急性心肌梗死

急性心肌梗死是指冠狀動脈（給心臟供給血液的動脈）發(fā)生急性堵塞，引起部分心肌缺血性壞死的一種嚴(yán)重冠心病。?？蓪?dǎo)致心律失常、心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。

老年人是高發(fā)人群。我國急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升。

基本病因

心肌梗死常見病因包括三方面因素：

自身因素

• 易感人群：經(jīng)常暴飲暴食、抽煙喝酒、缺少運動、脾氣暴躁是形成心肌梗死的基礎(chǔ)。
• 易感血管：高血壓、動脈硬化、動脈炎等導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，加速心梗進(jìn)程。
• 易感血液：高血脂、高血糖、高尿酸使血液處于一種高粘狀態(tài)，大大增加了血栓形成的風(fēng)險，使心梗發(fā)生的概率成倍增加。

環(huán)境因素 ：工作壓力大、長期處于高度緊張狀態(tài)、劇烈運動、北方季節(jié)變化導(dǎo)致氣溫波動幅度大、空氣污染等。

遺傳因素 ：母中如果有一人曾得過心梗，或 40 歲左右即發(fā)現(xiàn)冠心病，那你就是心梗的高危人群。

危險因素

• 吸煙可能誘發(fā)冠脈嚴(yán)重痙攣。
• 早發(fā)心臟病家族史：男性家庭成員在 55 歲以前，女性家庭成員在 65 歲以前診斷為心臟病。
• 年齡：隨著年齡的增長，發(fā)病風(fēng)險也會增加。
• 性別：男性心肌梗死發(fā)病率要高于女性。
• 藥物因素：大多數(shù)用于緩解疼痛和發(fā)熱，以及減輕腫脹和炎癥的非甾體抗炎藥都可增加心肌梗死的危險。大劑量、長時間服用，更為危險。

急性心肌梗死一般表現(xiàn)為嚴(yán)重心絞痛的癥狀，如胸部疼痛不適、煩躁、心跳加快或不規(guī)則、上腹痛、頭暈、出汗、呼吸困難、惡心或嘔吐等，而且含服硝酸甘油也不能緩解。還有些患者來不及出現(xiàn)上述癥狀，直接休克或者猝死。

典型癥狀

心前區(qū)疼痛或憋悶感

• 疼痛或憋悶部位主要指胸骨后方，向左下方可延伸到左側(cè)肋骨、上腹部，向上可到左側(cè)肩、背甚至口腔、頭部。部分患者也可表現(xiàn)在左上肢。
• 疼痛性質(zhì)多為心前區(qū)的“壓迫感、擠壓感、沉重感”。部分患者胸部無明顯感覺，僅胸部以外其他部位有鈍痛或不適感。
• 疼痛持續(xù)時間較長，多為 30 分鐘以上，無明顯疼痛峰值，安靜休息或應(yīng)用硝酸甘油等藥物并不能很快減輕癥狀。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 胸悶：感覺像壓了塊石頭，總想長出氣。
• 胃部不適：自己懷疑是不是吃壞了東西，但和以往吃壞東西不一樣，這種胃部不適持續(xù)加重且范圍越來越大。
• 特別勞累：很多人飯后什么也沒干但感覺累的不行，稍微一動就冒虛汗，也要警惕心梗。
• 其它表現(xiàn)：如不是齲齒引起的牙痛（尤其下牙），不典型的腹痛伴出汗，突然發(fā)生的手臂麻木，嚴(yán)重者甚至意識會喪失等。

并發(fā)癥

約半數(shù)急性心肌梗死患者將會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥類型取決于受損心肌的位置和梗死范圍。最常見的并發(fā)癥包括：

• 心律失常
• 心力衰竭
• 心臟瓣膜功能不全
• 室間隔穿孔和心臟破裂
• 心包炎

下列方式有助于急性心肌梗死的預(yù)防：

• 改善飲食，保證營養(yǎng)均衡；避免暴飲暴食，維持適宜體重。
• 經(jīng)常運動，避免久坐。
• 戒煙，避免被動吸煙。避免酗酒。
• 積極治療身體上的疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥。
• 保持積極、平和心態(tài)，避免緊張、焦慮、憤怒等不良情緒。
• 定期體檢，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診并進(jìn)行治療。

急診檢查

• 救護車上，急救人員會快速評估心率、血壓和呼吸頻率，并進(jìn)行心電圖檢查。
• 部分患者自行到達(dá)醫(yī)院后，急診醫(yī)生將會詢問病史，并為患者查體。隨后進(jìn)行完整的心電圖檢查。醫(yī)生會做血液指標(biāo)（如肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白）水平檢查。這些指標(biāo)是急性心肌梗死的重要標(biāo)記物，可幫助醫(yī)生診斷。

心肌梗死后的檢查

發(fā)病第 2 ~ 3 天起，可能會進(jìn)行更多檢查。急診做過的檢查，可能需要復(fù)查，幫助醫(yī)生判斷心肌梗死范圍、心臟功能，查明未壞死區(qū)域供血是否充足。這些檢查可能包括：

• 多次心電圖檢查：觀察心電圖的變化趨勢。
• 超聲心動圖檢查：可幫醫(yī)生判斷心肌是否受損。
• 24 小時動態(tài)心電圖：了解有無心律失常。
• 心電圖負(fù)荷試驗（平板或踏車測試）：比較靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下的心電圖。急性期一般不做。
• 運動超聲心動圖：可以顯示心肌灌注是否減少。急性期一般不做。
• 心臟灌注掃描：可用于評估靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)下到達(dá)心肌的血液量。
• 心導(dǎo)管檢查：醫(yī)生會從腿或手臂處的血管插入導(dǎo)管，在冠脈注入造影劑，顯示出冠脈和心臟的情況。
• 血液指標(biāo)檢查：可以檢測心肌酶水平、血糖水平、血脂水平、肝腎功能變化等。

發(fā)生心肌梗死后，時間就是生命。藥物溶栓治療和急診介入手術(shù)治療是治療急性心梗的兩大方案。

• 如果 3 小時內(nèi)能趕到有條件做介入手術(shù)的醫(yī)院最好，如果預(yù)計 3 小時內(nèi)趕不到要盡快就近溶栓治療 。
• 如發(fā)病 3 個小時以后，但不超過 12 個小時 ，只要醫(yī)院有進(jìn)行介入手術(shù)的條件，且患者非高齡（小于 75 歲），非昏迷狀態(tài)，經(jīng)濟條件允許則盡量傾向選擇介入治療 。
• 但具體情況具體分析，需要根據(jù)經(jīng)診醫(yī)生的分析結(jié)果進(jìn)行最終選擇。

無論選擇哪種方案均需要后續(xù)同時配合預(yù)防血栓形成的藥物、服用減慢心率等能夠減輕心臟負(fù)擔(dān)的藥物，及那些能夠增加心肌供血量從而改善心臟血供的藥物。

藥物治療

• 溶栓藥物：可以溶解冠脈血栓，疏通血管，改善心肌供血。包括鏈激酶、尿激酶、阿替普酶等。據(jù)統(tǒng)計發(fā)病 3 個小時內(nèi)溶栓治療與介入支架治療的效果相當(dāng)。

• 鎮(zhèn)痛：用于疼痛嚴(yán)重時緩解癥狀，降低因疼痛引起的嚴(yán)重情況發(fā)生的風(fēng)險。常用的藥物有嗎啡、哌替啶等。

• 擴張冠狀動脈：用于擴張冠狀動脈，改善心臟供血，緩解癥狀，維持心肌細(xì)胞正常的功能。如硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、硝酸甘油等。

• 減少心肌耗氧藥物：通過控制心率、降低血壓，降低心臟的負(fù)擔(dān)，減少心肌對氧氣的消耗。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。

• 抗血栓藥物：抑制血栓形成，避免血栓進(jìn)一步加大。常用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板藥，以及肝素、低分子量肝素等抗凝藥。

• 調(diào)節(jié)血脂藥物：通過降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等調(diào)節(jié)血脂，延緩病情進(jìn)展。常用的藥物包括他汀類（如辛伐他汀、阿托伐他?。?、貝特類（如非諾貝特）、依折麥布、PCSK9 抑制劑（如依洛尤單抗）等。

• 其他藥物
  地爾硫卓、維拉帕米等鈣通道阻滯藥，可防止心肌梗死范圍擴大，改善預(yù)后。

  卡托普利、依那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），有助于恢復(fù)期心肌重構(gòu)，降低心力衰竭發(fā)生率，從而降低死亡率。

介入治療

主要的治療方法為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。

• 適用于發(fā)生 12 小時以內(nèi)并有明確心電圖特異性征象的情況。
• 通過手腕或大腿根部的血管將治療的球囊、支架輸送到病變血管，擴張血管，維持血管的血流，保證組織供血。
• 具體的治療方法包括球囊成形術(shù)、支架植入術(shù)等。

手術(shù)治療

病情嚴(yán)重且不能通過其他治療手段改善血管的通暢性和心肌供血時，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。

• 手術(shù)治療主要為冠狀動脈旁路移植術(shù)（又稱搭橋術(shù)）。
• 冠狀動脈旁路移植術(shù)是從身體健康部位提取一段血管，從大血管直接接到病變部位遠(yuǎn)段的正常血管，繞開病變部位，保證組織供血，維持器官正常的功能。

• 規(guī)范用藥：應(yīng)根據(jù)醫(yī)生開具的處方，每日按時服藥，聽從醫(yī)生意見調(diào)整用藥方案。
• 適當(dāng)運動：每日適當(dāng)運動，循序漸進(jìn)。由床上平臥漸漸過渡到能夠坐在床上，再到能夠站立于床旁，之后再于他人輔助下緩慢行走，直至長距離行走。
• 規(guī)律作息：避免熬夜。關(guān)注天氣變化，適時添減衣物，避免受寒。
• 飲食：清淡易消化、低脂飲食，控制血脂，延緩冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)生。若患有高血壓、糖尿病，還應(yīng)控制血糖，低鹽飲食。
• 日常病情監(jiān)測：建議患者日常監(jiān)測自身血壓、心率。高血壓、心律失常既是急性心肌梗死發(fā)生的危險因素，也是急性心肌梗死發(fā)生后的并發(fā)癥。自測血壓、心率能夠盡早了解心臟功能情況，一旦出現(xiàn)異常，及時就診。
• 特殊注意事項：急性心肌梗死發(fā)生的極早期即可能出現(xiàn)心源性猝死，及時就診是挽救生命的重要手段。若等候救護車期間出現(xiàn)心跳驟停，及時行心肺復(fù)蘇，可有效挽救生命。

急性心肌梗死的預(yù)后通常與心肌梗死范圍、梗死部位是否建立其他供血途徑、治療是否及時有效有關(guān)。

溶栓治療的病死率約 8%，介入治療病死率約 4%。單純心肌梗死的患者，若治療及時有效，可恢復(fù)正常生活。

若急性心肌梗死期間出現(xiàn)并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)后并發(fā)癥可能持續(xù)存在時間較長。如既往存在其他疾病，尤其是心腦血管疾病的患者，死亡風(fēng)險相應(yīng)增加，預(yù)后較差。