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馬利副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 口腔頜面外科 ????淋巴系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的防御系統(tǒng)，它遍布在全身各處，可產(chǎn)生殺傷因子和直接殺滅細(xì)菌、病毒甚至癌細(xì)胞。當(dāng)人體組織有癌細(xì)胞時，淋巴細(xì)胞會聚集在癌細(xì)胞周圍，吞噬殺傷癌細(xì)胞。但是由于癌細(xì)胞的異質(zhì)性，有著頑強的生命力，即使被淋巴細(xì)胞吞噬了也依舊能存活。而淋巴細(xì)胞有時像血細(xì)胞一樣在淋巴系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)。這樣，本來是殺傷癌細(xì)胞的淋巴細(xì)胞，反而成了幫助癌細(xì)胞擴散的便利通道。????口腔癌是頰癌、口底癌、舌癌、牙齦癌、磨牙后區(qū)癌及硬腭癌等的統(tǒng)稱，其中舌癌最多見，約占口腔癌的1/3。口腔鱗狀細(xì)胞癌是口腔癌中病理類型最多見的一種，約占口腔癌的95%。因其血供和淋巴豐富，頸淋巴轉(zhuǎn)移是口腔癌轉(zhuǎn)移的主要方式，亦是影響口腔癌患者預(yù)后的重要因素。所以，淋巴組織作為較常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位，在手術(shù)中進行清掃也是無可非議的，可以盡早的發(fā)現(xiàn)散落的癌細(xì)胞，這樣有助于盡快的預(yù)防轉(zhuǎn)移。把淋巴結(jié)清掃干凈，才能最大限度的降低癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃的目的，就是徹底清除癌細(xì)胞可能潛伏的哨點。????頸淋巴清掃術(shù)分有不同的方式，涉及口腔癌手術(shù)的主要包括根治性頸部淋巴清掃術(shù)、功能性（改良式）頸部淋巴清掃術(shù)、區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)。頸淋巴清掃手術(shù)在一些早期口腔癌患者中被認(rèn)為是過度治療，而且可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥-副神經(jīng)損傷致肩部功能障礙。擇區(qū)性頸清掃和治療性頸清掃兩種術(shù)式常用于早期口腔癌，擇區(qū)性頸清掃即在行原發(fā)灶擴大切除的同時進行相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃;治療性頸清掃是在行原發(fā)灶擴大切除后對頸部暫不做處理，術(shù)后觀察隨訪，術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次進行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，研究表明擇區(qū)性頸清掃能獲得更高的總生存率及無病生存率。????頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是判斷口腔鱗癌患者預(yù)后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者會發(fā)生術(shù)后淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移，此外淋巴結(jié)頸轉(zhuǎn)移會使生存率降低50%。因此，對于口腔癌及舌癌的治療，頸部淋巴結(jié)的處理和原發(fā)灶處理同樣重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原發(fā)灶后密切觀察淋巴結(jié)情況，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于處于臨床分期為cT2N0的口腔及舌癌患者，可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑僅作I區(qū)、Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對于口腔及舌癌處于臨床分期為cT3N0或cT4N0的患者，需要進行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。2004年7月全國頸部淋巴轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會認(rèn)為，cN0的頭頸鱗癌患者中20%～35%存在潛在轉(zhuǎn)移，因此建議對cN0的口腔鱗癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ區(qū)或I～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃。2023年11月20日
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丁秀平副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 調(diào)強放療大概30-35次，每周一到周五，共6-7周時間，注意事項如下：(1)全身反應(yīng)：乏力、食欲下降、惡心、嘔吐。鼓勵進食！(2)骨髓抑制：白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板減少。處理：每周查血常規(guī)1次，每2-3周復(fù)查肝腎功（或根據(jù)情況進行）。(3)急性腮腺區(qū)腫脹疼痛：放療開始第1-3天，放療后2-4小時出現(xiàn)。處理：清淡飲食、勤漱口，放療3-4次自行消退。若局部紅腫、發(fā)熱、膿性分泌物，需暫停放療并抗炎治療。(4)口干、味覺改變：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次癥狀明顯，味覺改變一般暫時且部分可逆，放療后2-4個月恢復(fù)?？诟砷L期存在，恢復(fù)情況因人而異，多喝水，金銀花、菊花等泡水喝，蜂蜜水，放療結(jié)束黏膜修復(fù)后可含維C，或適當(dāng)酸度的水果，刺激唾液腺分泌。注：進食是任務(wù)，而非享受，必須進食！(5)口腔、口咽黏膜反應(yīng)：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次明顯，可有充血、水腫、潰瘍，進食及吞咽時疼痛加重。處理：勤漱口，必須選擇超軟牙刷，自放療開始每次放療后含冰/果汁，康復(fù)新含漱，潰瘍軟膏（齊魯醫(yī)院自購），開進食前減癥藥物，必要時輸液減癥，菜肉蛋打成糊進食，甚至鼻飼管進食、胃造瘺術(shù)。另，部分患者因靶區(qū)位置影響，鼻腔黏膜可出現(xiàn)干燥、出血，可自備紅霉素眼膏涂抹、云南白藥口服。注：黏膜反應(yīng)系必會出現(xiàn)的，調(diào)整心態(tài)，鼓勵進食，越能正常進食，黏膜修復(fù)越快，疼痛減輕越快。另外，放療后應(yīng)進食饅頭等適當(dāng)擴張咽部及食管，改善吞咽功能，若出現(xiàn)營養(yǎng)不良及貧血，放療效果相對較差。(6)頸部皮膚反應(yīng)：放療10次左右出現(xiàn)，若出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高、皮疹、刺癢、水泡、疼痛，及時與主管大夫溝通。處理：純棉、大領(lǐng)衣物，勿摩擦，勿搓洗，勿抓撓，勿自行涂抹藥物，否則放療后可出現(xiàn)花斑樣改變，皮膚反應(yīng)較重者必要時輸液減癥。放療后色素沉著為正常反應(yīng)，慢慢會恢復(fù)。(7)出血：放療中病變退縮，血管裸露，可出現(xiàn)出血。處理：若出現(xiàn)帶唾液帶血，立即找主管大夫開止血藥，必要時輸液止血。(8)放射性齲齒及放射性骨壞死：放療前拔除壞牙，放療中注意口腔衛(wèi)生，超軟牙刷刷牙，放療后3年不能拔牙，否則易出現(xiàn)頜骨壞死，甚至骨髓炎、敗血癥。(9)張口困難、面頸部僵硬：頸部放療可導(dǎo)致軟組織纖維化。處理：放療中、放療后長期張口、轉(zhuǎn)脖功能鍛煉即可避免或減輕，否則硬化后無法進食、轉(zhuǎn)脖。(10)口咽及面頸部水腫：放療后半年內(nèi)出現(xiàn)，可能呼吸、吞咽不適，可逆。處理：進食饅頭、轉(zhuǎn)脖等功能鍛煉。放療結(jié)束后多功能鍛煉，張口、轉(zhuǎn)脖、彈舌、扣齒、鼓腮、吞咽（至少500次/天）。(11)嗆咳：部分患者因會厭受量較高，放療后出現(xiàn)飲水、稀飯嗆咳，少數(shù)偶有嗆咳后咽部大出血發(fā)生，需注意！這是治療代價，注意慢慢適應(yīng)，避免大口飲水等，以免嗆咳、窒息。(12)感染：咳嗽、咳黃痰，需對癥用藥，必要時抗炎治療。日間放療的患者，每周至少3次找主管醫(yī)師溝通病情，觀察黏膜反應(yīng)情況，且放療期間有任何不良反應(yīng)，請盡快與主管大夫溝通，及時處理！另，對患者的陪護至關(guān)重要，家屬要多關(guān)心，多鼓勵，做好護理和照顧?；颊咧委熯^程反應(yīng)較大，較痛苦，因吞咽疼痛，進食少，體重減輕明顯，但，沒有堅持不下來的，希望患者做好心理準(zhǔn)備，樂觀面對，積極處理，努力進食，請遵從醫(yī)囑和上述各注意事項，以保證能順利完成治療，盡快康復(fù)！山東省腫瘤醫(yī)院頭頸放二病區(qū)丁秀平2023年10月25日86
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王蘊珺副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 術(shù)后康復(fù)，讓患者回歸生活。 我是王玉君。 頭頸部鱗癌是一大類疾病，根據(jù)腫瘤的生長位置可分為鼻咽癌、舌癌、口咽癌、喉癌、下咽癌等等。 除了鼻咽癌等一些對放化療敏感的類型，大多數(shù)需要采取手術(shù)為主的多學(xué)科模式進行治療。 由于手術(shù)后會破壞口、咽、喉等重要結(jié)構(gòu)，因而會對外貌、發(fā)音、呼吸、吞咽等重要功能產(chǎn)生影響。 而術(shù)后盡早康復(fù)則與治療成功與否密切相關(guān)。那么今天我們就來聊聊在這種頭面部大手術(shù)后，該采取哪些措施促進患者的早期康復(fù)呢？ 手術(shù)后的患者通常不能進口進食，所以我們建議術(shù)后第二天開始鼻飼低脂、高蛋白、高熱量、高維生素但是易消化的流質(zhì)食物。 這樣也能減少淋巴度的發(fā)生，避免傷口積液。到術(shù)后兩周時可以嘗試少量喝水。 如果沒有腌漏、嗆咳等情況，就可改為半流質(zhì)食物了。 由于術(shù)后進食時間比較長，唾液分泌減少，口腔的自凈功能也會變差，所以建議每天要做兩到三次的口腔護理，比如用漱口水清潔或遠(yuǎn)水棉球擦拭等，可以有效減少口腔感染的發(fā)生。 而對做了氣管切開或燥熱的患者，由于痰液分泌物的刺激，容易引起氣切口感染，所以要注意氣切口周圍皮膚的及時消毒，并用無菌紗布墊在皮膚和氣管套管2022年07月15日304
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林潔濤副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 頭頸部惡性腫瘤包括哪些？ 頭頸部惡性腫瘤包括頸部、耳鼻喉以及口腔頜面部腫瘤，發(fā)病率逐年升高，超過90%的頭頸部腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌（HNSCC）。2.頭頸部腫瘤的免疫治療 近幾年來，針對程序性細(xì)胞死亡蛋受體(PD-1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）的免疫檢查點抑制劑(ICBs)在惡性腫瘤治療領(lǐng)域獲得快速發(fā)展，其中帕博利珠單抗和那武尤利單抗已經(jīng)被美國FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC的一線/二線治療，意味著HNSCC的治療已駛?cè)朊庖咧委煹目燔嚨馈? 目前HNSCC的存在的現(xiàn)狀是十分嚴(yán)峻的。超過60%的HNSCC患者確診時為Ⅲ期或Ⅳ期，對于局部晚期患者，在現(xiàn)有多學(xué)科診療模式下預(yù)后依然較差，其5年OS率約為50%，局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險最高可達40%。免疫治療是否也能用于HNSCC的新輔助或者圍手術(shù)期治療方案，進一步改善早中期患者的生存指標(biāo)？這個近年來研究的熱點。3.免疫治療用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性晚期HNSCC KEYNOTE-048研究：這是推動帕博利珠單抗單抗獲批一線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC的關(guān)鍵性研究。這一Ⅲ期隨機對照臨床試驗納入了882例初治的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性晚期HNSCC患者，按照1:1:1比例隨機分配至帕博利珠單抗，帕博利珠單抗+化療（鉑類聯(lián)合5-氟尿嘧啶），西妥昔單抗+化療三個組，并按照PD-L1表達、p16狀態(tài)和ECOG評分進行分層。結(jié)果表明對于在PD-L1 CPS評分≥20的患者組群，帕博利珠單抗組的OS顯著優(yōu)于西妥昔單抗+化療組，二者的中位OS分別為14.9 和 10.7個月，HR=0.61（0.45~0.83），P = 0.0007。安全性方面，相較于西妥昔單抗+化療，帕博利珠單抗顯示出了更好的藥物耐受性，任意級別AEs的發(fā)生率更低。這一研究數(shù)據(jù)支持帕博利珠單抗單藥作為PD-L1 CPS≥20的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者的一線治療。而帕博利珠單抗+化療組與西妥昔單抗+化療組相比，二者的中位OS分別為13.0和10.7個月，HR = 0.77，P = 0.0034。兩組的PFS和客觀緩解率（ORR）無顯著差異，但帕博利珠單抗+化療組的療效持續(xù)時間更長，兩組的這一數(shù)據(jù)分別為6.7 和4.3個月。帕博利珠單抗+化療組的安全性和西妥昔單抗+化療組相當(dāng)。這一研究結(jié)果支持帕博利珠單抗聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療作復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者的一線治療。 CheckMate 141研究：這一開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床試驗共納入361例一線含鉑方案化療后6個月內(nèi)進展的復(fù)發(fā)性HNSCC患者，按照2:1的比例隨機分配至納武尤利單抗（3mg/kg每兩周方案）和甲氨蝶呤/多西紫杉醇/西妥昔單抗任一單藥治療組,揭曉的數(shù)據(jù)表明二者的ORR分別為13.3%和5.8%，中位OS分別為7.5個月(95% CI 5.5~9.1)和5.1個月(95% CI 4.0~6.0)，1年生存率分別為36.0%和16.6%，在至少24.2個月的隨訪中，納武尤利單抗與其他單藥治療相比能持續(xù)改善OS，風(fēng)險比為0.68(95% CI 0.54~0.86)，并能使24個月的總生存率增加近三倍(16.9 vs 6.0%)，兩組的中位PFS分別為2.0個月和2.3個月，6個月PFS率分別為19.7%和9.9%，且那武尤利單抗對于＜65歲以及≥65歲的人群均表現(xiàn)出了更好的生存率獲益以及可控的安全性。 KEYNOTE-040研究：該研究納入了495例含鉑治療進展的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的HNSCC患者，按照1:1的比例隨機分配至帕博利珠單抗組（帕博利珠單抗200 mg每3周方案）或標(biāo)準(zhǔn)治療組（甲氨蝶呤/多西他賽/西妥昔單抗的標(biāo)準(zhǔn)劑量)。最終數(shù)據(jù)表明對于意向治療人群（ITT）兩組的中位OS分別為8.4個月(95% CI 6.4~9.4)和6.9個月(5.9~8.0)(HR 0.80,95% CI 0.65~0.98;P =0.0161)，兩組3級以上AEs發(fā)生率分別為13%和36%，帕博利珠單抗組的生活質(zhì)量量表評分保持穩(wěn)定，而標(biāo)準(zhǔn)治療組在第15周時開始下降。 CONDOR研究：這一隨機開放標(biāo)簽的Ⅱ期臨床研究共納入267例含鉑方案化療進展后的PD-L1低表達或陰性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者，按照1:1隨機分配至德瓦魯單抗+曲美木單抗雙免疫方案和德瓦魯單抗/曲美木單抗單藥組。德瓦魯單抗，曲美木單抗以及聯(lián)合組的ORR分別為9.2%，1.6%和7.8%，中位OS分別為6.0個月，5.5個月和7.6個月，聯(lián)合治療組3級以上免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為6%。 EAGLE研究：這一開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床研究分別評估了德瓦魯單抗，德瓦魯單抗+曲美木單抗，以及標(biāo)準(zhǔn)單藥（西妥昔單抗，紫杉醇，甲氨蝶呤，或氟尿嘧啶)）的療效。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性HNSCC患者按照1:1:1比例隨機分配至以上三組，研究未能達到主要終點，因為德瓦魯單抗或者雙免疫方案相比標(biāo)準(zhǔn)單藥治療組的OS無統(tǒng)計學(xué)差異，三者的一年OS率分別為37.0%、30.4% 和30.5% (95% CI 24.7~36.4)。 國產(chǎn)PD-1單抗也做了相應(yīng)的探索。在一項評估替雷利珠單抗在晚期實體瘤患者中的安全性/耐受性、抗腫瘤作用以及最佳劑量和給藥方案的IA/IB期研究中，共納入了330例晚期實體瘤患者，其中20例是頭頸部鱗癌的患者。截止到2019年5月，總體人群的的客觀緩解率（ORR）是13.3%（95%CI 10.31-16.79），總體疾病控制率（CR + PR + SD）和臨床獲益率（CR + PR + SD≥24周）分別為44.6%和25.9%，中位緩解持續(xù)時間(DoR)為16.0個月(95%CI 11.1-25.6)，中位生存時間（OS）為10.3個月(95%CI 8.5-11.6)。結(jié)果表明，替雷利珠單抗單藥治療具有良好的抗腫瘤活性，可誘導(dǎo)持久的臨床緩解。在20例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌患者中，所有患者的ORR為15%，在PD-L1陽性的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部腫瘤患者中ORR為20%，替雷利珠單抗單藥表現(xiàn)出優(yōu)異的客觀緩解率。 一項前瞻性、單臂臨床研究，評估PD-1抑制劑和VEGFR抑制劑聯(lián)合誘導(dǎo)治療模式在臨床III期和IVA期LAOSCC患者中的應(yīng)用情況?；颊呓邮芸ㄈ鹄閱慰轨o脈注射(PD-1抑制劑，200 mg，d1, d15, d29)聯(lián)合口服阿帕替尼(VEGFR 抑制劑, 250 mg/天, d1至手術(shù)前5天)治療3個周期。d42-d45行根治術(shù)，術(shù)后1.5個月內(nèi)根據(jù)臨床和病理分期進行放療。主要評估終點是MPR和安全性。根據(jù)HE染色中殘留存活腫瘤百分比評估原發(fā)性腫瘤，MPR定義為存活腫瘤≤10%。從2020年4月至12月，共納入21例患者，1例退出?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合阿帕替尼誘導(dǎo)治療耐受性良好，未出現(xiàn)3-4級毒性或誘導(dǎo)治療相關(guān)的嚴(yán)重AEs。MPR率為40%(8/20)，包括5% 獲得pCR的患者。放射學(xué)緩解包括3例PR、10例SD、5例PD和2例NA。病理學(xué)緩解與放射學(xué)緩解之間相關(guān)性較弱。19例患者評估了PD-L1在組織中表達的聯(lián)合陽性評分(CPS)，CPS≥20的4例患者全部獲得MPR，11例1≤CPS＜20的患者中3例獲得MPR，4例CPS＜1的患者中1例獲得MPR。 4.免疫治療+放化療用于局部晚期HNSCC的治療 JAVELIN頭頸100研究：這一國際多中心隨機對照ⅢⅢ期臨床研究評估了PD-L1抑制劑阿維魯單抗聯(lián)合放化療（CRT）治療高危HNSCC的療效和安全性。 研究納入697例初治的局部晚期（Ⅲ期/Ⅳa期/Ⅳb期）HNSCC患者但HPV陽性的口咽癌（OPC）患者除外?；颊甙凑?:1 的比例隨機分配至阿維魯單抗+放化療（順鉑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)分割放療）和安慰劑+放化療組。阿維魯單抗或安慰劑會在放化療后維持至一年。兩組的三級以上不良反應(yīng)發(fā)生率分別為88%和82%，致死性不良反應(yīng)分別為6%和5%。中期分析表明PFS和OS的風(fēng)險比值分別為1.21 (95% CI 0.93~1.5, P=0.920)和1.31 (95% CI 0.93~1.85, P =0.937)，阿維魯單抗組相較安慰劑未能表現(xiàn)出生存獲益。 GORTEC 2017–01研究：這一Ⅲ期臨床試驗對局部晚期HNSCC患者分別分配至A組-順鉑聯(lián)合適形調(diào)強放療（IMRT）和D組-西妥昔單抗聯(lián)合IMRT，B組和C組則為IMRT+西妥昔單抗+阿維魯單抗（最終維持一年）的實驗組。首批納入實驗組的41例患者4級以上不良事件發(fā)生率和預(yù)期接近，為35%，C組除了一例患者其余全部按計劃接受了放療，最常見的3級以上不良事件為放射性粘膜炎、放射性皮炎和吞咽困難。實驗組4級以上不良反應(yīng)發(fā)生率為5/41 (12%)，5例均發(fā)生在C組，A組和D組4級以上不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3/21(14%) 和2/20 (10%)。 NCT02938273臨床研究：研究納入了10例不適合含鉑方案化療的局部HNSCC患者，予以阿維魯單抗+西妥昔單抗+放療的方案（10 mg/kg Q2W同步+4個月維持)。有1例患者在使用阿維魯單抗前退出試驗，有1例患者在使用2個周期的阿維魯單抗后終止治療。有兩例患者在完成第4和第8個周期的阿維魯單抗后因毒性反應(yīng)和疾病進展停藥。沒有發(fā)生4級以上AEs，4例患者發(fā)生了3級免疫相關(guān)毒性反應(yīng)但均可控。 其他諸如KEYNOTE-412、DUCRO等評估免疫治療聯(lián)合放化療用于局部HNSCC患者的臨床研究正在進行中，但從以上完成的研究公布的結(jié)論來看尚無高級別證據(jù)支持PD-1/PDL-1單抗可聯(lián)合放化療用于局部HNSCC的治療。5.免疫+化療誘導(dǎo)方案 CheckRad-CD8研究：在這一研究中患者接受了順鉑聯(lián)合多西他賽+度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗用于誘導(dǎo)治療的療效和安全性。結(jié)果表明此方案誘導(dǎo)治療相較于德瓦魯單抗聯(lián)合曲美木單抗同步放療的病理完全緩解率（pCR）以及腫瘤組織中CD8+細(xì)胞浸潤比例均有上升。入組的57例患者中有27例(48%)達到了pCR，另外25例患者(45%)組織內(nèi)CD8+細(xì)胞上升(增長中位數(shù)為3.0倍)。3 到4級不良事件發(fā)生率為68%（38/57），有6例患者(11%)發(fā)生了3 到4級免疫相關(guān)不良事件。 MEDINDUCTION研究：該Ⅰ期試驗評估了德瓦魯單抗1120 mg聯(lián)合多西紫杉醇75 mg/m2、順鉑75 mg/m2和5-FU 750 mg/m2 d2-d6每三周方案作為局部晚期HNSCC誘導(dǎo)治療的安全性。14名接受治療的患者中只有9名完成了三個周期的誘導(dǎo)治療，6名患者出現(xiàn)了劑量限制毒性，研究最終因毒性反應(yīng)過大而提前終止。 其他包括DEPEND等評估ICBs用于誘導(dǎo)治療的臨床試驗正在進行之中，等待數(shù)據(jù)揭曉進一步明確ICBs用于誘導(dǎo)治療的療效和安全性。6.免疫治療用于術(shù)前新輔助治療 NCT03021993臨床研究：研究納入了9例Ⅱ–ⅣA期 口腔鱗狀細(xì)胞癌（OCSCC）患者，予以3 mg/kg那武尤利單抗雙周方案3-4個周期后行手術(shù)切除。術(shù)前的那武尤利單抗治療獲得了44%的ORR(95% CI 14%~79%)，其中4例患者的腫瘤縮小30%以上，獲得了部分緩解（PR）。1例患者評價為SD，其余4名患者為PD。未見3級以上不良事件發(fā)生。 CIAO研究：該研究比較了德瓦魯單抗和德瓦魯單抗+曲美木單抗用于II-IVA期OPC或局部復(fù)發(fā)但可切除的OPC新輔助治療的療效和安全性。研究納入28例符合條件的患者，其中24例為p16陽性。兩組的腫瘤浸潤CD8+細(xì)胞密度（TIL）在治療后對比治療前的比值分別為1.31和1.15，每一組均有6例患者出現(xiàn)有應(yīng)答（43%，95% CI 17.66~71.14）。一共有8例（29%）患者出現(xiàn)主要病理緩解（MRP），患者的TIL基線值和PD-L1表達水平和ORR無相關(guān)性，但TIL在新輔助治療后上升較多的患者更容易獲得MPR。Knochelmann等人的研究也證實那武尤利單抗新輔助治療的OCSCC患者其腫瘤組織內(nèi)CD4+細(xì)胞下降而CD8+數(shù)量升高。 IMCISION研究：該Ⅰb /Ⅱ臨床試驗納入了32例Ⅱ-Ⅳb期具有挽救性根治手術(shù)指征的 HNSCC患者，這些患者分別在術(shù)前予以納武尤利單抗或者那武尤利單抗+伊匹木單抗治療。在可評估的29例患者中有9例（31%）達到接近病理完全緩解（pCR）,另有31%的患者部分病理緩解，緩解率從20-89%不等。 NCT02919683臨床研究：研究納入29例初治的OCSCC患者（＞T2, 或臨床診斷淋巴結(jié)陽性），術(shù)前予以治療，納武尤利單抗或者納武尤利單抗+伊匹木單抗有21例患者出現(xiàn)治療相關(guān)毒性反應(yīng)，其中納武尤利單抗組有2例，雙免疫聯(lián)合組有5例患者出現(xiàn)3級以上不良事件，兩組均有患者表現(xiàn)出藥物應(yīng)答。Wise-Draper等人開展的Ⅱ期臨床中28例臨床高風(fēng)險 (T3/4 或者2個淋巴結(jié)陽性)HNSCC患者術(shù)前接受了帕博利珠單抗治療，并在術(shù)后予以帕博利珠單抗+順鉑+放療輔助治療。結(jié)果在可評估的19例患者中有9例(47%)達到pCR，6例（32%）達到主要緩解，還有一個患者在1個療程后即達到pCR。 SNOW研究：該多中心Ⅱ期臨床試驗旨在于評估帕博利珠單抗用于HPV-HNSCC患者新輔助治療的安全性以及療效。參與研究的36例患者于術(shù)前2~3周接受帕博利珠單抗治療術(shù)后予以輔助放療，有高危病理因素的患者術(shù)后也接受了帕博利珠單抗輔助治療。主要終點為所有患者的pTR-2和病理高?；颊叩?年復(fù)發(fā)率。結(jié)果表明無3級以上不良事件和手術(shù)延遲發(fā)生，帕博利珠單抗新輔助治療后8例患者出現(xiàn)pTR-2(22%)，另外8例患者出現(xiàn)pTR-1(22%)。18例高危病理患者的1年復(fù)發(fā)率為16.7% (95% CI 3.6~41.4)，低于既往報道35%的復(fù)發(fā)率。Sitravatinib（MGCD516）是一種多靶點小分子TKI抑制劑，SNOW研究也評估了Sitravatinib聯(lián)合那武尤利單抗對于 OCSCC患者的療效。10例T2–T4a、N0–N2或者T1>1cm-N2的OCSCC于術(shù)前接受了Sitravatinib和那武尤利單抗新輔助治療。結(jié)果表明所有患者的腫瘤均有不同程度縮小，9/10的患者出現(xiàn)病理降期，包括1例完全緩解。且在用藥第15天和手術(shù)前，患者的骨髓源性抑制細(xì)胞百分比降低，M1- TAMs和M1:M2比值上升。 NCT03342911研究：該臨床試驗納入了27例初治的Ⅲ-Ⅳ期HNSCC 或Ⅱ-Ⅲ期HPV+OPC患者，患者予以卡鉑+紫杉醇+納武尤利單抗新輔助治療后予以手術(shù)切除，結(jié)果在可評估的26例患者中有11例（42%）達到原發(fā)病灶的pCR，該聯(lián)合新輔助方案也顯示出了較好的安全性。7.術(shù)后輔助治療 特瑞普利單抗聯(lián)合替吉奧術(shù)后輔助治療既往接受放療后復(fù)發(fā)的頭頸鱗癌。一項開放標(biāo)簽，單臂，單中心，II期臨床研究——RePASS研究，旨在探索特瑞普利單抗注射液聯(lián)合替吉奧用于既往接受過放療后復(fù)發(fā)的頭頸鱗癌患者接受挽救性手術(shù)后輔助治療的療效與安全性。研究納入放療后局部復(fù)發(fā)且在挽救性手術(shù)后至少有一個高危因素的HNSCC患者（①切緣陽性；②淋巴結(jié)包膜外侵犯；③rT3-4/N2-3/T2N1）。RePASS研究第一階段為患者接受特瑞普利單抗單藥輔助治療(240mg, iv, d1, q3w)，第二階段僅納入CPS≥1的患者接受特瑞普利單抗(240mg, iv, d1, q3w)聯(lián)合替吉奧輔助（25mg/m2,p.o.d1-14,q4-6W）治療12個月直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。研究主要終點為一年無進展生存率（PFS）。研究共納入2019年5月至2020年12月期間的20名患者。高風(fēng)險因素包括淋巴結(jié)包膜外侵犯（35%），切緣陽性（25%），IV期患者（95%）和T2N+（10%）。中位隨訪時間為11.2個月，一年P(guān)FS為 49.5%，顯著優(yōu)于歷史對照隊列（N=38）數(shù)據(jù)（8.1%，p=0.013）。與第一階段單獨使用特瑞普利單抗維持治療的患者（N=12）相比，特瑞普利單抗聯(lián)合替吉奧輔助治療的第二階段患者(N=8)的一年P(guān)FS更佳，但統(tǒng)計學(xué)上并未體現(xiàn)差異（41.7% vs 62.5%, P<0.302）。 腫瘤治療已經(jīng)進入了免疫治療時代，免疫治療單藥或聯(lián)合的方案給我們帶來了超過既往化療時代的療效突破。希望更多的臨床研究數(shù)據(jù)給我們帶來更多的驚喜。2021年07月10日3320
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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 對于腫瘤患者來說，復(fù)發(fā)是一個相當(dāng)可怕的詞匯，約80%的腫瘤患者都是死于癌癥復(fù)發(fā)。在大多數(shù)情況下，接受某種治療比如放化療或者靶向藥之后，如果腫瘤出現(xiàn)耐藥，再次復(fù)發(fā)，就意味著這個療法失敗了，患者需要接受別的治療方式。比如使用靶向藥治療，如果患者在治療一段時間后腫瘤復(fù)發(fā)，那么很大可能就是腫瘤又進展出新的方式來對抗靶向藥治療。而且，在最新《Cell》雜志上，還發(fā)現(xiàn)當(dāng)進行化療的時候，腫瘤細(xì)胞可以像熊一樣進行“冬眠”，這樣在化療的時候中腫瘤確實檢測不到，但是化療結(jié)束，腫瘤又像春風(fēng)吹不盡的野草一樣重新生長了起來。文章標(biāo)題：Colorectal Cancer Cells Enter a Diapause-like DTP State to Survive Chemotherapy（圖片來源：《Cell》官網(wǎng)）無論是放化療還是靶向藥，腫瘤在治療后發(fā)生復(fù)發(fā)，大部分情況下都需要更換新的方法但是出人意外的就是：當(dāng)腫瘤逃脫免疫治療后，似乎再次使用免疫治療依舊有效。這個現(xiàn)象在使用PD-1/PD-L1抑制劑患者群體中就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。有一部分患者在使用PD-1/PD-L1抑制劑之后，因為種種原因停藥，不幸的是，停藥之后，患者的腫瘤再次復(fù)發(fā)。然而神奇的事情發(fā)生了，當(dāng)患者繼續(xù)使用PD-1/PD-L1抑制劑之后，腫瘤又得到了控制，而且這并不是個例。在此前CheckMate025的臨床試驗中，一共有406位腎癌患者接受了PD-1抗體O藥治療，有31位患者之前用藥后腫瘤明顯縮小或許消失(PR/CR)，但是后來又進展的患者在繼續(xù)使用O藥，結(jié)果依舊有28%的患者腫瘤得到控制；而在另一項PD-L1藥物T藥的研究中，PD-L1抗體耐藥之后，繼續(xù)用藥，結(jié)果有56%的患者腫瘤得到控制。圖片來源：上海細(xì)胞治療集團當(dāng)然，除了PD-1/PD-L1抑制劑之外，其他的免疫療法治療后復(fù)發(fā)，繼續(xù)治療會有效嗎？CAR-T細(xì)胞療法在血液腫瘤中也有著很好的治療作用。接受CAR-T細(xì)胞療法的患者，往往都是晚期復(fù)發(fā)難治的血液腫瘤患者，但是CAR-T細(xì)胞療法依舊可以有很高的治療緩解率，整體的緩解率可以到80%~90%，在2020年的ASCO會議上，甚至有100%緩解的數(shù)據(jù)。T細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞（圖片來源：上海細(xì)胞治療集團）但是初始的緩解率并不代表患者一定能夠長期生存，根據(jù)ASH會議上公布的最新的CAR-T細(xì)胞療法的長期跟蹤數(shù)據(jù)顯示：接受CAR-T細(xì)胞治療后，患者的4年總生存率為44%，這個數(shù)據(jù)雖然在原有的治療數(shù)據(jù)上有了很大的提高，但是，也意味著4年內(nèi)依舊有很多患者復(fù)發(fā)。那么，復(fù)發(fā)后，患者再接受CAR-T細(xì)胞治療，會起效嗎？這個答案，近期發(fā)表在ASH旗下《Blood》雜志上的最新的一篇名為“Factors associated with outcomes after a second CD19-targeted CAR T-cell infusion for refractory B-cell malignancies”的文章也給了我們一個答案。圖片來源：《Blood》官網(wǎng)研究人員對44位首次治療無效或者復(fù)發(fā)的血液腫瘤患者進行了二次治療，在CAR-T細(xì)胞療法輸注治療的時候，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使是復(fù)發(fā)的患者，在接受治療后依舊有效，并且完全緩解的患者占比可以達到20%，可以說效果也相當(dāng)喜人。那么為什么和其他的療法不一樣，免疫療法耐受后，繼續(xù)接受免疫治療，依舊有可能會起效呢？這個問題或許就需要從免疫治療的原理中尋找答案。和其他的療法不一樣，免疫療法并不是直接針對于腫瘤細(xì)胞，而是通過解除免疫細(xì)胞受到的抑制或增強免疫細(xì)胞來對抗腫瘤，其本身是借助于人體自身的免疫能力，而這就意味著腫瘤對免疫療法的“耐藥”并不像其他療法一樣，可以“一勞永逸”，因為人體的免疫系統(tǒng)也在不斷地尋找消滅腫瘤的方法。圖片來源：Pixabay官網(wǎng)當(dāng)我們進行免疫治療的時候，其實是在幫助免疫系統(tǒng)占據(jù)上風(fēng)，消滅癌細(xì)胞。因此，在和腫瘤對抗的時候，我們給免疫細(xì)胞添加的助力或許就可以幫助免疫系統(tǒng)戰(zhàn)勝癌癥，而勝利占據(jù)開啟的鑰匙，或許就是再給免疫系統(tǒng)來一個助力。所以，不到最后不要輕易放棄，或許下一次的治療就可能重新點燃治愈的可能，希望免疫療法可以幫助更多的患者戰(zhàn)勝癌癥。2021年01月31日4635
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李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 現(xiàn)在口腔癌國際公認(rèn)的都是以手術(shù)為主的綜合治療，當(dāng)然早期就是以手術(shù)切除，那么如果到中晚期的患者呢，那么可能要做綜合的治療，但是還是以手術(shù)為主的綜合治療。 那么當(dāng)然，我們?nèi)绻霈F(xiàn)口腔癌了，就像癌腫的治療原則都是一樣的，就擴大切除。 首先要擴大切除，但是頜面部是一個很很特殊的一個器官，舌也好，牙齦也好，顎部也好，那么它是一個很特殊的器官，這個時候如果切掉以后，往往要做修復(fù)重建，重建舌，重建牙槽，重建顎部啊，這往往需要重建，所以這個相對來說是一個比較復(fù)雜的一個工作，所以手術(shù)治療還是目前就是擴大切除加修復(fù)重建。 還有頸部的淋巴的清掃。 那么一旦出現(xiàn)了頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者局部口腔癌的范圍比較大，侵肌范圍比較廣，那么這個時候手術(shù)后還要進行綜合治療，包括放療、化療，還有現(xiàn)在還有靶向治療，那么現(xiàn)在還有更新的有免疫治療，都是一個綜合治療的一些手段。 口腔癌總體來說，它的五年生存率還是可以的，早期的口腔癌五年生存率可以達到60%-70%。 那么中晚期的口腔癌，大概是30%-40%左右的一個，現(xiàn)在國際上一個公認(rèn)的指標(biāo)是這樣子的一個情況。2020年11月23日2205
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口底區(qū)域是指固有口腔內(nèi)下領(lǐng)骨與舌之間的溝。一般在兩側(cè)尖牙（俗稱的虎牙）與舌系帶之間稱為前口底,其后為后口底；故發(fā)生在此部位的腫瘤，我們稱之為口底癌。有學(xué)者報告口底癌2 3/ 以上發(fā)生于前口底, 其中多發(fā)生于舌下肉阜周圍。因前口底較側(cè)口底寬, 較平坦, 腫瘤的深部浸潤主要是向下, 水平向浸潤舌的傾向不及后口底癌。深部浸潤時首先累及的結(jié)構(gòu)是舌下腺,進一步向下浸潤則累及舌肌和舌骨肌。腫瘤向后蔓延可侵犯舌腹黏膜。由于舌腹黏膜與舌肌之間組織很少, 腫瘤易侵入舌肌, 舌肌的浸潤范圍往往比臨床上所見病變范圍更廣泛。局部可出現(xiàn)局限性潰瘍或無痛性腫塊。由于口底區(qū)域不大,極易侵犯舌系帶而至對側(cè),并很快向前侵及牙齦和下頜骨,致牙齒松動、脫落。向后侵犯,除波及后口底外,如深入舌腹肌層,常常導(dǎo)致舌體麻木、疼痛、運動受限，患者常因這些臨床癥狀前來就診2020年03月22日2885
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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 在頭頸部惡性腫瘤中，口腔癌較為常見。尤其是口腔鱗狀細(xì)胞癌（OSCC）在頭頸部惡性腫瘤中最為常見，約占所有惡性腫瘤的3%。盡管近幾十年來，口腔癌的發(fā)病率有所下降，但口腔癌目前仍是頭頸部腫瘤致死率高的主要原因?？谇话┑目傮w5年生存率在50%左右；一些早期且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率可達80%左右；而中晚期特別是出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率則大打折扣，僅為20~30%?？梢娍谇话┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷以及早期治療對于降低口腔癌的死亡率的重要性。除此之外，口腔癌患者術(shù)后的自我篩查以及復(fù)查也顯得尤為關(guān)鍵。那么，口腔癌患者術(shù)后應(yīng)該什么時候去復(fù)查以及如何自我篩查呢？口腔癌患者術(shù)后自我篩查要做到以下方面，檢查口腔局部有無病損，口腔內(nèi)是否有局部腫脹、潰爛等；頸部有無出現(xiàn)腫脹、出現(xiàn)包塊，以及是否有不明原因的疼痛等。如果出現(xiàn)了這些癥狀一定要及時就醫(yī)。尤其是手術(shù)中進行了組織瓣的修復(fù)，患者術(shù)后在口腔的深部組織出現(xiàn)疼痛，更應(yīng)及時就醫(yī)。以上是患者的自我篩查，同時，也需要定期進行檢查。定期、科學(xué)規(guī)律的復(fù)查是發(fā)現(xiàn)口腔癌術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高救治率的有效措施。關(guān)于口腔癌患者術(shù)后的定期復(fù)查，我早在2009年就撰寫了一篇英文文章，全面系統(tǒng)的分析了口腔癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的危險因素，并針對國內(nèi)外口腔癌的隨訪策略，總結(jié)了口腔癌科學(xué)、規(guī)范的隨訪原則?？谇话┑亩ㄆ趶?fù)查，總體來講，2年和5年各是一道坎，因為多數(shù)的口腔癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在術(shù)后2年；而患者到了5年甚至5年后不出現(xiàn)復(fù)發(fā)，我們可以稱之為“臨床治愈”。所以說，我建議口腔癌患者術(shù)后的復(fù)查頻率應(yīng)該是：第一年，建議每個月復(fù)查一次；第二年，建議每2個月復(fù)查一次；第三年，建議每3個月復(fù)查一次；此后則每半年復(fù)查一次。另外，需要強調(diào)的是建議每半年做一次核磁共振檢查，排除一些深部組織的病損。由于口腔癌術(shù)后頭兩年內(nèi)，出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，患者應(yīng)該特別注意，并且需要在術(shù)后進行密切的隨訪，以免出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而喪失治療時機的狀況。此外，口腔癌患者，必須要有終身復(fù)查的意識。更多口腔癌等頭頸部腫瘤醫(yī)學(xué)科普以及最新研究進展，歡迎關(guān)注我的頭條號和公眾號“范松醫(yī)生”，相關(guān)疾病問題歡迎向我咨詢！2019年08月13日2881
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口底癌相關(guān)科普號
李德志醫(yī)生的科普號
李德志 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
頭頸外科
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鄭磊 主任醫(yī)師
北京大學(xué)口腔醫(yī)院
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丁秀平醫(yī)生的科普號
丁秀平 副主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放療科
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