擴張型心肌病

擴張型心肌病是小兒心臟內(nèi)科里最難診治的疾病之一。隨著對疾病認(rèn)識的加深，越來越多的擴張型心肌病被找到了病因，比如心動過速性心肌病、室性早搏導(dǎo)致的心肌病、心室預(yù)激導(dǎo)致的擴張型心肌病、原發(fā)性肉堿缺乏導(dǎo)致的心肌病、線粒體心肌病、化療藥物相關(guān)性擴心病……這些可糾正的病因承載著治療的希望，因為如果這些病因是可逆的，擴心病也就有可能被治愈。找不到病因的擴心病被稱為特發(fā)性擴張型心肌病，對于特發(fā)性擴張型心肌病患兒來說，相當(dāng)部分患兒即便經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的抗心衰治療依然要面對心臟移植。心臟移植不僅供體來源有限，費用高昂，10年后可能面臨二次移植……最近兩年我經(jīng)治了幾例擴張型心肌病合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的兒童患者，手術(shù)前我就查閱了大量的相關(guān)文獻(xiàn)，這些患兒是否真的適合行心臟同步化治療？完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時左室電激動落后，因此左室的機械收縮也是落后的，這種電-機械收縮的延遲對心功能危害很大。解除了電激動的延遲能讓機械收縮同步起來嗎？畢竟成人心臟同步化治療(Cardiacsynchronization，CRT)里也有1/3的患者對治療是無反應(yīng)的。如何篩選適合做心臟同步化的患者？畢竟同步化治療需要植入心臟起搏器，還要面臨費用與可能發(fā)生的并發(fā)癥問題，而且兒童因為血管細(xì)，傳統(tǒng)的CRT實施起來困難重重。在篩選病例的時候，除了看心電圖是真正的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（部分患者并非真正的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，而是因為左室肥厚，左前分支阻滯或非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯），還需要看是否真的存在電機械不同步，在判斷是否真的存在電機械不同步方面，2-Dstrain最具備優(yōu)勢，文獻(xiàn)報道成人患者若符合經(jīng)典的超聲不同步的特點，對CRT反應(yīng)率達(dá)90%以上。如果適合CRT治療，如何實施？心外膜、心內(nèi)膜還是傳統(tǒng)CRT？開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，對于心功能極差的患兒來說，風(fēng)險更大，一旦術(shù)中室顫，非常麻煩。傳統(tǒng)CRT需要植入3根電極，對于體重接近成人的青少年可以考慮。從電激動與傳導(dǎo)來說，心內(nèi)膜途徑優(yōu)于心外膜。生理性起搏是最優(yōu)選擇，而His起搏在年齡小的兒童也是實現(xiàn)的難度太大，左束支起搏作為一種新興的相對比較生理的起搏方式可以選擇。我們前期已經(jīng)積累了豐富的左束支起搏的相關(guān)經(jīng)驗，這也有利于我們開展工作。當(dāng)然，對于體重低于10kg的兒童，通常還是需要開胸于左室植入心外膜電極。在我們的精心計劃與謹(jǐn)慎地操作下，4例患兒都取得了不錯的轉(zhuǎn)歸，1例患者心功能和心臟大小已完全正常。是否這些患者可以被診斷為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)導(dǎo)致的擴張型心肌病(DCM)？通常認(rèn)為CLBBB導(dǎo)致的DCM的CLBBB發(fā)生在DCM的前幾年，而且該診斷為“后驗”性診斷，即解決了左束支傳導(dǎo)阻滯的問題，擴心病完全緩解。事實上擴心病與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯之間的關(guān)系非常復(fù)雜，類似于雞和蛋的關(guān)系，孰先孰后很難分辨。也有約15%的DCM合并CLBBB患者（并非CLBBB導(dǎo)致的DCM）對CRT效果非常好，甚至有心功能完全恢復(fù)正常的報道，且還有心功能正常后停止起搏治療后心功能仍持續(xù)正常的報道。當(dāng)然，這是極個別的病例報道。這方面的工作是在韓玲主任的支持與鼓勵下開展的，非常具有挑戰(zhàn)性的，也是非常有意義的，因為這能給一個家庭帶去希望。從目前的結(jié)果看，我是樂觀的。如果是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的擴張型心肌病，完全應(yīng)該治療，因為治療后心功能能夠完全恢復(fù)正常；如果是擴張型心肌病合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，只要存在電-機械的不同步，同樣是良好的CRT適應(yīng)癥，去除電-機械的不同步這個不利因素，有利于心功能的提升和左室重構(gòu)的改善。哪怕是將心臟移植延遲幾年，我們認(rèn)為也是值得的。因為生命是無價的，孩子的生命更需要我們?nèi)σ愿?。我相信會與更多的兒童受益于該項治療。????謹(jǐn)以此文獻(xiàn)給母親節(jié)！不幸患病的孩子們的母親更是艱難與偉大的。

10歲小女孩是不幸的，因為在她出生后10個月時因為心衰被國內(nèi)某著名兒童醫(yī)學(xué)中心診斷為擴張性心肌病，并被告知心臟移植可能是她未來唯一的出路！從此她的全家終日生活在陰影之中！今年以來孩子又開始出現(xiàn)癥狀，心臟擴大，超過正常成年人心臟大小，并出現(xiàn)重度的肺動脈高壓！通過好大夫平臺，她的父母找到了我！經(jīng)過仔細(xì)評估，她得的不是擴張性心肌病，而是先天性二尖瓣瓣下乳頭肌及瓣葉發(fā)育異常所致的先天性二尖瓣關(guān)閉不全！我和我的團隊成功為她進(jìn)行了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)成型手術(shù)！從此，籠罩在她家庭的陰影不復(fù)存在，等待她的一定是一個健康快樂的未來！

什么是擴張型心肌病？患者心肌無力，無法正常泵血。 心臟的主要泵血腔室為“左心室”。擴張型心肌病患者會出現(xiàn)左心室腔增大，右心室腔也可能增大。 最初往往沒有癥狀。但隨著病情加重，可導(dǎo)致： ●呼吸困難，尤其是運動時 ●躺臥或睡眠時呼吸困難 ●難以進(jìn)行體力活動或運動 ●雙足、雙腳踝或雙腿腫脹

鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑： 這類藥物本身是屬于降糖藥物，但近期國際多中心大型臨床研究證實，恩格列凈，達(dá)格列凈等藥物可以在目前標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上降低收縮性心衰患者的心血管原因死亡率或心衰再住院率等事件，而且有改善腎功能趨勢，不論患者原來是否有糖尿病。 因此，目前在擴張型心肌病（屬于收縮性心衰的病因之一）患者也建議應(yīng)用恩格列凈或達(dá)格列凈等藥物。治療心衰的劑量一般是一次10mg，一天一次。需要注意泌尿系感染的風(fēng)險。

醛固酮受體（鹽皮質(zhì)激素）拮抗劑：主要包括螺內(nèi)酯（安體舒通）和依普利酮。目前國內(nèi)主要是螺內(nèi)酯。 螺內(nèi)酯本身是一種保鉀利尿劑，但在心衰中的治療，不是作為利尿劑使用，而是作為能改善心衰預(yù)后的藥使用。 螺內(nèi)酯的劑量一般每天10～20mg即可，一天一次，不需要更大劑量或使用更多次數(shù)。 因為螺內(nèi)酯有保鉀作用，與泮利尿劑（呋塞米，托拉塞米，布美他尼）等合用，可以減少后者發(fā)生低鉀血癥的風(fēng)險。 螺內(nèi)酯使用過程中要注意腎功能和電解質(zhì)水平。 螺內(nèi)酯的主要副作用之一是會導(dǎo)致男性乳腺增生，可能會有乳房疼痛或結(jié)節(jié)，如果出現(xiàn)這種情況，應(yīng)該及時停藥，多數(shù)都能恢復(fù)。

beita受體阻滯劑：目前在收縮性心衰患者治療中證實有效的主要是琥珀酸美托洛爾緩釋片，比索洛爾和卡維地洛?？梢詼p少心衰病死率，降低心臟性猝死風(fēng)險。此外，還有酒石酸美托洛爾，只有少量小樣本研究證實其有效，因在國內(nèi)應(yīng)用時間長，也推薦使用，國外未應(yīng)用這個藥。 目前推薦有癥狀的擴張型心肌病心衰患者都應(yīng)長期使用，除非有禁忌證或不能耐受。從極小劑量起始，2～4周調(diào)整劑量，直到最大耐受劑量或指南推薦的最大劑量。對于急性心衰患者，推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下盡早使用。 用藥過程中盡量維持干體重，維持晨起靜息心率50～60次/分之間。 對于beita受體阻滯劑已足量，但心率仍快，＞70次/分，且為竇性心律（不是房顫），可以考慮聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定。

RAS阻滯劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體阻斷劑（ARB），血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。 ACEI類藥物是一類以“普利”結(jié)尾的藥物，例如卡托普利，培哚普利，依那普利，貝那普利，咪達(dá)普利，雷米普利等。所有左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%的擴張型心肌病心衰患者都建議長期應(yīng)用ACEI類藥物。 ARB類藥物是一類以“沙坦”結(jié)尾的藥物，例如氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。目前指南一般推薦，對于不耐受ACEI副作用（如咳嗽）的擴張型心肌病心衰患者可以選用ARB類藥物。 ARNI是一類新藥，是ARB類藥物纈沙坦和腦啡肽酶抑制劑結(jié)合成一種藥物，目前只有沙庫巴曲纈沙坦?？梢杂糜趹?yīng)用ACEI或ARB后效果不佳的患者，停藥至少36小時后換用ARNI，也可以用于既往未使用過ACEI或ARB的患者。 使用上述3類RAS阻滯劑都是建議從小劑量起始，每2周左右調(diào)整劑量，直到最大耐受劑量或指南推薦的最大劑量。 使用上述RAS阻滯劑，需要定期復(fù)查腎功能，血電解質(zhì)水平等。 對于ARNI，由于對血壓影響相對較大，尤其要注意用藥后的血壓情況，避免嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致不良預(yù)后。

擴張型心肌病合并心衰是典型收縮性心衰的類型，其標(biāo)準(zhǔn)藥物治療主要包括以下幾種： 1. 利尿劑，所有有心衰癥狀或者有液體潴留表現(xiàn)（如下肢水腫，肺水腫）的患者都應(yīng)該使用利尿劑，首選呋塞米，托拉塞米，布美他尼等泮利尿劑。根據(jù)每日出入量情況以及體重等，可適當(dāng)調(diào)整利尿劑劑量。 口服利尿劑的前提是控制入量，同時注意尿量，保證尿量等出量大于入量或者與入量平衡。 在口服利尿劑時需要定期復(fù)查血鉀等電解質(zhì)水平，可以適當(dāng)口服補鉀藥，避免低鉀血癥。 對于存在低鈉血癥的患者可以考慮使用托伐普坦，但要監(jiān)測血鈉濃度。

擴張型心肌病合并心衰癥狀，屬于典型的收縮性心衰類型，其治療包括以下幾個方面： 1. 一般處理，主要指生活方式管理，包括限鹽，控水，監(jiān)測體重，戒煙，限酒，注意休息，適當(dāng)運動，避免感染等。 2. 藥物治療，主要指抗心衰標(biāo)準(zhǔn)藥物，目前包括RAS阻滯劑（包括ACEI普利類，ARB沙坦類，ARNI沙庫巴曲纈沙坦），beta受體阻斷劑（包括美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛等），醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯），鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（列凈類）這4大類。此外，還包括利尿劑，地高辛，伊伐布雷定等。 3. 非藥物治療，包括有指征的患者應(yīng)用除顫起搏器（ICD），心臟再同步化治療（CRT），左心室輔助裝置（LVAD）及心臟移植等。

1. 目前臨床診斷擴張型心肌病首選超聲心動圖（心臟彩超）檢查，所以，所有懷疑或診斷擴張型心肌病的患者都應(yīng)行心臟彩超檢查評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，主要關(guān)注左心室舒張末期內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)，其次注意有無繼發(fā)的二尖瓣反流及其程度，有無合并肺動脈高壓及程度，有無合并左心室血栓等。 2. 普通心電圖和至少24小時動態(tài)心電圖檢查，評估有無房顫及其它心律失常及其類型，評估心臟性猝死風(fēng)險。 3. 對于有典型心絞痛癥狀或者男性年齡大于40歲或者女性年齡大于50歲的患者，建議行冠脈CT或者冠脈造影檢查，明確是否存在冠心病及程度。 4. 心臟磁共振成像檢查，進(jìn)一步評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，重點評估心肌情況，注意是否存在延遲強化，有助于評價心肌纖維化及程度，對于判斷擴張型心肌病預(yù)后有幫助。 5. 血漿利鈉肽或腦鈉肽，BNP或NT-pro BNP，有助于協(xié)助診斷心衰，評估心臟負(fù)荷情況，也有助于判斷治療效果，指導(dǎo)治療。 6. 家系篩查及基因檢測，懷疑存在家族性擴張型心肌病的，建議篩查三代以內(nèi)直系家系。另外，懷疑為遺傳性心肌病的，建議首個明確診斷擴張型心肌病的患者先完善心肌病相關(guān)基因突變檢測，若攜帶明確致病基因突變，則建議家屬也完善相關(guān)基因檢測，以早期發(fā)現(xiàn)攜帶致病基因突變但臨床尚未發(fā)病的人。 以上為擴張型心肌病相對比較全面的評估措施，建議有條件的患者均應(yīng)該完善上述評估。