : ( 1) 糖代謝障礙表現(xiàn)為糖儲存降低、糖氧化降低、高胰島素血癥, 可有顯性糖尿病; ( 2) 脂肪代謝紊亂使脂肪酸和酮體的產生和利用發(fā)生障礙, 脂肪代謝因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障礙, 導致脂肪運出受阻, 肝內脂肪含量增加而致脂肪浸潤; ( 3) 蛋白質代謝障礙表現(xiàn)為蛋白質分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內組織明顯消耗、氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調等。肝臟作為糖、脂肪、蛋白質三大營養(yǎng)素制造和利用的主要場所，在其功能嚴重受損時其各種生化代謝會發(fā)生障礙。如能充分而又適當?shù)匮a充營養(yǎng)素對糾正營養(yǎng)素代謝紊亂具有良好作用。因此，及時發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者的營養(yǎng)素缺乏，并實施合理補充對疾病的恢復有著十分必要的意義。盡管腸內營養(yǎng)具有腸外營養(yǎng)所沒有的多種優(yōu)點。如更加符合人體的生理狀況，能降低腸粘膜通透性，防止細菌易位，更好地保護腸粘膜屏障，方便、安全、經濟。但由于絕大多數(shù)肝衰竭患者。但由于肝衰竭患者肝功能受損，存在消化功能障礙，導致飲食攝入不足和不易消化吸收而影響腸內營養(yǎng)補充，因此，實施腸內和腸外營養(yǎng)補充成為糾正其營養(yǎng)不良的主要措施。因此，臨床選擇以腸內+腸外營養(yǎng)方式糾正其營養(yǎng)不良的效果會最好。當我們在考慮對患者實施營養(yǎng)支持時，首先要對患者的營養(yǎng)狀況進行評價，目前常用的營養(yǎng)狀況綜合評估方法為SGA評估分級法。SGA評估分級法即：通過病史詢問、體格檢查、近期體重變化、消化道癥狀、進食情況、人體測量 (身 高、體重、皮脂厚度、上臂肌圍等)以及實驗室檢查(白蛋白、淋巴細胞計數(shù)、血膽固醇等)等參數(shù)，分為A級：營養(yǎng)良好；B級：輕一中度營養(yǎng)不良；C級：重度營養(yǎng)不良。其次選擇營養(yǎng)補充的組成與量。在為肝衰竭患者提供必需營養(yǎng)底物時必須考慮到盡量不增加機體各器官的負荷。對正常人來說營養(yǎng)供給量按25 ～35 kcal / ( kg·d) 計算，那么肝衰竭患者處于進展初期時，患者的病理生理改變以炎癥壞死為主，消化道癥狀較重，主要選擇易消化的稀飯、面條、藕粉、、雞蛋清、牛奶、煮菜、煮水果、爛飯等，根據黃疽及并發(fā)癥等情況輔以適量植物油和鹽。提供熱卡應適當減量，為正常需要熱卡量的50%左右，同時可選用葡萄糖和氨基酸以主來補充足夠熱量。肝衰竭患者處于平臺期，逐漸補充適量的蛋白質食物，如精瘦肉、魚肉等，并且根據病人的口味適當調整。不夠部分加上腸外全營養(yǎng)素補充，即葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、復合維生素B、維生素C及微量元素等混合液，也可選擇卡文為基質。提供的熱卡量為正常需要量的80%～100%。肝衰竭患者進入恢復期后，要消除負氮平衡的現(xiàn)狀，要求觀察到肌肉萎縮的現(xiàn)象逐漸恢復。多數(shù)學者提倡為其提供的熱卡量控制在高出正常需求量的10%以內。而且，脂肪提供非蛋白能源的比例應較高。2010年04月01日8646
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 1. 肝衰竭患者的飲食應該注意哪些？肝衰竭患者的飲食根據不同的患者有所不同。最適合的飲食應考慮到病情所處的階段和個體狀況，以及是否存在糖尿病、心臟病、高血壓、腎病等其他基礎疾病。肝衰竭患者處于急性期時：（1）胃腸道無明顯功能障礙，患者能耐受腸內飲食，應鼓勵患者口服為主，以維持胃腸道功能的完整性。并遵循以下原則：給予清淡、新鮮、多維生素、易消化的食物，以流質和半流質飲食為主，如稀飯、爛糊面。水果以蘋果、香蕉、橙子為主，忌桃子、葡萄、生番茄黃瓜等。水果可現(xiàn)榨成汁，少量分次飲用，每次食用量為七分飽。（2）胃腸道存在功能障礙而進食不足，甚至禁食時，可選擇腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)原則：主張給予葡萄糖、中長鏈脂肪酸乳劑及支鏈氨基酸，補充多種維生素、電解質、微量元素等全營養(yǎng)素，持續(xù)緩慢輸入。（3）保證每日1500千卡以上總熱量?；颊咂咸烟堑妮斪⒉灰顺^3～3.5mg/kg，每日葡萄糖供給量應少于180～200g；30%～35%的能量由脂肪提供，脂肪的補充劑量應限于1g/(kgd)，蛋白質用量應根據病情需要，在血漿白蛋白過低、水腫、腹水時，需提高高蛋白質用量，有條件者糾正血漿蛋白濃度到38～40g/L。盡可能維持機體的正氮平衡，以觀察到小腿肌肉不萎縮為度。肝衰竭患者進入平穩(wěn)期和恢復期時：遵循適時、適當、適量的原則，根據患者胃腸道功能恢復的情況和患者的飲食習慣將配置的營養(yǎng)膳食以6餐方式分配。以新鮮、易消化、多維生素、低脂及合理的糖類進行混合。其中糖類要以多糖為主。如食欲差可以配置個體性流質營養(yǎng)膳食，選擇粗細合適的吸管，囑患者吸入進食，告之患者不能過于飽脹，進食6～7分飽即可。通過每天的觀察，逐步根據病人對營養(yǎng)的需求改善營養(yǎng)膳食結構，逐漸增加腸內進食的量和品種。多食普通蛋白質、高維生素飲食；多食粗糧，少食精米精面；多食新鮮蔬菜和水果。如瘦肉、豆制品、鮮魚和蛋奶等，青菜、芹菜、菠菜、西紅柿等，蘋果、香蕉、橙子、柑橘等，還要多食木耳、靈芝、香菇類真菌食品。因真菌類除含有蛋白質、酶和礦物質等外，還含豐富的多糖類，能顯著增加機體淋巴細胞數(shù)目及其戰(zhàn)斗力，從而增強機體免疫力。忌食羊肉、甲魚、海鮮和蟹等高蛋白并難以消化的食品。忌食煙酒和刺激性食品(如辛辣、油膩、熏烤品)。應均衡營養(yǎng)，合理搭配。2. 肝衰竭患者能否進補嗎？ 根據肝衰竭患者的體質、疾病的進程情況可給于適當?shù)恼{理和進補。肝衰竭患者處于疾病上升前期或上升期，中醫(yī)認為此屬“濕熱”之邪內蘊所致，侵犯肝臟造成肝細胞壞死、肝功能減退，千萬不能進補，否則助長“濕邪”留戀不去，病程遷延反復不愈，甚至會加重疾病的發(fā)展。但可適當應用九鹿回口服液、培菲康等菌群調節(jié)劑，也可應用杜密克、大黃等保持大便通暢、促腸道毒素排泄?；蚝唵沃兴幗M合方，改善胃腸道功能，減輕內毒素血癥。肝衰竭患者進入恢復期，為增強體質，可適當進補，但不能盲目進補，不能亂用各種保健營養(yǎng)補品。進補可分為藥補和食補，肝衰竭患者最好以食補為主，加以中醫(yī)辨證后的調理，兩者互為補充，應在醫(yī)師指導下進行。每次進食不能太多，否則會影響胃腸消化功能，加重肝臟負擔，嚴重者可導致肝病復發(fā)或加重病情。3. 肝衰竭患者能有性生活嗎？性功能是人體正常生理機能之一，性生活是正常夫妻生活的重要部分，只有健康和諧的性生活才能使夫妻關系更親密，婚姻更美滿。如果夫婦一方患有肝病，可直接影響夫妻性生活。那么一個肝衰竭患者在性生活方面應注意些什么呢？肝衰竭患者處于上升前期或上升期：由于肝細胞破壞，體力不支，性欲降低，所以應禁止一切性活動以減少體力消耗，促進肝細胞恢復，否則會引起肝臟缺血、缺氧，加重病情。肝衰竭患者進入恢復期：可適度進行性生活，因為一旦放縱性生活，仍有可能引起肝病暴發(fā)、復發(fā)。性生活怎樣才算適度呢？以不感疲勞為度，一般為青年人每周1～2次，中年人每1～2周1次，中年后期每月1～2次。如果性交后次日感到倦怠、腰酸乏力、食欲不振，休息也不能緩解即可認為機體尚未得到完全的修復，應減少或暫停性生活。另外應注意的是性生活時的隔離和防護，乙肝患者的唾液、精液和陰道分泌物等可長期攜帶病毒，應避免接吻、口交及防止月經血污染而入口。最簡單有效的是對方注射乙肝疫苗。4. 什么是人工肝？人工肝適用于哪些人？人工肝到底是什么含義，恐怕很多人還不了解。其實，人工肝是血液凈化技術在嚴重肝衰竭患者中的支持性應用。人工肝是在完全閉合的體外循環(huán)過程中，通過特制的纖維膜分子篩和吸附材料制作的血漿分離器、濾過器、吸附器等器材，采用濾過、置換、吸附、濃縮等組合方式，將血中的病因或有害物質進行有效的清除，再補充適當?shù)哪蜃雍笾苯踊剌旙w內，為病人提供了一個良好的有利于器官恢復正常功能的內在環(huán)境，讓受傷的肝臟得以“休息”，使肝細胞得以修復和再生，幫助患者度過危險期，為其他治療贏得救治原發(fā)病的時間和機會。因其以體外支持和功能替代為主，故又稱人工肝支持系統(tǒng)。人工肝分為：非生物型、生物型和混合型人工肝三種。2009年12月10日6289
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