髖關(guān)節(jié)脫位

問：我們孩子髖關(guān)節(jié)脫位，可以直接佩戴支具嗎？答：一般來說，支具主要用于“穩(wěn)定但發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)”，例如經(jīng)過保守治療閉合復(fù)位石膏褲固定后的髖關(guān)節(jié)?！安环€(wěn)定的髖關(guān)節(jié)”，特別是脫位的髖關(guān)節(jié)，多數(shù)不適合直接佩戴支具治療。問：發(fā)育性髖脫位（DDH）早期復(fù)位石膏褲保守治療后還需要佩戴支具嗎？我們應(yīng)該選擇哪種支具？答：脫位的髖關(guān)節(jié)經(jīng)過閉合復(fù)位、一段時(shí)間的石膏褲固定后逐漸變穩(wěn)定了，穩(wěn)定的股骨頭和髖臼間的同心圓對(duì)位為孩子發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)造了最佳的發(fā)育塑形所需要的環(huán)境。但是，特別是在年齡相對(duì)較大（如>1歲）的孩子中，多數(shù)孩子髖臼發(fā)育仍然達(dá)不到正常水平，維持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外展的支具有助于進(jìn)一步刺激髖臼發(fā)育。不宜佩戴外展角度過大（超過60°）的支具。問：你們支具佩戴的常規(guī)是怎么樣的？答：我們是在拆除石膏褲后繼續(xù)給孩子佩戴外展支具。支具佩戴前6周需要全天佩戴，6周后復(fù)查拍標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片，根據(jù)拍片觀察髖臼發(fā)育情況調(diào)整每天支具佩戴時(shí)間，具體需遵從醫(yī)生指導(dǎo)。問：支具佩戴是白天為主還是夜間為主？答：在后期，每天支具佩戴時(shí)間會(huì)逐漸越來越少，支具佩戴應(yīng)以夜間及白天睡眠時(shí)為主，因?yàn)榕c孩子生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)的生長(zhǎng)激素這個(gè)時(shí)間段分泌最旺盛。問：佩戴支具時(shí)怎么抱？睡覺時(shí)如何佩戴？答：佩戴支具時(shí)可以面對(duì)面讓孩子騎跨式抱（可以輔助“兒童背帶”），為了舒適考慮，睡覺時(shí)可以在孩子雙腿下墊枕。問：支具佩戴時(shí)允許行走嗎？答：在佩戴支具時(shí)允許孩子爬、站立或行走，但是佩戴支具行走時(shí)孩子髖關(guān)節(jié)只能維持于外展外旋位，而外展內(nèi)旋位是最有利于髖關(guān)節(jié)發(fā)育的位置。問：支具佩戴肯定能避免髖臼發(fā)育不良嗎？答：髖關(guān)節(jié)的發(fā)育潛力取決于多種因素，存在個(gè)體差異，但是，總體來說，年齡越大髖關(guān)節(jié)發(fā)育潛力越小，治療需要的時(shí)間也較長(zhǎng)，出現(xiàn)殘余髖臼發(fā)育不良的可能性就越大。但是，通過規(guī)范化的早期治療早期獲得髖關(guān)節(jié)良好對(duì)位最大的好處在于為孩子髖關(guān)節(jié)的發(fā)育爭(zhēng)取了寶貴的發(fā)育和塑形時(shí)間。問：我們孩子保守治療后“走路不跛行、看不出來”了，是不是恢復(fù)好了、不用再?gòu)?fù)查了？答：DDH保守治療后恢復(fù)情況以影像學(xué)表現(xiàn)為主要依據(jù)（標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片），不能單純根據(jù)孩子走路情況簡(jiǎn)單判斷。實(shí)際上，孩子即使存在髖臼發(fā)育不良（通過拍片確定），在早期一般也不會(huì)明顯表現(xiàn)出“走路異常”。只有定期拍片隨訪才能早期發(fā)現(xiàn)問題，必要時(shí)做出及時(shí)有效的干預(yù)?！鞍l(fā)育性髖脫位/髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”與孩子生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)，定期隨訪極其重要，原則上需隨訪到骨骼發(fā)育成熟。問：沒有佩戴支具的時(shí)間，行走和活動(dòng)等方面有哪些建議嗎？答：有幾點(diǎn)：1）避免“W”形坐姿，W坐姿可能導(dǎo)致股骨近端前傾角增大繼而影響髖臼發(fā)育；2）建議游泳，可以促進(jìn)兒童體格全面發(fā)育；3）允許孩子正?；顒?dòng)，不能因?yàn)榭紤]髖關(guān)節(jié)發(fā)育問題而過度限制孩子的天性，讓孩子從小覺得自己和別的孩子不一樣。

1.坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為8%～19%，發(fā)生于后脫位，多因收到移位股骨頭或骨折塊的牽拉、卡壓所致。其預(yù)后不夠滿意，且判斷影響恢復(fù)的因素不確切。此類損傷，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)皮膚避免出現(xiàn)壓瘡，采用支具置踝關(guān)節(jié)于功能位，定期復(fù)查肌電圖，了解神經(jīng)功能恢復(fù)趨勢(shì)。急診接治病人應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)全面查體，避免漏診，對(duì)于坐骨神經(jīng)損傷，盡快復(fù)位解除牽拉和卡壓是最好的治療。更多病例表現(xiàn)為腓總神經(jīng)部分損傷，如果超過1年仍無恢復(fù)跡象，可以考慮肌腱移位。但若為包括脛神經(jīng)功能障礙的全坐骨神經(jīng)損傷，則建議長(zhǎng)期使用支具，不建議行其他矯形手術(shù)。而坐骨神經(jīng)探查手術(shù)，收效幫助不大。2.股骨頭壞死主要發(fā)生于后脫位病例中，盡早復(fù)位有利于減少壞死概率。股骨頭壞死大多出現(xiàn)在傷后最初2年，但5年后發(fā)生的亦不罕見。與其他非創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致的全股骨頭壞死不同，股骨頭壞死相對(duì)局限，骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)晚，采取改變負(fù)重面的各種截骨矯形手術(shù)有一定效果。病變?cè)缙谡?，可以限制?fù)重活動(dòng)，以減少塌陷程度。3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎這是髖脫位最常見的并發(fā)癥，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎原因取決于相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)面是否平整。再有是否股骨頭壞死及塌陷的速度和程度。創(chuàng)傷特點(diǎn)對(duì)于預(yù)后的判斷有一定參考意義，就一般規(guī)律而言，后脫位>前脫位，合并骨折者>單純脫位，超過12h復(fù)位>傷后及時(shí)復(fù)位。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎臨床上表現(xiàn)無特異性，可以有關(guān)節(jié)周圍疼痛、肌肉痙攣、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者晚期可以形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。X線片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化或伴囊性變、關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生等。4.異位骨化更多見于髖關(guān)節(jié)后脫位，尤其是切開復(fù)位后的病例?？赡芡撐粫r(shí)后方肌肉組織牽拉損傷以及手術(shù)本身的創(chuàng)傷有關(guān)。如果骨化的范圍較小，多數(shù)對(duì)關(guān)節(jié)功能影響不大，不需特殊處理。鈣化范圍廣，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)者，可以考慮手術(shù)清理。傷后給予口服吲哚美辛等治療，對(duì)預(yù)防異位骨化有作用。

髖關(guān)節(jié)脫位股骨頭穿入骨盆者為中心性脫位。髖關(guān)節(jié)中心性脫位是一種傳統(tǒng)描述股骨頭因外力撞擊髖臼內(nèi)側(cè)壁并致髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折，股骨頭有一種向骨盆內(nèi)移的趨勢(shì)或影像學(xué)上存在這種移位。髖關(guān)節(jié)中心性脫位其創(chuàng)傷改變主要為髖臼骨折，常常涉及髂骨、恥骨損傷，其治療主要針對(duì)髖臼骨折。其脫位多在處理骨折后而獲得糾正。髖臼骨折可呈線形、星狀形或粉碎性?？刹捎脿恳委煛恳蛇x用股骨髁上牽引十側(cè)方股骨轉(zhuǎn)子牽引。盡管這類患者未行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，可長(zhǎng)期隨訪患肢功能恢復(fù)良好率達(dá)80%。對(duì)于牽引達(dá)不到股骨頭同心圓復(fù)位且患者無手術(shù)禁忌者仍按嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位內(nèi)固定。

PAO截骨術(shù)后1雙腳踝泵訓(xùn)練2股四頭肌鍛煉-平臥位3股四頭肌鍛煉-坐位4蚌式運(yùn)動(dòng)5側(cè)臥位-側(cè)抬大腿6側(cè)臥位-側(cè)抬大腿-2,加強(qiáng)鍛煉（5公斤彈力帶）7大腿繃緊后方抬起鍛煉8單腿后伸9單腿后伸-加強(qiáng)鍛煉（5公斤彈力帶）10單屈髖-雙屈髖11仰臥位-足踝部滾動(dòng)鍛煉12非負(fù)重蹲起鍛煉13站立位,大腿伸直向側(cè)方抬起鍛煉（外展肌群：臀中肌、臀小肌、闊筋膜張?。?4大腿側(cè)后伸直抬起鍛煉（后伸肌群：臀大肌）15雙下肢前后交叉鍛煉（內(nèi)收肌群：長(zhǎng)收肌、大收肌、恥骨肌等）16核心肌群訓(xùn)練模塊-1：靠墻蹲起鍛煉16核心肌群訓(xùn)練模塊-2：靠墻蹲起鍛煉17核心肌群訓(xùn)練模塊-1——太極式蹲起鍛煉18改良平板支撐訓(xùn)練19核心肌群訓(xùn)練模塊-3——站立伸腿、屈髖屈膝20核心肌群訓(xùn)練模塊-4——弓步箭步蹲式訓(xùn)練

治療前5歲4個(gè)月女孩，無髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良相關(guān)家族史。行走跛行1年左髖疼痛2個(gè)月，既往未行特別治療。治療中左髖脫位切開清理、骨盆三聯(lián)截骨術(shù)治療后治療后1095天行左髖手術(shù)后3年，左髖形態(tài)、功能恢復(fù)正常，左髖疼痛癥狀消失

臀中肌力量訓(xùn)練：7個(gè)小視頻——髖關(guān)節(jié)術(shù)后核心肌群功能鍛煉(1)髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭組成。這些結(jié)構(gòu)被軟組織和22塊肌肉所包圍。這些肌肉提供了活動(dòng)期間股骨運(yùn)動(dòng)所需的穩(wěn)定性和動(dòng)力。臀中肌和臀小肌是位于臀后區(qū)，行使髖關(guān)節(jié)外展功能最重要的兩塊核心肌群，主要起到支撐骨盆穩(wěn)定，并防止骨盆掉落。外傷、髖關(guān)節(jié)脫位、兒麻后遺癥、醫(yī)源性損傷或刺激等均可造成臀中肌功能部分或完全喪失，從而出現(xiàn)臀中肌步態(tài)（Trendelenburg征陽性），即：站立行走時(shí)，不能固定骨盆，也無力提起、外展和旋轉(zhuǎn)大腿，髖關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定受到影響，表現(xiàn)為行走中患腿站立相時(shí)，軀干向患側(cè)側(cè)彎，以避免健側(cè)骨盆下降過多，從而維持平衡。兩側(cè)臀中肌受損時(shí)，其步態(tài)特殊，步行時(shí)上身左右交替搖擺，狀如“鴨步”。臀中肌臨床解剖學(xué)：臀中肌gluteusmedius和臀小肌gluteusminimus：臀中肌位于臀大肌深面，臀小肌則在臀中肌深面，均近似扇形，起于髂骨背面，向下外止于大轉(zhuǎn)子。兩肌均受臀上神經(jīng)L4-S1支配。其作用均為使髖關(guān)節(jié)外展，其前部肌束可內(nèi)旋大腿，后部肌束可外旋大腿。臀中肌生物力學(xué)功能：髖關(guān)節(jié)及其外展肌群（臀中肌和臀小?。┕δ芫拖裨谥c(diǎn)的同一側(cè)用力和加上負(fù)荷的3級(jí)杠桿。支點(diǎn)、負(fù)荷量、杠桿作用力或三者聯(lián)合的任何病理改變都將導(dǎo)致陽性的Trentelenburg步態(tài)。1)以下情況，支點(diǎn)呈現(xiàn)功能障礙：§髖關(guān)節(jié)股骨頭骨壞死§Legg-calve-perthes?。ㄓ啄晏匕l(fā)性股骨頭壞死）§髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良§創(chuàng)傷后慢性髖關(guān)節(jié)脫位§繼發(fā)于感染的長(zhǎng)期脫位的臀關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核2)以下情況，杠桿出現(xiàn)故障：§大轉(zhuǎn)子撕脫骨折§股骨頸骨折不愈合§髖內(nèi)翻（典型的疾病，如扁平髖）3)以下情況，是杠桿作用力失能：§脊髓灰質(zhì)炎§L5輻射病§臀上神經(jīng)損傷§臀大肌和臀小肌肌腱炎§臀大肌和臀小肌膿腫§全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Trendelenburg征因此，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的臀中肌顯得尤為重要，下面就為大家介紹一下，臀中肌鍛煉的具體方法（如視頻1-7中的方法，部分重復(fù)，請(qǐng)選擇采用）。臀中肌力量訓(xùn)練視頻(1)臀中肌力量訓(xùn)練視頻(2)臀中肌力量訓(xùn)練視頻(3)臀中肌力量訓(xùn)練視頻(4)臀中肌力量訓(xùn)練視頻(5)臀中肌力量訓(xùn)練視頻(6)臀中肌力量訓(xùn)練視頻(7)如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除。文獻(xiàn)出處:JayREbert,PeterKEdwards,DanielPFick,GregoryCJanes.ASystematicReviewofRehabilitationExercisestoProgressivelyLoadtheGluteusMedius.JSportRehabil.2017Sep;26(5):418-436.doi:10.1123/jsr.2016-0088.