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何飛平主任醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 脊柱外科 文章轉(zhuǎn)載自：瀟湘脊柱專家簡介：何飛平，主任醫(yī)師，現(xiàn)任湖南省第二人民醫(yī)院脊柱外科及椎間盤診療中心主任；湖南省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會委員；湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)脊柱脊髓專業(yè)委員會委員；中華中醫(yī)藥學(xué)會脊柱微創(chuàng)專家委員會委員；《中國脊柱脊髓雜志》編委會青年編委；湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨科專業(yè)委員會常務(wù)委員；中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會微創(chuàng)外科學(xué)組青年委員會委員；湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)脊柱微創(chuàng)學(xué)組副組長；湖南省健康服務(wù)業(yè)協(xié)會脊柱健康分會副理事長。自2003年從事脊柱外科臨床工作，擅長脊柱脊髓損傷、脊柱退行性變、脊柱結(jié)核、滑脫、腫瘤以及脊柱畸形等脊柱脊髓疾病的診治。在微創(chuàng)脊柱外科方面，特別是椎間孔鏡技術(shù)方面，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。很多時候，老人站久了或者坐久了，就很容易腰酸背痛，這是一種很常見的情況，一般休息休息就能好起來。但是，長沙71歲的張老漢半年前無明顯誘因腰部疼痛不適，伴下肢乏力、午后潮熱、盜汗等癥狀。自行服用中藥，能暫時緩解，但病情反復(fù)。1個月前，腰痛加劇，徹夜難眠，甚至無法坐立翻身，且伴右下肢疼痛麻木。近日，他來到湖南省第二人民醫(yī)院就診，入院檢查，診斷為“脊柱結(jié)核”?；颊哐?、2椎體及間隙破壞，椎管占位，壓迫神經(jīng)。如不及時處理，很可能引發(fā)癱瘓、大小便失禁。脊柱外科何飛平主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)制定詳細(xì)的手術(shù)方案，為其實(shí)施高難度骨科手術(shù)，徹底清除結(jié)核病灶、重建了脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后腰痛立即緩解，第2天下地活動，“我感覺腿腳的力量比以前好多了”張老漢開心地說到。結(jié)核病大家都有聽說，結(jié)核病菌可以侵犯全身多個器官，除了肺結(jié)核，還會感染其他器官和部位，如骨結(jié)核，其中最常見的就是脊柱結(jié)核。結(jié)核桿菌通過血行性傳播，而椎間盤和椎體是血液循環(huán)比較差的地方，抵抗力也弱，結(jié)核桿菌到了脊柱以后，在椎體內(nèi)或椎體周圍聚集下來，安家落戶，上下吞噬，引起骨質(zhì)破壞，形成脊柱結(jié)核。脊柱結(jié)核好發(fā)于脊柱前柱，椎體骨質(zhì)破壞，支撐力下降，造成前柱的不穩(wěn)定和塌陷，容易形成“后突畸形”。明顯影響患者的生活質(zhì)量，并有高致殘率，因此，早期診斷、及時治療尤為重要。一般通過X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，再結(jié)合臨床癥狀即可確診，結(jié)核菌素試驗(yàn)對結(jié)核菌感染具有肯定的診斷價值。脊柱結(jié)核首選藥物治療，緩解癥狀，控制疾病進(jìn)展。當(dāng)椎體破壞嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性受影響；或者脊柱局部畸形、神經(jīng)壓迫；甚至有死骨、竇道形成，就必須行手術(shù)治療了。手術(shù)目的是清除結(jié)核病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性。最后，專家提醒，腰部劇烈疼痛、僵硬，伴午后潮熱、盜汗、消瘦、乏力等全身表現(xiàn)，警惕脊柱結(jié)核找上門。脊柱結(jié)核要及時治療，否則，時間長了椎體骨質(zhì)破環(huán)塌陷、脊柱后凸畸形、壓迫神經(jīng)，將導(dǎo)致下肢疼痛麻木、大小便失禁，甚至癱瘓。2021年01月22日
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸、腰椎疾病患者去神經(jīng)外科門診看病時，醫(yī)生常常會建議患者拍片子檢查。拍片檢查和一些其他檢查很多時候是非常必要的，但是對于老百姓來說，X光片、CT、核磁共振這些檢查，都有什么區(qū)別呢？ 從老百姓的角度來看，可能覺得哪個貴，哪個檢查就好，覺得自己做的檢查和別人不一樣就是做了多余的檢查，多花了錢。其實(shí)這些認(rèn)識是錯誤的，不同的疾病，需要看的角度不一樣，所需要的檢查方式也不相同，并非越貴的就越好。 關(guān)于脊柱的影像學(xué)檢查，最常用的就是X線片、CT和磁共振。這些檢查都有各自的應(yīng)用范圍，并不是做了多余的檢查。 X光片： X光最擅長的就是看骨頭，而且看的范圍比較大，具有整體觀的優(yōu)勢。這種檢查簡單方便、節(jié)省時間，可以在第一時間了解骨頭形態(tài)如何、序列如何、有無骨折等。X光片更多的是看大體的情況，包括脊柱的力線，是否有滑脫等情況。 CT: CT是一層一層的觀察橫斷面。它主要的優(yōu)勢是可以看到骨頭的橫切面，可以把骨頭分層來看，比如有些特殊部位的細(xì)微骨折、骨腫瘤、骨結(jié)核，CT具獨(dú)特的優(yōu)勢。如果懷疑是骨性結(jié)構(gòu)的問題，比如脊柱骨折等疾病，這時想看到清楚的骨骼結(jié)構(gòu)改變時，我們就需要做CT.CT對腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥從診斷上來說也有一定的參考價值，但磁共振更好一些。 核磁共振： MRI的優(yōu)點(diǎn)是可以將人體的各種不同組織呈現(xiàn)的非常清楚，對于軟性組織的呈像（比如韌帶、軟骨等）要優(yōu)于其他檢查。所以，如果臨床上高度懷疑和神經(jīng)、椎間盤相關(guān)的疾病，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥類似這些疾病，我們首先檢查磁共振。另外因?yàn)樗皇峭ㄟ^X光來呈像的，所以基本沒有什么輻射。 總的來說，一般如果懷疑有骨折，應(yīng)該首選X光片，當(dāng)X光片看的不夠清楚時，還是需要做了CT來進(jìn)一步的確診。一般不選核磁檢查。 而一般對于脊柱的疾病，我們首先進(jìn)行X光片的檢查，畢竟X光片造價比較低。但是如果我們想看看自己有沒有椎間盤突出，是否壓迫到了神經(jīng)，那最好的方式就是拍個核磁。因?yàn)殚g盤、神經(jīng)都屬于軟性的組織，核磁看的最清楚。但是如果是想看看有沒有椎體滑脫還是應(yīng)該拍X光片。如果懷疑有脊柱腫瘤、結(jié)核，那最好的方式就是拍CT.2020年09月24日2103
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徐生林副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 一、脊柱結(jié)核 脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見。椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。在整個脊柱中腰椎活動度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶尾椎結(jié)核則甚為罕見。 本病以兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降。 病理 椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種……臨床表現(xiàn)……診斷與鑒別診斷……治療2020年06月27日2661
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 患者：女性，34歲，榆林市人。 主訴：頸背部疼痛1年，加重伴左上肢放散痛1月 現(xiàn)病史：患者1年前在無明顯誘因出現(xiàn)頸背部疼痛，呈間歇性發(fā)作，休息后可緩解，活動后加重。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頸椎MRI檢查，考慮頸椎嗜酸性肉芽腫可能，給予口服藥物治療，效果欠佳。約1個月前，患者自訴上述癥狀加重，并伴有左上肢放散痛，以上臂為主。門診再次行頸椎MRI檢查示，頸5椎體局部骨質(zhì)破壞，頸4-6椎體左后方椎旁、椎管內(nèi)膿腫形成；考慮結(jié)核可能性大。并影像學(xué)資料對比發(fā)現(xiàn)，頸5椎體骨質(zhì)破壞較前加重伴椎管內(nèi)膿腫、壓迫神經(jīng)脊髓。 治療經(jīng)過：完善相關(guān)感染性及腫瘤性檢查后，排除腫瘤，考慮特異性感染可能性大。 初步診斷：頸5椎體結(jié)核。 術(shù)前影像學(xué)資料： 手術(shù)：顯微鏡下頸椎前路切開探查膿腫清除減壓、頸5椎體次全切、鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后影像學(xué)資料： 術(shù)后： 病理結(jié)果示：頸5椎體結(jié)核。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，左上肢放散痛消失；目前已經(jīng)康復(fù)出院，出院后給予正規(guī)抗結(jié)核治療。2020年05月08日2030
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單樂群主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 發(fā)表者：西安市紅會醫(yī)院 單樂群時間：2020-04-01 在上節(jié)內(nèi)容中我們講到了關(guān)于脊柱結(jié)核的分類及臨床表現(xiàn)，今天來一起說一說關(guān)于脊柱結(jié)核的診斷及治療有哪些？脊柱結(jié)核的診斷及檢查方式 臨床表現(xiàn)是診斷本病的基本證據(jù)，主要還是根據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的診斷。影像學(xué)檢查可見：1.X線片檢查： X線片上主要表現(xiàn)為脊柱生理曲度減小。還可隨著病情的發(fā)展表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞和寒性膿腫等現(xiàn)象。在病變晚期還可表現(xiàn)為破壞灶邊緣的硬化，病灶內(nèi)出現(xiàn)泥沙樣死骨等。2.CT檢查： CT檢查能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍及脊髓受壓情況。還可以準(zhǔn)確判斷有無空洞和死骨形成。3.MRI檢查： 不僅可以顯示出受累椎體的個數(shù)及病變范圍，而且可以顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變。還同時顯示受累椎體對硬膜囊和脊髓的壓迫情況。4.實(shí)驗(yàn)室檢查： 結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽性反應(yīng)是一種結(jié)合特異性變態(tài)反應(yīng)，它對結(jié)核菌感染具有肯定的診斷檢查。主要用于青少年和兒童結(jié)核病的診斷。5.血常規(guī)、血沉可表現(xiàn)為輕中度的貧血，白細(xì)胞總數(shù)的正常或增高，淋巴細(xì)胞分類正常或增高，在混合感染的情況下可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)的升高；血沉在活動期升高明顯，靜止及治愈期時逐漸下降至正常。脊柱結(jié)核的治療方式 1.全身治療：一般來講對于結(jié)核病這種慢性疾病，在整個治療過程中支持治療占有重要的基礎(chǔ)地位，主要是依靠休息和營養(yǎng)兩個方面。建議進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。營養(yǎng)狀況特別差的患者，可給予少量多次的輸新鮮血、脂肪乳等高營養(yǎng)液來改善體質(zhì)。應(yīng)盡量避免疲勞，適當(dāng)休息。要注意制動，對于全身情況欠佳、體溫較高、截癱或椎體不穩(wěn)定者，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。2.藥物治療：抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對于結(jié)核病控制起著決定性的作用。早期的化學(xué)治療有利于迅速殺菌作用，促使病變的吸收減少傳染性。目前臨床上常使用異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、氟喹諾酮類藥物等治療。3.手術(shù)治療：一般情況下出現(xiàn)以下癥狀的患者需要采取手術(shù)治療：1、脊髓受壓引起明顯神經(jīng)體征患者;2、明顯畸形或椎體嚴(yán)重破壞的患者;3、保守治療效果不好的混合性感染的患者;4、持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位的患者。只要出現(xiàn)了以上癥狀及體征的患者則需要采取手術(shù)治療。手術(shù)方式：1、病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)：適用于單純結(jié)核性膿腫及單純的間盤破壞或僅有少量的椎體邊緣破壞。通過手術(shù)可以直接清除病變部位。2、前（后）路病灶清除術(shù)+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)：因椎體嚴(yán)重破壞引起脊柱明顯的畸形或脊髓受壓引起神經(jīng)體征的患者應(yīng)考慮行此類手術(shù)。內(nèi)固定的目的是在術(shù)后可以獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供條件，減少結(jié)核復(fù)發(fā)率。脊柱結(jié)核的預(yù)后 脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后患者全身狀況良好，局部無疼痛；（2）血沉多次復(fù)查結(jié)果都可以維持在正常范圍之內(nèi)；（3）X線片顯示病變的椎體已經(jīng)骨性愈合，植入良好；（4）恢復(fù)正?；顒?-6個月之內(nèi)，全身無明顯的不適感。 目前經(jīng)過大量的抗結(jié)核藥物以及病灶切除術(shù)等手術(shù)方式，脊柱結(jié)核的治愈率已經(jīng)明顯得到了提高。作者：單樂群編輯：孟海蘭圖片來源于：西安市紅會醫(yī)院脊柱退變與腫瘤病區(qū)2020年04月01日1383
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單樂群主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 發(fā)表者：西安市紅會醫(yī)院 單樂群時間：2019-08-20https://mp.weixin.qq.com/s/B_pzKpKVj-sHoHSM9iazRA脊柱結(jié)核的診斷及治療 上節(jié)內(nèi)容中我們了解到關(guān)于脊柱結(jié)核的病因及患者在臨床上的相應(yīng)癥狀與體征，在今天的內(nèi)容中我們繼續(xù)了解關(guān)于脊柱結(jié)核患者該如何診斷，又如何治療脊柱結(jié)核？一、脊柱結(jié)核應(yīng)該怎么診斷？ 臨床表現(xiàn)是診斷本病的基本證據(jù)，主要還是根據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的診斷。影像學(xué)檢查可見：1.X線片檢查： X線片上主要表現(xiàn)為脊柱生理曲度減小。還可隨著病情的發(fā)展表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞和寒性膿腫等現(xiàn)象。在病變晚期還可表現(xiàn)為破壞灶邊緣的硬化，病灶內(nèi)出現(xiàn)泥沙樣死骨等。2.CT檢查： CT檢查能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍及脊髓受壓情況。還可以準(zhǔn)確判斷有無空洞和死骨形成。3.MRI檢查： 不僅可以顯示出受累椎體的個數(shù)及病變范圍，而且可以顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變。還同時顯示受累椎體對硬膜囊和脊髓的壓迫情況。4.實(shí)驗(yàn)室檢查： 結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽性反應(yīng)是一種結(jié)合特異性變態(tài)反應(yīng)，它對結(jié)核菌感染具有肯定的診斷檢查。主要用于青少年和兒童結(jié)核病的診斷。5.血常規(guī)、血沉可表現(xiàn)為輕中度的貧血，白細(xì)胞總數(shù)的正?；蛟龈?，淋巴細(xì)胞分類正常或增高，在混合感染的情況下可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)的升高；血沉在活動期升高明顯，靜止及治愈期時逐漸下降至正常。二、脊柱結(jié)核的治療方式有哪些？1、全身治療：一般來講對于結(jié)核病這種慢性疾病，在整個治療過程中支持治療占有重要的基礎(chǔ)地位，主要是依靠休息和營養(yǎng)兩個方面。建議進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。營養(yǎng)狀況特別差的患者，可給予少量多次的輸新鮮血、脂肪乳等高營養(yǎng)液來改善體質(zhì)。應(yīng)盡量避免疲勞，適當(dāng)休息。要注意制動，對于全身情況欠佳、體溫較高、截癱或椎體不穩(wěn)定者，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。2、藥物治療：抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對于結(jié)核病控制起著決定性的作用。早期的化學(xué)治療有利于迅速殺菌作用，促使病變的吸收減少傳染性。目前臨床上常使用異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、氟喹諾酮類藥物等治療。3、手術(shù)治療：一般情況下出現(xiàn)以下癥狀的患者需要采取手術(shù)治療：1、脊髓受壓引起明顯神經(jīng)體征患者;2、明顯畸形或椎體嚴(yán)重破壞的患者;3、保守治療效果不好的混合性感染的患者;4、持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位的患者。 只要出現(xiàn)了以上癥狀及體征的患者則需要采取手術(shù)治療。 臨床上常見的手術(shù)方式為：1、病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)：適用于單純結(jié)核性膿腫及單純的間盤破壞或僅有少量的椎體邊緣破壞。通過手術(shù)可以直接清除病變部位。2、前（后）路病灶清除術(shù)+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)：椎體嚴(yán)重破壞引起脊柱明顯的畸形或脊髓受壓引起神經(jīng)體征的患者應(yīng)考慮行此類手術(shù)。內(nèi)固定的目的是在術(shù)后可以獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供條件，減少結(jié)核復(fù)發(fā)率。三、脊柱結(jié)核患者的預(yù)后脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后患者全身狀況良好，局部無疼痛；（2）血沉多次復(fù)查結(jié)果都可以維持在正常范圍之內(nèi)；（3）X線片顯示病變的椎體已經(jīng)骨性愈合，植入良好；（4）恢復(fù)正?；顒?-6個月之內(nèi)，全身無明顯的不適感。作者：單樂群編輯：孟海蘭圖片來源于紅會醫(yī)院脊柱退變與腫瘤病區(qū)2019年08月20日1538
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唐神結(jié)主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 1.懷疑脊柱結(jié)核，X線檢查能確診嗎？一般來說X線檢查不能確診脊柱結(jié)核。2.CT檢查對于診斷脊柱結(jié)核有什么用？能夠鑒別出脊柱結(jié)核和脊椎腫瘤嗎？CT檢查能較為清晰的顯示脊柱結(jié)核的部位、骨質(zhì)破壞程度、膿腫有無、椎間盤累及情況等。CT對鑒別脊柱結(jié)核和脊椎腫瘤具有重要價值。3.MRI對于鑒別、診斷脊柱結(jié)核有什么用？什么時候做？MRI可在病變的早期在其他檢查結(jié)果陰性的情況下發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核的病變及確定病變范圍。尤其在脊柱結(jié)核合并脊膜和脊髓結(jié)核時做MRI價值最大。4.結(jié)核菌素試驗(yàn)是什么？對于診斷脊柱結(jié)核有什么用？結(jié)核菌素是由結(jié)核桿菌培養(yǎng)濾液所制成的一種試劑，通過在人體皮內(nèi)注射一定劑量的結(jié)核菌素來可測定人體是否受過結(jié)核桿菌的感染，即結(jié)核菌素試驗(yàn)。結(jié)核菌素試驗(yàn)對診斷脊柱結(jié)核有一定的輔助和參考價值。5.結(jié)核菌素試驗(yàn)什么時候做？成人與兒童的診斷意義相同嗎？在懷疑脊柱結(jié)核時可以做結(jié)核菌素試驗(yàn)。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性說明人體已感染結(jié)核桿菌或接種過卡介苗，但并不代表就是患了結(jié)核病。兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性對脊柱結(jié)核的診斷意義大于成人。6.診斷脊柱結(jié)核需要抽血嗎？需要做哪些血液檢查？部分脊柱結(jié)核需要抽血化驗(yàn)，主要可以做結(jié)核抗體的檢測和γ-干擾素釋放試驗(yàn)（TSPOT等）。這兩種檢測方法陽性對脊柱結(jié)核的診斷有一定的參考意義。2015年03月29日10289
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高社干主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 流行病學(xué)鑒別椎體骨轉(zhuǎn)移：最常見的原發(fā)腫瘤是肺癌、乳腺癌和前列腺癌。其最常見的發(fā)病年齡為40～65歲，與該年齡組腫瘤的高發(fā)病率相關(guān)。男性的發(fā)病率高于女性，這與美國的男性前列腺癌發(fā)病率高于女性乳腺癌的發(fā)病率相關(guān)。脊柱骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的部位與體積相關(guān)，胸椎的發(fā)生率為60%，腰骶椎的發(fā)生率為30%，頸椎的發(fā)生率為10%。多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤為孤立性的，多發(fā)性的脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率為35%。在一項(xiàng)前瞻性的研究中，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)率為20%。在過去的20年中，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI技術(shù)的進(jìn)步，脊柱轉(zhuǎn)移瘤早期診斷技術(shù)已獲得相當(dāng)程度的提高。椎體骨結(jié)核：近年來，由于人口的增長和流動性增加、耐藥結(jié)核比例升高、HIV的傳播流行，全球結(jié)核疫情成惡化趨勢，結(jié)核病發(fā)病率已明顯上升。中國是結(jié)核高疫情國家，80%患者在農(nóng)村。脊柱骨結(jié)核是最常見的激發(fā)于肺結(jié)核的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，多發(fā)于青壯年，是引起后凸畸形、截癱的常見原因，殘極率高，治療難度大。其中，胸椎發(fā)生率高達(dá)39.6％左右，尤其兒童居多。由于胸腔負(fù)壓、縱隔臟器搏動、胸廓出口毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜和胸椎生理性后凸等因素，胸椎結(jié)核易形成椎旁和它處流注膿腫，胸椎旁側(cè)膿腫范圍通常較為廣泛，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為86.5％~98.5％。上位胸椎膿腫可在胸廓上口部壓迫食管、氣管造成吞咽困難與呼吸困難。中段胸椎膿腫可沿肋間或局部向體表突出，還可形成張力性膿腫，穿破入肺（約10.9%），膿腫和死骨可咳出或穿入肺臟（3.3％），也可向后突入椎管而出現(xiàn)脊髓壓迫癥。下位胸椎及胸腰椎結(jié)核膿腫可在腰上三角區(qū)和腰下三角區(qū)突出體表，也可沿腰大肌流注髂窩，繼而下降到大腿部。胸椎結(jié)核同其他脊柱結(jié)核一樣好發(fā)于椎體，以破壞脊柱的前、中柱為主，又由于其本身存在的生理性后凸，應(yīng)力集中在椎體的前側(cè), 負(fù)重后造成椎體塌陷，導(dǎo)致后凸畸形十分明顯。臨床表現(xiàn)鑒別椎體骨轉(zhuǎn)移：骨骼相關(guān)并發(fā)癥通常是在脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生后的3～6周內(nèi)發(fā)生。疼痛是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生于95%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，且通常出現(xiàn)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤神經(jīng)損害之前。通常，疼痛發(fā)生于頸部和背部，且常有夜間疼痛的特點(diǎn)。疼痛的發(fā)生是由于腫瘤突破了痛覺感受器較少的骨髓，而侵及骨膜及其周圍。由力學(xué)不穩(wěn)定而誘發(fā)的疼痛多是由于脊髓壓迫、椎體塌陷和病理性骨折引起。疼痛也可表現(xiàn)為根性疼痛，表現(xiàn)為皮節(jié)分布區(qū)放射樣疼痛。疼痛通常在神經(jīng)損害前平均7個月發(fā)生。椎體骨結(jié)核：起病隱匿，兒童居多，常表現(xiàn)為胸背部持續(xù)疼痛，可向胸部、腹部放射。逐漸出現(xiàn)胸椎后凸畸形，脊髓受壓者可出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力、行走不穩(wěn)，二便障礙，甚至截癱。同時伴有納差、乏力和低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀。上胸椎結(jié)核由于膿腫壓迫食管、氣管，可出現(xiàn)吞咽困難與呼吸困難。伴有胸腔積液者可有咳嗽、胸悶、呼吸困難。體征包括：胸椎后凸或側(cè)凸畸形，局部壓痛、叩痛，脊髓壓迫癥者出現(xiàn)病變部位以下的感覺障礙、下肢肌力減弱、腱反射亢進(jìn)及病理征陽性。上胸椎結(jié)核可有頸部膿腫及頸椎活動受限，下胸椎結(jié)核可有腰上三角膿腫、腰椎活動受限。兒童首診原因以脊柱后凸畸形(34.8％)多見；常見癥狀以下肢癥狀(50.7％)多見，包括下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等；常見體征以后凸畸形(92.8％)多見，可伴有有盜汗、低熱、納差、消瘦、夜啼等全身癥狀。影像學(xué)鑒別椎體骨轉(zhuǎn)移：1. X線檢查：早期平片易漏診，只有當(dāng)骨轉(zhuǎn)移灶達(dá)1～1.5 cm以上，且脫鈣達(dá)50%～75%，松質(zhì)骨破壞達(dá)30%～50%時X線檢查才能觀察到。同位素骨掃描：是探查骨轉(zhuǎn)移高度敏感的方法,可以早于X線檢查6個月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。2. CT圖像能早期觀察到脊柱輕微的骨破壞、小的軟組織腫塊及椎體形態(tài)、椎管受壓征象，CT表現(xiàn)與X線一樣分為溶骨型、成骨性和混合型，來源與肺臟、腎臟和胃腸道的惡性腫瘤常為溶骨性破壞，而來源于乳腺和前列腺則常為成骨性改變。3. 磁共振檢查：敏感性為93%，特異性為97%，通過T1、T2加權(quán)像，可從三維空間通觀脊柱、脊髓、神經(jīng)和軟組織受累的情況，對了解病變?nèi)埠椭笇?dǎo)治療提供重要幫助。4. 正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（positron emission tomography,PET）：顯像能在形態(tài)學(xué)變化之前發(fā)現(xiàn)代謝功能異常，有助于發(fā)現(xiàn)一般手段難以發(fā)現(xiàn)的微小原發(fā)灶和軟組織轉(zhuǎn)移灶，F(xiàn)DG(18F氟代脫氧葡萄糖)PET被認(rèn)為在描述鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移在腫瘤分期方面比骨顯像更敏感。明確診斷尚需行活檢。椎體骨結(jié)核：1．B超檢查可發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫、腰大肌膿腫、胸腔積液；2．X線檢查可顯示活動性肺結(jié)核，椎體硬化、破壞、椎間隙狹窄、融合，椎旁影增寬，胸椎后凸或側(cè)凸畸形。但由于肋骨的影響，胸椎結(jié)核顯示不如頸椎和腰椎結(jié)核清晰；3．CT檢查可見椎體及附件骨質(zhì)破壞、硬化，椎間盤破壞、椎間隙變窄，死骨形成，椎旁膿腫，椎管內(nèi)膿腫或死骨壓迫脊髓。CT對于術(shù)前評估椎體的破壞程度，指導(dǎo)術(shù)中椎體切除范圍及病椎是否置釘具有不可替代的地位；4．MRI對于胸椎結(jié)核的早期診斷具有重要意義?？梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)椎體的炎性水腫、破壞，椎間盤的破壞，椎旁及椎管內(nèi)膿腫，清晰地顯示脊髓受壓，還可早期發(fā)現(xiàn)附件結(jié)核。但MRI對死骨大小、范圍的顯示不如CT清晰?？偨Y(jié)：椎體骨轉(zhuǎn)移：多為老年人，無結(jié)核接觸史，無肺或其他結(jié)核。疼痛多明顯，夜間更重，健康情況多不佳。無死骨，無反應(yīng)性骨質(zhì)致密，椎旁陰影多為圓形，椎間隙正常。有時可找到原發(fā)癌腫，休息及抗結(jié)核治療后無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重。椎體骨結(jié)核：年齡多為兒童或成年，有結(jié)核接觸史，有肺或其他結(jié)核，疼痛多不明顯，夜間不甚疼痛，健康狀況尚可。無死骨，有反應(yīng)性骨質(zhì)致密，椎旁陰影多為梭形，椎間隙狹窄或消失，無原發(fā)癌腫。休息及抗結(jié)核治療后漸好轉(zhuǎn)。2014年02月06日8897
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 醫(yī)生，你好，患者女，36歲，以前身體狀況良好。此次病情： 5月底無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高39度伴腰痛，腰不能彎，體重下降、食欲減退、盜汗，晚上疼痛加劇，6月初拍腰椎MRI是腰椎L2-3、L3-4、L4-5輕度膨出，注射左氧9天，發(fā)燒稍有好轉(zhuǎn)，腰痛一直不好，7月份開始出現(xiàn)腰痛加劇、斷斷續(xù)續(xù)發(fā)燒癥狀，注射左氧6天，后體溫恢復(fù)36.5度,8月中旬復(fù)查腰椎MRI：L4-5椎間盤后片狀長T2信號。目前情況：已有20天不再發(fā)燒，體溫正常,但還是腰痛、兩側(cè)胯痛,最近半月出現(xiàn)下腹部肚漲，大腿肌肉發(fā)脹等感覺。 2、血沉：59 C-反應(yīng)蛋白：12 3、PPD陰性、T-SPOT檢測陰性。 先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、上海華山、上海第六人民醫(yī)院做過檢查，因PPD檢測陰性、T-SPOT檢測陰性，沒有確診是細(xì)菌感染還是結(jié)核。 咨詢是否患脊柱結(jié)核？如果是，是否需要手術(shù)？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 腰椎感染（非結(jié)核性）和腰椎結(jié)核有時確實(shí)不易區(qū)分。結(jié)合你的CT和核磁表現(xiàn)，有發(fā)熱病史，以及T-Spot陰性（T-Spot是一種新的結(jié)核病檢測方法，其在骨結(jié)核診斷中的價值還需進(jìn)一步驗(yàn)證。由于我國是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，T-Spot陽性對確定結(jié)核診斷幫助有限，但如果是陰性的話，對排除結(jié)核診斷還是很有意義。），我傾向于是腰椎非結(jié)核型性感染。治療上，雖然現(xiàn)在體溫不高，椎體病變也較穩(wěn)定。但血沉、C反應(yīng)蛋白仍高?？衫^續(xù)口服甲磺酸左氧氟沙星片，2片，一日兩次。加用頭孢類抗生素，如頭孢呋辛酯片，一次1片，一日兩次。用4周，再查血沉、C反應(yīng)蛋白。如果腰痛較重，可酌情應(yīng)用芬必得治療。下腹部肚脹和腰椎病灶可能關(guān)聯(lián)不大，可找消化科或普外科醫(yī)生看一下?；颊撸褐x謝薛大夫這么快就回復(fù)。自9月3日至今近20天左右，我是按照腰椎非結(jié)核型性抗感染治療的，口服左氧、頭孢克肟，今天查血沉從59降為24，但C-反應(yīng)蛋白仍高，為14。目前自我感覺是癥狀沒有明顯緩解但是也沒有繼續(xù)發(fā)展，仍是腰痛，下腹部肚脹也作過下腹部CT，也沒有查出問題來。請問張大夫，目前是否繼續(xù)口服左氧、頭孢克肟就可以啊？口服還是注射效果比較好呢？謝謝。解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 可以口服提到的那兩種藥。當(dāng)然，住院監(jiān)護(hù)下治療更有助于病情好轉(zhuǎn)。別問張大夫了，他不懂?；颊撸貉Υ蠓?，再次感謝您利用休息時間回復(fù)我的問題，謝謝！患者：您好，根據(jù)您的建議，我繼續(xù)抗感染治療1個月，復(fù)查結(jié)果是血沉從24降為23，C-反應(yīng)蛋白從14降為7.9，從9月份至今沒有再發(fā)燒，腰也基本不痛了，就是左胯還隱隱作疼，好像是筋疼，是不是跟腰椎感染有關(guān)系呢，是否需要拍個胯關(guān)節(jié)的片子？另外又上傳了最新的腰椎MRI，請您給看看治療有沒有效果吧？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 從化驗(yàn)結(jié)果看，炎癥正逐漸控制。核磁看，變化不大，因?yàn)殚g隔時間短。左胯疼可能和腰椎感染有關(guān)，不需要拍跨片子。建議再口服抗生素2-4周。2011年10月23日3858
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