狂犬病

不能排除狂犬病風險的動物抓傷、咬傷和觸摸了蝙蝠后，一定要全程接種疫苗。高風險動物有：狗（占95%以上）、貓、鼬、獾、狐貍、貉、狼和蝙蝠。牛、羊、馬、豬等家畜和兔、鼠等嚙齒動物咬傷傳播風險低，只在理論上存?zhèn)鞑?，非哺乳動物，如禽類、冷血動物、昆蟲等不感染和傳播狂犬病病毒。

一、高風險動物包括犬、貓、野生食肉哺乳動物（如狐、狼、豹、熊、鼬獾、貉子等）以及蝙蝠。此類動物傳播狂犬病的風險較高。有狂犬病可疑癥狀或風險因素的犬，如傷人后犬死亡、未激惹情況下主動攻擊人、流浪犬、一犬傷多人、未接種獸用狂犬病疫苗等風險高于無上述癥狀或因素的犬。WHO《狂犬病疫苗立場文件（2018版）》指出，蝙蝠咬傷或抓傷不易觀察或檢測到，與蝙蝠有直接接觸的暴露均屬于Ⅲ級暴露。美國得克薩斯州衛(wèi)生服務部門規(guī)定，接觸蝙蝠，無論是否存在咬傷、抓傷或黏膜接觸，都要接種狂犬病疫苗和使用被動免疫制劑。二、低風險動物包括飼養(yǎng)的家畜（如牛、馬、豬、羊等）、兔及嚙齒類。此類動物傳播狂犬病的風險極低，除該地區(qū)發(fā)現此類動物有傳播狂犬病的事件發(fā)生或不明原因死亡，被此類動物致傷后一般無需進行暴露后處置。目前尚未發(fā)現人咬傷后出現狂犬病傳播的病例，因此人咬傷后一般也無需進行暴露后處置。（3）無風險動物包括鳥類（如雞、鴨、鵝等）、魚類、爬行類等非哺乳動物。目前為止未發(fā)現此類動物自身攜帶RABV，被其致傷后無需進行暴露后處置。

目前，我們多數地區(qū)還是處在被狗咬傷后，進行狂犬病的預防與處置。這樣既增加了患者的就醫(yī)成本，同時也增加了居民患病風險，所以，推薦暴露前免疫?？袢√幹霉ぷ饕?guī)范指出:人員范圍：狂犬病高暴露風險者應進行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的工作人員、獸醫(yī)、動物收容機構工作人員、接觸野生動物的研究人員、獵人等。計劃前往狂犬病流行高風險國家和地區(qū)的人員也可進行暴露前免疫。疫苗接種：暴露前基礎免疫程序為第0、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1劑次，以后每隔3—5年加強1劑次。推遲免疫：對妊娠婦女及患急性發(fā)熱性疾病、處于急性過敏期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫.

狂犬病暴漏處置工作規(guī)范強調：第二十三條如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(含7天)仍可注射被動免疫制劑。不得將被動免疫制劑和狂大病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。

狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2023年版）為加強和規(guī)范狂犬病暴露預防處置工作，降低狂犬病發(fā)病率，保護人民群眾身體健康，根據《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國疫苗管理法》等有關規(guī)定，結合我國狂犬病疫苗和被動免疫制劑研制進展，制定本規(guī)范。第一章?暴露等級判定和處置原則第一條　狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處,或者開放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。第二條　根據接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔舐為I級暴露。裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級暴露。單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級暴露。第三條　狂犬病預防處置門診的醫(yī)務人員在判定暴露等級后，及時告知暴露者狂犬病危害及應采取的處置措施。在獲得知情同意后（知情同意書模板見附件，各省份也可根據本地實際自行制定），醫(yī)務人員對傷口采取相應處置措施。第四條　判定為I級暴露者，清洗暴露部位，無需進行醫(yī)學處置。第五條　判定為Ⅱ級暴露者，應處置傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露且嚴重免疫功能低下者，或者Ⅱ級暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動物健康狀況時，按照Ⅲ級暴露者處置。第六條　判定為Ⅲ級暴露者，應處置傷口并注射狂犬病被動免疫制劑和接種狂犬病疫苗。第二章?傷口處置第七條　傷口處置包括徹底沖洗和規(guī)范清創(chuàng)處置。傷口處置越早越好，就診時如傷口已結痂或者愈合則不主張進行傷口處置。沖洗或者清創(chuàng)時如疼痛劇烈，可給予局部麻醉。傷口沖洗：用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘，然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，可用注射器或者專用沖洗設備對傷口內部進行灌注沖洗，做到全面徹底。消毒處理：傷口沖洗后用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應首先予以清創(chuàng)。第八條　綜合暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔等因素對傷口進行區(qū)別處理。傷口輕微時，用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，應盡量一期閉合傷口。閉合傷口前應完成清創(chuàng)及被動免疫制劑浸潤注射。根據需要進行傷口引流。第九條　根據傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。破傷風的預防處置應遵照非新生兒破傷風診療規(guī)范有關規(guī)定。如需同時注射狂犬病疫苗和破傷風疫苗，應分別注射在左、右上臂三角??；如在同側三角肌注射，需間隔至少2.5厘米。第十條　對特殊部位的傷口進行處置時，建議有條件的狂犬病預防處置門診在相關專業(yè)醫(yī)師協助下完成。眼部：處置眼內傷口時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬簺_洗口腔傷口時，要注意保持患者頭低位，以免沖洗液流入咽喉部造成窒息。外生殖器或肛門部黏膜：傷口處置、沖洗方法同普通傷口，注意沖洗方向應向外，避免污染深部黏膜。?第三章?疫苗接種和被動免疫制劑的使用第十一條　首次暴露后的狂犬病疫苗接種越早越好。推薦的免疫程序僅限于已批準使用相應程序的狂犬病疫苗產品。如國家批準新的狂犬病疫苗產品免疫程序，按最新要求執(zhí)行。5針免疫程序：于0（注射當天，下同）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1劑次，共注射5劑次?！?-1-1”免疫程序：于0天注射狂犬病疫苗2劑次（左、右上臂三角肌各注射1劑次），第7、21天各注射1劑次，共注射4劑次。第十二條　凍干狂犬病疫苗稀釋液應嚴格按照說明書要求使用。第十三條　狂犬病疫苗接種不分體重和年齡，每劑次均接種1個劑量。第十四條　對于狂犬病疫苗注射部位，2歲及以上受種者在上臂三角肌肌內注射，2歲以下嬰幼兒在大腿前外側肌內注射，避免臀部注射。第十五條　不能確定致傷動物健康狀況時，已暴露數月未接種狂犬病疫苗者可按照免疫程序接種狂犬病疫苗。第十六條　正在進行國家免疫規(guī)劃疫苗接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。注射了狂犬病人免疫球蛋白者，應按要求推遲接種其他減毒活疫苗。第十七條　應按時完成狂犬病疫苗全程接種，全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗可刺激機體產生抗狂犬病病毒的免疫力。當某一劑次出現延遲，其后續(xù)劑次接種時間按原免疫程序作相應順延，無需重啟疫苗免疫程序。第十八條　應盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換，并按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次?？袢∫呙绮坏媒挥墒芊N者保存或攜帶至其他門診接種。第十九條　狂犬病病死率幾乎達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數人可能出現輕微不良反應，一般無需特殊處理。極個別人員不良反應可能較重，應及時就診。發(fā)現受種者對狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，重新評估暴露風險并簽署知情同意書后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。第二十條　按照受種者體重計算被動免疫制劑使用劑量，一次性全部使用?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰壳Э梭w重20個國際單位（20IU/kg）計算；抗狂犬病血清按照每千克體重40個國際單位（40IU/kg）計算；單克隆抗體按照批準的劑量使用。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行注射。第二十一條　注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產品說明書進行過敏試驗。第二十二條　被動免疫制劑的使用。暴露部位如解剖學結構允許，應按照計算劑量將被動免疫制劑盡量全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應進行浸潤注射。手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進行浸潤注射，以避免出現骨筋膜室綜合征。對于黏膜暴露者，如解剖學結構允許，應盡可能將被動免疫制劑進行局部浸潤注射，將少量被動免疫制劑滴注或涂抹在黏膜表面。如全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑，將剩余被動免疫制劑注射到遠離疫苗注射部位的肌肉內。第二十三條　如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得將被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。第二十四條　全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無需進行抗體檢測。如需檢測抗體水平，應采取快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內中和試驗等國家認證認可的檢測方法。第二十五條　按照預防接種工作規(guī)范和全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案有關要求處理疑似預防接種異常反應。第四章　暴露前預防和再次暴露后處置第二十六條　暴露前預防。人員范圍：狂犬病高暴露風險者應進行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的工作人員、獸醫(yī)、動物收容機構工作人員、接觸野生動物的研究人員、獵人等。計劃前往狂犬病流行高風險國家和地區(qū)的人員也可進行暴露前免疫。疫苗接種：暴露前基礎免疫程序為第0、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1劑次，以后每隔3—5年加強1劑次。推遲免疫：對妊娠婦女及患急性發(fā)熱性疾病、處于急性過敏期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。???第二十七條　再次暴露后處置。傷口處置：任何一次暴露后均應首先、及時、徹底地進行傷口處置。疫苗接種：再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，應繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種；全程接種后3個月內再次暴露者一般不需要加強接種；全程接種后3個月及以上再次暴露者，應于0、3天各加強接種1劑次狂犬病疫苗。被動免疫制劑注射：按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無需使用被動免疫制劑。第五章?門診管理第二十八條　縣級及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門應對轄區(qū)內狂犬病預防處置門診進行合理布局。從事狂犬病暴露預防處置的醫(yī)務人員須經縣級及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門組織的專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗。第二十九條　狂犬病預防處置門診應合理設置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)，具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設備以及狂犬病疫苗及其被動免疫制劑、應急搶救藥品等，原則上應配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗。需開展破傷風預防處置的狂犬病預防處置門診應配備破傷風疫苗及其被動免疫制劑。第三十條　狂犬病預防處置門診應建立健全相應的管理制度，主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報告、疑似預防接種異常反應監(jiān)測報告等制度。接種完成后及時在免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)填報疫苗接種信息。

1、狂犬病暴露等級如何判定？根據接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級：接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔舐為I級暴露；裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級暴露；單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級暴露。2、針對不同風險等級的狂犬病暴露，如何進行規(guī)范處置？一是I級暴露者一般無感染風險，清洗暴露部位即可，無需進行醫(yī)學處置。二是Ⅱ級暴露者存在輕度感染風險，應處置傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露且嚴重免疫功能低下者，或者Ⅱ級暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動物健康狀況時，按照Ⅲ級暴露者處置。三是Ⅲ級暴露者存在重度感染風險，應處置傷口并注射狂犬病被動免疫制劑和接種狂犬病疫苗。