闌尾炎

內(nèi)科ERAT發(fā)展到現(xiàn)在，闌尾疼痛真的可以不再切除闌尾了嗎？經(jīng)過多年的積累，我覺得還是要冷靜客觀的去對(duì)待每一個(gè)個(gè)體化病人。首先要尋找闌尾疼痛的原因，其中闌尾結(jié)石是最常見的原因，有時(shí)闌尾結(jié)石會(huì)合并闌尾腔內(nèi)細(xì)菌感染，這種疼痛源自闌尾腔內(nèi)，那么通過闌尾鏡取出結(jié)石是解除疼痛和預(yù)防日后合并腔內(nèi)感染的最佳措施。闌尾粘連也是闌尾疼痛的原因之一，此時(shí)的疼痛來源于闌尾與周圍組織的連接點(diǎn)，此時(shí)內(nèi)科ERAT就難以發(fā)揮最佳止痛效果，外科切除闌尾則成為最有效的辦法；另一個(gè)值得探究的問題是合并了腔內(nèi)感染咋么辦？我的個(gè)人觀點(diǎn)是進(jìn)行充分的闌尾腔引流可能是保留闌尾暨不被切除的辦法之一。闌尾到底能不能被身體拋棄，仍是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一，我們還是做點(diǎn)實(shí)際工作去回答這個(gè)問題為佳好。

闌尾炎，在大部分老百姓心里都是個(gè)“小病”。事實(shí)上大部分的闌尾炎手術(shù)確實(shí)也是個(gè)小手術(shù)，尤其在如今腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)普及的年代，常規(guī)的闌尾炎手術(shù)基本上也就是十來二十分鐘的事情。但是總有“小部分”的時(shí)候，下面我就從醫(yī)生的角度給大家聊一聊這些你可能不知道的事。首先說闌尾炎的診斷，在腹部CT沒有普及的年代，闌尾炎是右下腹痛最容易被大家診斷的疾病，但您有可能不知道闌尾炎也是胃腸外科誤診率高居首位的疾病。每年醫(yī)院都會(huì)接診大量的被誤診為闌尾炎的病人，包括宮外孕、盆腔炎、膀胱炎、子宮穿孔、消化道穿孔等等，屢見不鮮。即使如今腹部CT已經(jīng)廣泛用于闌尾炎的診斷，但有些不典型的闌尾炎還是容易漏診，同時(shí)一些其它少見疾病如回盲部結(jié)核、克隆恩病，甚至回盲部腫瘤等如果有闌尾炎一樣的臨床和影像表現(xiàn)也極易誤診。要知道腹部CT在整個(gè)腹腔尋找闌尾也是那僅僅幾個(gè)層面，有時(shí)候如果闌尾炎炎癥不嚴(yán)重，水腫不明顯，或者位置有異常，固定的已經(jīng)打印出的CT片還真看不容易看到，還需要在電腦上打開一幀一幀地順著腸管往下追蹤尋找才能看見(下圖是我在網(wǎng)上下載的兩張照片，供大家參考)。所以診斷闌尾炎絕對(duì)是個(gè)技術(shù)活，如果您碰到一個(gè)胃腸大夫考慮您是闌尾炎，但還是不厭其煩問您病史，反復(fù)地摸和按您的肚子，反復(fù)地去看CT片，甚至說我去電腦上看看片子，他還真不一定是您想的那樣“一個(gè)闌尾炎，小題大做”，很有可能是他見過太多太多誤診的病例，剛好您又是不太典型的闌尾炎，所以他是小心小心又小心。咱們?cè)僬f闌尾炎的治療，不管是開刀還是腔鏡手術(shù)，大部分確實(shí)是大家印象中的“小手術(shù)”。但總有麻煩的時(shí)候，闌尾隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，周圍炎癥會(huì)越來越重，所以會(huì)穿孔，形成膿腫，也會(huì)被周圍腸管組織包裹形成致密的粘連。這個(gè)時(shí)候切除闌尾就不是您想的那樣簡(jiǎn)單了，會(huì)碰到各種各樣的問題（如下圖所示的幾張圖片）。所以闌尾炎發(fā)病超過72小時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到大夫和您建議保守治療，等炎癥消退了再手術(shù)。但也會(huì)存在保守治療無效，膿腫加劇或者膿腫播散，或者炎癥導(dǎo)致腸粘連梗阻，這個(gè)時(shí)候手術(shù)的目的是進(jìn)去做膿腫引流，分離粘連，而闌尾切不切是其次，闌尾可能會(huì)“爛掉”找不見，也可能會(huì)因?yàn)檎尺B嚴(yán)重分不開切不掉。如果這個(gè)時(shí)候大夫還捎帶給您把闌尾切掉了，您又順利出院了，那恭喜您碰到一位水平高又為您著想的好大夫，但同時(shí)您也可能不知道在您恢復(fù)的過程中他可能每天都戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢時(shí)刻關(guān)注著您有沒有腸漏、梗阻、腹腔殘留感染等并發(fā)癥。作為工作多年的胃腸大夫，見過太多太多的專家，主任都栽到闌尾的診斷和治療這個(gè)“坑”里后悔不已，因?yàn)榇蠹叶加X得闌尾是個(gè)小病，闌尾手術(shù)是個(gè)小手術(shù)，不理解。所以大家還是要認(rèn)真對(duì)待闌尾炎，去正規(guī)的醫(yī)院及時(shí)診治，千萬不要掉以輕心，因?yàn)檎l也不敢保證自己會(huì)落到那個(gè)令醫(yī)生也頭痛的“小部分”里。

闌尾炎是小兒急腹癥的常見疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率會(huì)逐漸增加，在6-12歲達(dá)到頂峰，5歲以內(nèi)患兒少見，特別是3歲以內(nèi)患兒尤其少見，但是小兒闌尾炎的孩子誤診率高，病情發(fā)展較快，穿孔率可達(dá)到40%。為什么得闌尾炎1.闌尾腔內(nèi)梗阻：小兒闌尾的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)而長(zhǎng)，比如異物，不好消化的腸內(nèi)容物，糞石等，在臨床上最常見的是糞石。2.胃腸道功能紊亂：開學(xué)季，發(fā)生小兒闌尾炎的孩子會(huì)增加，往往和飲食習(xí)慣，飲食結(jié)構(gòu)的變化有一定的關(guān)系，胃腸道功能紊亂，神經(jīng)緊張，使闌尾肌肉和血管發(fā)生反射性痙攣，容易導(dǎo)致闌尾血液循環(huán)障礙和闌尾腔梗阻，引起闌尾炎。3.細(xì)菌的侵襲：腸道細(xì)菌的入侵，還有上呼吸道感染、麻疹、急性扁桃體炎等患兒，病原菌可通過血液進(jìn)入闌尾。小兒闌尾炎有哪些臨床表現(xiàn)？1.腹痛：為最常見、最早出現(xiàn)的癥狀，多從臍部開始，由輕到重，數(shù)小時(shí)后逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹部。如果闌尾穿孔，患兒腹痛癥狀可緩解，所以腹痛患兒腹痛緩解，不一定是病情好轉(zhuǎn)。一句話概括：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。2.惡心、嘔吐：惡心、嘔吐多發(fā)生在腹痛后數(shù)小時(shí)。嘔吐物早期為食物，晚期為黃綠色膽汁。3.發(fā)熱：體溫在38℃左右，大多數(shù)為先腹痛、后發(fā)熱。4.稀便與腹瀉：闌尾炎侵及盆腔，刺激直腸可導(dǎo)致稀便、腹瀉。俗稱“拉肚子”。小兒闌尾炎怎么治療？小兒闌尾炎不論何種類型，都應(yīng)早期手術(shù)治療。小兒腹腔鏡下闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開刀手術(shù)，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，術(shù)后數(shù)小時(shí)即可下床活動(dòng)。

應(yīng)粉絲提議，今天我們來講一講，腹部外科中最常見的疾病：闌尾炎。一、闌尾基本解剖可參考前篇文章《超詳細(xì)的就診科普：胃腸外科是看什么的？》中的第5部分：闌尾，不再贅述。正常闌尾解剖及形態(tài)參考圖1：圖1：正常闌尾解剖及形態(tài)二、什么是闌尾炎？闌尾炎是一種常見的腹部外科疾?。ň瓦B作者自己都得過并已切除了）。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎，其中急性闌尾炎是外科最常見的外科急腹癥。而慢性闌尾炎也大多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，也有部分開始即為慢性。三、闌尾炎的病因由以下綜合因素導(dǎo)致：闌尾管腔阻塞，最常見的病因。多由淋巴濾泡增生及糞石引起。細(xì)菌入侵。闌尾腔阻塞后，細(xì)菌繁殖。繼續(xù)發(fā)展造成闌尾缺血、梗死。壞疽、穿孔等。闌尾形態(tài)異常及腸道功能障礙等。四、急性闌尾炎的分型按照臨床病理分型可分為：1.急性單純性闌尾炎。屬于輕型闌尾炎或病變?cè)缙?。此時(shí)癥狀較輕，及時(shí)治療，預(yù)后較好。圖2：急性單純性闌尾炎的闌尾形態(tài)（切除后）2.急性化膿性闌尾炎。也稱急性蜂窩織性闌尾炎，由單純闌尾炎發(fā)展而來（圖3）。闌尾周圍腹腔有稀薄膿液(圖3、圖4)，有局限性腹膜炎，此時(shí)癥狀重，需及時(shí)手術(shù)治療。圖3：急性化膿性闌尾炎的闌尾形態(tài)（切除后）圖4：急性化膿性闌尾炎的闌尾形態(tài)（切除前）3.壞疽性及穿孔性闌尾炎。屬于重型，穿孔部位多位于尾部或尖端，闌尾壞死，暗紫色或黑色（如圖5），闌尾有積膿，腹腔有膿液（如圖）。如果未能及時(shí)手術(shù)切除，未能大網(wǎng)膜包裹，則感染擴(kuò)散容易引起急性彌漫性腹膜炎。圖5：闌尾壞疽性及穿孔（切除前）4.闌尾周圍膿腫。闌尾炎化膿、壞疽及穿孔的過程進(jìn)展緩慢，闌尾被大網(wǎng)膜緩慢包裹，形成闌尾周圍膿腫（圖6）。圖6：闌尾周圍膿腫抗感染治療前（左）可見闌尾糞石及膿腫形成及治療后三個(gè)月復(fù)查（右），膿腫完全消退另外還有幾種特殊類型闌尾炎：新生兒急性闌尾炎。早期診斷較困難，發(fā)熱和白細(xì)胞升高不明顯，該類型的穿孔率高，死亡率高。小兒急性闌尾炎。病情發(fā)展快，穿孔率高，并發(fā)癥和死亡率高。妊娠期急性闌尾炎。子宮增大，闌尾被推擠，使得癥狀體征均不典型，且大網(wǎng)膜不容易包裹闌尾，使炎癥容易擴(kuò)散容易引起急性彌漫性腹膜炎，使得妊娠闌尾炎難以診斷，容易危及母子生命。老年人急性闌尾炎。老年人疼痛遲鈍，體征不明顯而有時(shí)候闌尾的病理改變已經(jīng)很重。五、闌尾炎的自然轉(zhuǎn)歸如果不經(jīng)手術(shù)治療，闌尾炎的自然轉(zhuǎn)歸包括：1.炎癥局限化?；?、壞疽、穿孔的闌尾被大網(wǎng)膜包裹，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫，需要大量抗生素或聯(lián)合中藥等治療，治愈慢（如圖6）。2.炎癥擴(kuò)散：闌尾炎癥狀重，進(jìn)展快，若未能及時(shí)手術(shù)，又未能被大網(wǎng)膜包裹，炎癥腹腔擴(kuò)散形成彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克，危及生命！3.炎癥消退。一部分急性闌尾炎經(jīng)過藥物治療后炎癥消退，大部分轉(zhuǎn)化為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。六、闌尾炎的表現(xiàn)有哪些？1.腹痛。是最常見的癥狀。急性闌尾炎典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛（疼痛起源于上腹部，移向臍部，6-8小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹），大多數(shù)情況會(huì)有這種轉(zhuǎn)移性右下腹痛。也有少部分部分病人闌尾變異，如高位（肝下區(qū)）闌尾，可能疼痛部位較高，位于右上腹。不同類型的闌尾炎（詳見前文第四部分）疼痛也有差異。2.胃腸道癥狀。包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。盆腔位闌尾炎癥刺激直腸膀胱引起排便、里急后重、尿頻等癥狀。彌漫性腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)腸麻痹、腸梗阻等腹脹、排氣排便較少等癥狀。3.全身癥狀。早期乏力。炎癥進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)發(fā)熱（超38℃）、心率增快等膿毒血癥的癥狀。闌尾壞疽穿孔時(shí)體溫更高，可達(dá)39℃甚至40℃。進(jìn)一步發(fā)展并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)，可出現(xiàn)敗血癥、休克等表現(xiàn)。七、診斷闌尾炎應(yīng)該做什么檢查？1.醫(yī)生一般會(huì)進(jìn)行體格檢查，即查體，陽性體征包括：右下腹（固定點(diǎn)）壓痛，腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張），右下腹腫塊。不同部位的闌尾炎可能出現(xiàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）、腰大肌試驗(yàn)（Psoas）或經(jīng)肛門直腸指檢陽性。2.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)或尿液監(jiān)測(cè)等。急性闌尾炎常白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例增加，感染指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，白介素6升高等。閉經(jīng)的育齡期女性，應(yīng)該監(jiān)測(cè)血尿HCG。血清淀粉酶和脂肪酶有助于排除急性胰腺炎。慢性闌尾炎可無明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。3.影像學(xué)檢查。包括腹部CT、超聲、消化道造影、腹平片等。不論是急性、慢性闌尾炎亦或是闌尾周圍膿腫，腹部CT診斷敏感性或者提供的有效資料是優(yōu)于超聲的。慢性闌尾炎CT可發(fā)現(xiàn)闌尾糞石、管徑不規(guī)則增粗、粘連等表現(xiàn)。同時(shí)，有利于鑒別部分闌尾腫瘤（闌尾腫瘤少見，常在闌尾炎術(shù)后病理中被診斷）。對(duì)于慢性闌尾炎的診斷，行鋇灌腸消化道造影可以觀察到闌尾變形、形態(tài)扭曲、邊緣毛糙、分節(jié)狀改變，單個(gè)或多個(gè)充盈缺損等征象，可確診。4.腹腔鏡檢查。很多人以為腹腔鏡單純只是治療方式的一種，其實(shí)這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的。腹腔鏡檢查既是檢查，也是治療?？梢灾庇^觀察闌尾情況(如圖4、圖5)，也有助于鑒別闌尾炎癥狀類似的其他疾?。▽?duì)于難以鑒別診斷的闌尾炎，腹腔鏡檢查有顯著優(yōu)勢(shì)），對(duì)明確診斷有決定性作用。明確診斷后，可行手術(shù)切除。參考文獻(xiàn)：陳孝平,汪建平,趙繼宗.外科學(xué)[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.本文作者：深圳市人民醫(yī)院普通外科（胃腸外科）吳晶晶出診時(shí)間：每周日全天：胃腸外科門診（留醫(yī)部）每周四全天：普通外科、胃腸外科門診（留醫(yī)部）

你有解過“羊屎便”嗎？在很多人的印象中，大便干結(jié)且呈粒狀病理的“羊屎便”除了增加如廁的痛苦，對(duì)日常生活并沒有造成多大的影響。殊不知，這是身體發(fā)出的信號(hào)，如果不加以重視，長(zhǎng)此以往，可能會(huì)帶來致命的后果。近日，32歲的陳姓男子因腹部疼痛不止，來到暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科就醫(yī)，原本以為只是普通腹部疼痛，沒想到經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，“糞石”已導(dǎo)致闌尾壞疽穿孔，引發(fā)感染中毒性休克。“再晚來兩個(gè)小時(shí)，人可能就沒了”。胃腸外科一區(qū)/減重中心董志勇副主任醫(yī)師會(huì)診后，立即安排急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔已大量積膿，全腹感染嚴(yán)重。01四年大便呈“羊子屎狀”習(xí)以為常早在四年前，陳先生的大便就一直是干結(jié)且呈粒狀，也就是我們所說的“羊屎便”，由于沒有出現(xiàn)身體明顯不適，他對(duì)此一直不以為然，習(xí)以為常。經(jīng)了解，陳先生一向愛吃煎炸油膩的肉類，蔬菜水果幾乎不碰；其二，飲水量非常少，每天平均不超過250ml，“不口渴是不會(huì)想起喝水的”；其三，運(yùn)動(dòng)少，吃完飯也一直保持“葛優(yōu)癱”，大大增加了食物的粘性；其四，習(xí)慣性熬夜，身體內(nèi)環(huán)境紊亂。長(zhǎng)期以來，陳先生這些不良的生活飲食習(xí)慣都是誘發(fā)“糞石”產(chǎn)生的“隱形殺手”。直到1月21日，陳先生臍周突然出現(xiàn)陣陣刺痛，后逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，起初能自行緩解，2-3天后，右下腹疼痛加劇，全身冒冷汗，痛苦難忍，家人立即送他到暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科就診。02腹腔感染蔓延引起感染中毒性休克經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，陳先生闌尾腔被“糞石”堵住，“糞石”卡壓局部缺血導(dǎo)致闌尾壞疽穿孔。而此時(shí)，陳先生因壞疽穿孔致使腹腔感染蔓延，高燒39.5℃，血壓下降，臉色蒼白，四肢濕冷，出現(xiàn)感染性休克。急診科隨即請(qǐng)董志勇副主任醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，董志勇經(jīng)過查體和相關(guān)檢查的詳細(xì)評(píng)估，指示“立即行急診手術(shù)，不然會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)”。陳先生被送手術(shù)室，行”腹腔鏡探查壞疽性闌尾切除手術(shù)+闌尾根部穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔膿腫引流術(shù)”。醫(yī)生在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)，陳先生的腸道粘連非常嚴(yán)重，膿液有1000ml多，在吸膿液過程中糞臭味彌漫手術(shù)室。在清除膿液后，董志勇進(jìn)行了腹腔粘連松解，順利找到闌尾進(jìn)行切除，對(duì)根部近回盲部穿孔處進(jìn)行修補(bǔ)，放置引流管，手術(shù)順利。術(shù)后第一天，陳先生精神狀態(tài)良好，腹痛消失，已下床活動(dòng)。飲食以流質(zhì)飲食為主慢慢過渡，目前大便呈稀爛狀，告別了“羊屎狀”。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)陳文輝醫(yī)生解釋道：現(xiàn)在稀爛便是由于此次感染和腸道刺激所致，流質(zhì)飲食也有一定影響，之后會(huì)慢慢恢復(fù)至正常大便性狀。03“糞石”不容小覷，預(yù)防是關(guān)鍵“糞石”是由不能或不易消化的食物殘?jiān)⒐葰ぁ⒛驹?、沙子、金屬屑等異物積累變大形成，同時(shí)附帶大量細(xì)菌。而闌尾是一個(gè)空心的器官，開口連接大腸，大腸里的糞石隨著腸道蠕動(dòng)便進(jìn)入到闌尾腔里面，形成“闌尾糞石”。董志勇提醒，一般“糞石”沒有堵住闌尾時(shí)，可能不會(huì)引起癥狀。但如果“糞石”完全堵住闌尾，就會(huì)引起闌尾水腫，缺血，發(fā)炎，壞死，導(dǎo)致穿孔。一旦闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎，感染中毒性休克，就會(huì)危及生命。有習(xí)慣性便秘、長(zhǎng)期消化不良、老年人、久坐辦公室人群、胃腸功能差的的人群是“糞石”的高危群體。董志勇強(qiáng)調(diào)，肥胖的患者在減肥過程中經(jīng)常容易出現(xiàn)便秘，所以減肥的朋友，應(yīng)該在專業(yè)減重醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行飲食調(diào)整，避免長(zhǎng)期便秘引起糞石堵塞。本文僅作健康科普，不用于任何商業(yè)廣告目的，且不提供診療建議，也不能替代醫(yī)院的檢查和治療。如有相關(guān)疾病，請(qǐng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

近期門診就診反復(fù)腹痛病人比較多，根據(jù)個(gè)人總計(jì)，年齡8-20歲的患者，出現(xiàn)闌尾炎的多，大多是按照胃腸炎治療，口服抗生素或輸抗生素后就緩解，飲食不當(dāng)或腹部受涼后就會(huì)出現(xiàn)以肚臍為中心的反復(fù)疼痛不適；血常規(guī)檢查未見異常，C反應(yīng)蛋白升高，彩超未見異常。出現(xiàn)這種情況建議盆腔CT檢查即可以明確是否是闌尾炎。近一月我接待的反復(fù)腹痛患者占據(jù)80%被CT確診為梗阻性闌尾炎。闌尾炎確診還是首選手術(shù)治療。

導(dǎo)致闌尾發(fā)炎的主要原因是闌尾腔梗阻，梗阻的主要原因是闌尾糞石。診斷急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)是闌尾的CT檢查，因?yàn)樵诟鞣N儀器檢查中，CT檢查最容易發(fā)現(xiàn)闌尾糞石與闌尾增粗、滲出。并不是所有的急性闌尾炎都能發(fā)現(xiàn)闌尾糞石。不伴有闌尾糞石的急性闌尾炎有可能采用非手術(shù)治療控制或治愈。但是伴有糞石的話，就強(qiáng)烈推薦手術(shù)切除闌尾，這種闌尾炎保守治療很難成功，即使僥幸保守治療成功，近期復(fù)發(fā)率也很高。因?yàn)殛@尾糞石很難自行排出。

肚臍上面疼痛主要是胃腸絞痛比較多見，首先要了解肚臍上面有哪些器官，肚臍上面屬于中腹部，主要有胃和腸道，其它比如餐后劇烈運(yùn)動(dòng)、腸梗阻、輸尿管結(jié)石、闌尾炎、胰腺炎也會(huì)出現(xiàn)肚臍周圍牽涉疼，如果肚臍上面疼痛可以先觀察，用毛巾熱敷等對(duì)癥處理，如果疼痛加重，就需要及時(shí)到醫(yī)院就診，明確診斷。