脊柱結(jié)核

結(jié)核病是一大類由結(jié)核菌引起的慢性傳染病，其中，以肺結(jié)核最為常見，約占全部結(jié)核病的90%，除此之外，身體上的其他部位和器官也會(huì)出現(xiàn)結(jié)核，如出現(xiàn)在胸膜的叫結(jié)核性胸膜炎，出現(xiàn)在腹膜的叫結(jié)核性腹膜炎，出現(xiàn)在腦膜的叫結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)在頸部淋巴結(jié)的叫頸淋巴結(jié)結(jié)核，出現(xiàn)在腎臟的叫腎結(jié)核，出現(xiàn)在腸道的叫腸結(jié)核，出現(xiàn)在腰椎的叫腰椎結(jié)核等等，這些除了肺結(jié)核的身體其他部位的結(jié)核統(tǒng)稱肺外結(jié)核。相對(duì)于肺結(jié)核，所有肺外結(jié)核的傳染性微乎其微，因此，不需要在專門的結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行治療。

柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半。所有脊柱均可受累，以前以腰椎結(jié)核最多，近些年來以胸椎多見，腰椎次之，其次是骶椎和頸椎等。椎體結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫。椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱彎曲，腰背部可出現(xiàn)“駝峰”畸形。由于椎體塌陷，死骨肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓或血供受累而發(fā)生不全癱或截癱。????脊柱結(jié)核一點(diǎn)形成巨大膿腫，或骨質(zhì)嚴(yán)重破壞失去穩(wěn)定性，或骨質(zhì)膿腫壓迫脊髓神經(jīng)根，或形成竇道均需要手術(shù)治療。該患者出現(xiàn)多個(gè)椎體感染破壞，椎旁膿腫形成，穩(wěn)定性嚴(yán)重受損，隨時(shí)可能出現(xiàn)病理性骨折甚至癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。

分享一例經(jīng)典的腰椎結(jié)核的手術(shù)治療：病人腰痛伴雙下肢麻木、疼痛、無力2個(gè)月，核磁共振顯示腰3/4椎體、椎間隙破壞，椎旁及椎管內(nèi)巨大膿腫，神經(jīng)受壓（圖1.2.3），入院后經(jīng)穿刺置管，引起出大量黃色膿液（圖4.5），最后通過手術(shù)進(jìn)行病灶清除，神經(jīng)減壓，重建腰椎穩(wěn)定性（圖6）。經(jīng)過手術(shù)和正規(guī)抗結(jié)核治療，病人癥狀完全緩解。個(gè)人感悟：1.脊柱感染的治療需要內(nèi)、外多學(xué)科聯(lián)合；2.椎管內(nèi)膿腫是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的主要原因；3.神經(jīng)損傷早期手術(shù)干預(yù)效果好，若出現(xiàn)神經(jīng)壞死，術(shù)后恢復(fù)極為困難。

脊柱結(jié)核是由結(jié)核菌素引起的慢性炎癥性疾病，是常見的肺外結(jié)核。占所有結(jié)核病的3-5%，全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核之首（50%）。好發(fā)于兒童和青少年，20-30歲為發(fā)病高峰，目前有老齡化趨勢。發(fā)病緩慢，以疼痛、寒性膿腫及脊柱畸形脊柱結(jié)核是一種繼發(fā)感染，通常通過血行播散發(fā)生。與此有關(guān)的微生物是結(jié)核分枝桿菌復(fù)合芽孢桿菌。主要的感染途徑是肺部或泌尿生殖系統(tǒng)，50%的結(jié)核病患者有原發(fā)肺灶或肺結(jié)核病史。與大多數(shù)脊柱感染不同的是，95%的脊柱結(jié)核始于椎體前部，通過椎旁區(qū)動(dòng)脈或Batson椎旁叢擴(kuò)散到中央椎體。感染傾向于在前縱韌帶下向后椎體擴(kuò)散。椎間盤往往是最后一個(gè)受到影響。為特征。隨著HIV感染和結(jié)核病耐藥菌株的增多，脊柱結(jié)核的發(fā)病率也隨之增加。近年來非典型脊柱結(jié)核（椎間盤型結(jié)核、單椎體中心型結(jié)核、附件結(jié)核及非連續(xù)性結(jié)核）呈增多趨勢。脊柱結(jié)核常累及前柱，包括椎體和椎間盤，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形和脊髓受壓，引起神經(jīng)功能缺損。因此，這些患者往往需要進(jìn)行抗結(jié)核化療或聯(lián)合手術(shù)治療。隨著HIV感染和結(jié)核病耐藥菌株的增多，脊柱結(jié)核的發(fā)病率也隨之增加。近年來非典型脊柱結(jié)核（椎間盤型結(jié)核、單椎體中心型結(jié)核、附件結(jié)核及非連續(xù)性結(jié)核）呈增多趨勢。脊柱結(jié)核常累及前柱，包括椎體和椎間盤，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形和脊髓受壓，引起神經(jīng)功能缺損。因此，這些患者往往需要進(jìn)行抗結(jié)核化療或聯(lián)合手術(shù)治療全身癥狀：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、蒼白、貧血、消瘦等）。成人反應(yīng)較輕，幼兒有“夜啼”。局部癥狀：持續(xù)性腰背部鈍痛，臥床休息后減輕，咳嗽、打噴嚏及彎腰持物時(shí)加重。疼痛部位與病變節(jié)段可不一致。“腰背僵”是脊柱結(jié)核最基本、最早的陽性體征之一（特異性低），其他包括托頸、叉腰等姿勢。壓痛、叩擊痛。腫脹一般不明顯，膿腫形成后導(dǎo)致椎旁軟組織不對(duì)稱。畸形，晚期出現(xiàn)。組織學(xué)診斷是脊柱結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。建議通過CT引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)活檢獲得組織，并送細(xì)菌培養(yǎng)、組織病理及聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。影像學(xué)診斷：X線、CT、MRI。非手術(shù)治療：患者一般狀況好，無明顯中毒癥狀。脊柱結(jié)核早期，無死骨、空洞或膿腫形成，無明顯狹窄。對(duì)抗結(jié)核藥物敏感，經(jīng)化療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且影像學(xué)檢查有改善，經(jīng)3-6個(gè)月治療，癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)。臨床及影像學(xué)疑似結(jié)核，但不明確，作為診斷性治療者?；煼桨府悷熾拢℉）、利福平（R）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）3HRSE/6-15HRE（一般療程18個(gè)月）目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。全程督導(dǎo)管理（DOTS）是化療和手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)治療適應(yīng)癥1、較大的寒性膿腫、經(jīng)久不愈的竇道以及較大的死骨或空洞。2、脊髓、馬尾神經(jīng)等受壓。3、脊柱畸形及不穩(wěn)定者。4、耐藥患者。5、未治愈或復(fù)發(fā)者，存在上訴四條者。6、穿刺活檢仍不能明確，不能除外骨腫瘤的。圍手術(shù)期治療對(duì)于椎旁膿腫較大、癥狀明顯、伴有高熱，正規(guī)抗結(jié)核治療無效甚至加重的，以及ESR較快或持續(xù)不降的，加用左氧氟沙星、丁胺卡那霉素或鏈霉素強(qiáng)化抗結(jié)核治療。為了防治感染，術(shù)后可繼續(xù)抗感染治療7-10天團(tuán)隊(duì)介紹：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科脊髓脊柱專業(yè)組團(tuán)隊(duì)在陳春美教授的帶領(lǐng)下，積極開展脊柱診療新技術(shù)，在脊柱微創(chuàng)中心的建設(shè)中不斷引入新的手段，如高清顯微鏡、脊柱內(nèi)鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、脊柱微通道技術(shù)、可變向鏡下磨鉆、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中超聲、術(shù)中熒光造影、手術(shù)超聲骨刀、術(shù)中導(dǎo)航、3D打印技術(shù)、MR（混合現(xiàn)實(shí)）等先進(jìn)技術(shù)、雙鏡配合等治療脊柱脊髓疾病，使我科的脊柱手術(shù)更加精準(zhǔn)微創(chuàng)，個(gè)體化治療，不僅在省內(nèi)獲得了良好的臨床療效，還推廣至全國應(yīng)用，取得良好的業(yè)內(nèi)影響。每年舉辦的全國性脊柱微創(chuàng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和2期的精·點(diǎn)病例討論論壇培養(yǎng)了省內(nèi)外神經(jīng)外科、骨科、疼痛科等學(xué)員超過600名?，F(xiàn)海峽系列學(xué)習(xí)班已完成33屆，具備一定規(guī)模及良好的品牌知名度和影響力。團(tuán)隊(duì)于2014年成功承辦“第四屆中國神經(jīng)脊柱外科學(xué)術(shù)大會(huì)（中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全國神經(jīng)外科亞?？迫珖陼?huì)）”，于2018年成功承辦“中華醫(yī)學(xué)會(huì)2018年脊髓脊柱外科學(xué)術(shù)大會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國神經(jīng)外科亞?？迫珖陼?huì)）”，兩大全國最高學(xué)術(shù)年會(huì)均取得良好反響。陳春美主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，科室行政副主任，于2009-2010年曾分別于臺(tái)灣臺(tái)中榮民總醫(yī)院神經(jīng)外科、美國洛杉磯加州大學(xué)羅納德·里根醫(yī)院神經(jīng)外科、美國約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科訪問學(xué)習(xí)。從回國以來，工作成績突出，收到各大學(xué)會(huì)、雜志及社會(huì)團(tuán)體的邀請(qǐng)，擔(dān)任重要角色，目前擔(dān)任的職位有：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科黨支部書記、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)脊柱脊髓學(xué)組副組長、世界華人精準(zhǔn)微創(chuàng)脊柱外科協(xié)會(huì)委員會(huì)副主任委員、AOspine國際內(nèi)固定協(xié)會(huì)國際講師、AOSpine中國理事會(huì)理事兼（神經(jīng)）教育官員、中華中青年神經(jīng)外科協(xié)會(huì)副會(huì)長、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)脊髓脊柱專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、《Nuerosurgery》中文版編委會(huì)編委/學(xué)術(shù)秘書、《中華實(shí)驗(yàn)外科學(xué)》和和《中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理雜志》編委、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)脊髓脊柱專家委員會(huì)委員、中國醫(yī)促會(huì)骨科分會(huì)脊柱內(nèi)鏡學(xué)組委員、福建省青年聯(lián)合會(huì)第十二屆委員會(huì)（醫(yī)藥界別工作委員會(huì)）副主任委員。王銳博士，中共黨員，副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師資格）,副教授，碩士研究生導(dǎo)師。曾公派在臺(tái)灣臺(tái)中榮民總醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱專業(yè)（2009年）、天津醫(yī)科大學(xué)附屬天津總醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱組（2012年）、美國芝加哥市拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（RUSHMedicalUniversityCenter）脊柱外科、美國費(fèi)城托馬斯杰弗遜大學(xué)醫(yī)院（ThomasJeffersonUniversityHospital）神經(jīng)外科和羅斯曼骨科學(xué)院（RothmanInstitute)脊柱外科（2012年-2013年）做為訪問學(xué)者在臨床學(xué)習(xí)和工作。門診時(shí)間：陳春美主任醫(yī)師：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院本部：周一上午福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院西院：周二上午福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院平潭分院：周四上午王銳副主任醫(yī)師：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院本部：周五下午福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院平潭分院：周一上午

采用前路內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)越性在于：①其重建脊柱穩(wěn)定性效果可靠，術(shù)后通常不需要牢固的外固定，或者僅需要在背心支架保護(hù)下即可早期起床活動(dòng)，有利于患者的康復(fù)并減少外固定所致的并發(fā)癥；②其本身具有很好的撐開功能，利于恢復(fù)椎體的高度，矯正脊柱后凸畸形；③內(nèi)固定器械系采用純鈦制成，具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，與不銹鋼材料不同，不易在局部產(chǎn)生異物反應(yīng)，亦便于術(shù)后CT、MRI復(fù)查。

脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①抗結(jié)核藥物規(guī)范治療必須4周以上；②肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定；③骨病灶基本穩(wěn)定，膿腫不再增大，普通細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長，混合感染得到控制；④患者一般狀況好轉(zhuǎn)，食欲好，體溫正常或僅有低熱，血沉出現(xiàn)明顯下降趨勢或接近正常；⑤糖尿病、高血壓經(jīng)治療血糖、血壓控制在基本正常范圍內(nèi)，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質(zhì)等均無異常。