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2022年11月17日
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劉東生副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 阿克羅恩病啊，是一個免疫性疾病，這個很是多，發(fā)現(xiàn)這個回盲部。 啊，很容易復發(fā)啊，出現(xiàn)一個癥狀就是表現(xiàn)出一個腹瀉肚疼啊，腹痛啊啊，這個癥狀有的很嚴重的話，會出現(xiàn)穿孔。 呃，她是一個免疫性的全身性一個病變。 啊，對于這種疾病啊，一般情況下出現(xiàn)或有腹瀉，便血，膿血便啊，渾身無力等等，這個乏力癥狀。 呃，對于這個病以后就可以吃一些這個美沙拉嗪這類藥物啊，保護腸粘膜的事吧。 呃藥物。 為為什么防止它復發(fā)，為了如何防止復發(fā)啊，第一就是。 避免勞累啊，不要太勞累了，第二個就是呃，免疫力不能太低下啊，加強營養(yǎng)啊，第三個啊，就是不要吃太油膩的食物和這個辛辣刺激性食物啊，這容易誘發(fā)這樣的話就容易誘發(fā)起來。2019年09月10日3118
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2019年07月10日3490
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 幾年前寫的東西，部分已經(jīng)發(fā)表在《醫(yī)學新知》雜志。仍有一定參考價值。盡管克羅恩病的內(nèi)科治療在過去十年當中已經(jīng)取得了快速的進展（例如生物制劑的廣泛使用），但仍有近70%的克羅恩病最終需要外科手術(shù)干預。克羅恩病的手術(shù)方式有腸段切除吻合、狹窄成形術(shù)，回腸造口轉(zhuǎn)流，結(jié)腸造口、瘺管切除或修補，以及膿腫切開引流等等。克羅恩病的手術(shù)治療常常僅是對其并發(fā)癥進行處理，且術(shù)后疾病復發(fā)率相當高。1 術(shù)后復發(fā)率 對于術(shù)后復發(fā)文獻上大多定義為腸段切除吻合或狹窄成形術(shù)后疾病的再發(fā)?？肆_恩病的病理特征決定了大部分患者在其病程中的某一階段需要手術(shù)干預。克羅恩病的術(shù)后復發(fā)率相當高，文獻報道術(shù)后一年內(nèi)復發(fā)率達28%到93%。腸段切除吻合后癥狀復發(fā)率5年內(nèi)在18%到55%之間，10年內(nèi)在52%到76%之間。兒童克羅恩病患者的術(shù)后復發(fā)亦相當常見。一項對100例術(shù)后克羅恩病患者的研究顯示，1年臨床癥狀復發(fā)率為17%，3年為38%，5年為60%，約30%的患者在術(shù)后10年內(nèi)需要再手術(shù)。2 術(shù)后復發(fā)的機制 克羅恩病術(shù)后復發(fā)的機制不明。糞流、腸道的連續(xù)性、遺傳和免疫因素等均可能有作用。 轉(zhuǎn)流回腸造口可以有效治療克羅恩結(jié)腸炎，而發(fā)生小腸克羅恩病的風險低。有報道回結(jié)腸吻合上段進行回腸造口轉(zhuǎn)流后6個月經(jīng)內(nèi)鏡以及組織學檢查無復發(fā)，而未行轉(zhuǎn)流術(shù)者復發(fā)率高達71%；且回腸造口關(guān)閉6個月后所有患者均出現(xiàn)內(nèi)鏡下或者病理學的復發(fā)。 另有證據(jù)表明克羅恩病患者行回結(jié)腸切除術(shù)后，其“新末端回腸”菌落定植量增加?；亟Y(jié)腸切除術(shù)后活檢顯示“新末端回腸”的細菌計數(shù)以及種類無論在克羅恩病患者還是對照組中均有明顯增加，而回腸造口術(shù)后并無此類改變。病例對照研究顯示克羅恩病患者大腸埃希菌以及腸球菌數(shù)量較多，而對照組中則以雙歧桿菌和瘤胃球菌（Ruminococci）為多。而早期復發(fā)與大腸埃希菌和類桿菌的計數(shù)較高有關(guān)，這類病人?？煞蛛x出梭桿菌。3 危險因素 對術(shù)后復發(fā)危險因素的研究較多。全身性因素，以及病變部位、病變行為、所采取的手術(shù)方式都可能與復發(fā)有關(guān)。首次手術(shù)干預前病程愈長，術(shù)后無復發(fā)時間也愈長。危險因素包括年輕患者、吸煙（尤其女性吸煙者）、多腸段受累、穿透性病變、肛周病變、廣泛回腸切除、急性腸梗阻、急診手術(shù)、術(shù)后感染性并發(fā)癥、回-回吻合、端端吻合（相對于側(cè)側(cè)吻合）、腸段切除（對比狹窄成形術(shù)）、回結(jié)腸切除近切緣有肌腸神經(jīng)叢炎、以及NOD2/CARD15 基因變體。空腸克羅恩病者比回結(jié)腸病變復發(fā)更早，但長期復發(fā)率并無明顯增高。首次手術(shù)的部位亦可能影響術(shù)后復發(fā)的類型。如為小腸切除或狹窄成形術(shù)者，復發(fā)大多局限于吻合口或縫線部位。如為回結(jié)腸吻合，復發(fā)多發(fā)生于近段。術(shù)前疾病行為是否可預測術(shù)后復發(fā)類型仍有較多爭議。例如D’Heans報道術(shù)后復發(fā)累及腸段的長度與術(shù)前受累腸段長度相關(guān)?？肆_恩病結(jié)腸炎兒童復發(fā)時間較回結(jié)腸病變或廣泛病變者為短。術(shù)前克羅恩病疾病活動指數(shù)以及術(shù)前使用6-巰基嘌呤與復發(fā)率獨立相關(guān)。內(nèi)鏡下病灶的進展，如從散發(fā)的阿扶他潰瘍演變?yōu)閲乐氐臐兒酮M窄，對臨床病程的演變及疾病預后有參考價值。狹窄成形術(shù)似乎比腸段切除吻合效果好一些。而腹腔鏡治療是否能減少術(shù)后復發(fā)仍未可知。 文獻報道危險因素不一致的部分原因在于診斷標準、復發(fā)的定義、研究終點、樣本量以及隨訪密度不一致。（見下文有關(guān)疾病復發(fā)監(jiān)測部分）。但在所有的危險因素中，以下四個是較為廣泛認可的：無預防性治療、吸煙、疾病部位以及病變范圍。盡管如此，準確預測復發(fā)仍比較困難。4 疾病復發(fā)的監(jiān)測 復發(fā)的診斷應綜合評價臨床癥狀、內(nèi)鏡及影像學表現(xiàn)，因為臨床癥狀如腹痛、腹瀉均為非特異性指標。克羅恩病活動指數(shù)亦不可靠。小腸切除術(shù)后6個月以及12個月可行回結(jié)腸鏡、小腸造影、CT腸道造影檢查，了解是否有復發(fā)。多個研究表明回結(jié)腸鏡對復發(fā)的形態(tài)學改變最為敏感[3,35]。 內(nèi)鏡下復發(fā)表現(xiàn)常常比臨床表現(xiàn)要早，而且內(nèi)鏡下復發(fā)嚴重者預后較差。 Rutgeerts等提出的一個內(nèi)鏡評分系統(tǒng)較為有用。該評分基于“新末端回腸”的內(nèi)鏡表現(xiàn)進行如下評分：未發(fā)現(xiàn)病灶為0分，少于5個阿扶他潰瘍?yōu)?分，阿扶他潰瘍多于5個而病灶間粘膜正?；蛱S性病灶較大或病灶局限于回結(jié)腸吻合口（小于1cm）為2分，彌漫性阿扶他回腸炎伴廣泛粘膜炎癥為3分，彌漫性炎癥伴較大潰瘍、結(jié)節(jié)、和或狹窄為4分。術(shù)后一年內(nèi)內(nèi)鏡下病灶的嚴重程度是目前預測術(shù)后病情發(fā)展的最好指標。0～1分的患者中近80%可持續(xù)3年無癥狀，3分以上者低于10%。 已有人嘗試用影像學技術(shù)（如超聲、MR和CT）取代內(nèi)鏡及膠囊內(nèi)鏡進行術(shù)后復發(fā)的評估 膠囊滯留有滯留的風險，因而有人在使用膠囊內(nèi)鏡評估克羅恩病術(shù)后復發(fā)時提出，先使用探路膠囊（patency capsule）。膠囊內(nèi)鏡檢查雖較為舒適而且簡易，但其診斷的準確性需要進一步的評價。而且目前尚無相應膠囊內(nèi)鏡的疾病評分體系。臨床癥狀復發(fā)和膠囊內(nèi)鏡表現(xiàn)之間臨床上并無明顯關(guān)聯(lián)。因此膠囊內(nèi)鏡并未被推薦取代回結(jié)腸鏡用于評估術(shù)后復發(fā)。5 復發(fā)的預防 確定有效的復發(fā)預防手段從而減少術(shù)后復發(fā)任重而道遠。不斷涌現(xiàn)的維持治療新方法各有優(yōu)劣，患者對術(shù)后維持治療的態(tài)度差異較大。這使得臨床決策往往更為復雜。鼓勵患者戒煙甚為重要。復發(fā)的預防方案參見圖1。 5.1 5-氨基水楊酸（美沙拉嗪） 已有數(shù)個隨機對照研究顯示，口服5-氨基水楊酸（5-ASA）可有效減少復發(fā)次數(shù)以及減輕病情。理論上講，柳氮磺胺吡啶在結(jié)腸經(jīng)細菌分解連接5-ASA與磺胺吡嗪的偶氮鍵，從而釋放出其活性部分，因此對小腸克羅恩病術(shù)后復發(fā)的預防并無作用。然而目前仍未明確磺胺吡嗪是否有獨立于5-ASA的療效?；谶@一特殊性，其在 “新末端回腸”這最常見的復發(fā)部位難以發(fā)揮作用。柳氮磺胺吡啶可能對結(jié)腸部分切除術(shù)后的病人更有效。另一方面，美沙拉嗪制劑可以在遠端小腸回結(jié)腸吻合口近端釋放美沙胺，因而在預防復發(fā)方面更有優(yōu)勢。 一項meta分析對評估癥狀復發(fā)的5篇文章進行匯總，得出結(jié)論為美沙拉嗪可有效預防術(shù)后復發(fā)，總復發(fā)率可降低10%。美沙拉嗪的作用隨后得到進一步評價。一項隨機雙盲多中心研究入組206例，經(jīng)首次或二次手術(shù)后、局限回腸末端病變或同時累及盲腸、升結(jié)腸的患者，比較美沙拉嗪的每日總劑量4 mg與2.4 mg的療效差異。隨機分組后101例于術(shù)后2周開始每日服4 mg美沙拉嗪，其余105例日服2.4 mg。研究終點為術(shù)后12個月內(nèi)鏡下觀察有無疾病復發(fā)。該臨床試驗顯示，增加美沙拉嗪的劑量并未提高療效。5.2 抗生素 因術(shù)后糞流對復發(fā)的影響，術(shù)后使用抗生素是合理的。在一項60例隨機安慰劑對照研究中，意向性分析表明每公斤體重20 mg甲硝唑療程3個月，雖然其初期研究結(jié)果表明有效，但并不能明顯減少克羅恩病的術(shù)后癥狀復發(fā)。另一硝唑類制劑氯硝丙唑在80例患者中每日1 g，隨訪1年，初顯預防復發(fā)的療效：安慰劑組40例中術(shù)后1年15例復發(fā)（復發(fā)率37.5%），而氯硝丙唑組38例中僅有3例復發(fā)，復發(fā)率顯著降低。氯硝丙唑治療組內(nèi)鏡復發(fā)率53.6%，明顯低于比安慰劑組（79%）。然而，氯硝丙唑治療組中有較多患者因藥物副作用而退出研究。5.3 糖皮質(zhì)激素 目前僅有一項發(fā)表的臨床試驗對糖皮質(zhì)激素處理對術(shù)后復發(fā)的效果進行研究。該研究入組83例，隨機分為布地奈德緩釋劑組和安慰劑組，術(shù)后2周開始治療，結(jié)果顯示布地奈德每日3 mg或每日6 mg均不能有效預防克羅恩病術(shù)后臨床或內(nèi)鏡下復發(fā)，全身作用的糖皮質(zhì)激素和布地奈德均不宜作為預防復發(fā)的藥物。 5.4 免疫調(diào)節(jié)劑 非盲研究顯示術(shù)后早期使用硫唑嘌呤或可延遲內(nèi)鏡下復發(fā)。一項多中心雙盲隨機對照研究入組131例患者，隨機分為6-巰基嘌呤（每日50毫克）治療組、美沙拉嗪（每日3毫克）治療組、以及安慰劑對照組，觀察24個月后癥狀復發(fā)率分別為50%、58%及77%；內(nèi)鏡復發(fā)率分別為43%、63%及64%，影像學復發(fā)率為33%、46%及49%。顯然6-巰基嘌呤比安慰劑能更有效地預防臨床以及內(nèi)鏡復發(fā)。 另一項入組79例的隨機試驗中，術(shù)后2周分別給予AZA或5-ASA，結(jié)果顯示治療失敗率均偏高（AZA, 18例中有9例; 5-ASA，19例中有9例）。6例AZA組及2例5-ASA組患者因藥物副作用而退出研究。AZA組3例（17%）及5-ASA組7例（37%）出現(xiàn)臨床以及嚴重內(nèi)鏡復發(fā)。因在進行中期分析時發(fā)現(xiàn)原定樣本量不足以區(qū)別兩者，故該試驗被提前終止。 常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑預防復發(fā)應權(quán)衡其優(yōu)劣。一項前瞻性非盲隨機對照研究，總共142例，隨機分為AZA治療組（每日每公斤體重2 mg）以及美沙拉嗪治療組（每日3 g）。療程24個月。意向性分析以及原案分析均顯示癥狀復發(fā)率相當。2年外科復發(fā)率并無差別。對既往有腸道反應的患者的亞組分析顯示AZA較優(yōu)。然而，AZA組有更多的患者因藥物副作用而退組（22%對比8%）。5.5 生物制劑 英夫利西單抗（infliximab）是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體，可有效誘導及維持克羅恩病的緩解。已有一些研究提及采用英夫利西單抗預防術(shù)后復發(fā)。一項入組7例的非盲試驗中，給患者以英夫利西單抗聯(lián)用低劑量甲氨喋呤治療，隨訪2年無一例出現(xiàn)內(nèi)鏡復發(fā)，而美沙拉嗪組16例中12例出現(xiàn)復發(fā)（75%）。一項隨機安慰劑對照研究入組24例回結(jié)腸切除，11例給予英夫利西單抗者9.1%出現(xiàn)內(nèi)鏡下復發(fā)，而安慰劑對照組13例中84.6%出現(xiàn)內(nèi)鏡下復發(fā)。5.6 益生菌與益生元 菌群失調(diào)在炎癥性腸病術(shù)后復發(fā)的起始、發(fā)生、進展中起著關(guān)鍵作用。在過去10年中，研究者試圖以益生菌及益生元來恢復腸腔菌群生態(tài)平衡。一項多中心隨機試驗研究入組30例患者，所用制劑為包含了4種益生菌及4種益生元的合生元；結(jié)果表明該制劑并不能有效預防復發(fā)。另一項隨機雙盲安慰劑對照研究入組98例，研究表明Lactobacillus johnsonii LA1 亦不能有效預防克羅恩病回結(jié)腸切除術(shù)后復發(fā)，Lactobacillus GG 也無明顯效果。 5.7 腸道營養(yǎng) 腸道營養(yǎng)治療已被用于克羅恩病的輔助治療手段。小樣本非盲研究顯示腸道營養(yǎng)治療或可減少術(shù)后復發(fā)。 6 復發(fā)的治療 復發(fā)的治療內(nèi)科采用的方法大致與術(shù)前相同。但亦有其特殊之處，如吻合口狹窄。吸煙者以及吻合口部位出現(xiàn)潰瘍可能是預后差的危險因素，再手術(shù)風險大。 內(nèi)鏡下球囊擴張治療吻合口狹窄或許有效。也有人嘗試局部注射英夫利西單抗治療狹窄性或局灶炎癥型病變。一項非盲研究中8例克羅恩病有3例經(jīng)英夫利西單抗局部注射，內(nèi)鏡炎癥評分3例有所改善。組織學評分4例有降低，3例增高，1例無改變。中位隨訪期20個月，無一例出現(xiàn)藥物副作用或癥狀復發(fā)。 其他新藥物如重組人粒細胞克隆刺激因子也顯示出樂觀的應用前景。 克羅恩病術(shù)后復發(fā)常見。根據(jù)回結(jié)腸鏡檢結(jié)果對復發(fā)風險進行分級是監(jiān)測疾病以及進行合理預防的重要手段。目前推薦使用藥物逐步增加劑量進行預防。另外，內(nèi)鏡治療也可取得較好效果。參考文獻（略） 敬請關(guān)注我的微信公眾號:練磊醫(yī)生。以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識。2015年05月12日6938
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劉占舉主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 克羅恩?。–rohn's disease, CD）是消化道慢性復發(fā)性炎癥性疾病，盡管臨床上使用藥物，如5-氨基水楊酸（5-ASA）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，以及生物制劑（如抗腫瘤壞死因子單抗，infliximab）治療，手術(shù)率仍然很高。國外報道有50%-80%的CD患者需要手術(shù)治療，尤其是合并有嚴重并發(fā)癥（如瘺管、狹窄、膿腫、穿孔）以及內(nèi)科治療無效者，大多數(shù)手術(shù)治療后復發(fā)，需要再次外科治療。國內(nèi)因患者和醫(yī)生對該病重視不夠，手術(shù)率不高。文獻報道，術(shù)后1年內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有28%-73%的患者腸黏膜炎癥復發(fā)，接近50%的患者出現(xiàn)臨床癥狀復發(fā)。因此，對于手術(shù)后預防復發(fā)和臨床治療尤其重要。CD手術(shù)后復發(fā)包括臨床、內(nèi)鏡下、組織學和影像學復發(fā)等。臨床復發(fā)主要指臨床癥狀復發(fā)，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，以及日常生活受影響，CD活動指數(shù)（CDAI）>200。組織學復發(fā)主要指腸黏膜組織內(nèi)炎癥改變，出現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)改變，腸上皮細胞增生、壞死或者脫落，白細胞浸潤和潰瘍形成等。內(nèi)鏡下復發(fā)主要指在無臨床出現(xiàn)時，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口和近端腸管黏膜炎癥改變，一般在術(shù)后6月接受內(nèi)鏡復查確診。一、術(shù)后復發(fā)機制和誘因術(shù)后復發(fā)的發(fā)生機制仍不清楚，研究發(fā)現(xiàn)腸道糞便內(nèi)細菌抗原是重要的激發(fā)因素。Rutgeerts等研究發(fā)現(xiàn)回腸切除結(jié)合小腸造瘺使大便不通過回腸-結(jié)腸吻合口，吻合口和回腸黏膜炎癥不會復發(fā)；然而若大便繼續(xù)通過吻合口后黏膜炎癥復發(fā)，且復發(fā)部位多在吻合口的小腸端。研究發(fā)現(xiàn)吻合口近端腸黏膜肌間神經(jīng)叢炎常伴隨術(shù)后復發(fā)，其原因仍不清楚。CD術(shù)后復發(fā)的主要誘因有：1）吸煙，吸煙明顯增加術(shù)后復發(fā)，對于大量吸煙者（15支/d）復發(fā)率更高。有研究顯示術(shù)后5年吸煙者復發(fā)率為36%，而非吸煙者僅為20%。2）疾病相關(guān)因素：病人的年齡，病程，是否伴有腸管狹窄和穿透樣炎癥，病變范圍，嚴重程度，回腸-結(jié)腸吻合，尤其是穿透性病變（穿孔、膿腫、瘺管）。3）手術(shù)相關(guān)因素：端-側(cè)吻合、側(cè)-側(cè)吻合優(yōu)于端-端吻合，手術(shù)范圍，并發(fā)癥以及是否出現(xiàn)黏膜內(nèi)非干酪樣肉芽腫和輸血等有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)出血、梗阻、以及術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺與復發(fā)相關(guān)，但也有學者不支持。總之，吸煙和合并有穿孔性病變是術(shù)后復發(fā)的最重要因素。二、術(shù)后復發(fā)的診斷目前臨床上常采用內(nèi)鏡、組織病理學和影像學檢查等來判斷CD的術(shù)后復發(fā)，但這些檢查結(jié)果與疾病的發(fā)生仍有差異。而血清學指標，如CRP、抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)、抗釀酒酵母抗體(ASCA)以及糞便中鈣衛(wèi)蛋白或乳鐵蛋白的臨床價值較差。Rutgeerts等提出通過內(nèi)鏡檢查，根據(jù)內(nèi)鏡下吻合口或者吻合口上端腸黏膜炎癥分級情況判斷術(shù)后復發(fā)。具體為炎癥i-0級：黏膜正常，無炎癥和潰瘍；i-1級：≤ 5個潰瘍灶；i-2級：>5個潰瘍灶，潰瘍之間黏膜正常；i-3級；（小）腸散在阿弗它樣潰瘍和黏膜炎癥病變；i-4級：彌漫性黏膜炎癥伴有大潰瘍、結(jié)節(jié)樣炎癥增生或腸管狹窄。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下黏膜分級為i-0或i-1者，80%-85%患者3年內(nèi)無臨床癥狀復發(fā)，復發(fā)率<5%；而黏膜炎癥分級在i-2、i-3、i-4者，3年內(nèi)臨床癥狀復發(fā)率分別為15%、40%和90%。內(nèi)鏡下黏膜炎癥復發(fā)先于臨床癥狀的復發(fā)，黏膜炎癥在i-2級者提示病情加重；i-3和i-4級者提示病情危重，預后更差。因此，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥分級越重，病情亦越重，通常以內(nèi)鏡下黏膜炎癥分級i-2級者認為CD術(shù)后復發(fā)。基于內(nèi)鏡檢查的重要性，一般在術(shù)后6月接受內(nèi)鏡檢查。結(jié)腸鏡和小腸鏡檢查更加優(yōu)越，且可以取腸黏膜組織進行病理分析。而膠囊內(nèi)鏡亦可觀察黏膜水腫、潰瘍和狹窄，更適合于回腸上端高位的炎癥病變，但對于腸道狹窄者應禁用。三、術(shù)后復發(fā)的治療目前對CD術(shù)后復發(fā)的臨床治療仍無標準化治療指南，除在術(shù)前營養(yǎng)支持治療、圍手術(shù)期對癥治療外，胃腸內(nèi)科和外科專家應一起病歷討論，根據(jù)病人的情況制定合理的手術(shù)切除方案，術(shù)后應囑托患者戒煙，增強營養(yǎng)支持治療。1．5-ASA：使用5-ASA類藥物預防性降低CD術(shù)后復發(fā)仍然存在著爭議，既往臨床分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后口服5-ASA可以降低CD的術(shù)后復發(fā)率和腸黏膜炎癥程度，但來自意大利的大宗病例臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)5-ASA僅能降低18%患者的內(nèi)鏡下復發(fā)?；?-ASA有限作用，對于一些無癥狀的低?；颊邿o需預防性治療。歐洲IBD共識指南推薦>2g/d的5-ASA預防性治療可以降低CD術(shù)后復發(fā)。2. 糖皮質(zhì)激素：臨床研究顯示糖皮質(zhì)激素可能對部分病人有效，可以緩解吻合口以及近端黏膜炎癥反應，但因長期使用伴隨有嚴重副作用，臨床療效仍有待觀察，但對預防CD術(shù)后復發(fā)是無效的。3. 抗生素：文獻報道手術(shù)后7天內(nèi)開始使用甲硝唑（20 mg/kg/d），連續(xù)3月，明顯降低CD術(shù)后內(nèi)鏡下復發(fā)。其他研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用奧硝唑（1g/d）治療1年后CD臨床復發(fā)率亦顯著降低。盡管使用這類藥物使CD臨床復發(fā)有降低趨勢，但因長期使用有嚴重的并發(fā)癥，臨床應用受限。4. 免疫抑制劑：硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤(AZA/6-MP)可有效地治療CD，控制癥狀，維持病情緩解，且可以有效地控制CD術(shù)后復發(fā)。術(shù)后2-4周開始使用AZA（2-2.5 mg/kg）治療，3月后結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下復發(fā)率為34.3%，而對照組為52.6%；1年治療后結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下復發(fā)為43.7%，而對照組有69%，且AZA治療后內(nèi)鏡下黏膜炎癥分級也顯著降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后長期維持AZA治療3年以上者，5年存活率也顯著延長。而氨甲喋呤(MTX)在CD術(shù)后復發(fā)的臨床治療中報道甚少。5. 益生菌：盡管研究發(fā)現(xiàn)糞便內(nèi)細菌抗原在CD術(shù)后復發(fā)中起著重要作用，且術(shù)后復發(fā)多在細菌濃度較高的吻合口和近端小腸區(qū)域，但臨床研究發(fā)現(xiàn)益生菌治療對CD術(shù)后復發(fā)的療效仍不肯定。6. 生物免疫治療：近期報道在手術(shù)后2-4周后靜脈使用infliximab（5 mg/kg）治療，第0、2、6周各一次，然后間隔8周使用一次，1年后內(nèi)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥復發(fā)率為9.1%，顯著低于對照組84.6%，內(nèi)鏡下黏膜炎癥分級也明顯降低；組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)炎癥復發(fā)率為27%，明顯低于對照組85%；而臨床癥狀緩解率為90.9%，明顯高于對照組15.4%；CDAI積分也處于較低的水平。因此，抗TNF單克隆抗體在控制CD患者的臨床癥狀、維持緩解和預防術(shù)后復發(fā)中起著極其重要的作用。四、CD術(shù)后臨床處理方案首次手術(shù)治療者，若僅為腸管狹窄、無吸煙的低?；颊?，術(shù)后一般無需要藥物治療，6-12月后復查結(jié)腸鏡檢查，若未發(fā)現(xiàn)炎癥復發(fā)，每年內(nèi)鏡檢查隨訪，不需治療。對于有吸煙史、合并腸穿孔、病變累及回腸-結(jié)腸、切除范圍>10 cm的高危患者，術(shù)后使用5-ASA（3-4 g/d）預防性治療，6-12月后復查結(jié)腸鏡，若未見炎癥復發(fā)，每年內(nèi)鏡檢查隨訪，不需治療；若發(fā)現(xiàn)腸黏膜炎癥復發(fā)，則口服AZA（2.0-2.5 mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5 mg/kg/d）長期維持治療，每年結(jié)腸鏡隨訪。對于再次手術(shù)治療患者，建議戒煙，使用AZA（2.0-2.5 mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5 mg/kg/d）治療，6-12月復發(fā)結(jié)腸鏡檢查，若無復發(fā)，繼續(xù)維持治療，每年結(jié)腸鏡隨訪；若內(nèi)鏡下復發(fā)，建議使用infliximab治療。2010年09月17日11638
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廖南生醫(yī)師 臺州市第一人民醫(yī)院 普外科 克羅恩病是一種可累及胃腸道全層的非特異性炎性腸病，由于病因和發(fā)病機制不明，且復發(fā)率高，如何維持緩解及預防術(shù)后復發(fā)一直是治療的難點。傳統(tǒng)中藥雷公藤認為在關(guān)節(jié)炎、腎病和其它自身免疫性疾病中具有治療作用[1]。根據(jù)我們長期臨床實踐觀察，發(fā)現(xiàn)雷公藤多甙（GTW）可以改善CD患者癥狀，并延緩復發(fā)[2]。本文設計隨機對照試驗，以輕中度CD誘導治療和緩解期維持治療的常用藥物5-ASA（柳氮磺胺吡啶，SASP）作為對照[3]，觀察雷公藤多甙在預防術(shù)后復發(fā)中的作用及意義。資料與方法一、研究病例標準1、納入標準 2005年1月至2006年12月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所接受病灶切除的緩解期成人CD患者。2、排除標準 （1）合并惡性腫瘤；（2）心肝腎功能嚴重障礙；（3）術(shù)后嚴重感染者；（4）服用其它CD治療藥物者。3、剔除病例標準 （1）觀察期間因資料不全,無法進行效果判斷者；（2）觀察期間發(fā)生嚴重不良反應而被迫中止者；（3）觀察期間未規(guī)律服藥或改用其他藥物者 ；（4）觀察期間仍有抽煙喝酒等不良習慣者。二、分組及方法 2005年1月至2006年12月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所接受病灶切除手術(shù)的克羅恩病患者39例（臨床資料略），隨機分為兩組，術(shù)后2周內(nèi)開始分別接受雷公藤多甙（泰州黃石飛云制藥有限公司生產(chǎn)）60mg/日和柳氮磺胺吡啶（上海三維制藥有限公司生產(chǎn)）4g/日治療。三、指標測定和結(jié)果判斷 1、指標測定 于0、13、26、52周行CDAI評分及清晨空腹抽血查CRP、ESR。52周或出現(xiàn)臨床癥狀時行腸鏡檢查，進行Rutgeeert’s術(shù)后內(nèi)鏡復發(fā)評分。2、結(jié)果判斷 臨床復發(fā)：患者術(shù)后出現(xiàn)典型臨床癥狀。內(nèi)鏡復發(fā)：患者術(shù)后內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)新的病變，或Rutgeeert’s術(shù)后內(nèi)鏡復發(fā)評分2級或2級以上[4]。四、 統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示；組間計量資料比較使用t檢驗；計數(shù)資料和率的比較進行卡方檢驗（或Fisher’s exact檢驗）。P<0.05為差異有顯著性意義。結(jié)果一、隨訪結(jié)果在1年的隨訪中，有3例失訪（雷公藤組1例，柳氮磺胺吡啶組2例）；且雷公藤組有2例患者因不規(guī)律服藥而剔除。隨訪成功率：雷公藤組85.7%，柳氮磺胺吡啶組88.9%。二、復發(fā)隨訪期間出現(xiàn)臨床癥狀復發(fā)雷公藤組1例（5.6%），柳氮磺胺吡啶組4例（25%），主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉（4例），柳氮磺胺吡啶組有1例出現(xiàn)腸梗阻。在52周內(nèi)所有的臨床復發(fā)患者均發(fā)現(xiàn)有內(nèi)鏡再發(fā)；依然處于臨床緩解期的患者中，內(nèi)鏡復發(fā)雷公藤組3例，5-ASA組5例；內(nèi)鏡復發(fā)率雷公藤組22.2%，柳氮磺胺吡啶組56.2%,前者優(yōu)于后者，差異有顯著性意義，見表2。復發(fā)時間雷公藤組26周時1例，35周1例，52周2例；柳氮組26周3例，35周1例，43周1例，52周4例。復發(fā)部位主要位于回結(jié)腸吻合口，共7例（雷公藤組2例、柳氮磺胺吡啶組5例）；結(jié)腸吻合口兩組各1例；結(jié)腸雷公藤組1例，柳氮磺胺吡啶組2例；柳氮磺胺吡啶組有1例病變在回腸。三、CDAI、ESR、CRP變化情況隨訪期間雷公藤組有1例（5.6%）患者CDAI評分大于150分，而柳氮磺胺吡啶組有4例（25%）；兩組CDAI變化呈下降趨勢，組間比較差異無顯著性意義（P>0.05）。有9例復發(fā)患者出現(xiàn)ESR升高（ESR>20mm/h），其中雷公藤組3例（16.7%），柳氮磺胺吡啶組6例（37.5%）；雷公藤組有3例（16.7%）CRP升高（大于10mg/dl），而柳氮組有5例（31.3%）；ESR和CRP兩組后期都略有升高，以柳氮磺胺吡啶組明顯，但差異無顯著性意義（P>0.05）。見表3表2 兩組患者Rutgeeert’s術(shù)后內(nèi)鏡復發(fā)評分情況雷公藤組(n=16)柳氮磺胺吡啶組(n=14)內(nèi)鏡緩解%14（77.8）7（43.8）Rutgeeert 0級104Rutgeeert 1級43內(nèi)鏡復發(fā)%4（22.2）9 (56.2)Rutgeeert 2級35Rutgeeert 3級13Rutgeeert 4級01P<0.05表3兩組患者CDAI、ESR、CRP變化情況CDAIESR(mm/h)CRP(mg/dl)0周13周26周52周0周13周26周52周0周13周26周52周GTW組123±17119±2491±2687±2811±713±613±1014±93.73±3.353.67±3.174.18±3.884.24±3.66SAPA組126±20115±2898±4791±3712±712±915±1117±103.82±3.313.76±2.645.65±5.275.99±4.64P>0.05四、不良反應在1年的隨訪中，兩組均沒有出現(xiàn)嚴重的不良反應，也沒有因發(fā)生不良反應而停藥者。不良反應主要有（1）白細胞下降（低于4×109/L）：雷公藤組5例，柳氮磺胺吡啶組4例；（2）谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 ：雷公藤組和柳氮磺胺吡啶組各1例；（3）腹瀉：雷公藤組1例，柳氮磺胺吡啶組2例。討論克羅恩病的病變特點主要在于腸道炎癥、腸黏膜屏障功能以及全身免疫狀況的異常。因病因和發(fā)病機制不明，并且術(shù)后復發(fā)率高，目前缺乏有效治療和預防復發(fā)的藥物。國外文獻報道，在沒有藥物治療下克羅恩病術(shù)后內(nèi)鏡觀察1年復發(fā)率為65-90％，3年復發(fā)率為80-100%；而術(shù)后1年臨床癥狀復發(fā)率為20-25%，3年達34-50%，并且內(nèi)鏡下復發(fā)往往是臨床復發(fā)的前兆 [4]。5-氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑是治療CD的常用藥，但激素長期使用毒副作用大，因而不用于維持緩解和預防術(shù)后復發(fā)，而5-氨基水楊酸、 硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤與英夫利息單抗等在預防克羅恩病的術(shù)后復發(fā)方面療效也并不確切[3]。雷公藤多甙是傳統(tǒng)中藥雷公藤的氯仿/甲醇提取物，減少了單純使用雷公藤所致的眾多副作用，具有免疫調(diào)節(jié)和抑制炎癥作用。研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤可以促進T淋巴細胞凋亡[1]，減輕大鼠結(jié)腸黏膜炎癥[5]，通過抑制NF-κB活性而抑制TNF-a誘導的腸黏膜細胞緊密連接蛋白表達，從而減少腸黏膜通透性，保護腸黏膜屏障功能[6]。并且任建安等發(fā)現(xiàn)雷公藤多甙可以明顯改善CD患者癥狀，并延緩復發(fā)[2]。柳氮磺胺吡啶是在末端回腸及結(jié)腸分解成5-氨基水楊酸（5-ASA）與磺胺吡啶，從而發(fā)揮其抗菌消炎和免疫抑制作用，是輕中度CD誘導治療和緩解期維持治療的常用藥，并長期用來預防術(shù)后復發(fā)[3]。本研究結(jié)果顯示雷公藤組1年臨床癥狀復發(fā)率為5.6%，柳氮磺胺吡啶組25%；兩組內(nèi)鏡復發(fā)率為分別為22.2%和56.2%，兩組比較差異有顯著性意義（P<0.05）。復發(fā)癥狀仍以腹痛腹瀉為主，但多數(shù)為無癥狀的內(nèi)鏡復發(fā)，內(nèi)鏡表現(xiàn)多為粘膜潰瘍及炎性息肉形成。有文獻報道，病變位于回結(jié)腸者術(shù)后復發(fā)率為43.8%，大腸24.3%，小腸28.5%[7]。通過內(nèi)鏡檢查，本組病人復發(fā)部位多位回結(jié)腸吻合口處，其次是結(jié)腸，小腸復發(fā)率最低，與之基本相符。急時相反應蛋白（CRP）和血沉（ESR）在炎癥活動時升高，臨床狀況改善后，均可明顯下降，與疾病的活動性密切相關(guān)[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)在復發(fā)病人中上述指標增高，仍處于緩解患者變化不明顯，因而CRP和ESR在判斷是否復發(fā)中有著重要意義。文獻報道有嚴重病變時才會出現(xiàn)臨床癥狀，許多內(nèi)鏡再發(fā)的患者無臨床癥狀，故CDAI評分在區(qū)分是否復發(fā)中的作用有限 [ 9] [ 10]。本研究中僅部分復發(fā)病人CDAI增高，不少病人是無癥狀的內(nèi)鏡復發(fā)也說明了這一點。試驗結(jié)果顯示病人對于雷公藤耐受較好，沒有出現(xiàn)嚴重的毒副作用，而且多數(shù)不良反應為暫時性的，隨著治療的延續(xù)而好轉(zhuǎn)。與柳氮磺胺吡啶相比，雷公藤多甙療效較好，而且副作用較小，適宜長期服用，可以用來維持靜止性CD緩解及預防術(shù)后復發(fā)。參考文獻：[1] Tao XL. 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