急性心肌梗死

1.替格瑞洛起效更快。氯吡格雷是前藥，需要在CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，才能發(fā)揮抗血小板作用，因此起效緩慢。2.抗血小板作用更強。。至少在急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病后最初12個月內，替格瑞洛的療效優(yōu)于氯吡格雷。3.不良反應發(fā)生率較高。與氯吡格雷相比，替格瑞洛引起的出血、呼吸困難、心動過緩、尿酸水平升高等不良事件的發(fā)生率較高。4.急性冠脈綜合征患者，P2Y12拮抗劑首選替格瑞洛。

患者朋友們遇到這樣那樣問題的時候，第一反應是要去醫(yī)院看病，但一想到去醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院，就會感到特別迷茫，不知道怎么辦，不知道怎么看病，所以就小病扛著，大病拖著，其實看病也有看病的規(guī)則和流程，只不過我們大多數(shù)時候沒有接受過去醫(yī)院看病的“培訓”，所以才會有困惑，今天我就和大家聊聊看病第一步，急診篇。先說說緊急情況：突發(fā)緊急情況，就要去急診，無論什么時候，凌晨也好，半夜也好，都可以到急診就診，在急診掛號，大多數(shù)綜合醫(yī)院通常都會有接診的護士或工作人員詢問情況進行分診，然后就可以正常就醫(yī)了。急診主要是解決緊急就醫(yī)的問題，接診的醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況進行檢查，治療，留觀或者收住病房，緊急手術等。心血管?？凭o急情況比較多見而且情況危急，比如心絞痛、急性心肌梗塞、急性主動脈夾層等，主要表現(xiàn)是胸痛。心絞痛，急性心肌梗塞主要表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨性的疼痛，向左側肩背部放射，但有些患者癥狀并不典型，有可能表現(xiàn)為牙痛、胃腸不適等，癥狀與病情并不一致，癥狀可能比較輕，但病情卻很嚴重。急性主動脈夾層主要表現(xiàn)為撕裂樣的疼痛，位置根據(jù)發(fā)病的部位不同而不同，胸痛癥狀多見，也可表現(xiàn)為腹痛，下肢疼痛等，疼痛往往性質比較劇烈，有時候疼痛過后就緩解了，但癥狀與病情通常也不一致，疼痛可能為一過性，但病情卻持續(xù)發(fā)展。所以對于有突發(fā)胸痛的患者，一定要第一時間到醫(yī)院就醫(yī)，急性心肌梗塞有效治療時間是6小時，急性A型主動脈夾層一旦發(fā)病，每增加一小時，死亡率就增加1%。有些患者可能有疑問，一旦發(fā)病，希望到更專業(yè)的醫(yī)院就診，怎么辦？如果條件允許，可以到就近到比較大的醫(yī)院就醫(yī)，后續(xù)問題都會在就診后得到相應的解決。另外一種情況，就是所在區(qū)域沒有大的綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院，那么我給大家的意見是先要就近就醫(yī)，明確診斷，優(yōu)先處置，大部分的基層醫(yī)院都具備這樣的能力，比如急性心肌梗塞的患者可以先口服抗凝藥物，急性主動脈夾層患者可以先緩解疼痛，控制血壓和心率。待優(yōu)先處置后，再根據(jù)情況轉院。醫(yī)院通常都會有自己的轉診機制，患者也可以自行呼叫120，轉診到自己想就診的醫(yī)院進行后續(xù)治療。急性心肌梗塞的冠脈支架或緊急搭橋手術以及急性主動脈夾層外科手術或腔內隔離手術（大血管支架），需要在高級別醫(yī)院或?？漆t(yī)院，在心內科、介入科和心外科整體團隊協(xié)作下進行相關治療。上海德達醫(yī)院建立有胸痛中心和綠色生命通道，能夠7天24小時收治急性主動脈夾層和心絞痛，急性心肌梗塞患者。胸痛急救熱線：021-67007783

1.定期體檢，保持血糖、血脂、血壓處在正常的范圍。2.戒煙戒酒，避免久坐式生活，每周保證不少于150分鐘的有氧活動，保持體重在合理范圍內。3.調節(jié)情緒，避免大喜大悲。4.在飲食方便，也需避免進食過多飽和脂肪，比如肥油、油炸食物、動物內臟以及加工的糕點等等。

1.首先，不要驚慌，保持鎮(zhèn)靜，讓患者立即臥床休息，開窗通風，保持室內的空氣新鮮，撥打急救電話。2.等待救護車期間，如果發(fā)現(xiàn)患者脈搏虛弱，四肢冰冷，提示極有可能將會發(fā)生休克，應輕輕的將頭部放低，逐步抬高，解送患者領口、褲帶，以增加血流量。3.如果患者脈搏突然喪失，沒有意識，應該做心臟按壓或者人工呼吸直至急救人員到場。4.救護人員到達后，準確提供患者的發(fā)病情況，是否有藥物過敏，有無其他慢性病以及外傷等。

從肚臍到下頜之間的疼痛或反復發(fā)作的各種不適都應該警惕到心臟病的發(fā)作，如果持續(xù)不緩解超過15分鐘就應該就醫(yī)。而目前急性心肌梗死救治延遲的主要緩解就是從發(fā)病到就醫(yī)的延遲。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療接觸時間每延遲1小時，急性心肌梗死患者的死亡風險將增加10%，而且急性心肌梗死在家中和就醫(yī)過程中的死亡率遠遠高于醫(yī)院內死亡。因此建議出現(xiàn)癥狀早就醫(yī)，爭取黃金救治時間。同時強烈建議呼叫120就醫(yī)，如果突然感覺身體不舒服，并且疑似心梗癥狀，不要猶豫，趕緊撥打120，之后再給家人打電話，千萬不要自己獨自開車去醫(yī)院，如果沒有人陪在身邊，一旦發(fā)生心跳呼吸驟停，很可能錯失最好的搶救時機。在等待120的過程中，盡量不要活動，可以舌下含服速效救心丸或者硝酸甘油，家人可以拿血壓計測量血壓，有條件的可以吸氧。如果出現(xiàn)呼吸困難，可以采用坐位。一旦患者出現(xiàn)意識不清，家人切不可將其抱起晃動呼叫，而應立即采用拳擊心前區(qū)使之復跳的急救措施。若無效，則立即進行胸外心臟按壓直至醫(yī)生到來

你若性命相托，我必全力以赴。?5月天，急診收入院一位84歲高齡的急性心肌梗死合并消化道出血的老先生。?血色素8g，白蛋白29g/L，盡管還沒有見到患者本人，但通過化驗結果和初步診斷，可以判定基本狀況并不十分理想。?對于急性心肌梗死來說，首要治療手段是開通閉塞血管，然而消化道出血是介入手術的禁忌癥。由于老先生合并了消化道出血，目前只能藥物保守治療。?不一會兒，急診科將老先生送到了病房。我囑咐護士立即心電監(jiān)護、吸氧，并立即做了全導聯(lián)心電圖和心臟彩超進一步評估。?老先生和藹可親，很配合我們的診療工作。隨著檢查不斷完善，又發(fā)現(xiàn)了新的問題，雙下肢肌間靜脈血栓形成。急性心肌梗死需要抗血小板治療，肌間靜脈血栓形成需要抗栓治療，而這些藥物都會進一步增加消化道出血風險，治療是相互矛盾的，用藥時機、藥物用量的把握都是對醫(yī)生的考驗。?綜合評估后，我們決定先解決消化道出血問題。通過禁食水，給予腸外營養(yǎng)支持和胃黏膜保護劑，老先生消化道出血的問題得到初步控制，連續(xù)1周的大便潛血化驗均為陰性，血紅蛋白沒有進一步下降，提示已經(jīng)沒有活動性消化道出血。于是我們開始給予小劑量的抗血小板藥物進行治療，根據(jù)耐受程度逐漸加量。?經(jīng)過2周的治療，老先生的精神狀態(tài)好了許多，也能在床邊坐一坐，逐漸增加活動量。但只要血管狹窄的問題沒有解除，心功能就難以完全恢復，今后的日常生活也就難以保證。因此，在和家屬反復溝通后，我們決定進行冠狀動脈造影明確血管病變，必要時給予介入治療。?冠脈造影結果顯示：前降支50%彌漫性狹窄，回旋支細小，90%節(jié)段性狹窄，右冠狀動脈近段99%局限性狹窄。心臟的三支血管中，有兩支都狹窄嚴重，尤其是大的右冠狀動脈，是這次心肌梗死的罪犯血管。由于血管并未完全堵死，心肌細胞仍有血供，解除罪犯血管的狹窄，將有助于心功能的進一步恢復。與家屬溝通后，我們決定對右冠狀動脈進行干預，考慮到老先生高出血風險，通過光學相干斷層成像導管（OCT）精準評估后，最終使用藥物球囊進行治療，以減少未來出血風險。?藥物球囊擴張后使用OCT進一步評估，顯示管腔面積明顯增大，未見夾層形成，手術成功。血管狹窄解除后，隨著心肌供血的改善，老先生的心功能也逐漸恢復，出院時已經(jīng)可以步行500米左右。?隨著老先生狀態(tài)恢復，我們在消化科建議下，進一步做了胃十二指腸聲學造影評估消化道情況，結果未發(fā)現(xiàn)明顯異常，老先生最終順利出院。?當急性心肌梗死遇上消化道出血，需要多種手段綜合評估栓塞和出血風險，制定最佳方案，精準治療，才能取得好的治療效果。

這段時間病房里住著兩位老太太——李奶奶和張奶奶，她們是前后腳住進醫(yī)院的，病因都一樣，都是急性心梗。兩位老太太一到醫(yī)院立即做了急診心臟造影，發(fā)現(xiàn)血管完全閉塞，血流完全沒有了，緊急開通血管，心臟恢復了正常供血?？墒抢钅棠套×艘恢茏笥遥∏槊黠@好轉，很快就出院了。而張奶奶住了半個多月，住院期間竟然全力救治，還是經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、喘氣，做心臟超聲發(fā)現(xiàn)竟然還有胸腔積液，就是我們通常說的胸水，明顯就是心衰了。同樣是急性心梗，結果為什么大不同呢？問題就出在發(fā)生急性心梗后有沒有到醫(yī)院就診。李奶奶發(fā)作后馬上就到醫(yī)院來了，而張奶奶在家拖了十幾個小時才到醫(yī)院。為什么急性心梗后要立即到醫(yī)院，不要拖時間？急性心梗是多在冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，造成血管狹窄的基礎上，由于某些誘因致使動脈硬化斑塊破裂，血液中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，引起血流完全中斷，導致心肌缺血凋亡；另外，冠狀動脈持續(xù)痙攣也可誘發(fā)急性心梗。近些年，我國心梗的發(fā)病人數(shù)有明顯的上升，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)有患者達200萬以上。急性心梗如果不能及時救治，很容易發(fā)生猝死。心肌細胞的壞死從血流完全阻斷的那一刻就開始了，隨著在家拖延時間的延長，心肌壞死范圍越來越大，越來越嚴重。當心肌壞死到一定程度時，就會導致心臟衰竭。也有一些人發(fā)生急性心肌梗死時，會直接導致心臟驟停而喪失搶救的機會。此外，一個關鍵的問題是心肌細胞是不可再生的，缺血壞死后無法再復活，就像田地里的莊稼，長期缺水枯死以后，再澆水也救不活了。急性心梗造成的心肌細胞壞死無法復活，也沒有替補，壞死范圍過大嚴重影響心臟功能，到了心衰那一步，預后很差，嚴重影響生活質量?；谝陨显颍F(xiàn)在國內外急性心肌梗死診療規(guī)范一致建議：發(fā)生急性心肌梗死后一定要第一時間到醫(yī)院就診，急診開通血管，挽救心肌。與心梗"賽跑"，分秒必爭！牢記這兩個"120"突發(fā)事件總是會打破原本的安寧，搞得人措手不及，急性心肌梗死就是其中之一，在與死神的賽跑中，每一分每一秒都非常寶貴，錯過救治的“黃金時間”，有可能造成嚴重的后果。近幾年來，國家大力投入“胸痛中心”建設，就是為了提高早期診斷和治療急性心肌梗死的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生，并準確篩查出心肌缺血低?；颊?，達到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預后的目的。每年的11月20日是“中國1120心梗救治日”，“1120”包含著兩個重要的寓意，把握住救治的“黃金時間”，了解正確的救治方法，希望每個人都能記住。希望所有的朋友都能“牢記兩個120，關鍵時刻能救命”。第一個120是及時撥打120。如果身邊的人或者自己突然發(fā)生急性心梗，首先要保持冷靜，并及時撥打120，保持安靜休息，等待救援。切不可大力奔跑，捶胸頓足，希望能“震通血管”，都是徒勞的，而且有害。第二個120是在發(fā)病的120分鐘內及時就診開通血管。急性心肌梗死救治的“黃金時間”是發(fā)病最初的120分鐘內，越快越好。若能及時開通阻塞的血管，可以最大程度挽救瀕臨壞死的心肌。此時作為患者的身邊人，一定要聽從醫(yī)生的意見，切莫猶豫不決，否則會錯過最佳救治時間，追悔莫及。怎么快速識別急性心肌梗死？不能緩解的心絞痛。急性心梗最主要的癥狀就是心絞痛。突然出現(xiàn)胸痛，或原有的心絞痛突然加重，吃救心丸或者舌下含服硝酸甘油無法緩解，持續(xù)15-20分鐘以上。疼痛主要集中在胸骨后、心前區(qū)，手掌大小范圍內。常表現(xiàn)為壓榨性疼痛，疼痛難以忍受，常伴有大汗、瀕死感，常放射到左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜。也有少數(shù)病人沒有疼痛，剛開始就出現(xiàn)休克或者心臟驟停等危重情況。怎么預防急性心肌梗死？上醫(yī)治未病，預防急性心肌梗死的意義遠大于治療。我們在生活中應該怎么做才能更好地預防心肌梗死呢？以前有冠心病的朋友，應注意避免勞累、情緒激動，戒煙戒酒，不可過度運動，盡量降低冠狀動脈斑塊破裂的風險。日常生活中清淡飲食，低鹽低脂，規(guī)律運動，運動量要適當，不可過度。減少過多的油脂攝入，適度鍛煉。有膽固醇高等血脂問題時，適當多運動，必要時口服降脂藥物降低膽固醇，降低動脈粥樣硬化斑塊的形成。（推薦閱讀：擔心傷肝不想吃他汀，還有哪些方法能降血脂？）戒煙戒酒：戒煙戒酒，煙草中尼古丁能損傷血管，造成膽固醇沉積在血管內壁上，增加動脈硬化斑塊的形成，戒煙戒酒可以減少導致冠脈粥樣硬化的危險因素。重視血糖、血壓的管理：高血壓、糖尿病患者應按照醫(yī)師意見，嚴格控制好血壓、血糖，減少高血壓和高血糖對血管的損傷，降低急性心肌梗死的風險。（推薦閱讀：降壓藥一旦吃上就不能停，所以我不吃？）控制體重，拒絕肥胖：結合運動、健康飲食，將體重指數(shù)控制在18.5-23.9之間，能降低高血壓、糖尿病患病風險，同時降低急性心肌梗死風險。有冠心病家族史的朋友一定要注意定期體檢。如果父母親或者兄弟姐妹中有得冠心病的，那么得冠心病的可能性相對較大，一定要定期體檢?？偨Y出現(xiàn)急性心肌梗死時一定要第一時間趕到醫(yī)院就診，與心梗"賽跑"，分秒必爭！牢記兩個"120"。第一個120是及時撥打120急救電話尋求幫助，第二個120是最好能到120分鐘內開通血管，越快越好，挽救心臟。上醫(yī)治未病，控制好血壓、血糖、血脂、適當運動、低鹽低脂飲食，戒煙，控制體重，做好這些預防工作，降低急性心肌梗死的發(fā)病風險。

俗話說，治病是“三分治，七分養(yǎng)”，這養(yǎng)病的學問也是非常大的。心臟疾病后如何養(yǎng)病，我們稱為心臟康復。 大家普遍認為，好好吃藥，定期復查，多休息，就是心臟康復。其實，心臟康復的含義是十分廣泛的。大家一直很關注心臟康復到底要怎么做，今天我們就簡單介紹一些容易操作的方法： 1. 有氧運動，循序漸進 因心臟結構及功能已經(jīng)出現(xiàn)了問題，康復的速度不宜過快，過猶不及，反而會加速心臟功能的衰竭。 在疾病康復的早期還是以休息為主，比如急性心肌梗死發(fā)病1個月內，心衰急性發(fā)作后2周內，應充分休息，讓心臟進行恢復。 病情穩(wěn)定后，如果沒有不適癥狀，開始逐漸恢復運動，運動量需根據(jù)自己的身體適應性，循序漸進，逐步增加活動量，比如散步、廣場舞等。 2. 積極參加社會活動 體力逐漸恢復后，可適當參加工作及社會活動，讓心臟逐漸適應日常工作及生活，一味的休息并不能帶來更多的獲益。 與此同時，要避免不良生活方式，如熬夜、勞累、吸煙等，并且按時服藥，定期復查，與?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系。 3. 確保心理康復 心臟疾病后往往伴隨心理疾病，包括對疾病的恐懼，對健康的擔心，常常會出現(xiàn)焦慮、失眠。而因本身具有心臟疾病，往往會忽略心理上的變化。 這種心理疾病如沒有及時發(fā)現(xiàn)和治療，往往會加重心臟疾病或者出現(xiàn)某些癥狀，但藥物治療無效。 要正確面對疾病，科學治療，切忌諱疾忌醫(yī)，也切忌過度焦慮和擔心，盡量從專業(yè)的渠道獲得正確的知識。必要的時候，可以口服藥物治療心理上的焦慮，避免病情進一步加重。 4. 心臟康復的評估 心臟康復的評估手段常采用無創(chuàng)的方法，包括心肺運動試驗、心臟彩超、6分鐘步行試驗等。 當然，心臟康復的內容遠不止今天介紹的這些，今天只是簡單列舉了一些，有條件還是最好由專業(yè)醫(yī)生制定個體化的康復方案。