克羅恩病

1、克羅恩病早期腸鏡下表現(xiàn)為紅斑糜爛、阿弗他潰瘍，隨著疾病進展增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍，其他常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括或鋪路石樣改變（鵝卵石征），腸腔增厚伴不同程度腸腔狹窄。病變呈節(jié)段性分布，病變腸段之間黏膜外觀正常?；顧z可見非干酪壞死性肉芽腫。2、克羅恩病典型胃鏡下表現(xiàn)為胃部竹節(jié)征特點是串珠樣隆起病變，腫脹的縱向皺襞被侵蝕性裂縫或線性溝穿過，常見于胃體和賁門。黃醫(yī)生在這里提醒大家，當您的胃腸鏡檢查報告有以上典型描述的話，提示有克羅恩病的可能，需要重視，需要做進一步的檢查。

克羅恩病是一種原因不明的消化道慢性非特異性炎性疾病，從口腔至肛門的各段消化道均可受累，多見于回腸末端和鄰近結(jié)腸。典型的腸鏡表現(xiàn)是縱行的潰瘍，病灶呈節(jié)段性分布，累及消化道全層，可導致腸腔狹窄、腹腔膿腫、瘺管形成等嚴重并發(fā)癥。臨床主要表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、便血、腹部包塊等消化道癥狀，以及發(fā)熱、體重下降等全身癥狀，此外還可伴有口腔潰瘍、關節(jié)炎、眼炎、壞疽性膿皮病、肛周病變等腸外表現(xiàn)。大多數(shù)患者起病隱匿，病情反復遷延不愈，有終身復發(fā)傾向。黃醫(yī)生在這里提醒大家，當您有腹痛、腹瀉、便血、肛周病變時，就應該想到患有克羅恩病的可能，需要及時去醫(yī)院就診，做腸鏡檢查。

很多克羅恩患者對手術治療都或多或少有一些疑惑，而網(wǎng)上似乎也缺少比較全面的相關內(nèi)容。我結(jié)合十幾年的工作經(jīng)驗，針對大家可能感興趣的11個問題進行了個人觀點的相關總結(jié)，希望能夠幫助大家更全面和正確的認識克羅恩病的手術治療。1.應該怎么看待克羅恩病的手術治療我遇到的很多克羅恩病患者都會談手術色變，聽到需要手術感覺天都要塌下來了。這種憂慮能夠理解，畢竟所有人面對這種創(chuàng)傷較大的治療方式都會緊張和不安，但過度恐慌則沒有必要。手術（常說的切腸子）并不是克羅恩病特有的治療方式，其他很多良性腸道疾病也有可能會需要手術治療，比如腸憩室炎、粘連性或糞石性或其他原因?qū)е碌哪c梗阻、頑固性便秘等，甚至有些闌尾炎手術時也要切除部分腸壁。手術和藥物治療一樣，都是疾病治療方案的一種，各有優(yōu)劣，相互補充。很多人認為手術是克羅恩病藥物治療失敗后迫不得已的選擇，這種觀點無疑加重了手術的心理負擔。藥物和手術的選擇不應該人為設立先后順序，而是應該根據(jù)不同的病情進行針對性的選擇。當前，手術仍是緩解梗阻、瘺等臨床癥狀的最為快速有效的方式，并且對于一些藥物治療效果不佳的炎癥性病變，手術也能夠通過減少腸道炎癥負荷提高藥物的治療效果，患者術后能夠快速回歸正常生活。如果因為恐懼遲遲不手術，一方面藥物起不到應有的治療效果，不僅白花錢，還要時刻擔心病情加重，過得提心吊膽；另一方面，因臨床癥狀持續(xù)存在，飲食、社交、心理均會受到極大影響，無法正常生活。只有在面對病情特定階段選擇了合適的治療方式時，才能盡快獲得正常的生活質(zhì)量。患者恐懼手術的另一個主要原因是克羅恩病相較其他腸道手術，手術風險特別是腸吻合口漏的風險高，并且手術無法治愈克羅恩病，術后仍有因疾病再發(fā)導致再手術的可能。在十幾年前，因為對克羅恩病了解較少，圍手術期處理不完善，術后吻合口漏的發(fā)生率確實要遠遠高于其他胃腸道手術，曾有國外學者報道克羅恩病吻合口漏發(fā)生率在30%左右，總的術后并發(fā)癥發(fā)生率就更高了，這也導致早些年甚至目前國內(nèi)很多外科醫(yī)生不愿做克羅恩病手術。其實近十年來隨著醫(yī)患的共同努力，我們對克羅恩病的認識已經(jīng)有了質(zhì)的飛躍，不僅是各種新藥接踵而至，藥物治療效果極大提升，克羅恩病手術安全性也大大提高，在有經(jīng)驗的醫(yī)療團隊，克羅恩病術后吻合口漏的發(fā)生率已經(jīng)降至與其他消化道手術相似的水平。對于術后因疾病再發(fā)導致的再手術，之前我寫論文時非常喜歡引用“超過半數(shù)的手術病人會因疾病再發(fā)需要再次手術”來強調(diào)術后再發(fā)的問題，但隨著生物制劑和小分子等新藥的使用，克羅恩病再手術率也有了明顯的降低（術后20年28.3%），也就是大多數(shù)患者通過藥物治療都能避免再次手術?？偟膩碚f，手術是克羅恩病的常規(guī)治療方式之一，隨著對克羅恩病認識的加深，手術的安全性和有效性均得到顯著提升，已經(jīng)從高風險手術陣營回歸到正常消化道手術的陣營，無需再談之色變。藥物和手術的選擇應根據(jù)每個人的具體病情決定，二者既不分貴賤也不分優(yōu)劣。2.是否所有克羅恩病病人都逃不過手術關我接觸的有些患者認為得了克羅恩病就注定要手術，用不用藥都一樣，都要等著挨一刀，所以不注意規(guī)范用藥和復查。是不是這樣呢？在我剛接觸克羅恩病外科治療的時候，經(jīng)常聽到和看到的一句話就是“超過70%的克羅恩病患者一生至少需要接受一次手術”?，F(xiàn)在我也經(jīng)常會看到一些中英文文章會引用這一結(jié)論。其實這句話的出處是上個世紀一項病例數(shù)并不多的國外的研究，當時克羅恩病的治療藥物還非常有限，主要還是激素和5氨基水楊酸類藥物。隨著生物制劑等各種藥物的使用，克羅恩病的藥物治療效果已經(jīng)有了顯著提升，隨之，克羅恩病手術率也明顯降低。2000年以前，克羅恩病10年手術率為46.5%，而在2000年以后，這一數(shù)字降低至26.2%。我個人也感覺近年來克羅恩病手術病人數(shù)量在下降。也許有患者會有疑惑：為什么我遇到的需要手術的病友還挺多的，并且大部分都是規(guī)范用藥的？這可能和手術病友往往會去國內(nèi)較為有經(jīng)驗的醫(yī)院尋求診治，所以較為集中有關。我們還是應該相信數(shù)據(jù)不會說謊。所以不要因為克羅恩病手術率高就自暴自棄，不接受藥物治療，遵從醫(yī)囑，規(guī)范的用藥和復查是我們疾病得到有效的控制的關鍵。我相信隨著各種新藥的上市和藥物使用策略的優(yōu)化，克羅恩病的手術率會進一步降低，也期待著克羅恩病手術醫(yī)生失業(yè)的那一天早日到來。3.什么樣的情況下需要手術克羅恩病什么情況下需要手術可以分成急診手術和擇期手術來聊一聊，需要知道的是克羅恩病的手術指征還有很多需要探討和研究的內(nèi)容，當前依賴于醫(yī)生特別是多學科團隊根據(jù)每個患者的情況進行商定?？肆_恩病急診手術的比例不高。常見的急診手術指征包括完全性腸梗阻、消化道穿孔和消化道大出血，但其中仍有部分病人可以通過一些治療手段將急診手術變成擇期手術，從而提高手術的安全性。例如可以通過放置小腸減壓管緩解梗阻癥狀，通過穿刺置管充分引流局限性或被包裹的消化道穿孔，通過內(nèi)鏡或DSA止血等。需要注意的是，判斷是否能夠通過上述干預措施避免急診手術依賴于醫(yī)生對病情的綜合判斷，并且治療過程中需要密切觀察并根據(jù)病情變化及時做出治療方案的調(diào)整。在克羅恩病手術經(jīng)驗欠豐富的醫(yī)療單位，急診手術仍是挽救生命的最安全有效的方法。克羅恩病擇期手術的指征按照比例高低依次為腸梗阻、瘺/膿腫、藥物治療無效的腸道炎癥、癌變（概率較低）等。由于克羅恩病本身的復雜性，除癌變外，其他幾種手術指征的把握臨床上都具有一定的難度。例如，腸梗阻是由腸道狹窄引起的，克羅恩病的腸道狹窄可以是腸道炎癥引起的也可以是腸道纖維化導致的，腸道炎癥可以通過藥物緩解，從而解除梗阻，而腸道纖維化目前還沒有有效的治療藥物，因此，只有纖維化導致的腸梗阻才是明確的手術指征。但是克羅恩病的狹窄段腸管往往炎癥和纖維化共存，并且現(xiàn)有檢查方法很難準確評估引起狹窄的主要原因。當然，目前臨床上有一些指標可以幫助我們判斷患者是不是需要手術，但不十分準確或比較依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗。因此對于病情允許的腸梗阻患者，可以先嘗試更換藥物治療，如果在藥物治療的情況下不再出現(xiàn)梗阻癥狀，能夠正常生活，則可以藥物維持，否則應積極考慮手術。瘺/膿腫也存在類似的情況，部分患者經(jīng)引流等治療后瘺口可以閉合，膿腫也可以消失，是選擇手術還是生物制劑維持也有爭議，在影像學例如CT檢查沒有明確腸道病變的情況下，仍然要觀察患者在藥物治療過程中是否可以無癥狀生活。需要明確的一點是，這里提到的無癥狀是在正常飲食的情況下沒有梗阻或瘺的癥狀。我工作中碰到不少患者使用全腸內(nèi)營養(yǎng)情況下沒有癥狀就認為就不需要手術了，這種觀點是不合適的。我們克羅恩病治療的目的就是讓大家回歸正常生活，其中很重要的一個部分就是正常飲食和社交，因此不能以全腸內(nèi)營養(yǎng)治療時的狀態(tài)來評估藥物是否有效。最后，藥物治療無效的腸道炎癥本身就比較難定義，因為各種新藥在不斷涌現(xiàn)，什么情況下才算藥物治療無效，把所有上市藥物都用一遍還是用幾種？對于藥物治療效果不佳的腸道炎癥，除了評估病情本身，我認為患者本身的決策也十分重要。不同的患者顧慮的事情存在差別，比如有的患者更擔心藥物帶來的不良反應或者更畏懼疾病控制不佳進展迅速，而有的患者更擔心手術的創(chuàng)傷和風險，這個時候，不僅要考慮患者身體的感覺，還應綜合考慮患者心理狀態(tài)，從而選擇繼續(xù)嘗試新的藥物還是積極手術。上述僅列舉了臨床中的幾種情況，實際還有很多復雜情形，應進行個體化的評估和治療方案制定。目前克羅恩病的治療決策越來越推薦醫(yī)生主導下的醫(yī)患共決策，但患者參與決策的前提是充分了解各種治療手段的利弊。4.為什么克羅恩病手術更重視術前調(diào)養(yǎng)絕大多數(shù)手術的患者可能都會被要求手術前要調(diào)養(yǎng)一段時間，也就是我們醫(yī)生所說的術前優(yōu)化也叫術前預康復。這一調(diào)養(yǎng)的過程對克羅恩病的手術安全性尤為重要。為什么克羅恩病相較其他腸道疾病手術風險高得多？因為需要手術的克羅恩病患者往往存在多項手術并發(fā)癥的危險因素，例如長期使用激素、營養(yǎng)不良、全身或腸道局部炎癥重、貧血、吸煙等等，使得術后吻合口漏等并發(fā)癥的風險大大增加。我們看，上述這些因素也具備一個共性，就是都可以通過一定的措施來消除或減弱，例如可以停用激素、戒煙、加強營養(yǎng)、穿刺置管引流膿腫等。戒煙和停藥都好操作，但是如何保證在停藥的同時還能控制病情從而減輕全身和局部炎癥？這就要提到術前調(diào)養(yǎng)中的非常重要的環(huán)節(jié)，就是全腸內(nèi)營養(yǎng)，全腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以有效改善營養(yǎng)狀況，而且對克羅恩病也具有治療作用，可以減輕全身和腸道炎癥，更為重要的是沒有明顯的不良反應，完美契合了術前調(diào)整的需求。當我們通過術前調(diào)養(yǎng)將這些手術風險因素一一消除的時候，患者就從一個手術高風險狀態(tài)變?yōu)榱说惋L險狀態(tài)，這個時候就是最為合適的手術時機。通過術前優(yōu)化創(chuàng)造的手術時機，不僅提高了手術的安全性，也對降低術后疾病的再發(fā)有益。5.是不是克羅恩病手術前都要“養(yǎng)一養(yǎng)”理解了為什么克羅恩病患者需要術前調(diào)養(yǎng)，這一問題就容易回答了。我們術前優(yōu)化的目的是消除或減少患者身上存在的手術風險因素。如果患者本身就沒有這些危險因素，也就不需要進行術前的優(yōu)化，可以直接進行手術。但是這種情況比較少見。6.手術前需要養(yǎng)多長時間病友間可能經(jīng)常會分享醫(yī)生要求養(yǎng)3個月再手術，所以很多患者認為3個月是標準的術前優(yōu)化的時間，一想到要做3個月的腸內(nèi)營養(yǎng)就感到恐懼，其實不然。當我們通過一些列措施消除了手術危險因素的時候就是可以結(jié)束術前優(yōu)化的時候，一般來說停用激素至少4周，戒煙至少4周，我們的研究顯示使用全腸內(nèi)營養(yǎng)改善全身炎癥的時間平均在24天左右，而使營養(yǎng)狀況達到正常所需時間稍長，因此，對大多數(shù)患者來說可能1個月的時間基本都能達到手術標準，但是也是因人而異。因為全腸內(nèi)營養(yǎng)對患者生活質(zhì)量存在一定影響，我們?nèi)栽谂μ剿鞲玫男g前優(yōu)化策略來縮短病人不舒適的時間。7.克羅恩病手術是選擇腹腔鏡還是開腹通過術前優(yōu)化達標后，就迎來了非常重要的手術時刻，這個時候很多患者關心的就是手術能不能做微創(chuàng)（腹腔鏡）。絕大多數(shù)的克羅恩病手術都可以通過腹腔鏡進行，包括一些存在腹腔包塊和腹腔膿腫的情況，但是腹腔粘連重，腹腔感染嚴重等手術難度較大的情況下開腹手術更為可行。腹腔鏡手術在不影響手術安全性和有效性的前提下可以減少手術創(chuàng)傷，促進術后的恢復，有明顯優(yōu)勢，我個人觀點，對于累及結(jié)腸的手術，首選腹腔鏡，它可以極大減小腹壁切口創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)創(chuàng)面，但對于僅累及小腸的手術，腹腔鏡優(yōu)勢并不特別明顯，一方面，小腸手術本身腹壁切口就小，腹腔鏡手術減少腹壁切口損傷有限；另一方面，克羅恩病小腸病變多樣，一些手術方式內(nèi)鏡下操作并無優(yōu)勢，且小腸系膜增厚質(zhì)脆多見，極易出血，腹腔鏡下止血困難；此外，有些小腸切除范圍需要視覺聯(lián)合觸覺綜合判斷?？傊中g首先保證安全可行，在此基礎上，結(jié)腸手術首選腹腔鏡，小腸手術根據(jù)術前評估靈活選擇。8.克羅恩病的手術是不是都要切很多腸子腸切除術，簡單說就是把病變的腸子切掉，是克羅恩病手術最常用的手術方式。切掉的腸子不可再生，并且克羅恩病有需要反復手術反復切腸子的可能性，因此克羅恩病手術的一個黃金原則就是盡可能的保留腸管（主要是小腸），以避免出現(xiàn)短腸及小腸不夠用的情況。在這一原則下，我們手術中只會切除導致出現(xiàn)梗阻和瘺等癥狀的病變嚴重的腸管，而對于存在病變但未引起梗阻、瘺等并發(fā)癥的腸管經(jīng)評估后盡量予以保留，術后通過藥物控制。除了切腸子這一手術方式，腸狹窄成型術也是克羅恩病手術中常用的術式，簡單來說就是通過一定的方式將狹窄的腸段變寬，使其不再導致梗阻，根據(jù)狹窄腸管的長度會有不同的狹窄成型方式，安全性和效果均較好，并且狹窄成型部位的再手術風險不會增加，我最多為一名患者一臺手術中做了7處狹窄成型，為患者多保留了1米多小腸，術后恢復的也非常好。面對狹窄的腸管到底是選擇切除還是做狹窄成型，也要根據(jù)術中具體情況和手術醫(yī)生的經(jīng)驗進行決策。此外，對于形成內(nèi)瘺的腸管，也僅需切除導致內(nèi)瘺的病變的腸管，而對于受累的非病變腸管，評估后可以對瘺口進行修補，從而保留更多的腸子。總的來說，對于局限性短段的病變，更傾向于全部切除，而病變范圍較廣或多節(jié)段病變，則考慮采用合適的手術方式盡可能多的為患者保留腸管。9.什么情況下需要做腸造口手術中切除病變的腸子后，近端和遠端的腸管不再聯(lián)通，這個時候有兩種處理方式，首選是將近遠端腸管連接起來，也就是腸吻合，還有一種就是將腸管拖出腹壁做腸造口。腸造口主要作用是將消化液轉(zhuǎn)流，也就是將原本應流經(jīng)遠端腸管的腸液經(jīng)由腹部腸造口流出，不再經(jīng)過遠端腸管。克羅恩病手術中腸造口術的主要作用有兩個，一個是規(guī)避做腸吻合后出現(xiàn)吻合口漏的風險，具體來說，如果手術時患者仍存在較多吻合口漏的危險因素，例如急診手術或術前優(yōu)化失敗，或者術中發(fā)現(xiàn)腸管病變較重不適合吻合，為了避免出現(xiàn)術后吻合口漏導致更為復雜的情況，可以選擇先做腸造口，待一段時間后患者狀況適合做吻合時再次手術行腸吻合術；另一個是避免消化液流經(jīng)遠端腸管，減輕遠端腸管的病變，例如復雜肛瘺時，可以通過做腸造口避免大便流經(jīng)肛門，從而能夠更好的治療肛瘺病變。多數(shù)克羅恩病腸造口為臨時性造口，部分克羅恩病因嚴重直腸病變和肛門失功能，需行永久性腸造口。10.造口多久可以還納籠統(tǒng)來說，臨時性腸造口最早可在術后3個月左右還納，但對于克羅恩病，還要考慮全身和局部狀況，特別是吻合口漏相關風險因素是否消除，如仍存在，可推遲造口還納時間。一般來說第一次手術后一年內(nèi)進行造口還納效果無明顯差異，但不建議推遲太久。我們曾為一腸造口5年的病人行還納術，術后恢復也比較順利，但是遠端腸管過長時間的曠置可能會影響還納術后的腸功能恢復。11.手術后多久能吃飯克羅恩病手術同樣可以遵循加速康復外科的原則，鼓勵早期進食，可能有助于腸功能的恢復。考慮到普通飲食有誘發(fā)腸道炎癥的風險，所以我們臨床上采用48小時內(nèi)嘗試鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸加量至全量腸內(nèi)營養(yǎng)的方法?；謴驼＝?jīng)口飲食的時間則要根據(jù)術后的維持治療藥物。如果術后使用生物制劑維持，則使用生物制劑后就可以開始逐漸向全量正常飲食過渡。關于術后啟用生物制劑的時間，國外是在術后2周后開始，保險起見，可以術后4周啟用。如果術后使用硫唑嘌呤維持，而術前又沒有使用過，因為硫唑嘌呤起效需要3個月左右的時間，所以最好使用全腸內(nèi)營養(yǎng)3個月橋接硫唑嘌呤的起效的空白期，3個月后逐漸過渡至正常飲食。目前國外正在探索有助于克羅恩病疾病控制的飲食模式，國內(nèi)也在跟進，相信不久就可以使用克羅恩病特定飲食替代全腸內(nèi)營養(yǎng)，從而提高生活質(zhì)量。

近日，南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院李毅教授與愛爾蘭利莫瑞克大學JohnCalvinCoffey教授（腸系膜器官提出者）在國際外科學知名期刊Surgery聯(lián)合發(fā)文，闡述旨在降低克羅恩病術后疾病再發(fā)、改善克羅恩病遠期預后的外科術式“基于腸系膜的手術策略”。本文對當前的手術策略進行了闡述，重點敘述了腸系膜在克羅恩病的病理生理改變和機制、在術后疾病再發(fā)中的可能作用及其在手術策略中的當前研究現(xiàn)狀，并對此做以展望。全文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/xvJpgNJoYrCiQ913Q1_Gug

聯(lián)合先進療法與飲食管理或其他生物藥物和小分子藥物治療，再加上嚴格控制監(jiān)測工具和預測生物標志物的改進，有望進一步改善克羅恩病的預后。【Crohn'sdisease.Lancet.2024;403(10432):1177-1191】