狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡侵犯到腎臟時，發(fā)生腎臟的炎癥，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要合并癥以及主要死亡原因之一，也是常見的繼發(fā)性腎臟病。

本病好發(fā)于 20 ～ 40 歲的育齡期女性。

主要癥狀有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)和腎臟病變的臨床癥狀，早期常表現(xiàn)為無癥狀的蛋白尿或血尿。

基本病因

本病是由于多種原因引起的復(fù)雜性自身免疫性疾病，具體的發(fā)病機制尚未明確，目前認(rèn)為其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 遺傳因素：家族發(fā)病率高達(dá) 3% ～ 12%。
• 感染因素：慢性病毒感染如麻疹、風(fēng)疹、副流感、流行性腮腺炎等。
• 物理因素：日光照射、X 線照射、寒冷、強烈電光照射等。
• 內(nèi)分泌因素：雌激素、女性避孕藥等。
• 藥物因素：肼屈嗪、普魯卡因胺、氯丙嗪苯妥英鈉、異煙肼丙基及甲硫氧嘧啶等。

危險因素

• 狼瘡家族史
• 育齡女性
• 妊娠
• 化驗 ds-DNA 抗體高滴度陽性。
• 男性患狼瘡者進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險更高。
• 病情控制不佳，復(fù)發(fā)。
• 對疾病的重視程度及醫(yī)療保障不足。

狼瘡腎炎一般有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)和腎臟病變的臨床癥狀。

典型癥狀

• 腎臟病的表現(xiàn)
  蛋白尿：最常見的癥狀，幾乎所有的狼瘡性腎炎都有蛋白尿，但輕重程度不一。

  血尿：多為鏡下血尿。

  水腫：大量蛋白尿者通常會出現(xiàn)水腫，以小腿、足踝、下腰部明顯，為凹陷性水腫。

  高血壓：高血壓是狼瘡性腎炎較為常見的伴隨癥狀，且部分人的高血壓很難用藥物控制。

  少尿、無尿：部分病情迅速進(jìn)展者會出現(xiàn)急性腎衰，表現(xiàn)為尿量明顯減少。

• 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)
  主要有發(fā)熱、乏力、皮疹、體重減輕、淺表淋巴結(jié)腫大、紫癜、食欲不振、惡心、嘔吐等。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 高血壓
• 腎功能衰竭：急性腎衰、或慢性腎衰（尿毒癥）
• 貧血：系統(tǒng)性紅斑狼瘡可出現(xiàn)貧血，腎功能損傷后會加重貧血

本病主要是系統(tǒng)性紅斑狼瘡侵犯腎臟引起的，具體發(fā)病機制尚未完全明確，以下方法或許會對降低發(fā)生狼瘡性腎炎的風(fēng)險有所幫助：

• 避免誘發(fā)狼瘡活動的因素
  避免日光曝曬、紫外線照射：實在難以避免時，在陽光下活動應(yīng)使用遮陽傘，或戴寬邊帽，穿長袖衣、長褲，皮膚涂防曬膏等。

  避免寒冷刺激：狼瘡病人最易患感冒, 寒冷刺激可導(dǎo)致狼瘡復(fù)發(fā)，氣候變化或季節(jié)轉(zhuǎn)換時要隨時加減衣服，冬季外出應(yīng)戴帽、手套，以防受涼。

  避免使用誘發(fā)狼瘡活動的藥物：如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、甲基多巴、氯普嗎嗪及奎尼丁，不使用藥物避孕。

• 積極治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡：遵醫(yī)囑服藥，不隨意減藥甚至停藥、減少復(fù)發(fā)，長期服用羥氯喹，對預(yù)防狼瘡腎炎可能有效。

本病主要依靠血液檢查、24 小時尿蛋白定量、尿常規(guī)、腎功能、腎臟 B 超以及腎活檢等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血常規(guī)：常規(guī)檢查，血小板計數(shù)可評估腎臟穿刺風(fēng)險。
• 腎功能檢查：有助于了解腎臟功能。血肌酐水平若出現(xiàn)急速升高，需要警惕急性腎衰的可能，是最為兇險的一類狼瘡腎炎。
• 補體：主要用于評估病情活動度和治療效果。
• 自身抗體：檢測抗雙鏈 DNA 抗體、抗核小體抗體、抗心磷脂抗體、抗 β2 糖蛋白抗體和狼瘡性抗凝因子等自身抗體，有助于本病的診斷。
• 尿常規(guī)：檢測尿蛋白水平、是否有尿紅細(xì)胞和管型等，有助于判斷是否有腎臟損害。
• 24 小時尿蛋白定量：用于評估蛋白尿嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。
• 腎臟超聲檢查：可簡單判斷腎臟病變的急慢分期，也用于評估腎臟穿刺活檢的風(fēng)險。
• 腎活檢：是狼瘡性腎炎及其他可疑腎臟疾病的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，既能用于疾病分型，也能評估疾病的嚴(yán)重程度。需要注意，腎臟病理分型可隨病情進(jìn)展或治療而發(fā)生轉(zhuǎn)換，有時需進(jìn)行多次腎活檢。

狼瘡性腎炎的治療原則主要是控制狼瘡活動，阻止腎臟病變繼續(xù)進(jìn)展，減少藥物不良反應(yīng)。治療方法主要包括藥物治療、血液透析、手術(shù)治療等。

藥物治療

本病多需要終身治療，常用藥物如下：

• 羥氯喹：全程基礎(chǔ)用藥，如果沒有特殊原因應(yīng)該長期使用。

• 糖皮質(zhì)激素
  誘導(dǎo)方案的基礎(chǔ)用藥。

  副作用：長期使用可導(dǎo)致感染、糖尿病、骨質(zhì)疏松等。

• 環(huán)磷酰胺
  誘導(dǎo)方案的常用藥。

  副作用：白細(xì)胞下降、尿頻、尿急、尿痛、尿少、食欲減退、惡心或嘔吐、脫發(fā)等。

• 霉酚酸酯
  適合于環(huán)磷酰胺治療有禁忌癥者。

  副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、胃腸道出血、貧血、尿路感染、誘發(fā)惡性腫瘤如皮膚基底細(xì)胞癌。

• 硫唑嘌呤
  適用于維持治療階段。

  副作用：脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（包括血小板減少、貧血），惡心、嘔吐，肝損害，長期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。

• 他克莫司：適合于腎功能尚好者。

• 環(huán)孢素
  適合于腎功能尚好者。

  副作用：厭食、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，牙齦增生伴出血、疼痛、腎功能損害、高血壓等。

• 來氟米特：適合于難治性狼瘡。

• 利妥昔單抗：適合于難治性狼瘡。

• 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑：適用于腎功能尚好的高血壓和蛋白尿的治療。

血液透析

• 適應(yīng)證：當(dāng)慢性腎衰者腎小球濾過率 GFR 6 ～ 10 ml/min，常有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行透析治療。
• 作用：通過將體內(nèi)血液引流至體外，進(jìn)入透析機，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，最后將經(jīng)過凈化的血液回輸。

手術(shù)治療

腎移植手術(shù)：終末期狼瘡腎炎經(jīng)長期透析治療后病情穩(wěn)定、病情活動完全靜止后（一般建議透析 1 年以上），可做腎移植手術(shù)，持續(xù)緩解的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，移植腎狼瘡腎炎復(fù)發(fā)十分少見。

• 禁食具有增強紅斑狼瘡光敏的潛在作用的食物，如菌類食物（香菇、蘑菇等）以及芹菜、菠菜、無花果等，防止誘發(fā)或加重病情。

• 避免食用海鮮，以防出現(xiàn)過敏現(xiàn)象誘發(fā)或加重病情。

• 限制食鹽的攝入，大量的攝入食鹽會導(dǎo)致體內(nèi)鈉水潴留，不利于水腫的消退，不利于病情的恢復(fù)。

• 由于長期使用激素及其他藥物，容易出現(xiàn)維生素 B、維生素 C、維生素 D、鈣、鋅、胡蘿卜素等營養(yǎng)缺乏，因此應(yīng)食用富含這些營養(yǎng)素的食物：
  富含維生素 B 的食物：谷類、肝臟、土豆、綠葉蔬菜等。

  富含維生素 C 的食物：椰菜、卷心菜、青椒、柑桔、草莓等。

  富含維生素 D 的食物：雞蛋、黃油、魚油、牛奶等。

  含鈣豐富的食物：牛奶和奶制品、甘藍(lán)等。

  含鋅豐富的食物：家禽和雞蛋。

  含胡蘿卜素豐富的食物：胡蘿卜、玉米、紅薯、西紅柿、紅果、櫻桃、枇杷、李子、柑橘等。

• 避免日曬、避免感染和過敏。

• 本病治療效果緩慢，需要 3 ~ 6 個月時間。期間切勿隨意停藥、換藥。判定治療有效后宜長期用藥維持病情穩(wěn)定，對于降低終末期腎病和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險具有極其重要的意義。

• 本病極易復(fù)發(fā)，需要長期規(guī)范化治療，必須遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，預(yù)防副作用的發(fā)生。

• 本病完全緩解六個月以后可以考慮懷孕。在懷孕期間必須嚴(yán)密監(jiān)測蛋白尿、高血壓和腎功能等指標(biāo)，一旦出現(xiàn)異常，根據(jù)情況及時終止妊娠。

• 日常活動
  狼瘡性腎炎活動階段必須注意休息，積極治療。

  在病情控制后完全可以適當(dāng)參加一些力所能及的工作，通常限于非體力工作。學(xué)生可復(fù)學(xué)。

  工作和生活中要避免重體力勞動、過度疲勞。

  生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠。

本病預(yù)后較差，目前不可治愈，通過規(guī)范的治療可以長期緩解，但藥物減量或停藥后容易復(fù)發(fā)，且病情在一生中逐漸加重。

如果不及時治療，可導(dǎo)致腎臟衰竭，甚至死亡。