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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一般認(rèn)為，甘露醇引起的急性腎衰竭是可逆的，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。 當(dāng)患者出現(xiàn)不能用其他原因解釋的尿量減少和血尿時(shí)，就可以將其認(rèn)為是甘露醇致急性腎衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)該予以重視。立即停用甘露醇，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑可以獲得良好的治療效果，多巴胺和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用是早期治療急性腎衰竭成功的關(guān)鍵，而血液透析則是治療急性腎衰竭的最好辦法。 此外，我們可以通過(guò)注意以下幾個(gè)方面來(lái)避免應(yīng)用甘露醇的過(guò)程中出現(xiàn)急性腎衰竭： ①甘露醇劑量不宜過(guò)大，一般按0.25~1.0g/kg給藥，并根據(jù)患者的癥狀體征、體重、腎功能、液體出入量、血液循環(huán)情況、其他配伍藥物等因素綜合考慮，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。 ②滴注速度不宜太快，一般以10ml/分鐘為宜，滴注速度太快，會(huì)因?yàn)榻M織脫水太快，血容量猛增而導(dǎo)致一過(guò)性高血壓、頭痛，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致血藥濃度突然升高，腎血管收縮、腎小球?yàn)V過(guò)率下降。 ③應(yīng)用甘露醇期間，慎用或禁用腎毒性藥物，有腎臟疾病的老年患者禁用甘露醇。 ④治療過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察患者的24小時(shí)液體出入量，昏迷患者應(yīng)保留導(dǎo)尿管，并監(jiān)測(cè)腎功能、尿常規(guī)、動(dòng)態(tài)尿液分析等。 ⑤治療期間注意糾正患者水、電解質(zhì)和酸堿平衡。2020年04月17日
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王禮清副主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院 腎病專(zhuān)科 大家好，今天和大家學(xué)習(xí)一下糖皮質(zhì)激素的副作用。 糖皮質(zhì)激素是腎內(nèi)科常用的藥物。 尤其是對(duì)于慢性腎小球腎炎以及部分急性腎功能衰竭的患者。 是最常用的選擇用藥。 平時(shí)生活中，有時(shí)候一談糖皮質(zhì)激素，很多人就有避諱。 不敢應(yīng)用，那么我們具體來(lái)了解一下糖皮質(zhì)激素的副作用。 常用的副作用，一是骨質(zhì)疏松。 骨頭壞死。 消化道潰瘍。 水腫。 低鉀血癥。 高血壓。 神經(jīng)精神癥狀。 其次，在就是滿(mǎn)月臉。2019年05月19日1737
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鄭佐柱主治醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 宮頸癌、直腸癌術(shù)后，尤其是放療后的患者，遠(yuǎn)期及易發(fā)生腹膜后纖維化，雙側(cè)輸尿管末端梗阻，而導(dǎo)致急性腎衰竭，臨床表現(xiàn)為突然少尿或無(wú)尿，患者就診時(shí)肌酐多數(shù)達(dá)到1000umol/L以上，原則上應(yīng)立即解除梗阻，梗阻時(shí)間越短，腎功能恢復(fù)越好，但是這時(shí)候急于外科處理可能會(huì)由于外界刺激而導(dǎo)致患者猝死，安全起見(jiàn)，可臨時(shí)給予患者血液透析治療2-4次，待患者一般狀態(tài)趨于平穩(wěn)，再考慮外科處理（處理前一次透析考慮給予無(wú)肝素透析）。首選膀胱鏡留置D-J管，可暫時(shí)解除梗阻，達(dá)到尿液引流的目的，D-J管一般選用F6的可留置6個(gè)月的萊凱、巴德或cook的，有些患者腹膜后纖維化及其嚴(yán)重，甚至可將D-J管壓迫至梗阻，這時(shí)我們可以選擇F7抗腫瘤支架管，這種支架管中間直的部分沒(méi)有側(cè)孔，管壁后、硬，有很強(qiáng)的支撐作用，只有兩端彎曲的部分有側(cè)孔，一般情況下可留置6個(gè)月左右。如果留置D-J管失敗，其次考慮行輸尿管鏡輔助下留置D-J管，如果輸尿管?chē)?yán)重梗阻，輸尿管鏡也難以通過(guò)，這時(shí)則考慮行超聲引導(dǎo)下單側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，達(dá)到尿液引流的目的。目前這類(lèi)患者很多見(jiàn)，幾乎每個(gè)月都能遇到幾個(gè)，經(jīng)過(guò)以上方法處理可使這些患者免受長(zhǎng)期血液透析的折磨，提高腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量。2011年12月01日2800
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杜躍亮主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 由于蜂蜇傷，已經(jīng)4周了，現(xiàn)在的尿量還是100毫升一天。同濟(jì)醫(yī)院。剛開(kāi)始在ICU進(jìn)行了血漿置換3次，之后基本上天天進(jìn)行連續(xù)血液凈化（累計(jì)時(shí)間200多小時(shí)），現(xiàn)在是2-3天做一次透析（4小時(shí)，單泵）。 主要是血液透析。目前生命體征穩(wěn)定。就是尿量太少。 這樣的情況，還有恢復(fù)的可能嗎？或者還有什么別的辦法康復(fù)？家屬身為擔(dān)憂(yōu)，望專(zhuān)家?guī)兔獯穑′鸷邮兄行尼t(yī)院腎病內(nèi)科杜躍亮：你好！應(yīng)該還有治愈希望。該患者得的是急性腎小管壞死，是急性腎衰的一種類(lèi)型，可能完全恢復(fù)。打個(gè)比方，韭菜割過(guò)了一茬，過(guò)一段時(shí)間還會(huì)再長(zhǎng)一茬。人的腎小管上皮細(xì)胞就像韭菜一樣，如果內(nèi)環(huán)境適宜，就會(huì)再生出新的細(xì)胞。所以，等待是最好的辦法。有些病人2-3月后才恢復(fù)。可以在規(guī)律透析，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的前提下，輸注還原性谷胱甘肽針，口服百令膠囊，可能有利于迅速恢復(fù)。2011年11月05日12491
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 腹膜透析（peritoneal dialysis，簡(jiǎn)稱(chēng)腹透）用于臨床已50多年。40年代末Derot等已用于治療急性腎功能衰竭并獲得成功。1965年，Tenckhoff發(fā)明了Tenckhoff透析管，成功地解決了長(zhǎng)期和重復(fù)應(yīng)用腹透的通路問(wèn)題，為慢性腹膜透析的開(kāi)展鋪平了道路。此后，用間歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）治療慢性腎功能衰竭者逐年增加。1978年P(guān)opovich正式報(bào)告臨床上應(yīng)用不臥床持續(xù)性腹膜透析（continuous ambulytory peritoneal dialysis，CAPD）治療慢性腎功能衰竭病人，獲得滿(mǎn)意的療效。后來(lái)，加拿大學(xué)者Oreopoulos等用塑料袋透析液取代玻璃瓶裝透析液，使得CAPD的病人便于運(yùn)輸透析液，更利于在家中操作。目前，世界各國(guó)不少透析中心均應(yīng)用CAPD。到1995年底，全世界有近10萬(wàn)腹透患者，約占透析總?cè)藬?shù)的15%，其中CAPD占90%。在香港和墨西哥，90%以上的終末期腎病依靠腹透治療，英國(guó)占45%，加拿大和澳大利亞則超過(guò)30%，美國(guó)則為17%。由于人口老齡化等及腹透技術(shù)的改進(jìn)，腹透患者數(shù)每年以15%的增長(zhǎng)率在逐年增加。1962年廣州中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展腹透，并在1979年首先開(kāi)展了CAPD。目前，我國(guó)許多醫(yī)療單位，包括有些縣級(jí)醫(yī)院也開(kāi)展了腹膜透析療法。腹透，尤其是CAPD，其優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)，它設(shè)備簡(jiǎn)單，操作易掌握，對(duì)中分子物質(zhì)的清除較血液透析（hemodialysis，簡(jiǎn)稱(chēng)血透）更為有效，投資費(fèi)用低，可在基層醫(yī)療單位使用，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，病人可在家里自己作透析。它對(duì)殘存腎功能的保持比血透好。還有，它對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，故對(duì)心血管情況不穩(wěn)定者、年老病人、糖尿病腎病以及小兒更為合適。腹透和血透各有其優(yōu)、缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上互為補(bǔ)充，兩種透析方式對(duì)病人生存期的影響并無(wú)明顯區(qū)別。腹透頗適合我國(guó)的國(guó)情需要，在我國(guó)開(kāi)展和推廣腹透很有必要。一、腹膜透析的原理腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，依賴(lài)彌散和超濾作用，以達(dá)到治療的目的。腹膜由壁層和臟層腹膜組成，其總表面積約相當(dāng)于體表面積，成人通常為1～2m2。壁層腹膜僅占腹膜總面積的一小部分，通常認(rèn)為它在腹腔物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)中的作用不及臟層腹膜大。參與透析作用的是腹膜中的毛細(xì)血管和微細(xì)血管，淋巴系統(tǒng)是否也有部分參與，目前仍未明。毛細(xì)血管和微細(xì)血管的基底膜通透性很強(qiáng)，對(duì)分子量<30000的物質(zhì)阻力很小，僅較大的分子不能自由通過(guò)。對(duì)于大分子物質(zhì)的通透，基膜可能是單向瓣膜，只能夠從毛細(xì)血管和微血管逸出，而不能從外面攝入血內(nèi)。至于物質(zhì)如何通過(guò)血管的內(nèi)皮，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示有3種方式，即經(jīng)過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙；直接通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞的胞飲作用。物質(zhì)從血管內(nèi)經(jīng)內(nèi)皮、基膜逸出后，再經(jīng)過(guò)腹膜的間質(zhì)和間皮細(xì)胞層，才排出于腹腔透析液中。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，物質(zhì)經(jīng)腹膜間皮細(xì)胞層的通透方式與血管的內(nèi)皮細(xì)胞相同。腹膜毛細(xì)血管的管腔直徑為5～10μm，其壁厚為1～2μm，而血透用的中空纖維透析器內(nèi)的人工“毛細(xì)血管”，管腔的直徑約為16～30μm。如物質(zhì)主要是通過(guò)毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙而透析，則腹膜的毛細(xì)血管僅占0.2%的面積為可供透析的孔道。但透析器的人工“毛細(xì)血管”孔道的數(shù)目很多。不過(guò)，腹膜的孔道直徑較大，約為4nm或更大一點(diǎn)，而人工“毛細(xì)血管”的孔道直徑僅約20nm。腹膜表面的間皮細(xì)胞層，僅對(duì)分子量大于50萬(wàn)的物質(zhì)有彌散屏障作用。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料，間皮層孔道的直徑遠(yuǎn)較毛細(xì)血管內(nèi)皮層大。太大分子的物質(zhì)不能從腹膜透出，如血液內(nèi)的各種細(xì)胞和大分子球蛋白等。腹膜是具有良好滲透作用的半透膜。在腹透過(guò)程中，通過(guò)彌散和超濾作用，可達(dá)到清除代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的目的。（一）彌散作用如果血中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過(guò)者，則會(huì)彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液的濃度高者，則該種物質(zhì)會(huì)進(jìn)入血內(nèi)。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的透析后，病人血中的可透過(guò)溶質(zhì)會(huì)與透析液內(nèi)者接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細(xì)胞間液的組成相似，故透析后血中多余的物質(zhì)，如代謝廢物等得以清除，而血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，使病人的血中溶質(zhì)成分恢復(fù)或接近正常生理狀態(tài)。各種物質(zhì)從正常腹膜透過(guò)的速度：①與腹膜兩側(cè)的濃度差成正比，濃度差越大，則彌散速度越快；②與該物質(zhì)的分子量大小有關(guān)，透出最快的是水分，其余依次是：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等。新陳代謝的廢物，通常均能從腹膜透析出來(lái)，如尿素、尿酸、酚類(lèi)、胍類(lèi)、硫、磷等。在腹透過(guò)程中，小分子物質(zhì)2小時(shí)可以達(dá)到平衡，例如尿素（分子量60）；分子量稍大一些的物質(zhì)，例如肌酐（分子量113），要約8小時(shí)才能達(dá)到平衡；中分子物質(zhì)（分子量500～5000）則透出的速度緩慢，例如菊糖（分子量5200），8小時(shí)僅能透出45%。在透析時(shí)中分子物質(zhì)的清除，主要視透析膜的通透性、透析膜面積的大小，以及透析時(shí)間的長(zhǎng)短，故CAPD對(duì)清除中分子物質(zhì)較好，因腹膜的通透性較血透好，而透析時(shí)間又最長(zhǎng)。據(jù)報(bào)告，對(duì)菊糖的清除，CAPD比血透多5～8倍。我們?cè)鴪?bào)告，CAPD、IPD、血透和血液濾過(guò)四種透析方法對(duì)中分子物質(zhì)清除率的比較，以CAPD最佳。（二）超濾作用主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來(lái)。滲透壓的高低，主要是由溶液內(nèi)的溶質(zhì)決定，如電解質(zhì)、葡萄糖和尿素氮等。在氮質(zhì)血癥的病人，尿素氮本身亦產(chǎn)生不可忽視的滲透壓（每增加0.357mmol/L可增加3.57mOsm/L）。目前，主要是靠加入葡萄糖來(lái)增減透析液的滲透壓，雖然葡萄糖能從腹膜吸收，但吸收得較慢，故在一定時(shí)問(wèn)內(nèi)仍能產(chǎn)生滲透壓梯度。腹膜毛細(xì)血管動(dòng)脈端的流體靜壓為5.33kPa，靜脈壓為5.33kPa，靜脈端為2.00kPa；動(dòng)脈端的膠體滲透壓為3.33kPa（主要由血漿內(nèi)的白蛋白維持），靜脈端則為4.00kPa（由于水分的超濾，毛細(xì)血管內(nèi)血液有所濃縮），故超濾主要在毛細(xì)血管的動(dòng)脈端處進(jìn)行，因此該處毛細(xì)血管的流體靜壓最大，而透析液內(nèi)的葡萄糖所起的膠體透析壓作用，在此處也相對(duì)較大。相反，在毛細(xì)血管靜脈端，流體靜壓較少，而毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓相對(duì)較大，透析液內(nèi)葡萄糖因被吸收，而透析液內(nèi)膠體滲透壓有所減少。故動(dòng)脈端毛細(xì)血管超濾時(shí)起著主要的作用。在溶質(zhì)的彌散方面，主要在毛細(xì)血管的靜脈端進(jìn)行，此處毛細(xì)血管內(nèi)皮層的孔道直徑較大，腹膜通透性能較好，故溶質(zhì)彌散較易。超濾的速度，在透析液進(jìn)入腹腔的初期最佳，例如4.25%葡萄糖的透析液2L，其開(kāi)始時(shí)的超濾率可達(dá)16ml/min，以后則逐漸減慢，最終在腹膜微循環(huán)與透析液之間達(dá)到滲透壓平衡時(shí)，超濾完全停止。透析液含葡萄糖的濃度越高，保持超濾的時(shí)間越長(zhǎng)。例如用1.5%葡萄糖透析液2L，2小時(shí)便可達(dá)到滲透壓平衡；如果用4.25%透析液，大約4小時(shí)才會(huì)達(dá)到平衡。此外，和入液量亦有關(guān)，因入液量多時(shí)，腹腔內(nèi)葡萄糖的數(shù)量增加，達(dá)到滲透壓平衡的時(shí)間延長(zhǎng)。在滲透壓達(dá)到平衡之前，腹腔內(nèi)透析液的容量會(huì)繼續(xù)增加，當(dāng)平衡已達(dá)到時(shí)，人體會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)之透析液逐漸吸收，其吸收率約為40ml/h。故如在滲透壓平衡時(shí)，即行腹腔內(nèi)透析液放出，可獲得該周期的最佳超濾量。如血內(nèi)蛋白質(zhì)正常，尿素氮只輕度增加，則含糖1.5%的透析液（354.8mOsm/L）通常不能超濾出水分。由于血膠體滲透壓、血尿素氮、毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓和毛細(xì)血管通透性等有很大的個(gè)體差異性，有些病者亦可能有超濾。增加透析液內(nèi)的葡萄糖，會(huì)增加透析液和血液滲透壓的差距，能增加超濾的能力。超濾量的多少與透析液含糖量（每1000ml透析液增加10g葡萄糖，可提高滲透壓55.5mOsm/L）、透析周期的時(shí)間長(zhǎng)短，透析液入量的多少及腹膜超濾效能等因素有關(guān)。例如，含4%糖的透析液2L，停留腹腔內(nèi)30分鐘，可抽出200～300ml水分；含7%葡萄糖的透析液，可抽出300～500ml水分。在高滲超濾時(shí)，抽出水分必然會(huì)帶出一些溶質(zhì)，如尿素等，縱使腹膜兩側(cè)某種溶質(zhì)并不存在濃度梯度也是這樣。這種現(xiàn)象稱(chēng)為“溶劑抽出作用”。超濾越快，帶出溶質(zhì)越多，故使用高滲透析液會(huì)增加透析效能。反復(fù)發(fā)生腹膜炎或腹膜炎長(zhǎng)期不愈，則：①腹膜因慢性炎癥而增厚，腹膜通透性降低；②腹膜因慢性炎癥而粘連，減少了能供透析的面積。兩者都會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腹透的效能。此時(shí)，腹透不能有效地清除血內(nèi)代謝廢物，亦不能很好地超濾。由于腹膜通透效能差，腹透液中的糖不易被吸收，腹透液維持高滲狀態(tài)，因而對(duì)超濾的影響相對(duì)來(lái)說(shuō)不及對(duì)清除代謝廢物影響嚴(yán)重。如果腹膜透析效能?chē)?yán)重?fù)p害，則病人必須停止腹膜透析，改做血透治療。透析并不能代替腎臟的全部功能，實(shí)際上它只能代替腎臟的排泄功能，以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的功能，但卻不能代替腎臟的內(nèi)分泌等功能，故透析的療效并不及腎移植的療效好。二、腹膜透析效能及其影響因素目前臨床上多用物質(zhì)清除率作為評(píng)價(jià)透析效能的指標(biāo)。物質(zhì)清除率即腹透對(duì)某一種溶質(zhì)的清除效能，可由下述公式計(jì)算：C=（D/P）×（V/T）式中：C為1個(gè)腹透周期的某種溶質(zhì)清除率（ml/min）；D為透出液中該溶質(zhì)的濃度（mmol/L）；P為血漿內(nèi)該溶質(zhì)濃度（mmol/L）；V為該腹透周期透出液的量（ml）；T為整個(gè)透析周期所占的時(shí)間（min）。從上述公式計(jì)算出的腹膜對(duì)某種溶質(zhì)的清除率，是臨床上最常用的腹膜透析效能的指標(biāo)。IPD每周做48小時(shí)，每小時(shí)用2L透析液，尿素清除率（分子量為60）為18ml/min，每周為52L；菊粉清除率（分子量為5200）為4ml/min，每周為12L。CAPD每周做7天共168小時(shí)，每日用透析液8L，尿素清除率為7ml/min，但因24小時(shí)均透析，故每周清除率共計(jì)為63L；菊粉清除率為4ml/min，每周為40L。血透每周15小時(shí)，每小時(shí)用透析液30L，尿素清除率為150ml/min，每周為135L，菊粉清除率為8ml/min，每周為7L。由上述可見(jiàn)，CAPD的透析液用得最少，對(duì)中分子物質(zhì)清除得最好，對(duì)小分子物質(zhì)的清除雖不及血透，但仍較IPD為佳。某種物質(zhì)的清除率高低，與腹膜的有效透析面積、腹膜的通透能力、該物質(zhì)在腹膜兩側(cè)的濃度梯度、超濾多少等因素呈正相關(guān)。除非是在休克時(shí)，腹膜的毛細(xì)血管血流量對(duì)清除率的影響不是很大的。腹透對(duì)小分子物質(zhì)的清除（如尿素）依賴(lài)于透析液的流量，故增加透析液的交換次數(shù)，縮短透析液在腹腔內(nèi)的停留時(shí)間可以增加小分子物質(zhì)的清除。而對(duì)大、中分子物質(zhì)的清除則有賴(lài)于透析液與腹膜接觸的時(shí)間及腹膜表面積，當(dāng)腹膜的表面積無(wú)變化，則只有延長(zhǎng)透析時(shí)間才可提高大、中分子物質(zhì)的清除。將各種影響腹膜透析效能的因素討論如下：（一）腹膜的毛細(xì)血管血流量影響腹膜透析效能因素之一是腹膜毛細(xì)血管的有效血流量。在嚴(yán)重休克病人，由于血壓低，腹膜清除效能就減弱。全身或腹膜局部應(yīng)用血管收縮藥物，減少腹膜的毛細(xì)血管開(kāi)放的數(shù)目和減少腹膜毛細(xì)血管的血流量，可減少腹膜清除效能。反之，加入血管擴(kuò)張藥物，則增加腹膜毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目和小血管擴(kuò)張，增加血流灌注量也能使毛細(xì)血管網(wǎng)的靜脈端的透過(guò)性增加，可增加腹膜的清除效能。例如硝普鈉等藥物。在嚴(yán)重的全身小血管病，例如系統(tǒng)性硬皮病、惡性高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重的糖尿病性血管疾病（毛細(xì)血管基膜增厚和腹膜血管的微循環(huán)差）等，均會(huì)影響到腹膜小血管的微循環(huán)，使腹膜透析效能減退。在腹膜炎的早期，腹膜微循環(huán)充血和通透性增加，故暫時(shí)性的腹膜透析效能增加。（二）腹膜微循環(huán)通透性和有效透析面積上述兩者對(duì)中分子物質(zhì)的清除有很大的影響，對(duì)小分子物質(zhì)的清除，其重要性是否和中分子一樣，目前仍未明確。血中代謝廢物的清除，必須通過(guò)幾個(gè)主要障礙，即腹膜的微循環(huán)的內(nèi)皮層、腹腔間質(zhì)和腹膜的間皮層。對(duì)于大分子物質(zhì)，毛細(xì)血管通透性是主要決定因素，而對(duì)于中分子物質(zhì)來(lái)說(shuō)，微循環(huán)的內(nèi)皮細(xì)胞層是透出的最主要障礙。內(nèi)皮細(xì)胞層在微靜脈端較易通透，特別在血管擴(kuò)張時(shí)更易于被中分子物質(zhì)透過(guò)。透析液內(nèi)加入硝普鈉，可使腹膜微循環(huán)的血管擴(kuò)張及其通透性增加，導(dǎo)致物質(zhì)的彌散現(xiàn)象增加，特別是血內(nèi)中分子以上物質(zhì)的清除會(huì)明顯增加。據(jù)報(bào)道，溶質(zhì)分子量>5200者，其清除能力可增加一倍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，使用硝普鈉等擴(kuò)張血管藥物后，微靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙增寬，通透性大為增加。腹膜的有效透析面積，僅占整個(gè)腹膜的一部分。有效透析面積的大小，與充血的毛細(xì)血管數(shù)目有關(guān)。充血的毛細(xì)血管數(shù)目與血管擴(kuò)張的程度成正相關(guān)；而血管擴(kuò)張的程度與毛細(xì)血管通透性亦呈正相關(guān)。故此數(shù)者之間的關(guān)系很密切。（三）影響透析效能的其他生理因素1.毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面帶有電荷，而溶質(zhì)亦帶有電荷，這些電荷對(duì)溶質(zhì)的彌散是有一定影響的，如兩者所帶之電荷相同，則溶質(zhì)不易透過(guò)。2.毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜壓和血漿的膠體滲透壓，均對(duì)腹透的超濾有影響。如血漿膠體滲透壓低（如低蛋白血癥），則超濾后由于周?chē)[液不能吸收入血中，發(fā)生周?chē)运[而血容量過(guò)少的矛盾，嚴(yán)重者可發(fā)生低血壓和休克。3.對(duì)于尿素等小分子物質(zhì)來(lái)說(shuō)，越過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞層和間皮細(xì)胞層是比較容易的。而影響尿素等的透出的因素，主要是腹膜的間質(zhì)層，組成間質(zhì)層的粘多糖和膠原基質(zhì)能限制溶質(zhì)的移動(dòng)。此外，在腸系膜之間的透析液流動(dòng)性少，對(duì)溶質(zhì)彌散的不良影響亦不容忽視。腹膜微循環(huán)情況和有效的透析面積對(duì)尿素的清除亦有一定的影響。4.使用血管收縮藥物，如腎上腺素等，可減低腹膜透析效能。（四）影響透析效能的物理因素1.透析液流量即每小時(shí)交換的透析液數(shù)量，液流量大時(shí)，透析效能佳。對(duì)于尿素等小分子物質(zhì)來(lái)說(shuō)，透析液流量>4L/h，則尿素的清除率已可達(dá)最高程度，其值接近30ml/min。2.透析液溫度透析液溫度太低，會(huì)使腹膜的血管收縮，減低透析效能。以往，強(qiáng)調(diào)透析液溫度應(yīng)>37℃，然而，晚近研究表明，用通常室溫（約24℃）的透析液，與加溫后的透析液，其透析效能并無(wú)不同之處，特別在CAPD時(shí)，透析周期長(zhǎng)，透析液注入腹腔后，不久即可與體溫平衡，不可能因透析液溫度較高而持續(xù)有血管擴(kuò)張的作用。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如室溫不太冷，透析液無(wú)需預(yù)先加溫，如果一定要加溫，宜采用干加溫法，切不要用浸在熱水中加溫的辦法，這樣易使透析液污染。3.高滲透析液使用高滲透析液能增加超濾和血中代謝廢物的清除，這些作用能持續(xù)幾個(gè)IPD透析周期，縱使以后的幾個(gè)透析周期已不再用高滲透析液，但其影響依然存在，可能因高滲液能使腹膜微循環(huán)擴(kuò)張和通透性增加。4.透析液中的乳酸根或醋酸根能擴(kuò)張腹膜微循環(huán)。另外，最近有研究表明，長(zhǎng)期使用含醋酸根的透析液作CAPD，會(huì)引起透析液中的葡萄糖迅速地被吸收，使腹膜兩側(cè)的滲透壓梯度較快消失，因此超濾減少。另外，透析液的分布、pH、超濾作用及淋巴循環(huán)也會(huì)影響透析效能。三、腹膜透析的適應(yīng)證（一）急性腎功能衰竭過(guò)去急性腎衰死亡率很高，其死因常由于兇險(xiǎn)的原發(fā)病，但據(jù)研究材料亦有約30%的死因與急性腎衰有關(guān)。例如死于水鈉潴留而致的充血性心力衰竭、高鉀血癥、感染或消化道大出血等。近年由于透析療法的廣泛應(yīng)用，急性腎衰的死亡率明顯下降，例如繼發(fā)于戰(zhàn)傷的急性腎衰死亡率，已由過(guò)去95%降至50%左右。在我們用腹透治療的48例急性腎衰中，死亡僅15例，且均死于兇險(xiǎn)的原發(fā)病，無(wú)一例死于急性腎衰所致的并發(fā)癥。因此，透析能顯著降低死亡率。目前很多學(xué)者均推薦“預(yù)防性透析”，即不是等到急性腎衰發(fā)生并發(fā)癥后，才被迫進(jìn)行透析，而是在急性腎衰的早期便進(jìn)行透析，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防性透析可及早有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，可預(yù)防某些危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于原發(fā)病的治療及腎功能的恢復(fù)。在確立急性腎衰的診斷2～3天內(nèi)，出現(xiàn)下述情況之一時(shí)，應(yīng)予透析：①已有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、精神神經(jīng)癥狀等；②有較明顯的水鈉潴留表現(xiàn)或心力衰竭跡象；③血鉀高于6.5mmol/L；④血尿素氮≥28mmol/L（80mg/dl），血肌酐≥530.4～707.2μmol/L（6～8mg/dl）。早期預(yù)防性透析是治療急性腎衰的關(guān)鍵。有些學(xué)者認(rèn)為，如能使血尿素氮保持≤17.0mmol/L（50mg/dl），則能更進(jìn)一步降低急性腎衰的死亡率。對(duì)治療急性腎衰來(lái)說(shuō)，國(guó)外和我們的研究均表明，腹透和血透的療效相同。Firmat復(fù)習(xí)了1107例急性腎衰的療效，表明腹透和血透的療效是相同的，認(rèn)為兩種方法均可以單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。盡管近年來(lái)，血透技術(shù)的不斷革新，如碳酸氫鹽血透，持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH），持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)透析（CAVHD）以及持續(xù)性靜脈血液濾過(guò)（CVVH），使得血透時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性改善。同時(shí)，經(jīng)皮靜脈管道，如鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺等的建立，使得血透通路的建立快速而有效。另外小劑量肝素透析，低分子肝素透析及無(wú)肝素透析降低了出血的發(fā)生率，這樣使得國(guó)外急性腎衰選擇血透的病人增多。結(jié)合我們的國(guó)情和我們的研究，我們認(rèn)為腹透仍是急性腎衰的第一線(xiàn)治療方法。腹透有很多優(yōu)點(diǎn)：①設(shè)備簡(jiǎn)易，有利于基層醫(yī)院就地?fù)尵炔∪?；②不需全身性使用肝素，有利于?yán)重創(chuàng)傷病者或有出血傾向的病者；③不似血透需要體外循環(huán)，在透析過(guò)程中內(nèi)環(huán)境改變不急速，循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變少，亦不會(huì)發(fā)生透析失衡綜合征；④控制水電解質(zhì)失調(diào)平穩(wěn)確實(shí)，安全有效，對(duì)水鈉潴留、高鉀血癥，療效滿(mǎn)意；⑤在低血壓病人也可使用。腹透用于治療急性腎衰已有多年的歷史，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效肯定，國(guó)內(nèi)外已有許多文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)于高代謝型的急性腎衰病人，亦可盡早試行腹透，并維持氮平衡及能量攝入，可選擇CAPD或潮式腹膜透析（TPD）或夜間潮式腹膜透析（NTPD），使血素氮維持在30mmol/L以下，無(wú)效才轉(zhuǎn)血透。一般說(shuō)，病人腹透數(shù)日后，尿毒癥癥狀可消失，可進(jìn)行接近正常的飲食，但需略為限制水和鈉。因腹透時(shí)每日?？蓮耐肝鲆褐形掌咸烟羌s100g以上，故無(wú)需另外從靜脈補(bǔ)充葡萄糖。此外，應(yīng)鼓勵(lì)病者活動(dòng)，?？捎诟雇?周后起床。（二）慢性腎功能衰竭20世紀(jì)70年代早期，臨床上已較廣泛地用IPD做透析，通常每周做30～40小時(shí)。70年代末多改用CAPD，目前在慢性腹透中，用IPD者僅占很少一部分，因?yàn)榉N種原因，病人不能做CAPD者，才做IPD治療。CAPD在臨床應(yīng)用已有20年，它使得慢性腹透的療效更提高一步，使得全世界進(jìn)行腹透的人數(shù)逐年增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CAPD較之IPD能更好地改善貧血，控制高血壓；其康復(fù)率較IPD高，而住院率減少；較之IPD能較長(zhǎng)期地保持腹膜的清除率；CAPD病人的血尿素氮、血肌酐、血鉀和血尿酸較IPD者低，而血碳酸氫鹽和血鈣的水平較高。但和IPD相比，它的缺點(diǎn)是易發(fā)生高脂血癥和肥胖。此外，較之用機(jī)器做IPD者，其腹膜炎發(fā)生率較高。我們?cè)?979年率先在我國(guó)開(kāi)始作CAPD，CAPD病人常能自覺(jué)身心安寧，臨床狀況良好，能自己料理生活，部分病人甚至可恢復(fù)工作。我們體會(huì)到CAPD的確有不少優(yōu)點(diǎn)，有些病例從IPD改作CAPD后，臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)結(jié)果均有進(jìn)一步的改善。CAPD的主要優(yōu)點(diǎn)是：①每日24小時(shí)持續(xù)地進(jìn)行透析，故不似血透或IPD在透析前后的血生化有明顯的波動(dòng)，而是內(nèi)環(huán)境狀態(tài)很穩(wěn)定，病人自覺(jué)癥狀良好，不會(huì)發(fā)生透析失衡綜合征；②CAPD的近期療效不比血透差，且可以在家庭透析，具有血透所沒(méi)有的安全和簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)；③給病人的生活帶來(lái)方便，病人可以自己為自己做治療，而不需要?jiǎng)e人的幫助，可以不用臥床而自由活動(dòng)，不會(huì)因之影響工作和改變生活節(jié)奏，且不像血透或IPD需要依賴(lài)機(jī)器生活；④費(fèi)用較血透或IPD便宜；⑤循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變不大，特別適用于糖尿病、嚴(yán)重高血壓及心血管疾病者以及老年人；⑥訓(xùn)練病人做CAPD的時(shí)間，較血透和IPD短。對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，慢性透析以CAPD較好。因易于做家庭透析，能繼續(xù)上學(xué)，如能供給充足營(yíng)養(yǎng)，患兒生長(zhǎng)和發(fā)育良好，甚至比血透還會(huì)好些?；純涸谕肝鲋?，性成熟正常。尿毒癥病人于透析后，性欲和性能力可恢復(fù)。婦女在透析后，原先因尿毒癥停經(jīng)者，月經(jīng)會(huì)重新來(lái)潮，并于月經(jīng)期前夕，透析液可呈血性。在慢性透析病人中，采用CAPD者有愈來(lái)愈多的趨勢(shì)。今天，腹膜透析已成為終末期腎臟病三大治療方法之一。根據(jù)美國(guó)232個(gè)腹透中心，3119個(gè)病人的經(jīng)驗(yàn)，病人的平均需住院日為每個(gè)病人每年10.3日，住院的主要原因是腹膜炎和導(dǎo)管移位。據(jù)1995年國(guó)際腹透會(huì)議顯示，退出腹透的因素（不包括死亡及腎移植），透析管相關(guān)并發(fā)癥排首位（28%），其次是透析不充分（25%），心理和社會(huì)問(wèn)題（18%），其他醫(yī)療問(wèn)題占18%。長(zhǎng)期腹透的死亡率與血透病人相似，死亡原因以心血管疾病居首位，占32%～68%，其次是感染，占16%～25%。慢性腎衰透析的適應(yīng)證：1.可逆性尿毒癥慢性腎功能不全病者，有些原發(fā)病屬可治性，大多數(shù)雖屬原發(fā)病不可治性，但由于感染、水和電解質(zhì)失調(diào)、心力衰竭等額外負(fù)荷，亦可導(dǎo)致迅速發(fā)生尿毒癥。此時(shí)可用透析療法幫助病人渡過(guò)難關(guān)，爭(zhēng)取到時(shí)間糾正其可逆因素，緩解尿毒癥狀。2.不可逆轉(zhuǎn)的慢性腎衰為了減少長(zhǎng)期透析后的心血管營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，目前提倡早期透析，不要等到有尿毒癥嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)才做透析。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)肌酐清除率<10ml>707.2μmol/L（8mg/dl）時(shí)：①病人已有明顯的尿毒癥癥狀，如疲倦、惡心、嘔吐等；②有較明顯的水鈉潴留，如明顯水腫、血壓較高或有高血容量心力衰竭跡象；③較嚴(yán)重的電解質(zhì)失調(diào)，如血鉀>6.5mmol/L；④較嚴(yán)重的代謝性酸中毒，HCO3-<6.74mmol/L（即血CO2結(jié)合力<15）者，均宜開(kāi)始做透析治療。3.腎移植的術(shù)前準(zhǔn)備尿毒癥病人在等待做腎移植時(shí)，需透析來(lái)改善和維持其健康狀態(tài)，以等待適合的腎臟進(jìn)行移植，可用腹透或血透，其效果相同。Gokal（1981）研究對(duì)比了PD和血透的效果，發(fā)現(xiàn)在病人和移植腎的存活率方面，兩者沒(méi)有差別，PD病人進(jìn)行腎移植時(shí)，在技術(shù)上并沒(méi)有困難，移植術(shù)后不會(huì)發(fā)生腹膜炎。腎移植后，無(wú)論是發(fā)生急性腎衰或排異，均可用腹透治療。長(zhǎng)期慢性透析，血透或CAPD可以互相取代和選擇應(yīng)用，也可先用CAPD，以等待血透內(nèi)瘺的成熟。但CAPD特別適用于：①糖尿病腎臟病，CAPD的循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變不大及不需全身使用肝素，可減慢糖尿病的視網(wǎng)膜病的進(jìn)展和減少視網(wǎng)膜出血，也可減少透析病人的心血管并發(fā)癥；②心臟病或者嚴(yán)重高血壓者，做血透有相當(dāng)大的危險(xiǎn)性，而做CAPD時(shí)心臟負(fù)擔(dān)少，甚至有心絞痛的冠心病者亦可做；③老年人；④建立血透的通路有困難的病人；⑤小兒做家庭透析；⑥不適宜全身性使用肝素的病人。此外，在做血透的病人，如出現(xiàn)了與透析有關(guān)的癥狀較嚴(yán)重時(shí)，如頭痛、嘔吐、循環(huán)功能不穩(wěn)定等，或與使用肝素有關(guān)的出血，如消化道出血等，亦宜做CAPD。（三）急性藥物和毒物中毒急救國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道腹透可清除體內(nèi)的藥物和毒物。在急性藥物和毒物中毒時(shí)，估計(jì)病人會(huì)因之有生命危險(xiǎn)，而該種物質(zhì)又能從腹膜透出者，應(yīng)立即進(jìn)行腹透。如病情緊急，可不必等待毒物檢驗(yàn)結(jié)果即先行透析，若檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)該毒物不能透出時(shí)，再停止透析。我們?cè)鴪?bào)告腹透搶救殺蟲(chóng)藥中毒病人獲得成功。一般來(lái)說(shuō)，毒物的分子量如小于5000，則較易從腹膜透出。如可可巴比妥（速可眠）、苯巴比妥等巴比妥類(lèi)藥物；甲丙氨酯、氯氮艸卓、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥和安定藥；阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等退熱止痛藥；苯丙胺、異卡波肼（悶可樂(lè)）等興奮藥；乙醇等醇類(lèi)；汞、金、鉛等金屬；溴化物、碘化物等鹵化物。此外，砷、硼酸、地高辛、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、甲基多巴、西咪替丁、毒蕈類(lèi)、來(lái)蘇兒（lysol）、奎寧、X線(xiàn)造影藥均可透出。毒物能否從腹膜透出，除分子量大小外，還要看毒物是否大部分以游離的形式存在血循環(huán)中，若為游離存在，則較易從腹膜透出。如毒物是小分子物質(zhì)，也許血透比腹透更為有效，血透清除這些毒物較快。在有條件的單位，用血液灌流療法（hemoperfusion）療效會(huì)更好些。（四）水、電解質(zhì)失調(diào)和酸堿平衡失調(diào)凡復(fù)雜的水、電解質(zhì)失調(diào)和酸堿平衡失調(diào)，均可采用透析方法。1.高鉀血癥血鉀>6.5mmol/L宜透析治療。腹透每小時(shí)能清除鉀14mmol左右，遠(yuǎn)不及血透清除快。下述因素有助于腹透較快地降低血鉀：①透析液內(nèi)葡萄糖吸收，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)可降低血鉀；②糾正酸中毒后，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血鉀降低；③采用高滲透析液和短周期透析，可增加鉀的排出。2.嚴(yán)重代謝性酸中毒適用于嚴(yán)重酸中毒而因循環(huán)超負(fù)荷又不宜由靜脈補(bǔ)充堿性藥物者。此外，有學(xué)者報(bào)道可用腹透治療乳酸性酸中毒，此時(shí)不能選用乳酸鈉透析液，最好用含碳酸氫鈉透析液，除有糾酸的作用外，還能從腹膜清除乳酸，其清除率為8～24ml/min。亦有學(xué)者報(bào)道用腹透治療糖尿病酮酸中毒癥。3.高鈣血癥腹透可治療高鈣血癥危象，自行配制無(wú)鈣透析液，并使用高張透析液，離子鈣的清除率可達(dá)29ml/min。血清總鈣的清除率均為14ml/min，總鈣包括離子鈣和蛋白結(jié)合鈣，后者在腹膜透析時(shí)不易清除。清除體內(nèi)鈣，血透較腹透快。在腎功能不佳者，透析是治療高鈣血癥的好方法。4.嚴(yán)重水中毒可用于限制水分見(jiàn)效太慢而補(bǔ)充高張氯化鈉溶液又有危險(xiǎn)者。5.嚴(yán)重潴留性高鈉血癥，臨床上難于處理者。（五）高尿酸血癥腹膜的尿酸清除率在用等滲液作IPD時(shí)是11ml/min左右。在高尿酸血癥，因尿酸結(jié)晶堵塞腎小管而發(fā)生少尿的病人（急性尿酸性腎臟?。?，可用腹透治療，療效頗為滿(mǎn)意。（六）其他1.充血性心力衰竭頑固充血性心力衰竭，伴有較明顯水腫者，用利尿劑和洋地黃無(wú)效時(shí)，可用腹透排除過(guò)多的液體。據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，腹透后臨床癥狀和體征改善，肺充血減少。在急性左心衰竭肺水腫的緊急情況下，可急做腹腔穿刺，迅速注入1000ml高滲透析液，待肺水腫改善后，再插透析管進(jìn)行透析。2.急性廣泛性腹膜炎據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，因腹膜透析液內(nèi)有抗生素可直接接觸腹膜炎癥組織，且腹透可起引流作用，故療效佳。此外，愈后亦可減少腹膜粘連。但腹透應(yīng)在炎癥局限以前便開(kāi)始進(jìn)行。如已形成膿腫或局限性包裹，或有胃腸道穿孔，則不宜做腹透。3.急性胰腺炎國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，用腹透治療者與對(duì)照組相比，存活率高，并發(fā)癥少，病程短?？赡芘c腹透能直接清除胰腺周?chē)闹久赣嘘P(guān)，能縮短胰腺壞死過(guò)程。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜的脂肪酶清除率為5～13.5ml/min。有學(xué)者報(bào)道做透出液的酶濃度測(cè)定，有助于監(jiān)測(cè)胰腺炎的病情發(fā)展。不少學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重的急性胰腺炎或急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療24小時(shí)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，可做腹透治療，特別如果同時(shí)有氮質(zhì)血癥時(shí)，更為合適。4.肝性昏迷腹透有助于清除氨和膽紅質(zhì)，故有人用之于肝昏迷。根據(jù)臨床觀(guān)察，似乎并不能明顯地改善肝昏迷的預(yù)后，其療效需進(jìn)一步的確定。5.甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)有甲亢的病人，腹透能顯著地清除血中的T4，故有學(xué)者用之治療甲狀腺功能亢進(jìn)危象。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明有一定療效。6.凍傷腹透對(duì)搶救凍傷病人有一定療效，但要用加過(guò)熱的透析液。因其注入腹腔內(nèi)后，能溫暖內(nèi)臟和大的血管，雖然對(duì)四肢沒(méi)有溫暖作用，但等到心律增加和心輸出量充分時(shí)，自然能改善四肢的缺血狀態(tài)。7.通過(guò)腹腔給予藥物①腹腔內(nèi)有惡性腫瘤，經(jīng)腹腔內(nèi)注入化學(xué)治療藥物，則局部可獲得高濃度，全身毒性較低。②糖尿病人可在腹透液內(nèi)加入胰島素以控制糖尿病，每日的需要量可較皮下注射量大，因?yàn)橥肝鲅b置可能粘住小量胰島素，而不能全部進(jìn)入腹勝內(nèi)。有些學(xué)者認(rèn)為，由門(mén)靜脈途徑吸收胰島素，較之從皮下組織吸收能更好地利用。③很多抗生素能從腹膜吸收〔詳見(jiàn)本節(jié)九（一）〕。8.牛皮癬不少病人經(jīng)其他各種療法積極治療無(wú)效者，做IPD 4個(gè)星期，有半數(shù)以上病人的癥狀可獲得顯著改善或完全緩解。血透的效果不佳，可能是因?yàn)楦雇改芮宄承┓肿恿枯^大的物質(zhì)。腹透對(duì)牛皮癬的療效相當(dāng)肯定，已為臨床雙盲對(duì)比所證實(shí)，值得做進(jìn)一步的研究。9.其他用途腹透還可用于治療高膽紅素血癥（如可用于完全性阻塞性黃疽病人的術(shù)前準(zhǔn)備）、精神分裂癥、多發(fā)性骨髓瘤（用腹透清除其血中的異常免疫球蛋白）、原發(fā)性高草酸尿癥（腹透能每日從其血中清除酸43mg）。此外，腹膜透出液還可做細(xì)胞學(xué)研究，例如找癌細(xì)胞。有學(xué)者報(bào)道，在侵犯及腹膜的13例惡性腫瘤中，5例找到癌細(xì)胞，另3例則有可疑的癌細(xì)胞。四、腹膜透析的禁忌證（一）絕對(duì)禁忌證其中比較常見(jiàn)的：①存在可使腹膜清除率嚴(yán)重減少的情況，如多次或長(zhǎng)期的腹膜感染之后的腹膜廣泛性粘連或纖維化超過(guò)50%、曾做大部分腸系膜切除或由于腸梗阻使腸管擴(kuò)張引起腹部膨脹。這些解剖和功能上的異常會(huì)使可供透析的腹膜表面積減少和（或）透析液流動(dòng)不良，從而不能達(dá)到充分透析；②腹膜缺陷；③嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病，當(dāng)腹腔灌入透析液時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性呼吸衰竭危險(xiǎn)的病人。（二）相對(duì)禁忌證亦不常見(jiàn)。列舉如下：1.新近的腹膜手術(shù)最好能在腹部手術(shù)3日后做腹透，因腹部手術(shù)后3日內(nèi)便可愈合。但如病情上十分需要，在腹部手術(shù)后，仔細(xì)地縫合好各層組織的切口，即可做腹透。如果輸入透析液的量不多，新鮮縫合良好的傷口一般不會(huì)漏液。2.橫膈有裂孔手術(shù)的橫膈切口，一般于數(shù)日內(nèi)愈合，可做腹透，但入液量宜少些，并應(yīng)密切注意胸積液情況。此外，因種種原因而致橫膈有裂隙者，如在腹透時(shí)突然發(fā)生大量胸水，引起呼吸困難者，則不宜做腹透。3.腹部有外科引流管者常為腹腔內(nèi)有炎癥，不但會(huì)引起透析液漏出，同時(shí)也易發(fā)生腹膜炎。4.全身性血管疾病如多發(fā)性血管炎綜合征、全身性硬皮病、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化癥等，均會(huì)降低腹膜透析效能。5.凡由于種種原因不能攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量者，不宜做長(zhǎng)期的慢性腹透。6.晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤因腹腔容積減少，做腹透的效果不好。但多數(shù)多囊腎病人并不是腹透的禁忌證，在美國(guó)的CAPD病人中，便有約10%的病人是多囊腎。7.局限性腹膜炎的病人，不宜做腹透，以免炎癥擴(kuò)散。8.嚴(yán)重肥胖由于重度肥胖皮下組織很厚，使透析管植入相當(dāng)困難，而且透析液亦易滲漏。9.腸或尿路造瘺術(shù)這兩種狀況有增加腹膜感染的危險(xiǎn)性，這些病人應(yīng)該避免腹透。但在病人不能行血透時(shí)，可以腹透，關(guān)鍵是要將透析管的皮膚出口和造瘺管隔開(kāi)。10.各種腹部疝未修補(bǔ)者可暫行血透或IPD，并進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)后，才可改為CAPD。11.存在自我透析的禁忌證如精神病或大腦發(fā)育不全者。12.有下述情況的人，易發(fā)生腹膜炎，如腸道憩室病、結(jié)腸切除后、主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后等，做腹透要小心。13.有慢性下背部疼痛者這可通過(guò)腹肌鍛煉而得到有效預(yù)防。五、透析管及透析管的插植（一）透析管的種類(lèi)1.短期急性腹透管即一次性管心針透析管。一般使用沒(méi)有滌綸毛質(zhì)袖套的硅膠管，這種管子可買(mǎi)到，也可自制，即用內(nèi)徑0.5cm的醫(yī)用硅膠管30cm，在管的末端7cm內(nèi)鉆多排小孔約50～60個(gè)，直徑約0.5mm，一般可將18號(hào)針頭挫平，四邊磨利后進(jìn)行鑿孔。然而，亦有學(xué)者推薦用有一個(gè)滌綸的Tenckhoff急性透析管（圖28.3.1），目前這種管子已經(jīng)很少使用。許多臨床觀(guān)察表明，即使在急性腎功能衰竭，亦以用慢性透析管為佳，因?yàn)檫@可避免反復(fù)穿刺，透析方便，進(jìn)液不需特殊體位，避免透析中腹痛，易被患者接受。2.慢性腹透管現(xiàn)時(shí)有多種慢性透析管可供選擇。其中標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管長(zhǎng)35～40cm，內(nèi)徑3cm，雙滌綸套，兩套間距5～7cm。兩個(gè)滌綸套將透析管分三部分，腹腔度長(zhǎng)20cm，末段10cm上有許多小孔。套間度5～7cm，外度20～30cm。其他管道主要是防止標(biāo)準(zhǔn)直管三種并發(fā)癥而設(shè)計(jì)的，即：①出口感染和隧道炎；②皮下滌綸套露于皮膚外；③透析管移位。其中為減少移位或大網(wǎng)膜包裹的可能而設(shè)計(jì)透析管的末段呈卷曲狀（coil-cath管）、碟狀物（column disc管）或球狀物（oreopoulus zellerman管）。為防止出口處感染及隧道炎常設(shè)計(jì)皮下有一圓盤(pán)（core-tex管），或隧道部分為固定的彎曲狀（鵝型頸管）。我們主要選擇標(biāo)準(zhǔn)的Tenckhoff直管和coil-cath管，目前的Tenckhoff管是不透過(guò)X線(xiàn)的。在X線(xiàn)透視下可清楚地見(jiàn)到有否移位（圖28.3.2）。筆者在103例慢性腹膜透析病人中觀(guān)察到，Tenckhoff管插植10～14天后，結(jié)締組織便已長(zhǎng)入滌綸毛質(zhì)袖套內(nèi)，能較好地固定透析管和封閉隧道，可避免漏液，防止感染，保持透析管通暢。（二）透析管的插植方法可用Tenckhoff管的套管針插植，但筆者認(rèn)為用外科手術(shù)插管可能較好，特別在有鼓腸、昏迷、極度衰弱及以前曾做過(guò)腹部手術(shù)者。外科手術(shù)插管法的術(shù)前準(zhǔn)備與一般下腹部手術(shù)的準(zhǔn)備相同。切口選擇在正中線(xiàn)或正中線(xiàn)旁臍下3cm處，切口長(zhǎng)2～4cm。如病人以前做過(guò)外科手術(shù)，應(yīng)避開(kāi)原切口，可選擇右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)或左下腹相應(yīng)位置，以避免疤痕下腸粘連。在局麻下切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織，剪開(kāi)腹直肌前鞘，用直角拉鉤牽開(kāi)腹直肌，剪開(kāi)腹直肌后鞘，即可見(jiàn)腹膜前脂肪或腹膜，用直鉗鉗起腹膜，在辨明無(wú)誤鉗腸管或大網(wǎng)膜后，在腹膜做一小切口，以?xún)H能通過(guò)透析管為度，并在其周?chē)骱砂p線(xiàn)，暫不結(jié)扎。導(dǎo)管植入前，應(yīng)將滌綸套充分地用無(wú)菌生理鹽水浸濕，并先以少量肝素溶液沖洗管腔，向腹腔內(nèi)灌入透析液500～1000ml（有腹水者例外），用金屬管芯插入透析管內(nèi)，以協(xié)助透折管從手術(shù)口向膀胱直腸窩（女性為子宮直腸窩）徐徐放入。插入腹腔內(nèi)長(zhǎng)度，約相當(dāng)于臍至恥骨聯(lián)合距離（如用Tenckhoff直管，腹腔處的滌綸套至末端為15cm，過(guò)長(zhǎng)者可適當(dāng)將末端剪去少許，不夠長(zhǎng)者可降低切口）。在放入導(dǎo)管時(shí)，要問(wèn)病人的自我感覺(jué)，如病人感覺(jué)會(huì)陰部有墮脹感或便意，則表示放入的透析管位置是對(duì)的。如病人感覺(jué)會(huì)陰部疼痛明顯，表示導(dǎo)管插入過(guò)深，可緩慢退出0.5～1cm，以會(huì)陰部無(wú)明顯不適感為宜。如果放入透析管中遇到阻力，可能是網(wǎng)膜纏繞或透析管觸到腸襻，此時(shí)應(yīng)退出，改用不同角度再插。然后拔出管芯，由導(dǎo)管快速注入透析液50ml。如導(dǎo)管位置恰當(dāng)，則患者僅感有便意而無(wú)痛苦，且回抽液體順暢，引流呈線(xiàn)狀。此時(shí)便可收緊腹膜的荷包縫線(xiàn)，結(jié)扎腹膜切口，然后荷包縫合腹直肌后鞘，固定滌綸袖套于腹直肌后鞘前?？p合腹直肌前鞘。再順著透析管的自然走向，于腹壁脂肪層下，緊貼腹直肌鞘上，分離一長(zhǎng)約10cm的皮下隧道，并在其出口處切開(kāi)皮膚作一小出口（以?xún)H能通過(guò)透析管為宜），從隧道出口拉出透析管，上端的滌綸袖套以離皮膚出口2cm左右為宜，放置于皮下脂肪組織處。造隧道時(shí)，注意勿使導(dǎo)管扭曲和移位。為了減少創(chuàng)傷，便于手術(shù)，我們采用一手術(shù)用的隧道針，其彎曲度如手術(shù)造隧道的要求，將透析管縛在其末端，隧道針頂端尖銳，沿腹直肌前鞘表面斜穿出口處，從出口處拉出。導(dǎo)管放置妥當(dāng)后，即縫合皮膚切口。如使用沒(méi)有袖套的自制的透析管，其插管方法相同。但由于它很易手術(shù)后滑脫，故宜在導(dǎo)管出口處用縫線(xiàn)將導(dǎo)管固定于皮膚上。術(shù)后3日內(nèi)如無(wú)滲液、出口，則無(wú)需更換敷料。以后每日視傷口情況定時(shí)更換敷料。透析管插植后，應(yīng)即開(kāi)始透析（方法詳見(jiàn)本節(jié)七）。（三）插管的主要并發(fā)癥用手術(shù)方法插管，罕見(jiàn)引起腸、膀胱、主動(dòng)脈等穿孔，主要的并發(fā)癥有：①出血。最常見(jiàn)的是腹壁小血管出血，加壓包扎，沙袋壓迫，冰敷等均可促進(jìn)止血；②插管后直腸、陰道、膀胱或陰莖基部有不適或疼痛，往往是因插管太深，透析管尖部刺激有關(guān)臟器所致，在2周內(nèi)不適感會(huì)自動(dòng)消失；③皮膚出口處漏液。由于手術(shù)時(shí)未將透析管的腹膜入口處結(jié)扎好，或開(kāi)始透析時(shí)輸入液量太多，可停透2～3天，待腹膜愈合后再作透析。④透析管皮膚出口處發(fā)炎。通常由葡萄球菌引起。在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未獲得時(shí)，可口服氯唑西林0.25g，每日4次，并局部涂抹碘軟膏。透析管的其他并發(fā)癥參見(jiàn)本節(jié)九（二）。（四）透析管的護(hù)理手術(shù)后出口處以無(wú)菌方紗布覆蓋，如無(wú)滲液、出血，則術(shù)后3天內(nèi)無(wú)須更換敷料。以后每日視出口情況而定時(shí)更換敷料。Tenckhoff透析管植入后，可供長(zhǎng)期使用，必須良好護(hù)理。透析管的皮膚出口處任何時(shí)候都應(yīng)保持干燥和清潔，如敷料潮濕，應(yīng)即更換。宜每日觀(guān)察出口處有否炎癥。每日透析前后出口處都應(yīng)用碘氟或過(guò)氧化氫溶液消毒。4～8周后，當(dāng)切口愈合應(yīng)每日進(jìn)行出口處護(hù)理及觀(guān)察出口處?；颊呖蛇M(jìn)行淋浴，淋浴前宜將透析管用冰箱用的保鮮紙包扎好；淋浴后將透析管及其周?chē)つw輕輕拭干，再用碘溶液消毒透析管及其周?chē)つw，然后用敷料包扎好透析管。有些學(xué)者認(rèn)為，病人可以帶著透析管去海水或次氯酸鈉的游泳池游泳，其事先準(zhǔn)備如上述，但不應(yīng)在河、湖及公共泳池游泳。此外，病人不宜盆浴，以免引起腹膜炎。（五）透析管的拆除需要拆除透析管的常見(jiàn)情況是：①皮下隧道內(nèi)難以控制的化膿性炎癥；②難以治愈的透析管出口處嚴(yán)重感染；③不能糾正的透析管流通障礙；④真菌性或結(jié)核性腹膜炎；⑤反復(fù)發(fā)生由同樣細(xì)菌引起的腹膜炎，用致病菌敏感的抗菌藥治療7天后，腹膜炎沒(méi)有好轉(zhuǎn)，這暗示隱匿的隧道感染，或由導(dǎo)管內(nèi)附著的纖維素感染引起。此外，有些可逆性尿毒癥病人經(jīng)治療解除了尿毒癥后，也需予以拆除透析管；有些改行血透治療或腎移植患者也需拆除透析管。拆除沒(méi)有感染的透析管比較簡(jiǎn)單。兩個(gè)滌淪套的透析管，只需在每個(gè)袖套上方各作一個(gè)切口，先拆除深部的滌淪套，然后從腹腔中輕輕地拉出透析管，縫合腹膜和竇道。以后再拆除皮下的滌淪套。如導(dǎo)管的皮膚出口處有感染，則在拆除透析管前先將含有恰當(dāng)?shù)目咕幬锏?00ml透析液輸入腹腔內(nèi)，再做拆管手術(shù)，并且透析管的皮膚出口不要縫合，應(yīng)引流數(shù)日，并給予適當(dāng)?shù)目咕幹委?。急性透析管僅有一個(gè)皮下袖套，更易于拆除。（六）透析管的重插透析管拆除后，有時(shí)要重插。例如透析管的皮膚出口處感染、隧道炎、透析管流通障礙等情況時(shí)。重插方法與首次插植透析管的方法相同，但仍要使用原來(lái)的腹膜進(jìn)口，只是皮下隧道應(yīng)造在另一側(cè)腹壁。舊導(dǎo)管的皮下隧道和出口，在舊管子拔除后，應(yīng)該使用桿菌肽30000U，溶于20ml注射用生理鹽水中，沖洗傷口和皮下隧道。透析管重插術(shù)后的處理，與首次插植透析管相同。六、透析液（一）透析液的處方原則透析液處方的基本要求：①電解質(zhì)的組成和濃度與正常血漿相近；②滲透壓一般不低于血漿滲透壓；③根據(jù)病情適當(dāng)?shù)丶尤胨幬?，如抗生素、肝素等。（二）透析液的基本配方雖然市場(chǎng)上有多種腹膜透析液可供選擇，但其基本配方均為：葡萄糖27.8～226.3mmol/L，鈉132～141mmol/L，氯l01～107mmol/L，乳酸或醋酸根35～45mmol/L，鎂0.25～0.75mmol/L，鈣1.5～1.75mmol/L。透析液的滲透壓340～490mOsm/（kg·H2O），pH為5.0～5.8。中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院用的透析液配方為：1L透析液內(nèi)含氯化鈉5.67g，氯化鈣0.26g，氯化鎂0.15g，乳酸鈉3.92g。計(jì)算：Na+132（單位是mmol/L，下同）、Ca2+1.75，Mg2+0.75，Lact-35，Cl-102；等滲液含葡萄糖15g，高滲液含葡萄糖42.5g；等滲液的滲透壓是347mOsm/（kg·H2O），高滲液是486mOsm/（kg·H2O），兩者的pH均是5.5。在緊急的情況下，若無(wú)現(xiàn)成的透析液，則可用靜脈注射液配制，其組成為5%葡萄糖液250ml，5%葡萄糖氯化鈉液500ml，0.9%等滲氯化鈉液250ml；4%碳酸氫鈉60ml（或用5%43ml），5%氯化鈣5ml，10%氯化鉀3ml（可根據(jù)病人具體情況調(diào)整劑量）。本配方合計(jì)為1068ml，折合成1000ml，則Na+的含量為135（單位是mmol/L，下同），K+3.7，Ca2+1.6，Cl-為115，HC03-為26.7，葡萄糖35.1g/L，配成的透析液滲透壓是480mOsm/L。透析液的滲透壓可由葡萄糖含量來(lái)調(diào)節(jié)。常用的透析液配方中，鈉是132mmol/L，比血鈉的正常低值稍低，因?yàn)槟I衰病人一般體內(nèi)有鈉潴留；鈣是1.75mmol/L，考慮到雖然血鈣的正常低值是2.2mmol/L，但血中的鈣有約半數(shù)與血漿蛋白結(jié)合，其實(shí)僅有56%的鈣能供透析，故一般能從透析液中吸收鈣；透析液含鎂為0.75mmol/L，而血鎂的正常低值是0.75mmol/L，亦有小部分鎂在血中與蛋白結(jié)合，但有72%鎂能透析，故如無(wú)明顯超濾，能從透析液中吸收小量的鎂。常用的透析液中不含鉀，因一般腎衰病人常有鉀潴留。如有個(gè)別病人血鉀低，則應(yīng)臨時(shí)加入鉀鹽。透析液常用乳酸鈉，它經(jīng)過(guò)肝臟代謝產(chǎn)生碳酸，可糾正酸中毒。認(rèn)為選用乳酸鹽較醋酸鹽好，因?yàn)槿樗猁}吸收進(jìn)血較快，而且糾正酸中毒的效果較好；而且，如長(zhǎng)期使用醋酸鹽，會(huì)促使腹膜吸收葡萄糖較多較快，且會(huì)使腹膜硬化，影響透析效能。因此國(guó)內(nèi)外目前已不采用醋酸鹽透析液。碳酸氫鈉是較為理想的緩沖劑，但在生產(chǎn)方面有許多問(wèn)題沒(méi)解決，如與透析液中的鈣、鎂結(jié)合發(fā)生沉淀，高溫消毒可導(dǎo)致葡萄糖焦化。碳酸氫鈉作補(bǔ)堿，則必須于透析前臨時(shí)加入，目前已設(shè)計(jì)兩個(gè)特殊的互相連接的透析袋將碳酸鹽分開(kāi)包裝，兩個(gè)袋子之間設(shè)計(jì)為一種容易拆開(kāi)的封口，透析時(shí)讓兩種不同的透析液同時(shí)進(jìn)入腹腔，這在初步研究中收到良好療效。有嚴(yán)重的肝損害和糖尿病酸中毒者，不宜用乳酸鹽，以改用碳酸氫鈉較佳。（三）透析液成分的調(diào)節(jié)1.鉀鹽血鉀正常的CAPD病人，每日可清除鉀約35mmol/L，再加上從大便排出的鉀，病人每日進(jìn)食鉀50～60mmol/L，則攝入與排出仍可保持平衡。超濾有助于清除多一些鉀，故透析周期短，鉀清除率增加。但據(jù)報(bào)道，腹透的鉀的最高清除率亦不能超過(guò)8mmol/h。由上所述，可知在慢性腹透中，因慢性腎衰者體內(nèi)常有鉀滯留的傾向，故一般使用無(wú)鉀透析液。有些病者由于食欲不振，攝入鉀少，或由于種種原因排出鉀增加，會(huì)發(fā)生低鉀血癥，此時(shí)應(yīng)按情況于透析液內(nèi)加入適量的鉀，一般加入鉀4mmol/L。至于急性腎衰則常有高血鉀，應(yīng)先采用無(wú)鉀或低鉀透析液。待血鉀降低時(shí)，按病情調(diào)節(jié)透析液內(nèi)鉀的濃度，通常考慮改用低鉀透析液（2mmol/L）。2.葡萄糖腎衰病人如有水鈉潴留，需增加透析液的葡萄糖含量，以增加其滲透壓（1L液體加糖10g，可增加滲透壓55.6mOsm/L），增加超濾量。用等滲透析液2L，透析4小時(shí)，可超濾209ml；透析8小時(shí)，可超濾132ml。如用高滲透析液2L透析4小時(shí)，可超濾819ml；透析8小時(shí)，則可超濾763ml。用高滲透析液一個(gè)IPD透析周期，約能超濾200ml。用高滲透析液雖能增加超濾和增加腹膜透析效能，但如持續(xù)使用高滲液，會(huì)引起血容量不足，體位性低血壓，嚴(yán)重者可休克；在糖尿病等糖代謝障礙患者，有引起血糖過(guò)高的危險(xiǎn)，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生高滲性非酮癥昏迷。有文獻(xiàn)報(bào)道，連續(xù)用高滲透析液做IPD，除可發(fā)生血容量不足、高糖血癥外，還可發(fā)生高鈉血癥。有時(shí)用等滲液，如有明顯超濾，也會(huì)出現(xiàn)上述情況，故腹透時(shí)特別是用高滲液時(shí)，宜注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖和血鈉。用等滲液做腹透，4小時(shí)1周期，則約有60%透析液內(nèi)的葡萄糖被吸收。如用高滲液，則約75%被吸收。長(zhǎng)期慢性透析者，吸收糖過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致高脂血癥和肥胖。另外，長(zhǎng)期大量應(yīng)用高滲液還可損傷腹膜結(jié)構(gòu)和功能。故高滲液的應(yīng)用應(yīng)限于病人有水、鈉潴留和高血壓時(shí)。在急需清除體內(nèi)水鈉滁留時(shí)，高滲液的含糖量亦勿超389.2mmol/L（7g/dl），且僅能短期應(yīng)用。有些學(xué)者推薦平時(shí)在IPD時(shí)，高滲透析液宜隔次或隔2次用1次，這樣既能增加透析效能，又可減少高滲液的副作用。至于CAPD，如果臨床上需要，則可以連續(xù)使用高滲透析液，因?yàn)镃APD每日交換透析僅3～4次而已。葡萄糖不是一種理想的滲透液制劑，因此，許多學(xué)者致力于尋找其他滲透液制劑，如山梨醇（sorbitol）等作為透析液的增加滲透壓物質(zhì)，但或因其有不良作用，或因其效果不及葡萄糖好，故仍未推廣作臨床使用。目前，研究較多的有氨基酸和葡聚糖（polyglucose或icodextrin），氨基酸替代葡萄糖，效果較理想，且吸收后能補(bǔ)充體內(nèi)蛋白質(zhì)的不足，但價(jià)格昂貴，且穩(wěn)定性不如葡萄糖透析液。僅在營(yíng)養(yǎng)不良的患者中使用。葡聚糖可維持較長(zhǎng)的時(shí)間，但使用后病人血中麥芽糖濃度增高，且價(jià)格昂貴。故目前還未找到一種能替代葡萄糖的廉價(jià)而又理想的滲透液制劑。3.抗生素有些學(xué)者認(rèn)為在透析植管術(shù)后，手術(shù)整復(fù)或重插后，均宜于透析液內(nèi)加入抗生素，例如慶大霉素8mg/L，共3～5天。但是否有此需要，目前仍有爭(zhēng)論。然而，當(dāng)腹透病人有并發(fā)腹膜炎的可疑時(shí)，應(yīng)立即于透析液中加抗生素。許多抗生素易于從腹膜吸收，能于血中獲得和保持有效水平〔詳見(jiàn)本節(jié)九（一）〕。過(guò)去有人贊成于透析液內(nèi)加入抗生素以預(yù)防腹膜炎，現(xiàn)已證實(shí)無(wú)效，且易招致耐藥菌感染，弊多利少，不宜應(yīng)用。4.肝素凡透出液內(nèi)有纖維蛋白條或塊時(shí)，宜于透析液中加肝素4mg/L，以防透析管發(fā)生堵塞。有些學(xué)者認(rèn)為插植或重插透析管后，較易發(fā)生血塊或纖維蛋白凝塊堵塞透析管，故插管后宜加肝素5～7天。此外在發(fā)生腹膜炎時(shí)，也宜加入肝素。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，肝素是一種大分子硫酸黏多糖，在通常劑量時(shí)，不會(huì)從腹膜吸收，以致對(duì)全身有作用。除上述情況外，在腹透中，沒(méi)有經(jīng)常使用肝素的必要。5.加藥物于透析液內(nèi)要謹(jǐn)慎目前不少護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑加藥時(shí)，1天用的透析液一次加完，這是不可取的。應(yīng)在透析液進(jìn)入腹腔前才加藥。因?yàn)樵诩铀幍倪^(guò)程中很可能污染透析液，如果放置的時(shí)間長(zhǎng)，細(xì)菌會(huì)在透析液中繁殖增長(zhǎng)，易于引起腹膜炎；而且，大多數(shù)藥物在透析液內(nèi)是否會(huì)起變化，目前仍未清楚。七、透析操作技術(shù)（一）腹膜透析技術(shù)的種類(lèi)腹膜透析技術(shù)有多種，有單純手工操作的，有用腹膜透析機(jī)進(jìn)行透析的，也有兩者混合使用的。在我國(guó)常用的是用手工操作，可分為IPD和CAPD兩種。IPD通常每透析周期是1小時(shí)，CAPD則是4～8小時(shí)。使用自動(dòng)化腹膜透析機(jī)作IPD，透析周期是1/2～1小時(shí)。在自動(dòng)化腹膜透析機(jī)（automated cycler）的基礎(chǔ)上，有人加上了將濃縮透析液稀釋為合適滲透壓的透析液的機(jī)器（reverse osmosis），2L濃縮透析液可自動(dòng)化稀釋為40L腹膜透析液。還有所謂往復(fù)式腹膜透析（reciprocat-ingP.D.），即腹膜內(nèi)經(jīng)常保留約2L透析液，每2分鐘就是一個(gè)透析周期，更換則每次很小量（100ml），據(jù)報(bào)告療效良好，此種透析方法每周約40小時(shí)，實(shí)質(zhì)上屬I(mǎi)PD的一類(lèi)。由于此種方法需要透析液頗多，故常將透出液通過(guò)體外透析系統(tǒng)（extracorporeal dialysis systems）及（或）吸附劑藥筒（sorbent cartridges），以使透出液凈化，可供再做透析之用。除此以外，還有一些其他方法作間歇性（短周期）腹透，如NIPD、TPD等多種方式。至于長(zhǎng)停留周期的透析方法（4～8小時(shí)一周期），除CAPD外，還有持續(xù)性循環(huán)性腹膜透折（continuous cyclic peritoneal dialysis，CCPD），這種方法日間不用換透析液，晚間則由腹膜透析機(jī)換液，每晚3～4小時(shí)交換透析液一次；而白天15小時(shí)，則停留透析液于腹腔中，不再換液。和CAPD一樣，每周透析7天。各種腹透方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生要按自己所在單位的具體情況選擇執(zhí)行。手工操作的IPD，優(yōu)點(diǎn)為設(shè)備簡(jiǎn)單，是20世紀(jì)70年代初最常用的腹透方法，缺點(diǎn)是護(hù)士化費(fèi)時(shí)間多，病人不能走動(dòng)，而且比較容易感染。自動(dòng)化腹透機(jī)能自動(dòng)加溫、入液、引流，可節(jié)省護(hù)士的時(shí)間，這是比手工操作優(yōu)勝之處。自動(dòng)化腹透機(jī)再加上附設(shè)的變換透析液滲透壓的裝置的優(yōu)點(diǎn)是不用每次換液都要人工操作，而且用濃縮透析液也可以節(jié)省一些費(fèi)用。CCPD實(shí)質(zhì)上和CAPD的效果相同，它的好處是日間不用換液，便于工作，但缺點(diǎn)是要有CCPD機(jī)器，以及每日都要更換連接管，費(fèi)用大。結(jié)合國(guó)情，我國(guó)目前還是選用IPD和CAPD較為合適。IPD的透析周期短（常為1小時(shí)，若用腹透機(jī)可為1/2小時(shí)），故能迅速清除血中小分子溶質(zhì)，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大的透析效能，通常每周透析40小時(shí)左右。CAPD的透析周期長(zhǎng)，4～8小時(shí)。如以每分鐘計(jì)算，血中小分子溶質(zhì)的清除率低于IPD，但由于24小時(shí)不斷地透析，故以每周為單位計(jì)算，則清除率較IPD好，而且透析液的需要量也較IPD少，換液次數(shù)少，病人覺(jué)得方便。不論用何種透析方法，小分子量溶質(zhì)的透出速度與透析液流速率（單位是ml/min）是呈正相關(guān)的。但中分子量溶質(zhì)的清除，主要與透析膜面積、透析膜的通透性和透析的彌散時(shí)間的長(zhǎng)短呈正相關(guān)。對(duì)于某一種溶質(zhì)來(lái)說(shuō)，要達(dá)到最佳透析效能，需要透析液停留在腹腔內(nèi)彌散的時(shí)間是各有所不同的。例如尿素最好停留44分鐘。明白了以上理論，有助于我們?cè)谂R床上選用IPD或CAPD。近年國(guó)外傳統(tǒng)的IPD在臨床上已漸被其他腹膜透析方式取代，僅偶用于：①有殘存腎功能，僅需偶行腹透治療者；②手術(shù)植管后需即刻透析者；③沒(méi)有條件行其他透析方式。這是因?yàn)椋孩買(mǎi)PD透析常不充分。IPD每周總液體流量及透析液與腹膜接觸的時(shí)間較其他腹透方式少，因而對(duì)中、小分子物質(zhì)的清除均差于其他腹透方式。一些學(xué)者認(rèn)為這可能是IPD病人在透析后死亡率明顯高于其他腹透方式的原因；②IPD不能有效清除鈉和控制血壓，特別在有慢性低鈉血癥的患者，由于透析液停留時(shí)間短，鈉從血漿向透析液的彌散常不能代償血漿中鈉的沉積，導(dǎo)致水鈉潴留。目前在我國(guó)腹膜透析的發(fā)展仍很不平衡，大多都采用手工操作，有用國(guó)產(chǎn)袋裝透析液、自制的瓶裝透析液或美國(guó)百特（Baxter）公司生產(chǎn)的雙袋（ultrabag）、“O”型或“Y”型管組袋裝透析液進(jìn)行家庭透析，因此，IPD在我國(guó)仍占一定地位。（二）IPD的操作1.透析前準(zhǔn)備①測(cè)量體溫、脈搏、血壓（臥位和站位）以及體重；②填寫(xiě)腹膜透析記錄表。在每次入液前按醫(yī)囑于透析液中加入藥物。加藥過(guò)程要注意無(wú)菌操作；③如室溫寒冷（低于24℃），宜將透析液干加熱至38℃。切忌水浴加熱，容易污染。如室溫大于24℃，則無(wú)需加熱。2.透析管連接（或卸除）輸液管的操作腹膜炎的致病菌主要是從透析管腔進(jìn)入腹腔的，故在連接或卸除輸液管時(shí)，要十分注意無(wú)菌操作。特別是卸除輸液管時(shí)，如細(xì)菌進(jìn)入腹腔，因晚間停止換液，細(xì)菌在腹腔中因無(wú)透析液沖洗出來(lái)，更易繁殖而導(dǎo)致腹膜炎。目前常用的操作常規(guī)如下：①操作時(shí)必須戴口罩和帽子，操作前要洗手并戴無(wú)菌手套。②以聚乙烯吡咯碘酮液（碘液，Betadine）或1%氯己定（洗必泰）溶液紗布消毒及擦拭透折管口與橡皮帽連接處5分鐘。③拆除Tenkhoff管口的橡皮帽。操作時(shí)要用消毒紗布，不能用手接觸，在拆除帽子的過(guò)程中，每經(jīng)過(guò)透析管的接頭上的一個(gè)結(jié)節(jié)，便應(yīng)用碘液再重新消毒一次，時(shí)間不少于1分鐘。拆除后，將橡皮帽放在75%酒精瓶?jī)?nèi)浸泡（瓶?jī)?nèi)的酒精定期更換）。④開(kāi)始透析前，應(yīng)先用50ml透析液沖洗輸液管道（圖28.3.3）。⑤碘液或1%洗必泰棉拭子擦抹Tenckhoff管口和輸液管道的接頭后，再將輸液管和透析管連接，勿讓氣泡進(jìn)入管道，然后開(kāi)始進(jìn)行透析。⑥透析結(jié)束后，卸除輸液管時(shí)的消毒操作與接管時(shí)一樣。⑦當(dāng)日的透析結(jié)束時(shí)，宜于腹腔內(nèi)輸入500ml新鮮透析液，并于透析管內(nèi)注入肝素10mg，立即用橡皮帽蓋上管口，橡皮帽用消毒紗布包扎好。筆者等使用β型連接器（圖28.3.4），它包括3個(gè)零件：①連接器。②β-帽子。連接器與β-帽子之間有螺絲紋，旋轉(zhuǎn)連接。③持握器，安裝在接合器與透析管連接部分之上（圖28.3.5），這樣便于操作時(shí)持握，對(duì)透析管的接合器插入處有保護(hù)作用。其具體操作如下：①旋轉(zhuǎn)去掉β-帽子，放入75%酒精中貯放，并從原先插在另一酒精瓶?jī)?nèi)的戴有注射用針頭的輸液管接頭拿出，取下注射針頭，迅速將輸液管接頭插進(jìn)透析管的接合器上。用1%洗必泰方紗布包扎連接處后，即可引流。②引流完畢后，乃再入液。入液完畢后在輸液管和透析管接連處兩側(cè)的上端約2.54cm處，分別放上一夾制，并夾緊之。③用方紗布分別包裹輸液管接頭與持握器處，拉出輸液管接頭，暫時(shí)套上注射用針頭作保護(hù)，置于75%酒精瓶中。④將透析管垂直地豎起，并注滿(mǎn)碘液或1%洗必泰溶液。⑤將原先已放置于75%酒精中的β-帽子取出，戴于透析管的連接器上（圖28.3.6）。⑥用敷料包扎好透析管。⑦再行取出上述放置在75%酒精瓶?jī)?nèi)的輸液管接頭，除去戴在其上的針頭，并在輸液管接頭內(nèi)注滿(mǎn)碘液，再—次戴上注射用的針頭，插入酒精瓶中，待下一個(gè)透析周期再次應(yīng)用。筆者等使用β型連接器（圖28.3.4），它包括3個(gè)零件：①連接器。②β-帽子。連接器與β-帽子之間有螺絲紋，旋轉(zhuǎn)連接。③持握器，安裝在接合器與透析管連接部分之上（圖28.3.5），這樣便于操作時(shí)持握，對(duì)透析管的接合器插入處有保護(hù)作用。其具體操作如下：①旋轉(zhuǎn)去掉β-帽子，放入75%酒精中貯放，并從原先插在另一酒精瓶?jī)?nèi)的戴有注射用針頭的輸液管接頭拿出，取下注射針頭，迅速將輸液管接頭插進(jìn)透析管的接合器上。用1%洗必泰方紗布包扎連接處后，即可引流。②引流完畢后，乃再入液。入液完畢后在輸液管和透析管接連處兩側(cè)的上端約2.54cm處，分別放上一夾制，并夾緊之。③用方紗布分別包裹輸液管接頭與持握器處，拉出輸液管接頭，暫時(shí)套上注射用針頭作保護(hù)，置于75%酒精瓶中。④將透析管垂直地豎起，并注滿(mǎn)碘液或1%洗必泰溶液。⑤將原先已放置于75%酒精中的β-帽子取出，戴于透析管的連接器上（圖28.3.6）。⑥用敷料包扎好透析管。⑦再行取出上述放置在75%酒精瓶?jī)?nèi)的輸液管接頭，除去戴在其上的針頭，并在輸液管接頭內(nèi)注滿(mǎn)碘液，再—次戴上注射用的針頭，插入酒精瓶中，待下一個(gè)透析周期再次應(yīng)用。筆者在腹透的操作中，用1%洗必泰代替碘液作消毒藥，經(jīng)臨床雙盲對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果，兩者在預(yù)防腹膜炎的發(fā)生并無(wú)不同，故認(rèn)為在國(guó)內(nèi)可推廣應(yīng)用，以代替昂貴的需要進(jìn)口的碘液。據(jù)筆者觀(guān)察，長(zhǎng)期使用1%洗必泰溶液浸泡Tenckhoff透析管和其接合器，不會(huì)損壞或使其變得易于脆破。3.透析液的輸入和引流透析管插入后，應(yīng)立即開(kāi)始作IPD透析，但入液量宜少，每次用500ml，次日可酌情增加入液量，1周后便可將入液量增至1500ml，此后，每次輸入腹腔內(nèi)的透析液一般為1500～2000ml，正常時(shí)，約10分鐘能輸完。如用腹透透析機(jī)操作，則需時(shí)較短。國(guó)外入液量通常為每次2000ml，惟我國(guó)人多不能耐受。筆老認(rèn)為入液量的多少要看病人個(gè)子的大小和耐受力而定，不宜作硬性規(guī)定。透析液輸入腹腔后，在腹腔內(nèi)停留彌散的時(shí)間通常為30分鐘，然后將透析液引流出來(lái)。正常時(shí)液體應(yīng)呈線(xiàn)狀，約15分鐘能引流完畢。從入液開(kāi)始至引流結(jié)束，稱(chēng)為一個(gè)透析周期。對(duì)手工操作的IPD來(lái)說(shuō)，一個(gè)透析周期約為1小時(shí)，每個(gè)透析日約有8～10個(gè)透析周期。IPD每周需要透析時(shí)數(shù)通常為40小時(shí)左右，故每周需5～6個(gè)透析日。但也有些醫(yī)院，每周作IPD兩次，每次連續(xù)不分日夜地做20個(gè)透析周期。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，宜按自己的醫(yī)院具體情況選用。如果用手工操作IPD，每周約用96L透析液。尿素氮清除率每周為52L，菊糖為12L。每個(gè)透析周期結(jié)束后，均需準(zhǔn)確地測(cè)量并記錄出入液量。血HBsAg陽(yáng)性病者，透出液中有肝炎病毒，有傳染性，應(yīng)予注意預(yù)防和隔離。4.當(dāng)日透析結(jié)束時(shí)，應(yīng)再一次測(cè)量體溫、脈搏、血壓和體重，并填好腹膜透析記錄。5.每周透析的總時(shí)數(shù)一般來(lái)說(shuō)，如果病人完全沒(méi)有腎功能，每周透析時(shí)數(shù)約48小時(shí)便足夠，如病人有少許腎功能，每周透析24小時(shí)左右便可。究竟每周應(yīng)該透析多少小時(shí)，主要看是否已經(jīng)能控制尿毒癥。透析是否已經(jīng)充分，主要看病人的尿毒癥癥狀是否消失，即病人自覺(jué)心身安寧，精神、體力已基本恢復(fù)至尿毒癥前的水平，并能維持較好的生活能力，食欲良好，無(wú)尿毒癥的胃腸癥狀。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，病人的血尿素氮維持在28.6μmol/L（80mg/dl）左右，血肌酐在884μmol/L（10mg/dl）左右，血漿白蛋白30g/L（3g/dl）左右，血紅蛋白70g/L（7g/dl）左右。如病人已達(dá)上述指標(biāo)，表明透析已充分，可逐漸試行減少每周透析時(shí)數(shù)，以期達(dá)到用最少的透析時(shí)間仍能保持透析要求。增加入液量以及頻頻更換透析液，會(huì)提高超析效能。但透析液必須多用，工作量也增加，因而，還是以1小時(shí)為透析周期為宜。故此應(yīng)設(shè)法盡量地縮短入液期和引流期，而增加停留彌散期的時(shí)間，乃是增加腹透效能最實(shí)際可行的方法。6.透析室的消毒透析室經(jīng)常用甲酚皂溶液（來(lái)蘇兒）拖抹地板和拭抹家具。透析開(kāi)始前，應(yīng)用紫外線(xiàn)燈消毒透析室，進(jìn)入透析室要換鞋和戴口罩等。（三）CAPD的操作1.傳統(tǒng)CAPD的操作CAPD的透析前準(zhǔn)備，透析管連接（或卸除）輸液管的操作等透析方法與上述IPD完全相同，病人于插透析管后，一般先做IPD14天，才改做CAPD。CAPD與IPD的操作不同之處為：每日交換透析液僅3～4次，每次液量為1500～2000ml。日間通常4～6小時(shí)交換透析液1次，晚上透析液在腹腔內(nèi)停留8小時(shí)。每周透析7天，即1周透析168小時(shí)，用透析液56L。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該使用塑料袋裝的透析液。透析管與塑料袋之間有一軟質(zhì)塑料輸液管連接，輸液管與透析管之間通常有螺旋型連接器，如β-接頭，有些甚至在塑料袋與輸液管之間，也有螺旋型連接器，但通常是用一尖頭管狀連接器，深插入塑料袋中。輸入透析液后，卷起塑料袋和輸液管置于腰包內(nèi)。數(shù)小時(shí)后，需要放出透析液時(shí)，可將塑料袋展開(kāi)并置于低位，腹腔內(nèi)液就隨重力而流入袋中（圖28.3.7），待其流完，將舊袋卸除棄去，換上新袋，再重新輸入透析液，開(kāi)始下一個(gè)透析周期。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)人一般身材不高，一般交換3次透析液即可。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院也有相似的經(jīng)驗(yàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，每日清除中分子物質(zhì)與IPD同樣地多，但清除小分子物質(zhì)的效能較差。如感到透析不夠充分，可盡量增加每次的透析液量，盡可能不要增加透析次數(shù)。在沒(méi)有條件用塑料袋裝透析液的單位，只能使用瓶裝透析掖，每次交換透析液時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格按消毒常規(guī)連接或卸除輸液管。輸液管卸除后，病人可佩帶透析管自由活動(dòng)。此法可按上述β-型連接器操作，目前國(guó)外有些單位仍用此法。通常病人經(jīng)培訓(xùn)14日后，便可自己作家庭透析。每3～4周回透析中心接受復(fù)查一次，并由護(hù)士更換輸液管，換輸液管的具體操作如IPD所述。2.CAPD的其他連接系統(tǒng)傳統(tǒng)CAPD的操作中，單接頭的卸接易招致污染，故腹膜炎的發(fā)生率高。近年我院采用O型管系統(tǒng)和雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)進(jìn)行袋裝透析液透析，取得良好的效果。O型管系統(tǒng)是一個(gè)不連接系統(tǒng)，包括過(guò)渡性短管、連接保護(hù)罩、不連接Y型管道裝置、卸接的輔助設(shè)備（包括管道夾持臺(tái)、帽子和消毒液）等部分組成（圖28.3.8）。Y型管道裝置是重復(fù)使用的，一般是每2個(gè)月更換一次。雖然O型管系統(tǒng)減少腹膜炎的發(fā)病率，但由于Y型管道裝置在不透析時(shí)充滿(mǎn)消毒水，故常有消毒水在操作不小心時(shí)進(jìn)入腹腔導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎。這也是導(dǎo)致這一系統(tǒng)漸不受歡迎的原因。另外，Y型管道裝置在不透析時(shí)兩臂常連接起來(lái)，呈O型，這樣便于保存，故稱(chēng)為O型管系統(tǒng)。雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)又是一個(gè)不連接系統(tǒng)，它是一體化不連接系統(tǒng)，包括透析液袋、空袋、管路和輔助設(shè)備（連接短管和預(yù)充滿(mǎn)碘伏的碘伏帽），整個(gè)系統(tǒng)是無(wú)菌的。整個(gè)操作，病人只需連接一個(gè)接點(diǎn)，且使用前保證有效的灌注前沖洗，最大限度地減少接觸污染的危險(xiǎn)性。由于與透析管連接的連接短管套有碘伏帽，故無(wú)需消毒液，無(wú)復(fù)用程序。雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)和碘伏帽是一次性使用，連接短管需每6個(gè)月更換一次。整個(gè)操作只有一個(gè)連接點(diǎn)，操作步驟非常簡(jiǎn)單，最大程度節(jié)省了時(shí)間，減少病人培訓(xùn)和換液操作。目前已證實(shí)雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)具有更低的腹膜炎發(fā)生率，已漸在各大醫(yī)院使用。八、腹透病人的其他醫(yī)療問(wèn)題（一）飲食病人宜攝取高蛋白飲食，每日攝入的蛋白質(zhì)宜在1g/kg體重再加上透析液內(nèi)每日丟失的蛋白（約10g左右），并宜食用優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚(yú)、瘦肉、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白），病人最好能攝入較高的熱量（每日攝入熱量>146.3kJ/kg體重）。如不能攝入高蛋白高熱量飲食者，不宜長(zhǎng)期做腹透治療，因腹透丟失蛋白較多需要補(bǔ)充。此外，宜盡可能避免高磷飲食，如肝、腦、蛋黃、牛奶等應(yīng)盡量少吃。如體重迅速增加、浮腫或高血壓則需略為限制其水和鈉的攝入。透析不能很好地調(diào)節(jié)血鉀水平者，宜適當(dāng)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)。（二）加強(qiáng)支持療法對(duì)慢性透析病人，應(yīng)給予較大量水溶性維生素，如復(fù)合維生素B、維生素C以及葉酸等內(nèi)服。對(duì)于血紅蛋白低于100g/L，紅細(xì)胞壓積（Hct）小于0.33者，應(yīng)開(kāi)始使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）及補(bǔ)充鐵劑和葉酸等造血物質(zhì)以糾正貧血。EPO通常為皮下注射，開(kāi)始劑量為50～100U/kg，每周3次，每?jī)芍苷{(diào)整一次劑量，直到達(dá)到目標(biāo)Hct（為0.33）后開(kāi)始試量，不斷以12.5～25U/kg的幅度增減劑量，以維持目標(biāo)Hct。對(duì)于EPO治療失敗應(yīng)首先考慮抗體缺鐵，可查血清鐵、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，對(duì)缺鐵者，應(yīng)先予補(bǔ)充鐵劑治療兩周后再用EPO治療。EPO治療最常見(jiàn)的治療是高血壓。如果血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)少量多次輸血。（三）腎性骨病的防治其防治主要是控制鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）及避免鋁中毒。包括①在保證蛋白質(zhì)的攝入量1.0g/kg以上及熱量146.3kJ/kg以上，盡量控制食物中的磷攝入。②多應(yīng)用磷結(jié)合劑來(lái)配合飲食控制血磷，使其在1.5mmol/L以下。可選用氫氧化鋁凝膠，每次15ml，每日3次。目前多用含鈣的磷結(jié)合劑為主，如碳酸鈣，每次2g，每日3次，應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)用。一般飲食控制和應(yīng)用碳酸鈣可維持血磷<1.5mmol>2.0mmol/L，則需用含鋁的磷結(jié)合劑。③維持血清離子鈣水平在正常值的上限，防止高鈣血癥的發(fā)生。④不必常規(guī)用維生素D制劑及其衍生物，但當(dāng)臨床上有纖維性骨炎、骨軟化（與鋁無(wú)關(guān)）或低鈣血癥時(shí)，應(yīng)予以活性維生素D制劑，可選用羅鈣全（rocaltrol）即骨化三醇（1，25（OH）2D3），每日0.25μg。在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意血鈣、磷及PTH水平。⑤長(zhǎng)期服用氫氧化鋁凝膠會(huì)導(dǎo)致血鋁增高，發(fā)生慢性鋁中毒，這時(shí)可考慮用去鐵胺（deferoxamine，DFO）治療。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查腹透開(kāi)始時(shí)，應(yīng)每2～4周常規(guī)復(fù)查血肌酐、血尿素氮、CO2結(jié)合力、鉀、鈉，以及透出液常規(guī)（包括蛋白定量），并做細(xì)菌培養(yǎng)。此外，根據(jù)病人情況，每l～3個(gè)月常規(guī)復(fù)查血鈣、磷、氯化物、尿酸、血清蛋白、血脂、紅細(xì)胞壓積、乙型肝炎抗原、血PTH及堿性磷酸酶等。病情不穩(wěn)定或透析中病情變化時(shí)，如發(fā)生腹膜炎或水、電解質(zhì)失調(diào)等，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查相應(yīng)的項(xiàng)目。有人報(bào)道，腹腔內(nèi)隔一夜的透析液，可用于檢測(cè)某些血清生化，如血尿素氮、血磷、血肌酐、血尿酸、血鉀、血鈣等，其結(jié)果據(jù)報(bào)道與抽血檢驗(yàn)者相同。透析液常規(guī)檢查和蛋白定量測(cè)定不宜用隔夜留腹的透析液。透析液的細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在透析前進(jìn)行，用消毒針刺入近透析管接頭處的輸液管內(nèi)（瓶裝透析液）或從無(wú)消毒液的袋裝透析液中，抽吸隔夜留腹的透析液5ml，即做培養(yǎng)。（五）腹部手術(shù)據(jù)報(bào)道CAPD病人做腹部手術(shù)，并不會(huì)因有腹透管的存在而發(fā)生不良的反應(yīng)。但手術(shù)完畢后，要小心地緊密縫好各層組織切口，并于腹內(nèi)灌入一些含肝素的透析液。手術(shù)后立即開(kāi)始透析，其方法與插植透折管后初透相同。（六）家庭透析的培訓(xùn)應(yīng)增加病人對(duì)自己的終末期慢性腎臟病的認(rèn)識(shí)，使其了解腹透的基本原理、基本技術(shù)，特別著重培訓(xùn)無(wú)菌操作的觀(guān)念和做法。此外，病人還要掌握CAPD時(shí)的飲食配合，經(jīng)常注意自己的體重和血壓。一般來(lái)說(shuō)，培訓(xùn)病人做腹透的家庭透析較血透容易，一般2～3周左右就可以了。九、腹透的并發(fā)癥（一）腹膜炎近年隨著透析技術(shù)的不斷完善，腹透裝置的不斷改進(jìn)，腹膜炎的發(fā)生率有所下降，但至今仍是腹透的主要并發(fā)癥，也是腹透導(dǎo)管拔除和透析失敗的主要原因，仍是影響腹透廣泛開(kāi)展的原因。雖然CAPD并發(fā)腹膜炎的發(fā)生率在不同的腹透中心差異很大，但據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在20世紀(jì)80～90年代間大約是每年1.1～1.3次/病人。用腹透機(jī)器做自動(dòng)化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）、IPD以及CAPD，無(wú)疑可使腹膜炎的并發(fā)率有所降低。1.腹膜炎的種類(lèi)大致可分為細(xì)菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎和化學(xué)性腹膜炎。以細(xì)菌性腹膜炎最常見(jiàn)（占70%～95%），化學(xué)性腹膜炎（即非細(xì)菌引起的腹膜炎）占3%～30%，真菌性腹膜炎占3%左右，結(jié)核性腹膜炎更少見(jiàn)。通常所說(shuō)的是指細(xì)菌性腹膜炎。腹膜炎會(huì)有下述不良結(jié)果：①腹膜炎輕者雖然較易治愈，但畢竟對(duì)病人是一種額外損耗和負(fù)擔(dān)；②腹膜炎時(shí)丟失蛋白比平時(shí)多5～10倍；③腹膜炎時(shí)纖維蛋白的凝塊增加，引起透析管堵塞，是透析管引流不暢最主要原因；④腹膜炎會(huì)使腹膜粘連和增厚，且可造成分隔，使有效透析面積減少，從而使其透析效能喪失，是造成CAPD失敗的最常見(jiàn)原因，常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)生腹膜炎或慢性腹膜炎的病人。腹膜炎經(jīng)積極治療1周以后，仍不愈者，可視為慢性。2.腹膜炎的發(fā)病機(jī)制（1）致病菌入侵的途徑包括經(jīng)透析管腔、經(jīng)出口處-皮下隧道、腸道細(xì)菌經(jīng)過(guò)腸壁；血中細(xì)菌隨血流至腹腔；經(jīng)子宮-輸卵管。臨床上最常見(jiàn)感染入口是進(jìn)行透析袋（瓶）交換過(guò)程中，透析袋（瓶）和輸液裝置之間的連接處受污染，這是腹膜炎最常見(jiàn)的原因。腹膜炎的致病菌多為常見(jiàn)的細(xì)菌，革蘭陽(yáng)性球菌占55%～80%，常見(jiàn)于皮膚的革蘭陽(yáng)性球菌，如表皮葡萄球菌占35%～70%，金黃色葡萄球菌占14%。革蘭陰性細(xì)菌引起的腹膜炎占17%～30%，其中大腸桿菌占80%，綠膿桿菌占4%～5%。（2）腹透中腹腔對(duì)腹膜炎的防御作用首先尿毒癥使病人的免疫功能受損，還有腹透過(guò)程中存在著削弱腹膜防御機(jī)制的因素如：透析管的植入，非生理性透析液（pH、高滲透壓，高濃度葡萄糖等）的頻繁使用等。3.臨床表現(xiàn)腹膜炎的臨床表現(xiàn)取決于許多因素，如病菌的種類(lèi)和致病力，透析管感染的存在與否，腹腔局部防御功能，診斷和治療是否及時(shí)和有效等。細(xì)菌性腹膜炎的癥狀常于細(xì)菌侵入腹腔后12～24小時(shí)出現(xiàn)，透出液變濁是最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀（發(fā)生率95%），甚至可于腹痛之前出現(xiàn)。其特點(diǎn)為突然出現(xiàn)而并不是逐漸渾濁。通常透出液中的細(xì)胞數(shù)超過(guò)50/mm3則透出液為輕度混濁，當(dāng)大于100/mm3則可見(jiàn)明顯混濁。腹痛亦是常見(jiàn)癥狀。腹痛多為急性發(fā)作，開(kāi)始為輕度，局限性，若未及時(shí)治療，則會(huì)逐漸加劇。也可表現(xiàn)輕微隱痛、腹部不適或燒灼感等。有學(xué)者報(bào)告，表皮葡萄球菌所致者一般腹痛較輕，而金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌所致者腹痛較重。有少數(shù)病人可伴有惡心、嘔吐。多數(shù)病人有發(fā)熱。有人報(bào)道，有發(fā)熱的病例不及30%。少數(shù)病人有寒戰(zhàn)，但發(fā)生敗血癥者極為罕見(jiàn)。數(shù)天以后，可發(fā)生腹脹和胃腸功能障礙。在CAPD中，一向暢通的透析管忽然梗阻，應(yīng)注意腹膜炎的可能。腹膜炎的癥狀和體征無(wú)一個(gè)具有高度特異性，均需化驗(yàn)透出液以協(xié)助診斷。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）腹膜液常規(guī)檢查腹膜炎透出液蛋白含量增加，黏蛋白反應(yīng)陽(yáng)性，白細(xì)胞數(shù)增加，如送CAPD4～6小時(shí)后的透出液做檢查，其白細(xì)胞數(shù)正常應(yīng)少于100/mm3；，而單核細(xì)胞>50%。但在腹膜炎時(shí)，白細(xì)胞數(shù)常遠(yuǎn)高于l00/mm3，分類(lèi)以多形核為主（>50%）。（2）涂片取出透析液50～100ml離心，取沉渣做革蘭染色。本法雖然陽(yáng)性率低，僅9%～37%，但省錢(qián)、快速，對(duì)早期治療有指導(dǎo)作用。（3）細(xì)菌培養(yǎng)確診有賴(lài)于透出液的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。腹膜炎的致病菌多為一般常見(jiàn)的細(xì)菌，常見(jiàn)于皮膚的革蘭陽(yáng)性球菌，例如葡萄球菌為多見(jiàn)，但亦有報(bào)道以革蘭陰性桿菌為多見(jiàn)者（主要致病菌為大腸桿菌）。多數(shù)學(xué)者的報(bào)道，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌約占60%，革蘭陰性細(xì)菌約占40%。每l～2周常規(guī)地做細(xì)菌培養(yǎng)1次，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜炎。如臨床上出現(xiàn)可疑的腹膜炎征象，應(yīng)立即做培養(yǎng)。即做普通細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)，必要時(shí)還同時(shí)做真菌培養(yǎng)和結(jié)核菌培養(yǎng)。病情較重者，還做血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血培養(yǎng)。5.診斷CAPD患者腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備有下列3項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①有腹膜炎癥狀和體征，尤其是腹痛和（或）發(fā)熱或（和）透出液混濁；②透出液常規(guī)檢查示白細(xì)胞>100×106/L，且中性分葉核粒細(xì)胞占50%以上，尤其是后者更有意義；③透出液革蘭染色細(xì)菌培養(yǎng)找到致病菌。判斷腹膜炎時(shí)要排除一些干擾因素，如：①腹腔內(nèi)活動(dòng)性炎癥如活動(dòng)性結(jié)腸炎、闌尾炎、女性盆腔炎等，在這些炎癥時(shí)中性粒細(xì)胞也明顯升高；②腹腔內(nèi)臟器的損傷，如腸梗阻、胃穿孔、疝嵌頓等；③感染性腹瀉；④嗜酸性細(xì)胞數(shù)增多性腹膜炎，引流液亦渾濁，細(xì)胞數(shù)>100/mm3，但中性粒細(xì)胞<50%，嗜酸性細(xì)胞>20%，多次細(xì)菌檢查要無(wú)致病微生物，病人無(wú)癥狀，原因未明，可能是腹膜的過(guò)敏性或化學(xué)性損害；⑤女性病人的月經(jīng)期或近期做過(guò)盆腔檢查，也會(huì)出現(xiàn)腹透液細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞增多。細(xì)菌性腹膜炎常是一種細(xì)菌的感染，多種細(xì)菌混合感染者很罕見(jiàn)。如為多種細(xì)菌混合感染，暗示致病菌很可能來(lái)自腸腔，這些病人多數(shù)腸道有憩息炎，或有各種原因所致的腸穿孔。通常由厭氣菌引起細(xì)菌性腹膜炎很罕見(jiàn)，如果致病菌為厭氣菌，應(yīng)考慮為來(lái)自腸腔。真菌性腹膜炎的臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性者相似，較常見(jiàn)于免疫能力有損害的病人，例如曾長(zhǎng)期接受多種抗生素治療者。個(gè)別病人可由真菌污染了的透析液或透析管道感染，透出液培養(yǎng)真菌陽(yáng)性，一般抗菌藥治療無(wú)效，要用抗真菌藥控制，常因此被迫拔管停透?；瘜W(xué)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)酷似細(xì)菌性腹膜炎，但前者一般發(fā)熱較后者輕，發(fā)熱時(shí)間也較短，甚至可無(wú)發(fā)熱，透析液內(nèi)蛋白增加，細(xì)胞數(shù)增加相對(duì)較少，透出液培養(yǎng)常無(wú)致病菌，常于同一批透析液有多個(gè)病人同時(shí)發(fā)病，改用另一批透析液則癥狀消失，化學(xué)性腹膜炎常與透析液的質(zhì)量和pH的不妥當(dāng)有關(guān)。嗜伊紅性腹膜炎，可能是一種腹膜的化學(xué)性或變態(tài)反應(yīng)性刺激反應(yīng)，多發(fā)生于CAPD開(kāi)始后數(shù)周。透出液亦變混濁，但細(xì)菌培養(yǎng)卻陰性。病人常無(wú)其他癥狀。透出液內(nèi)蛋白含量增加，白細(xì)胞>0.1×109/L（100/mm3），分類(lèi)為嗜酸細(xì)胞占20%～70%，單核細(xì)胞<50%。結(jié)核性腹膜炎者透出液混濁，透出液內(nèi)白細(xì)胞>0.1×109/L（100/mm3），單核細(xì)胞>50%。普通致病菌的培養(yǎng)陰性，而結(jié)核菌陽(yáng)性，在疑難病例，可考慮做腹膜活檢協(xié)助診斷。本病由于體內(nèi)結(jié)核灶轉(zhuǎn)移到腹膜引起，故通常病人有結(jié)核病的過(guò)去病史。為了便于早期治療，有下列情況之一，即可疑為腹膜炎：①經(jīng)幾個(gè)透析周期后，透出液仍混濁；②不明原因的局部或整個(gè)腹部疼痛、壓痛；③不明原因的發(fā)熱；④透出液中的白細(xì)胞數(shù)增加；⑤遲發(fā)性透析管引流不暢。6.治療必須強(qiáng)調(diào)及早治療，提高腹膜炎的療效，減少腹膜炎的不良后果。對(duì)于有腹痛和（或）發(fā)熱，且伴透出液混濁者，在送透出液做培養(yǎng)后，應(yīng)立即給予治療。對(duì)于僅有腹痛或僅有透出液混濁者，可先看透出液的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞是否達(dá)到腹膜炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)。若達(dá)到，在留取標(biāo)本做培養(yǎng)后即開(kāi)始治療。若未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可行透出液培養(yǎng)，若陽(yáng)性，則開(kāi)始根據(jù)藥敏治療，若培養(yǎng)陰性，則應(yīng)繼續(xù)觀(guān)察。但由于腹膜炎癥狀出現(xiàn)后若超過(guò)24小時(shí)才接受治療，部分會(huì)變?yōu)槁愿鼓ぱ?，?dǎo)致腹膜纖維化，被迫改變透析方式或降低了腹膜的透析效能，故我們推薦的做法是：凡是出現(xiàn)腹膜炎疑是征象的患者，在留透出液做細(xì)胞記數(shù)和分類(lèi)及細(xì)胞培養(yǎng)后應(yīng)立即給予治療。（1）排出腹內(nèi)透析液，留作檢查，更換透析連接口管道。（2）沖洗腹腔首先用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml，每升加肝素1000U，輸入腹腔內(nèi)，不停留即放出，連續(xù)3次，以清除炎癥產(chǎn)物，緩解癥狀。（3）選用抗生素腹膜炎的治療強(qiáng)調(diào)腹腔內(nèi)給藥，并需給予首劑負(fù)荷量。在未獲細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，按經(jīng)驗(yàn)給藥，即用頭孢唑啉（cefazolin），負(fù)荷量為500mg/L，以后每次換液的維持量為125mg/L。同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)抗生素，如慶大霉素（gentamycin），妥布霉素（tobramycin），奈替米星（netilmicin），負(fù)荷量為8mg/L，維持量為4mg/L。此外，肝素1000U/L，也應(yīng)加入腹透液中。在初始治療24～48小時(shí)后，可得到細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，此時(shí)應(yīng)按細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素。1）細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽(yáng)性菌：若為腸球菌，即停用初始治療的先鋒霉素，加用氨芐西林125mg/L，氨基糖苷類(lèi)繼續(xù)用。若為金黃色葡萄球菌，則停用。2011年05月25日13085
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河南省胸科醫(yī)院
心外科
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馮少尊醫(yī)生的科普號(hào)
馮少尊 主任醫(yī)師
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