闌尾炎

兒童闌尾炎的治療方案主要有：一、保守輸液抗感染支持治療國(guó)外的最新文獻(xiàn)報(bào)道，早期單純闌尾炎保守抗生素治療很有效，可以避免手術(shù)。但請(qǐng)注意，要早期，而且是單純性闌尾炎，也就是意味著才開(kāi)始發(fā)炎，不做手術(shù)是有條件的，不是一句話的事情，要多方位評(píng)估。二、手術(shù)（傳統(tǒng)開(kāi)腹或者腹腔鏡）關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇沒(méi)有明確的規(guī)定。小兒急性闌尾炎起病急驟、臨床表現(xiàn)不典型、癥狀復(fù)雜、病情進(jìn)展快，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為延遲手術(shù)會(huì)增加闌尾穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)的建議是盡快急診手術(shù)。這里有穿孔的危險(xiǎn)因素，可以學(xué)習(xí)一下，包括：腹痛持續(xù)≥48小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18,000/μL（18x10^9/L）C反應(yīng)蛋白升高影像學(xué)檢查提示闌尾糞石影像學(xué)檢查提示闌尾直徑>1.1cm體征提示可能闌尾穿孔（肌衛(wèi)和反跳痛）目前，兒童闌尾炎手術(shù)大多都可采用腹腔鏡，如圖所示，幾個(gè)很小的切口，位置隱蔽、愈合快，不容易感染。究竟是否需要手術(shù)切除闌尾，什么時(shí)候切除，這個(gè)問(wèn)題大家不要糾結(jié)，每個(gè)孩子都不一樣，癥狀體征也不同，還是遵從看診醫(yī)生的意見(jiàn)，積極配合，相信每一位醫(yī)生都會(huì)選擇最優(yōu)的方案，讓孩子少受點(diǎn)苦，早點(diǎn)恢復(fù)。切闌尾，大家都普遍認(rèn)為是個(gè)“小手術(shù)”，與心臟手術(shù)、開(kāi)顱手術(shù)等復(fù)雜手術(shù)相比，確實(shí)簡(jiǎn)單，但這只是相對(duì)的，任何手術(shù)都有復(fù)雜的、特殊的情況，在醫(yī)生眼中都需要認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)待。即使闌尾切除術(shù)，同樣有術(shù)后并發(fā)癥，包括創(chuàng)口感染、腹盆腔膿腫、便秘、腸梗阻和殘端闌尾炎等。所以這個(gè)“小”手術(shù)不容小覷，需要好好對(duì)待。一般情況下，絕大多數(shù)孩子術(shù)后恢復(fù)效果棒棒噠。

闌尾炎是兒童期急診腹部手術(shù)的最為常見(jiàn)的疾病，在因腹痛就診的兒童中有1%-8%被診斷出闌尾炎。0-4歲患兒的年發(fā)病率為1-6/10,000，14歲以下患兒的年發(fā)病率增至19-28/10,000。這意味著闌尾炎最常發(fā)生于10-19歲年齡組中。不到5%的診斷為闌尾炎的患者為5歲及以下。男孩比女孩受累更常見(jiàn)，其終生風(fēng)險(xiǎn)分別是9%和7%。闌尾炎發(fā)現(xiàn)和診斷延遲的情況在6歲以下的兒童中比較常見(jiàn)，可多達(dá)57%。部分原因是：年幼患兒闌尾炎的癥狀常不具有特異性，而且幼兒闌尾炎的疾病進(jìn)展可能也更快。闌尾炎穿孔率因年齡不同而有顯著差異：新生兒–83%年幼兒童(＜5歲)–51%-100%學(xué)齡期(5-12歲)–11%-32%青少年(＞12歲)–10%-20%年齡越小，準(zhǔn)確診斷闌尾炎越具有挑戰(zhàn)性，也就意味著穿孔的可能性要更大，因?yàn)楹⒆用枋霾磺?，表現(xiàn)的癥狀多種多樣。闌尾炎典型的表現(xiàn)包括：厭食臍周疼痛(早期)疼痛向右下腹轉(zhuǎn)移(常在癥狀出現(xiàn)的24小時(shí)內(nèi))隨活動(dòng)而出現(xiàn)疼痛：因?yàn)楦共刻弁椿純合矚g蜷縮體位或者不能直立身體行走,喜歡彎腰駝背并用手按著肚子特殊姿勢(shì)行走嘔吐(通常在疼痛發(fā)生后)發(fā)熱(通常發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后24-48小時(shí)，也就是先疼后發(fā)熱)癥狀有了，那體格檢查結(jié)果呢，可以嘗試操作一下：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（位于臍與右髂前上棘連線的中外約1/3交點(diǎn))或麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近有局部壓痛、伴一定程度的腹壁發(fā)硬是急性闌尾炎最可靠的臨床體征。（當(dāng)闌尾位于盲腸后位、回腸后位或盆位時(shí)，該表現(xiàn)可能不太明顯。）局限或廣泛的腹膜刺激癥，例如：腹部觸診引起不自主肌衛(wèi)（腹肌緊張，類似木板一塊）。還有一些特殊的體征，這個(gè)是醫(yī)生們掌握的，可能家長(zhǎng)們操作不來(lái)，不過(guò)你們可以看看，沒(méi)準(zhǔn)兒看到醫(yī)生這么做時(shí)交流一下：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）陽(yáng)性(觸診左下腹會(huì)引起右下腹痛)：提示右下腹有炎癥刺激、闌尾炎可能。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）陽(yáng)性：右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)引起疼痛，當(dāng)發(fā)炎的闌尾位于盆腔內(nèi)并刺激閉孔內(nèi)肌時(shí)可呈現(xiàn)。腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）：患者左側(cè)臥位,兩腿伸直右腿被動(dòng)向后過(guò)伸時(shí)出現(xiàn)右下腹痛。提示炎癥闌尾位于盲腸后位。反跳痛：(檢查方法為將手置于孩子右下腹，施予穩(wěn)定的壓力10-15秒，之后突然釋放壓力；陽(yáng)性表現(xiàn)為去除壓力疼痛加劇)，說(shuō)明局部有腹膜炎癥狀。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：?血常規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)，細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)和反應(yīng)蛋白(CRP)，了解感染程度。?尿常規(guī)，為了鑒別其他疾病，不是查著玩呢。2.影像學(xué)檢查：?B超?CT?MRI具體怎么選，個(gè)性化的，聽(tīng)醫(yī)生的，別去模仿，畢竟每個(gè)孩子的情況不同。就說(shuō)個(gè)簡(jiǎn)單的，萬(wàn)一孩子鑲個(gè)金屬牙，想做核磁都沒(méi)有辦法。3.鑒別診斷提到這個(gè)內(nèi)容，很多疾病臨床表現(xiàn)太像了，不想一一列舉，以免大家徒增憂慮。腹痛這個(gè)癥狀絕對(duì)算得上一個(gè)大“BOSS”，有時(shí)戴著面具偽裝的很深，診治過(guò)程中醫(yī)生小心翼翼的如同冰面行走，謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎，隨時(shí)擔(dān)心跌入冰窟當(dāng)中。各位寶爸寶媽，專業(yè)的事情還是交給專業(yè)的人處理吧，所以面對(duì)腹痛，不要想得太簡(jiǎn)單。????

闌尾炎高發(fā)于年輕人，但中老年人發(fā)現(xiàn)闌尾炎，需要追加CT檢查，明確是否為闌尾腫瘤，誤診為闌尾炎就會(huì)耽誤治療，闌尾腫瘤需要做結(jié)腸切除術(shù)，若出現(xiàn)腹腔腫瘤播散，需要做更大的手術(shù)，而這些闌尾腫瘤病人往往都沒(méi)什么癥狀，需要警惕！

1.急性闌尾炎：各種類型的急性闌尾炎一經(jīng)確診，均應(yīng)手術(shù)，一方面由于急性闌尾炎病情變化快，后果嚴(yán)重；另一方面即使非手術(shù)治療緩解，日后幾乎均會(huì)復(fù)發(fā)。2.慢性復(fù)發(fā)性闌尾炎：應(yīng)注意排除其他疾病，尤其是闌尾腫瘤、回盲部腫瘤等。3.闌尾膿腫經(jīng)切開(kāi)引流或非手術(shù)治療后3個(gè)月仍有癥狀者，可擇期手術(shù)。4.闌尾粘液囊腫。5.對(duì)于小兒、老年人的急性闌尾炎，因臨床表現(xiàn)不典型，患者抵抗力差，病變很難局限化，易形成闌尾穿孔而至彌漫性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾。6.妊娠期急性闌尾炎，由于闌尾穿孔后引起腹膜炎的危害性遠(yuǎn)高于闌尾切除手術(shù)可能帶來(lái)的危險(xiǎn)性，因此妊娠期闌尾炎主張盡早手術(shù)切除（尤其是妊娠早期及妊娠晚期）。參考資料：汪建平，詹文華.《胃腸外科手術(shù)學(xué)》.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005年。

腹部有2個(gè)需要手術(shù)的問(wèn)題，比如既有闌尾炎，又有膽囊炎；肝囊腫和膽囊結(jié)石等，傳統(tǒng)手術(shù)需要5-6孔，目前單孔超微創(chuàng)技術(shù)，很多情況一個(gè)孔就可以了，限制降低創(chuàng)傷，提高腹壁美觀度。我們團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐，為了更優(yōu)的臨床效果……

先說(shuō)結(jié)論：1、腹痛持續(xù)小于兩天2、白細(xì)胞低于18,000/μL3、C反應(yīng)蛋白正常4、B超/CT顯示沒(méi)有糞石5、B超/CT顯示闌尾直徑小于1cm6、闌尾沒(méi)有破為什么要滿足這些條件呢，因?yàn)槿绻_(dá)到了以上標(biāo)準(zhǔn)，闌尾存在穿孔破裂的風(fēng)險(xiǎn)。特殊情況：如果小朋友已經(jīng)不舒服5天以上了，而且有闌尾膿腫，剛開(kāi)始也可以保守治療，不做手術(shù)。但也有醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該早期做闌尾切除術(shù)。但是到現(xiàn)在為止沒(méi)有證據(jù)證明哪種更好。但是如果選擇保守治療(單純使用抗生素或聯(lián)合經(jīng)皮穿刺外引流)，我們要特別的關(guān)注小朋友的癥狀，如果肚子痛、發(fā)燒、食欲和腸胃功能慢慢好起來(lái)了就沒(méi)問(wèn)題。如果沒(méi)有，可能要及時(shí)手術(shù)治療。為什么都膿腫了還保守治療，是因?yàn)榱⒓词中g(shù)的并發(fā)癥（術(shù)后感染、腸瘺、小腸梗阻和復(fù)發(fā)）的發(fā)生率會(huì)高一些。最后還是要再次重申：闌尾炎的推薦治療方式是手術(shù)治療。如果要保守治療，一定要和主管醫(yī)生充分溝通后決定。

闌尾的功能主要是腸道免疫，闌尾液能減少和預(yù)防多種大腸疾病的發(fā)生。中老年以后，闌尾的功能將逐漸退化消失。多數(shù)闌尾疾病表現(xiàn)為右下腹疼痛，但有時(shí)也可以引起一些不明原因的腹部不適，需要留意。結(jié)腸鏡下逆行闌尾檢查和治療（ERA）是發(fā)現(xiàn)和治療闌尾疾病的一種新方法。借助結(jié)腸鏡和輔助設(shè)備進(jìn)行闌尾的直觀檢查，能發(fā)現(xiàn)結(jié)石、狹窄、炎癥、腫瘤等病變；檢查同時(shí)還可以進(jìn)行結(jié)腸鏡下無(wú)創(chuàng)治療，比如取石、擴(kuò)張、清理、引流、取病理等。ERA真正實(shí)現(xiàn)了闌尾檢查和疾病治療的無(wú)創(chuàng)理念。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可以有效治療闌尾炎，減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和恢復(fù)期。但是，手術(shù)后仍然需要注意以下事項(xiàng)：-術(shù)后應(yīng)按醫(yī)囑服用抗生素和止痛藥，預(yù)防感染和減輕不適。-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)臥床休息，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，以免引起切口出血或裂開(kāi)。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后一周內(nèi)可以進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步、上下樓梯等，但要避免提重物、跑步、跳躍等。術(shù)后四周內(nèi)可以進(jìn)行中度活動(dòng)，如騎自行車、游泳等，但要避免接觸運(yùn)動(dòng)、舉重等。術(shù)后六周后可以恢復(fù)正?；顒?dòng)。-術(shù)后應(yīng)注意飲食調(diào)理，避免吃刺激性、油膩、難消化的食物，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和纖維的食物，促進(jìn)傷口愈合和排便。術(shù)后一天內(nèi)可以喝清水或淡茶，術(shù)后第二天可以吃流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如粥、湯、牛奶等，術(shù)后第三天可以吃軟食或少量普通飯菜，逐漸增加食量和種類。-術(shù)后應(yīng)定期換藥和復(fù)查，觀察切口的愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，如紅腫、滲液、發(fā)熱等。一般來(lái)說(shuō)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的切口較小，不需要縫合，只需用組織膠水粘合。術(shù)后用碘伏消毒切口，并用干凈的紗布覆蓋。術(shù)后七到十天可以不再換藥，讓切口自然結(jié)痂脫落。-術(shù)后應(yīng)注意自我觀察和保持良好的心態(tài)，如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：切口持續(xù)出血或滲出膿液；切口紅腫熱痛或有異味；體溫超過(guò)38℃或持續(xù)發(fā)燒；惡心嘔吐或腹瀉；腹部劇烈疼痛或脹氣；傷口周圍出現(xiàn)腫塊或硬結(jié)；其他不適或異常情況。