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鐘波主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 為什么呼吸道感染常常被誤診為兒童哮喘？個說起最容易被誤認(rèn)為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染說起最容易被誤認(rèn)為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染。舉一個我們兒童哮喘?？崎T診的例子。李寶寶，11個月，因為咳嗽一個半月來就診。寶寶的咳嗽起初不嚴(yán)重，偶爾咳兩聲，后來逐漸多了起來。爸爸媽媽帶著她到幾家診所和醫(yī)院看病。有的地方說娃是積食了，吃了消食藥，沒有效果；有的說是感冒，吃了感冒藥，效果也不好；有的考慮呼吸道感染，查了血常規(guī)沒問題，說沒有細(xì)菌感染，對癥處理吧，吃點止咳藥，還是不行。看到最后一家醫(yī)院，說孩子咳嗽這么長時間，超過四周了，考慮咳嗽變異性哮喘，吃白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉。吃了兩周，孩子的咳嗽沒有一點變化!爸爸媽媽急壞了，這怎么辦?于是帶著孩子到我們哮喘?？崎T診就診。經(jīng)過我們侯偉教授仔細(xì)的問診和查體，發(fā)現(xiàn)孩子的肺部可以聽到性質(zhì)固定的濕啰音，這不是支氣管肺炎的表現(xiàn)嗎？趕緊住院治療吧。住院治一周后，寶寶的咳嗽明顯減少了，爸爸媽媽臉上郁悶的表情也逐漸變得輕松愉悅起來。侯偉教授查房時告訴他們，孩子的咳嗽就是感染導(dǎo)致的，不是咳嗽變異性哮喘。寶寶媽媽拍著手激動地說：“太好了！太好了！”像這樣的例子還有很多很多。感染和哮喘本來看起來是兩個風(fēng)馬牛不相及的概念，怎么會被混淆呢？原因在于，呼吸道感染常常表現(xiàn)為咳嗽的癥狀，有時沒有得到及時的控制，咳嗽就會遷延，有的孩子會咳一兩個月，有的會咳三四個月。而咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式，我們國家規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是這樣的：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史 過敏源檢測陽性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽?？纯?，如果孩子的咳嗽時間長，超過四周，和咳嗽變異性哮喘的表現(xiàn)就比較像，所以容易被誤診。但是，在考慮咳嗽變異性哮喘診斷的時候，一定不能只看咳嗽時間，還需要兼顧其他問題，特別抗感染治療是否充分以及有無過敏性疾病的個人史和（或）家族史。關(guān)于感染，經(jīng)常會有兩個誤區(qū)。一個誤區(qū)是認(rèn)為用了抗菌素，感染就一定能好。所以經(jīng)常碰到有的家長說，我也帶孩子看了醫(yī)生，也吃了抗菌素，怎么感染還沒好呢?最常見的原因在于所使用抗菌素的強度不夠，或者治療時間不足。這時口服治療需要調(diào)整為靜脈治療，或者抗菌素需要升級。具體怎么操作，需要專業(yè)的醫(yī)生來判斷和決定。還有一個誤區(qū)是血常規(guī)正常被認(rèn)為沒有細(xì)菌感染。這個觀念真是害人不淺，在醫(yī)生和家長中有這種觀點的人不在少數(shù)。經(jīng)常見到有些患兒呼吸道感染遷延不愈，問起病史，很多時候家長會說，前面的醫(yī)生讓做了血常規(guī)，結(jié)果正常，所以認(rèn)為沒有感染，也沒有用抗菌素治療。事實上，血常規(guī)有時候可以反映出體內(nèi)感染的情況，有時候反映不出來。我們經(jīng)常見到有些患兒，發(fā)熱、胸部影像學(xué)顯示肺部炎癥已經(jīng)很明顯了，但血常規(guī)并沒有太大的問題，能說他沒有感染嗎？還有一個問題是關(guān)于過敏性疾病史。因為哮喘本身就是一種特應(yīng)性疾病，通俗點說，就是過敏性疾病，只是過敏發(fā)生在支氣管中的表現(xiàn)。而過敏通常還會發(fā)生在身體的其他部位，例如，發(fā)生在鼻腔是過敏性鼻炎，發(fā)生在結(jié)膜是過敏性結(jié)膜炎，發(fā)生在消化道是食物過敏，發(fā)生在皮膚是濕疹或蕁麻疹。所以，在診斷兒童哮喘時特別需要考慮患兒是否有其他部位過敏的表現(xiàn)，或者一級親屬有沒有過敏性疾病的表現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘也是一樣。最后，家長帶孩子就診也存在一定誤區(qū)，就是在普通門診還是?？崎T診就診的選擇。孩子出現(xiàn)急性的發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等兒科常見疾病的表現(xiàn)，可以選擇普通兒科門診或者兒科急診就診，如果出現(xiàn)咳嗽難以治愈或反復(fù)喘息等一定要選擇在兒科呼吸?？崎T診或者兒童哮喘專病門診就診，可以為孩子提供更加精準(zhǔn)的診治。由于兒童哮喘的診斷需要結(jié)合病史、過敏原、肺功能、呼出氣一氧化氮、血清IgE和嗜酸性粒細(xì)胞等多項檢測結(jié)果以及抗哮喘治療是否有效綜合判斷，呼吸?？苹蛘呦瓕？漆t(yī)生才有這個能力診斷并且給孩子制定長期的治療方案。所以是呼吸道感染還是兒童哮喘?值得認(rèn)真考慮。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）.中華兒科雜志.2016,54(3):167-181.原創(chuàng)鐘波 審核侯偉2021年10月08日
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張向峰副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 我們臨床當(dāng)中呢，經(jīng)常會用到一種檢查手段，那就是支氣管病的檢查，那么支氣管病呢，對于反復(fù)的這種呃，喉鳴的孩子，反復(fù)的咳嗽啊，喘息呀，反復(fù)呼吸道感染啊，包括懷疑肺里面嗆過東西呀，包括呃，有經(jīng)?？ㄑ那闆r呀，通過支氣管病的檢查，有助于我們進(jìn)行判斷，有沒有支氣管軟化呀，發(fā)育的異常啊，有沒有一些別的什么病變吶，這些有利于我們診斷。同時呢，對于一些肺部的一些CT啊，影像學(xué)有異常的，比如說有肺部張啊，有一些局限性的病變，以及彌漫性的病變，包括一些重癥感染，我們要清除里面的痰酸，明確病原體，這些呢，通過支氣管病都有利于我們臨床進(jìn)行診斷，從而指導(dǎo)我們下一步的治療和用藥。2020年10月15日1216
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2019年12月08日14356
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陳海鵬主治醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 兒科 呼吸道感染最常見也是家長最關(guān)心的一個癥狀就是發(fā)熱。那么，在一個大夫的眼里是怎么看的呢？大夫為什么讓孩子化驗血呢？大夫為什么有時候讓孩子反復(fù)化驗血呢？在我看來，呼吸道感染性疾病的核心思維是病原體思維。首先什么是病原體？病原體指可造成人或動物感染疾病的微生物（包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、立克次氏體、寄生蟲、真菌）或其他媒介（微生物重組體包括雜交體或突變體）。其次，為什么要辨別病原體？不同病原體引起的呼吸道疾病臨床表現(xiàn)大為不同。在兒科診療過程中，主要需要鑒別病毒、細(xì)菌、支原體這三類病原體。（1）病毒感染主要分大類。普通病毒性感冒主要由呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠狀病毒和副流感病毒引起，臨床一般不發(fā)熱或中度熱，無寒戰(zhàn)，全身癥狀少或無，病程1～3天，少有中耳炎、肺炎和腦炎等并發(fā)癥；流行性感冒主要由甲、乙、丙型流感病毒引起，患兒多有高熱39°C～40°C，呈稽留熱，伴寒戰(zhàn)，病程3～5天，全身癥狀明顯，如頭痛，咽痛，全身肌肉酸痛、乏力，可有中耳炎、肺炎、腦炎等并發(fā)癥。（2）細(xì)菌感染：病原體包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感桿菌等?；純憾酁轳Y張熱型（體溫忽上忽下），可伴寒戰(zhàn)，局部癥狀較多。（3）支原體感染：患兒多表現(xiàn)為高熱39°C～40°C，呈稽留熱，病程長，可較快進(jìn)展為重癥肺炎。大夫為什么讓孩子化驗血呢？驗血目的就是鑒別病原體。病毒感染的血常規(guī)多表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)低，淋巴細(xì)胞為主；細(xì)菌感染多表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)持續(xù)性高，中性粒細(xì)胞為主；支原體感染多表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)在正常范圍，中性粒細(xì)胞為主。大夫為什么有時候讓孩子反復(fù)化驗血呢？反復(fù)驗血主要有幾個目的：（1）進(jìn)一步明確病原體。部分病毒性感染患兒出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)天查血常規(guī)沒有特異性表現(xiàn)，2-3天之后才會出現(xiàn)特異性表現(xiàn)（白細(xì)胞總數(shù)低，淋巴細(xì)胞為主）。（2）監(jiān)測病情變化：例如，患兒罹患細(xì)菌性呼吸道感染，白細(xì)胞持續(xù)上升，提示病情進(jìn)展；白細(xì)胞持續(xù)下降，提示病情好轉(zhuǎn)。（3）確定藥物療效：例如：患兒罹患細(xì)菌性呼吸道感染，使用頭孢類抗生素3天之后，白細(xì)胞降低，藥物有效；反之無效。如何有效治療呼吸道感染引起的發(fā)熱？1、病毒感染：（1）普通病毒感染有效治療方式有兩種：中醫(yī)中藥（柴葛解肌湯）、刮痧，西藥沒有明顯效果。（2）流行性感冒有效治療方式有兩種：磷酸奧司他韋、中醫(yī)中藥（麻桂各半湯）2、細(xì)菌感染：頭孢類抗生素（靜脈＞口服），中醫(yī)中藥（柴葛解肌湯），刮痧。3、支原體感染：阿奇霉素（耐藥率高，效果近幾年差），激素（甲潑尼龍），中醫(yī)中藥（效果也不是特別理想）。另外，從中醫(yī)中藥角度看，中藥湯劑療效（大夫配方，自己熬制）＞中藥顆粒劑療效（大夫配方，自己沖服）＞中藥湯劑（固定處方，藥店或者醫(yī)院熬制）＞中成藥。2019年06月22日4045
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