口腔頜面部間隙感染

1、神經(jīng)毒性 硝基咪唑類藥物能透過血腦屏障，具有神經(jīng)毒性作用，用藥時可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭疼、頭暈等，如療程加長則容易出現(xiàn)神經(jīng)毒性造成精神異常。 2、雙硫侖樣反應(yīng) 可抑制乙醇代謝，引起體內(nèi)乙醇蓄積，干擾乙醇的氧化過程。合用可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)(面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺等)。在治療期間及停藥后7日內(nèi)，應(yīng)避免接觸含酒精飲品。 3、胃腸道反應(yīng) 如惡心、食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹部不適、腹部絞痛、味覺改變、口干、口腔金屬味等，一般不影響治療。

口腔科診療特殊，高速渦輪手機產(chǎn)生大量水霧飛沫氣溶膠，若有潛伏期患者在不知情的情況下就診并進行口腔診療操作，極易導致疫情爆炸式蔓延，若非急癥，其余請擇期就診。所以請大家在此非常時期，避開疫情高發(fā)期到口腔門診就診，若非外傷、頜面部間隙感染等急癥，可根據(jù)實際情況推遲就診，復診患者及時聯(lián)系醫(yī)院改約，待疫情控制后再行就診。

口底多間隙感染是頜面部最嚴重的感染之一，多間隙通常是指雙側(cè)頜下間隙、雙側(cè)舌下間隙及頦下間隙。其感染多是厭氧菌或腐敗壞死性細菌為主的混合感染，稱腐敗壞死性口底蜂窩組織炎，又稱路德維咽峽炎。臨床表現(xiàn)：1，口底多間隙感染可有下頜牙的根尖周炎、冠周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、頜骨骨髓炎、頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃體炎、口底軟組織和頜骨損傷等病史。2，化膿性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，病變初期局部表現(xiàn)與頜下間隙或舌下間隙蜂窩組織炎相似；如炎癥繼續(xù)發(fā)展擴散至頜周整個口底間隙時，則雙側(cè)頜下、舌下及頦部均有彌漫性的腫脹。3，病情來勢兇猛，常伴有嚴重的全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、昏迷，出現(xiàn)毒血癥或敗血癥、中毒性休克等癥狀。局部可有雙側(cè)頜下及頦下區(qū)腫脹，口底組織抬高而影響說話、進食，導致吞咽困難、流涎，常因缺氧被迫張口呼吸。4，如為厭氧菌感染時，頜下、頦下組織腫脹堅硬，但不紅，皮膚表面反呈青紫色，頜周有自發(fā)性劇痛、灼熱感，如伴有產(chǎn)氣病原菌感染時可捫及皮下捻發(fā)音。5，腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，軟組織的副性水腫非常廣泛，腫脹范圍彌漫，水腫的范圍可擴延，上至面頰部，下至頸部鎖骨水平，嚴重者甚至可達胸前部。皮膚色暗紅，質(zhì)硬如板狀；由于神經(jīng)壞死，故壓痛不明顯；因肌肉壞死，皮下組織軟化，擠壓皮膚呈不易回復的凹陷；有氣體存在，可觸及捻發(fā)感。隨著病情發(fā)展，口底及舌體出現(xiàn)水腫，舌體腫大抬高，不能退縮而伸至上下前牙間，前牙呈開始狀態(tài)；舌尖上抬外觀呈二重舌癥狀。舌下黏膜出血，可見青紫色瘀斑。如腫脹向舌根、會厭或頸前發(fā)展，則可出現(xiàn)呼吸困難甚至出現(xiàn)三凹癥狀，有發(fā)生窒息的危險。觸診局部皮膚可有壓痛或波動感。診斷要點：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以作出診斷：病情來勢兇猛，一側(cè)或雙側(cè)頜下、舌下及頦部均有彌散性的腫脹?？诘捉M織抬高而影響說話、進食，導致吞咽困難、流涎，常因缺氧被迫張口呼吸。觸診局部皮膚可有壓痛或波動感，如伴有產(chǎn)氣病原菌感染時可捫及皮下捻發(fā)音。穿刺膿液可以明確診斷，同時為藥敏和膿培養(yǎng)創(chuàng)造條件。治療原則：1，注意呼吸道的阻塞及全身中毒的治療。2，靜脈給予大量應(yīng)用廣譜抗生素，控制局部炎癥及敗血癥。3，重視全身的支持療法，如輸液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡等治療。4，局部積極早期作切開減壓及引流術(shù)。5，如果出現(xiàn)呼吸困難或窒息癥狀時，更應(yīng)及早作氣管切開，保證呼吸道通暢。術(shù)中注意事項：1，如腫脹已波及整個頜周，或已有呼吸困難現(xiàn)象時，則應(yīng)作廣泛性切開，達到減壓及引流的目的。其切口可在雙側(cè)頜下、頦下作與下頜骨相平行的“衣領(lǐng)”型或倒“T”形切口。2，充分分離打通膿腔，使口底各個間隙的膿液得到充分引流。3，如為腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，腫脹一旦波及頸部及胸前區(qū)，皮下又觸及捻發(fā)感時，應(yīng)按皮紋方向作多處切開，并敞開創(chuàng)口以改變厭氧環(huán)境和充分引流。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

咽旁間隙位于咽腔側(cè)方，上通顱底，下連縱隔，內(nèi)有出入顱底的顱內(nèi)靜脈，第IX~XII對腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。臨床表現(xiàn)：常有下頜智齒冠周炎及腭扁桃體及相鄰間隙感染的病史，自覺吞咽疼痛、進食困難和張口受限，如伴有喉頭水腫，則可出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難和進食嗆咳，同時多伴有高熱等全身中毒癥狀。全身癥狀嚴重者可出現(xiàn)顱內(nèi)感染、肺部感染及敗血癥等并發(fā)癥。面部腫脹不明顯或同側(cè)下頜角后方豐滿、壓痛?？趦?nèi)可見咽側(cè)壁紅腫膨隆，同側(cè)扁桃體被推移突向咽腔，膿腫形成后可捫及波動感。診斷要點：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和穿刺結(jié)果可以作出診斷：1，自覺吞咽疼痛，進食困難和張口受限，見“臨床表現(xiàn)”。2，穿刺檢查：穿刺部位可在翼下頜韌帶穿刺進入間隙，或從頸部下頜支后緣皮膚穿刺，經(jīng)過翼頜間隙向內(nèi)穿過翼內(nèi)肌即進入間隙。鑒別診斷：臨床上應(yīng)注意與局部表現(xiàn)相類似的疾病，如咽側(cè)部發(fā)展迅速的惡性腫瘤、囊性病變、繼發(fā)感染等鑒別。治療原則：1，膿腫未形成時支持抗感染。2，膿腫形成后及時切開引流。手術(shù)注意事項：1，口內(nèi)切開時，由于膿腔常壓力較大，切開時應(yīng)在吸引器吸引下先切一個小口，再擴大，或穿刺時吸出少量膿液減壓后再行切開。2，手術(shù)時不可分離過深，以免損傷深部結(jié)構(gòu)。3，術(shù)中應(yīng)做好氣管切開的準備，一旦窒息應(yīng)立即氣管切開。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

頰間隙感染 頰間隙位于頰部皮膚和黏膜之間，其感染多來源于上下頜前磨牙和磨牙的根尖、牙槽感染，頰部皮膚黏膜的創(chuàng)傷，或感染入間隙內(nèi)淋巴結(jié)炎癥。 臨床表現(xiàn)： 多有上下頜后牙的根尖周、牙周感染，主要表現(xiàn)為頰部的腫脹、疼痛，壓痛明顯，可有皮膚發(fā)紅，張力增大，邊界不清。形成膿腫后可在頰部下方捫及波動感及下齦頰溝膨隆，口外則在頰部中下方捫及，膿腫破潰時可形成頰瘺。嚴重的間隙感染可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、全身不適等全身癥狀。 診斷要點： 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以作出診斷：主要表現(xiàn)為頰部皮膚及黏膜的紅腫、疼痛，皮膚張力增大。膿腫形成后可捫及波動感，但常界限不清?？趦?nèi)可見頰部下部及下齦頰溝隆起壓痛，有波動感。進行穿刺檢查，見膿液可確定膿腫的形成。 治療原則：1， 及時處理病灶牙。2， 膿腫形成后，應(yīng)根據(jù)膿腫的位置決定口內(nèi)或口外切口，及時切開引流。3， 給予全身的支持抗炎。 治療時機：1， 膿腫未形成時，全身抗炎。2， 膿腫形成后，如偏向口內(nèi)應(yīng)在下頜齦頰溝處切開，局限的皮下膿腫可在膿腫表面橫行切開。3， 對于廣泛的感染，則應(yīng)行下頜下切口，切開后皮下潛行分離至膿腔，沖洗后放置引流條。 注意事項：1， 術(shù)前對膿腫的判斷及對切口位置的選擇十分重要。2， 手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以保證引流通暢。3， 術(shù)中應(yīng)避免損傷面神經(jīng)、腮腺導管及血管。4， 應(yīng)在有膿液時行切開引流，過早的切開引流會使創(chuàng)口出血較多和疼痛。引流條放置注意事項同上。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

感染來源 1.常為牙源性或腺源性感染擴散 2.多為需氧菌和厭氧菌混合感染感染過程：初期表現(xiàn)為蜂窩織炎，然后形成膿腫臨床表現(xiàn)蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛及功能障礙膿腫：局部跳痛，波動感治療原則急性期：蜂窩織炎期：全身抗炎治療，應(yīng)用抗生素和治療厭氧菌的藥物，如甲硝唑類藥物 膿腫形成期：切開引流，每日局部換藥，配合全身抗炎治療慢性期：治療原發(fā)疾病，如治療炎癥來源的牙齒

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組代謝綜合癥，糖尿病合并頜面部間隙感染的發(fā)病率也明顯升高。隨著人民生活水平的提高和壽命的增加，糖尿病患者越來越多。臨床上糖尿病合并頜面部間隙感染患者一般病情重，預(yù)后差，感染不易控制，常危及患者生命，因此對糖尿病合并頜面部間隙感染應(yīng)予高度重視。1 臨床資料 2003年1月～2005年12月，我院共收治口腔頜面部感染合并糖尿病患者25例，男15例，女10例，年齡50～80歲，其中6例為首次發(fā)現(xiàn)糖尿病，19例既往有糖尿病史，感染來源于智齒冠周炎6例，下頜牙根尖周炎12例，牙周膿腫5例，腺源性感染4例，患者多急癥人院。入院后行病灶牙拔除、病灶搔刮及膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后給予抗感染、控制血糖等綜合治療與精心護理，患者愈合良好。2術(shù)后護理2.1 切口護理口腔間隙感染治療不及時即形成膿腫，需及早行膿腫切開引流術(shù)，必要時按皮紋行多處切開，充分引流，改變厭氧環(huán)境，使膿液和腐敗壞死物排出體外，以解除局部疼痛、腫脹和張力。傷口置引流條或引流管。切開引流液做細菌培養(yǎng)和藥敏，以指導合理用藥。根據(jù)藥敏選擇抗菌素。膿腫切開后，每次更換敷料2～3次，用1％～3％H2O2或1／5 000高錳酸鉀液反復沖洗創(chuàng)口，或用生理鹽水沖洗傷口，或者根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌素加生理鹽水沖洗創(chuàng)口。觀察引流液性質(zhì)及患者神志、面色、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，暫停沖洗傷口。如糖尿病合并闖隙感染患者膿腫較大、壞死組織較多者，在清洗創(chuàng)腔內(nèi)的絮狀壞死組織時，可在生理鹽水內(nèi)加入少許利多卡因溶液，以減輕患者創(chuàng)口的疼痛，以便完成創(chuàng)腔的沖洗，效果較好。沖洗完畢，協(xié)助患者半臥位，減輕傷口張力，利于傷口引流。2.2 加強口腔護理頜面部間隙感染常由于牙源性或腺源性感染擴散引起。糖尿病患者唾液分泌減少，自潔作用降低；患者均有不同程度的發(fā)熱，甚至高熱，口腔黏膜干燥；患者張口受限，影響進食或進食減少；糖尿病患者免疫功能受損害，口腔黏膜感染易擴散，難控制，因此預(yù)防口腔感染是切斷頜面間隙感染的重要途徑，加強口腔護理是預(yù)防口腔感染的有效措施。主要措施有：詳細指導患者正確漱口，有口腔及牙齦出血者，用冷開水或3％NaHCO2液漱口，禁用牙刷刷牙口；每餐后用生理鹽水或涼開水漱口，智齒冠周炎者做患處沖洗，以清除齦袋內(nèi)食物碎屑及壞死組織和膿液，沖洗后用探針蘸2％碘酒、碘甘油等放入齦袋內(nèi)，每天1～3次；可根據(jù)口腔pH值、感染細菌選擇適當漱口水；積極處理口腔潰瘍。2.3 呼吸道梗阻的觀察與護理感染向舌根發(fā)展擴散或咽旁間隙膿腫伴喉頭腫，水可出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難，嚴重者煩躁不安，甚至出現(xiàn)“三凹”征。本病區(qū)收治2例呼吸道梗阻患者，因及時行氣管切開術(shù)，解除呼吸道梗阻，患者均康復出院。故頜面間隙感染膿腫者，常規(guī)床邊備氣管切開包及吸引器，以備必要時行氣管切開。2.4 控制血糖控制血糖在正常范圍或略高狀態(tài)是治療糖尿病合并間隙感染的前提。2.4.1 血糖監(jiān)測每天測血糖1～3次，目的監(jiān)測血糖、尿糖，以隨時調(diào)整胰島素的用量，防止低血糖發(fā)生，保持血糖在平穩(wěn)狀態(tài)。2.4.2 飲食控制控制飲食是糖尿病治療過程中的重要措施之一，不論病情輕重都要嚴格長期進行下去。飲食以一日三餐微飽即可，切勿暴飲暴食。糖尿病血流變學呈高粘、高聚、高凝狀態(tài)。故飲食應(yīng)低鹽、低脂、高蛋白、易消化、富含維生素，禁吃刺激性食物。對于張口受限患者，我們采用吸管進食，鼓勵患者每2～3小時進食1次，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力。2.5 控制感染控制血糖與控制感染并重，兩者不可偏廢。早期、聯(lián)合、足量應(yīng)用抗生素以控制感染，防止感染進一步向顱內(nèi)、胸腔擴散，促進炎癥消散。3健康教育3.1 預(yù)防口腔疾病牙齦炎、牙周炎是糖尿病的主要口腔并發(fā)癥,口頜面部間隙感染常以牙源性感染較為常見。因此，在恢復期，詳細向患者說明該病的發(fā)病原因及早期治療的重要性，使患者能自覺保持口腔衛(wèi)生。3.2 出院指導糖尿病為慢性終身疾病，治療需長期進行，并非單純依靠藥物可以達到。以通俗的語言向患者及其家屬講解糖尿病的防治知識,，教會患者自測血糖、尿糖，囑患者規(guī)律鍛煉，養(yǎng)成遵醫(yī)行為，不可擅自停藥。講解低血糖的防治知識，提高患者自我護理能力。只要糖尿病得以控制并維持口腔局部衛(wèi)生，糖尿病患者的牙周病發(fā)病率以及進展程度與正常人無明顯差異，因此，控制血糖，保持口腔衛(wèi)生是預(yù)防糖尿病間隙感染的主要手段。4結(jié)果 患者均未發(fā)生嚴重合并癥，血糖控制在正常范圍，切口愈合良好，治愈出院。糖尿病合并頜面部間隙感染遠較單純口腔頜面部間隙感染復雜，?？梢蚩诘准邦W下部彌漫性腫脹危及生命。早期治療，合理用藥并加強臨床護理是治療成功的關(guān)鍵。

口腔頜面頸部間隙感染診斷與治療 頜面部間隙感染是口咽、面頸部軟組織腫大化膿性炎癥的總稱?；撔匝装Y彌散時稱為蜂窩織炎，局限時稱為膿腫。正常頜面部各層組織之間存在潛在的筋膜間隙，當感染侵入這些間隙時，化膿性炎癥使疏松結(jié)締組織溶解液化，炎癥產(chǎn)物充滿其中，感染可局限于一個間隙內(nèi)，也可循阻力薄弱的組織擴散，形成彌散性的多間隙感染。臨床表現(xiàn)：感染的性質(zhì)可以是化膿性或腐敗壞死性；感染位置可以是表淺的或深在的，可局限于一個間隙內(nèi)，也可經(jīng)阻力較小的組織擴散至其他間隙，形成多間隙感染，因而有不同的臨床表現(xiàn)。一般化膿性感染的局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。炎癥反映嚴重者，全身出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、脫水、百細胞計數(shù)升高、食欲減退、全身不適等中毒癥狀。腐敗壞死性感染的局部紅、熱體征不如化膿性感染明顯，但局部軟組織有廣泛性水腫，甚至產(chǎn)生皮下氣腫，可觸及捻發(fā)音。 牙源性感染的臨床癥狀表現(xiàn)較為劇烈，多繼發(fā)與牙槽膿腫或骨髓炎之后，早期即有膿液形成；而腺源性感染炎癥表現(xiàn)較緩，早期為漿液性炎癥，然后進入化膿階段，稱為腺性蜂窩織炎。成年人癥狀相對較輕，嬰幼兒有時表現(xiàn)極為嚴重。感染發(fā)生在淺層的間隙，局部體征極為明顯，炎癥化膿局限時可捫及波動感。發(fā)生在深層的間隙感染，由于頜骨周圍與口底的肌和筋膜致密，局部體征多不明顯，即使膿腫形成，也難捫出波動感，但局部有凹陷性水腫壓縮痛點。不同部位間隙感染的臨床表現(xiàn)1、眶下間隙感染：感染發(fā)生于眼眶下方，上頜骨前壁與局部表情肌之間。多來自上頜尖牙等的牙源性感染（如尖周炎等），也可來自上唇或鼻側(cè)的感染。局部表現(xiàn)為眶下區(qū)紅腫、疼痛。下眼瞼水腫致睜眼困難。上唇腫脹，鼻唇溝消失。上頜前牙前庭溝處紅腫。?？刹橐姴≡囱?。切開引流要點：一般在口內(nèi)上頜尖牙區(qū)的前庭溝底部作橫切口，深達骨面，向尖牙凹骨面分離，以達引流。2、咬肌下間隙感染：感染發(fā)生在下頜骨升枝外側(cè)骨壁與咬肌之間，主要來自下頜智齒冠周炎及下頜磨牙的尖周感染。在頜周蜂窩織炎中較為常見。主要的臨床特征是以下頜角為中心的咬肌腮腺部紅腫、疼痛；由于炎癥刺激，咬肌處于痙攣狀態(tài)，致使局部發(fā)硬、張口受限甚至牙關(guān)緊閉；即使膿腫已經(jīng)形成，早期時波動也不明顯，且不易自行穿破，因此應(yīng)及時切開引流。如不能確定膿腫是否成熟，穿刺檢查有助于診斷。若延誤治療，未能及時切開引流，致使感染擴散，可能引起下頜骨骨髓炎。切開引流要點：在下頜角下1.5－2cm處作與下頜骨平行的弧形切口長約3－5cm.分層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。然后向上暴露下頜骨下緣，注意避免損傷面神經(jīng)下頜緣支及腮腺。切開下頜骨下緣處的咬肌附著，以長彎血管鉗緊貼下頜骨外側(cè)向上分離引出膿液，放置引流。3、頜下間隙感染：臨床上較常見。感染發(fā)生在頜下三角區(qū)。多來自下頜磨牙的感染，亦可由頜下淋巴結(jié)炎所引起，后者尤多見于小兒。局部表現(xiàn)為頜下區(qū)紅腫、疼痛，皮紋消失、皮膚發(fā)亮，下頜下緣可因腫脹而不顯。嚴重的頜下蜂窩織炎可蔓延至鄰近間隙或頸部。切開引流要點：在下頜骨下緣約2cm處，作與下頜下緣平行切口切開皮膚、皮下組織及頸闊肌后，以血管鉗分離引流。注意防止損傷面神經(jīng)下頜緣支。4、口底蜂窩織炎：口底蜂窩織炎可由下頜牙齒感染、急性扁桃體炎、急性下頜骨骨髓炎或口底外傷繼發(fā)感染而引起。本病雖較少見，卻為口腔頜面部嚴重感染疾病之一。感染侵犯口底多個間隙。臨床上分為化膿性和腐敗壞死性二種，后者病情更為嚴重?？诘赘瘮乃佬苑涓C織炎主要由厭氣性、腐敗壞死性細菌引起，病情發(fā)展迅速。全身中毒反應(yīng)嚴重，脈搏頻弱，呼吸短促，重者可出現(xiàn)體溫不升、血壓下降。局部明顯腫、硬、皮色暗紅，觸診可有捻發(fā)音。炎癥一般開始發(fā)生于一側(cè)舌下或頜下區(qū)，以后迅速擴展至頦下及對側(cè)。當炎癥波及口底各間隙時，雙側(cè)頜下及頦下區(qū)甚至上頸部廣泛腫脹。頭后仰，口半張。口內(nèi)可見口底腫脹、舌上抬、舌運動受限。病員語言、吞咽困難。如腫脹向舌根部蔓延，可壓迫咽部、會厭而引起呼吸困難甚至窒息。如不及時正確治療可危及病員生命，因此要積極采取綜合治療措施。全身聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗菌素，保持水電解質(zhì)平衡，增強病員抵抗力，局部要及時切開減壓、引流，切口一般從一側(cè)頜下到對側(cè)頜下，必要時可作頦部輔助切口，逐層切開，切斷部分口底肌肉打通膿腔，放置引流?？诘赘瘮⌒苑涓C織炎還可以用放氧劑如1－35過氧化氫液或1：5000高錳酸鉀液沖洗及濕敷創(chuàng)面。如有嚴重的呼吸困難，應(yīng)及時作氣管切開以保證呼吸通暢。