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呂驕副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 眼科 急性視網(wǎng)膜壞死是多發(fā)于秋冬天的眼底疾病，由于單純或水痘病毒感染神經(jīng)節(jié)所導致的急性的葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎癥。典型的特征：視網(wǎng)膜大量的壞死灶，玻璃體混濁，視網(wǎng)膜血管閉鎖。典型的癥狀：患者眼紅可有眼痛，“急劇”視力下降。如果沒有積極抗病毒治療，患眼常常在兩周以內，視力迅速下降到只有指數(shù)或者是光感。視網(wǎng)膜的壞死造成裂孔性視網(wǎng)膜脫離，最后導致眼球萎縮。所以這個病就叫作“急性、視網(wǎng)膜壞死”。下圖的患者是位壯年男性，右眼急性視網(wǎng)膜壞死，當?shù)卦\斷不很明確，同時給予了抗病毒和抗真菌治療，抗病毒治療的濃度不夠，效果不好。2周后視網(wǎng)膜有大量的壞死灶和裂孔性視網(wǎng)膜脫離、出血、血管閉鎖。（見下圖。）來我院就診時，右眼已經(jīng)只有光感。經(jīng)過接近2小時玻璃體視網(wǎng)膜手術的奮力搶救，清除感染灶，并且進行眼內激光。術后視網(wǎng)膜平復。但遺憾的是視網(wǎng)膜的血管已經(jīng)閉鎖，沒有血供。所以視力僅僅恢復到0.1。（見下圖）再次強調：急性的視力下降，有前后節(jié)炎癥累及視網(wǎng)膜，特別是有病毒感染全身癥狀的患者，可能是患了急性視網(wǎng)膜壞死。應盡早做抗病毒藥物的眼內注射以及全身的治療。等到視網(wǎng)膜脫離了再進行手術，效果就不好了。2022年10月06日
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靳曉亮副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 由于ARN 的自然轉歸通常具有毀滅性，因此利用輔助手段確診病因和排除非病毒感染因素十分必要，但輔助手段不應耽誤經(jīng)驗性治療。 醫(yī)生可能詢問患者哪些問題？ ●眼前黑影發(fā)生多長時間了？ ●視力有沒有短期內明顯下降？ ●全身有沒有其他疾病史，特別是病毒性腦炎、肝腎功能不全和過敏性疾病等病史？ ●有沒有做過HIV相關檢查等 ？ ●是否吸煙、是否喜歡大量飲酒？ ●平時工作壓力大嗎？作息是否規(guī)律？ ●平時是否有規(guī)律的體育運動？飲食方面有什么偏好等？ 患者可以咨詢醫(yī)生哪些問題？ ●我為什么會得ARN？需要做哪些檢查能確診我的病？ ●我需如何積極配合診療？如何能提高視力預后？ ●目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？ ●對側眼如何自我檢查，發(fā)生哪些癥狀要及時就醫(yī)？ 治療 ARN的治療為抗病毒治療為主，輔助抗炎、抗血栓治療。 藥物治療 抗病毒藥物： 1阿昔洛韋10mg/（kg.8h）（1500mg/m2），靜脈注射；或800mg，口服，每天5次 2更昔洛韋5mg/（kg.12h），靜脈注射和（或）玻璃體腔注射（200～400 ug，每周注射1次） 抗炎藥物： 1 甲基潑尼龍 500mg/d，靜脈注射，連用3天 2 潑尼松 0.5～1mg/（kg.d），緩慢平穩(wěn)減藥 抗血栓藥物： 1 標準肝素或阿司匹林 100mg/d 手術治療： 1. 玻璃體腔注藥術： 對于全身藥物治療后，病情不能控制，但尚未發(fā)生PVR或視網(wǎng)膜脫離的ARN患眼，及早進行更昔洛韋玻璃體腔注藥術，可獲得滿意療效，顯著改善其預后。 2. 玻璃體手術： 對于已經(jīng)出現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離或者牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者應施行玻璃體切除術聯(lián)合氣/液交換術、眼內激光光凝術以及惰性氣體或硅油填充術。玻璃體切除術時眼內灌注液中加入更昔洛韋4 ug/ml。 其他治療方法 激光治療：為預防視網(wǎng)膜脫離，可在周邊部病變邊緣正常視網(wǎng)膜部位行視網(wǎng)膜激光光凝術。 日常 當發(fā)生快速視力下降伴有畏光、眼紅、眼痛、眼脹以及眼前黑影飄動時應及時就醫(yī)。 如果已經(jīng)明確診斷為ARN的患者應積極配合治療并密切隨訪，觀察患病眼病情是否已被控制，同時仔細檢查對側眼是否受累。 具體日常注意事項如下： 1觀察有無眼紅、眼脹疼，畏光、視力急劇下降伴眼前黑影等癥狀 如果一只眼已經(jīng)發(fā)病，應密切門診隨訪，觀察對側眼有無發(fā)病 2注意眼部衛(wèi)生，提高免疫力 護理原則 心理護理： 由于發(fā)病急，發(fā)展快，視功能損害嚴重、治療困難等，患者易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等負性心理，影響治療效果。 因此醫(yī)護應根據(jù)患者的性格，文化程度等向患者解釋本病的相關知識，說明ARN具有雙眼發(fā)病的趨勢，但早期、足量、維持時間長的抗病毒治療，能保持良好的視功能，減少對側眼視功能的損害。 家庭其他成員也應關心患者，通過心理疏導，使患者降低恐懼，積極配合治療。 用藥護理： ●抗病毒用藥的同時，應該密切關注患者的肝腎功能。 臨床用藥濃度不宜高，避免靜脈推注，靜脈滴注時應采用緩慢輸注（1-2h以上）或靜脈滴注前充實血容量，避免速度過快。 特別是對高齡、腎功能不全及過敏體質的患者，更應慎重。用藥期間詢問患者有無腎區(qū)疼痛、血尿等癥狀。 ●激素副作用觀察： 用藥前詳細詢問有無消化道疾病史和精神狀況，用藥期間聯(lián)合應用胃黏膜保護劑，密切觀察有無胃痛和黑便等癥狀。 ●玻璃體視網(wǎng)膜手術圍手術期護理： 術后嚴格按照醫(yī)囑保持相應體位，如果進行硅油填充，應避免仰臥位，以防發(fā)生硅油進入前房相關的并發(fā)癥。 預防 目前尚無針對ARN的預防方法，提高機體免疫力能一定程度預防ARN的發(fā)生，但尚無大樣本數(shù)據(jù)支持。2020年06月02日2652
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陶勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一種由病毒感染(主要為水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染)導致視網(wǎng)膜組織受損的眼部疾病，進展迅速，發(fā)病兇險，如能在早期得到及時和足量的抗病毒治療，可以恢復較好，否則視力預后較差。 急性視網(wǎng)膜壞死可以治愈嗎？ 有治愈可能性，部分患者視力可以完全恢復到發(fā)病前，但前提是要在病變早期得到確診，臨床上常因為缺乏眼內液檢查結果而不敢確診，給予錯誤的糖皮質激素或單純免疫抑制治療，導致大部分該病患者視力最終在0.1以下。 急性視網(wǎng)膜壞死癥狀有哪些？ 患者通常發(fā)病隱匿，常出現(xiàn)單側（多見，有時可先后累及雙側）眼紅、眼痛、眶周疼痛、刺激感或異物感，一些患者通常訴有視物模糊、眼前黑影，早期一般無明顯的視力下降，但在后期由于黃斑區(qū)受累及視網(wǎng)膜脫離可出現(xiàn)顯著的視力下降。 如何治療急性視網(wǎng)膜壞死？ 可疑急性視網(wǎng)膜壞死患者可以進行眼部前房穿刺，進行房水單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒PCR檢測，確診后，進行抗病毒治療，一般為輸抗病毒藥物、眼內注射抗病毒藥物和口服抗病毒藥物，根據(jù)合并癥情況考慮手術。2017年03月05日4835
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陶勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 【頭條】急性視網(wǎng)膜壞死的診斷與治療 原創(chuàng) 2016-04-03 EBC 眼科學大查房 綜述目的 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（ARN）的發(fā)病機制不明確，并伴有視網(wǎng)膜脫落的高風險，臨床診斷較困難。本文對ARN的診斷和治療進行綜述。 綜述方法 對近期與ARN診斷和治療相關的文獻進行檢索與回顧，總結ARN的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷與檢查和治療。 最新進展 ARN是有皰疹病毒科，包括單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒，引起的罕見視網(wǎng)膜炎。ARN的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，熒光眼底血管造影、影像學檢查及病原學檢測可輔助診斷。對ARN的治療應該綜合進行，以靜脈輸注抗病毒藥物為基礎，并根據(jù)情況應用玻璃體腔內注射藥物、激光光凝術及玻璃體切割手術等。 總結 對于ARN，進行早期確診和選擇適當?shù)闹委煼椒ê苤匾?。開發(fā)新的治療藥物或用藥途徑，是今后研究的重點方向。 自1971年Urayama等[1]首次報告急性視網(wǎng)膜壞死（acute retinal necrosis，ARN）以來，該疾病逐漸引起廣泛的關注和研究。Urayama等描述的病例特點為，急性單側全葡萄膜炎伴視網(wǎng)膜動脈周圍炎，進而發(fā)展為彌漫性壞死性視網(wǎng)膜炎，最終形成孔源性視網(wǎng)膜脫離[1]。 最近英國發(fā)表的2項全國性調查估計，ARN的年發(fā)病率約為1/2百萬 [2, 3]。ARN是由皰疹類病毒感染引起的一種重癥眼疾,發(fā)病后出現(xiàn)中度以上的玻璃體混濁、廣泛視網(wǎng)膜壞死、視網(wǎng)膜變薄、多發(fā)裂孔和視神經(jīng)萎縮等[1]。 目前已被發(fā)現(xiàn)與ARN發(fā)病相關的皰疹病毒包括：水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）及單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）Ⅰ型和Ⅱ型。還有一些研究認為巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）和Epstein-Barr病毒也可能為致病病毒 [2, 4-8]。 1. 臨床表現(xiàn) 部分患者發(fā)病前有皮膚帶狀皰疹病史或感冒病史，也有部分患者無明顯全身癥狀。急性期ARN可表現(xiàn)為眼紅、眶周痛、畏光和（或）視力減退，伴眼前黑影飄動。 眼前段檢查可發(fā)現(xiàn)存在前房炎癥反應，可以為非肉芽腫性，也可以為肉芽腫性；也可存在淺層鞏膜炎、鞏膜炎或角膜炎。眼后段檢查可見玻璃體炎性細胞浸潤，眼底見小血管閉塞，周邊部視網(wǎng)膜見黃白色壞死灶。 至晚期，大量色素上皮細胞通過視網(wǎng)膜裂孔移行至視網(wǎng)膜表面,加之玻璃體炎，導致玻璃體濃縮、機化,患者可出現(xiàn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，甚至于視網(wǎng)膜出現(xiàn)片狀全層壞死性視網(wǎng)膜炎或視網(wǎng)膜脫離。閉塞性動脈周圍炎也經(jīng)常存在。 約1/3患者的第2只眼受累，通常發(fā)生在6周時[4]，但也有首次發(fā)病數(shù)十年后出現(xiàn)對側眼發(fā)病的報告[9]。 2. 發(fā)病機制 ARN為病毒感染所致，但具體的發(fā)病機制尚未明確，仍處于研究階段。目前研究認為主要有3種，分別為： 2.1 血管炎導致神經(jīng)病變 Culbertson等[4]認為，嚴重血管炎同時影響動脈和靜脈，ARN患者的視力突然下降是由動脈炎性視神經(jīng)病變導致的。Marc Mathias等[10]通過對一位患缺血性視神經(jīng)病變的糖尿病婦女發(fā)生ARN的追蹤研究，認為血管炎是水痘-帶狀皰疹病毒引起患者發(fā)生視網(wǎng)膜損傷的一個重要的機制。 2.2 眼內壁滲出液壓迫視神經(jīng)鞘造成缺血 Sergott等[11]人推測,視神經(jīng)炎可引起滲出液和滲出物聚集在封閉和有限的硬膜下腔，壓迫視神經(jīng)，導致供給視網(wǎng)膜的血管系統(tǒng)缺血。熒光血管造影顯示，視網(wǎng)膜血流量減少是視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)受壓迫造成的。Kojima等[12]認為，部分ARN患者可合并急性視神經(jīng)乳頭水腫和視神經(jīng)鞘水腫，繼而引起視網(wǎng)膜中央動脈或靜脈阻塞，視神經(jīng)受壓可能是其主要原因。 2.3 皰疹病毒感染直接引起視神經(jīng)炎和壞死 部分ARN患者在發(fā)病前幾周出現(xiàn)不同程度的皮膚帶狀皰疹、單純皰疹潰瘍或急性水痘感染，表明病毒感染途徑可能與血液播散相關。Labetoulle等[13]提出病毒轉移的2種機制：① 為病毒局部轉移感染視神經(jīng)軸突（非軸突）；② 為通過軸突沿著視覺通路轉移。轉移感染的皰疹病毒可直接造成視神經(jīng)炎和壞死，導致患者視覺功能嚴重受損。 3. 診斷與檢查 3.1 臨床診斷 基于ARN的臨床特點和病程，美國葡萄膜炎學會執(zhí)行委員會于1994年對ARN的定義進行了細化，這也是目前臨床眼科醫(yī)師診斷ARN的主要依據(jù)。ARN診斷標準包括：① 周邊部視網(wǎng)膜存在一個或多個分散的視網(wǎng)膜壞死灶；② 未使用抗病毒治療的情況下，疾病進展迅速;③ 疾病呈環(huán)狀擴展；④ 存在動脈受累的閉塞性視網(wǎng)膜血管病變；⑤ 玻璃體和前房顯著的炎性反應[14]。 3.2 熒光眼底血管造影術 熒光眼底血管造影術（FFA）可充分顯示血管閉塞的程度和范圍，也可顯示繼發(fā)于視網(wǎng)膜血管炎或炎癥所致視神經(jīng)壓迫的視網(wǎng)膜血液充盈遲緩。FFA顯示，早期視盤呈強熒光，白色病變區(qū)域早期視盤呈強熒光，明顯滲漏，并且晚期視盤也呈強熒光。FFA可見視網(wǎng)膜動靜脈充盈遲緩，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈閉塞表現(xiàn)，大片毛細血管無灌注[15]。 3.3 實驗室檢測 應用一些輔助檢查可提高診斷率，其中用于鑒定感染性視網(wǎng)膜炎病原體的實驗室檢測方法比較有診斷價值。 輔助檢查包括電子顯微鏡、病毒培養(yǎng)、抗原及抗體測定和眼內液聚合酶鏈反應（PCR）等，其中PCR基本滴度法已被用于幫助診斷ARN及鑒別致病的特異性病毒[16] 。對于感染性視網(wǎng)膜炎患者，較少量的前房水就足夠用于檢測VZV、HSV或CMV DNA[17, 18]。PCR的反應時間僅為數(shù)小時。弗朗西斯-普羅克特基金會開發(fā)的PCR序列，針對VZV、CMV和HSV的檢測敏感性和特異性可分別達到95%和97%以上[19-21]。 ? 3.4 影像學檢查 B超和計算機體層攝影（CT）等可顯示視神經(jīng)增粗。有幾個案例報告，診斷為ARN患者（包括免疫正常和免疫低下的患者）的CT掃描顯示視神經(jīng)增粗[12, 22]。盡管如此，這對由ARN引起的視神經(jīng)病變的診斷缺乏特異性和敏感性。 4. 治療 4.1 藥物治療 4.1.1 抗病毒藥物 抗病毒治療已成為治療ARN的主要治療方法，其中阿昔洛韋靜脈輸注已經(jīng)成為ARN起始治療的標準方案。但在近年來，一批新的抗病毒藥物和糖皮質激素也被用于病毒性視網(wǎng)膜炎的治療。伐昔洛韋、泛昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉和更昔洛韋等都被用于治療ARN患者。其中玻璃體腔內注射膦甲酸鈉和更昔洛韋的新途徑用藥方式也被開發(fā)。 阿昔洛韋可選擇性作用于皰疹病毒感染細胞，加速活動期ARN壞死病變的消退，防止壞死病變的范圍擴大。但是口服阿昔洛韋的生物利用度較低，患者采用該治療方法前通常會使用靜脈滴注阿昔洛韋來誘導治療。靜脈滴注阿昔洛韋，每次5~10 mg/kg，3 次/d；病情嚴重者則滴注800 mg，5次/d，連用1~2 周。阿昔洛韋靜脈輸注不能過快，否則會引起腎功能受損和腰痛，但停藥后可逆。因為阿昔洛韋不能殺死潛伏期病毒，為了防止停藥后患眼復發(fā)或者健眼發(fā)病，因此需要維持治療，口服阿昔洛韋片，400~800 mg/次，5次/d，維持6~14周。 伐昔洛韋是阿昔洛韋的L-纈氨酰酯，在人體腸道經(jīng)過主動轉運機制吸收之后，快速并完全在小腸和肝臟進行首過代謝，形成無環(huán)鳥苷和必需氨基酸L–纈氨酸。進入全身循環(huán)后，伐昔洛韋的細胞內動力學、代謝和排泄與阿昔洛韋相同。伐昔洛韋比口服阿昔洛韋有更高的生物利用度，口服伐昔洛韋的生物利用度為54％，是阿昔洛韋的3~5倍。口服伐昔洛韋250 mg，每日4次所產(chǎn)生的阿昔洛韋，在濃度-時間曲線的峰值濃度和面積，與口服阿昔洛韋800 mg，每日5次相同[23]。此外， 2 g，三次口服伐昔洛韋2 g，每日3次，可達到與靜脈滴注阿昔洛韋相近的全身濃度[24-26]。Huynh等[24]認為，口服伐昔洛韋后，玻璃體液的藥物濃度可有效治療HSV和VZV等病毒感染。 更昔洛韋是目前ARN抗病毒治療的主要藥物，它的作用機制主要有：① 更昔洛韋是鳥嘌呤核苷酸衍生物，它的三磷酸鹽可競爭性地抑制三磷酸脫氧鳥苷與DNA聚合酶結合，從而抑制病毒DNA聚合酶；② 更昔洛韋直接摻入病毒DNA,抑制DNA合成,阻止病毒DNA鏈延長,并且通過它的三磷酸鹽在病毒感染細胞中積累而得以放大。靜脈滴注(5 mg/kg)更昔洛韋數(shù)小時后，視網(wǎng)膜下液體藥物濃度接近或高于血藥濃度。 但口服或靜脈應用更昔洛韋可能引起嚴重的毒副作用，包括骨髓抑制、消化系統(tǒng)癥狀、肝損傷、神經(jīng)毒性損傷和腎損傷等[27]。 4.1.2 皮質類甾醇類藥物 4.1.3 其他藥物 ? 4.1.4 玻璃體腔內注射藥物 4.2 激光治療 4.3 玻璃體切割術治療 5. 小結 ?綜上所述，ARN的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，F(xiàn)FA、B超和CT等影像學檢查，以及病原學的實驗室檢測的很好結合，可以輔助診斷，并對判斷預后很有幫助。對ARN的治療是綜合的，以靜脈輸注抗病毒藥物為基礎，并根據(jù)情況考慮結合玻璃體腔內注射抗病毒藥物、視網(wǎng)膜激光光凝術以及玻璃體切割術等，可改善治療預后，降低視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。開發(fā)新的治療藥物或用藥途徑，特別是開發(fā)局部治療途徑，盡可能挽救患者的視功能，是今后研究的重點方向。 （本文作者：內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科 郭源源? 朱丹，北京朝陽醫(yī)院眼科 陶勇）2016年04月03日7228
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