闌尾炎

闌尾炎是臨床常見病多發(fā)病，發(fā)病率高，診斷容易，但臨床不乏因為病情復雜，表現多樣而誤診誤治，造成嚴重后果。最近就收治一例以腸梗阻為首發(fā)癥狀的病人。先上圖外院已經治療三天未見好轉來我院就診白細胞10.38中性88%，體溫37度腹肌緊張。CT提示結腸肝區(qū)回盲部不均勻增厚小腸梗阻。術中證實為闌尾炎穿孔引起的腹膜炎麻痹性腸梗阻?；仡^來看闌尾區(qū)是有腫脹滲出，專業(yè)的放射科醫(yī)師也被表面現象誤判，臨床醫(yī)師也受影像醫(yī)生誤導。臨床容易先入為主，還是要嚴格臨床思維，從常見病多發(fā)病入手，養(yǎng)成臨床思維的好習慣！

闌尾炎是最常見的急腹癥。約有7%的人在其一生中得過闌尾炎。根據典型的臨床表現上腹部和臍部周圍疼痛，數小時后疼痛轉移到右下腹，并在右下腹有顯著的觸痛，一般診斷不難。但一些急性闌尾炎的表現不典型很容易誤診，很容易與臨床常見的急性胃(腸)炎混淆。如何分辨兩者呢?①胃痛是否有原因可尋急性胃(腸)炎大都有明確病因可尋，或為化學(藥物、酒精等)、物理(過燙、過于粗糙食物)因素之刺激，或為進不潔、變質食物中細菌或細菌毒素(如葡萄球菌、沙門氏菌、大腸桿菌、副溶血弧菌等)引起，而急性闌尾炎常無明確病因可尋。②同餐者(家人)是否也發(fā)病了食物中毒(急性胃腸炎)常有此情況，而急性闌尾炎卻不會有。③嘔吐是否有血急性闌尾炎開始時雖可嘔吐，但因胃黏膜本身并無損害，故極少嘔血；但急性胃炎，特別是藥物與酒精引起的，胃黏膜多有糜爛，可有(并非必有)嘔血乃至黑糞。④是否伴有腹瀉細菌性胃炎常伴有腸炎，患者有腹瀉癥狀，次數多在3～5次/日以上，大便鏡檢可發(fā)現膿細胞及紅細胞；闌尾炎偶有1～2次稀軟便，乃反射性腸蠕動增強之故。⑤有無轉移性腹痛85%以上的闌尾炎患者有轉移性腹痛。所謂轉移性腹痛是指起病之初，腹痛在上腹部(“心窩部”)，數小時至十余小時后上腹部疼痛或減輕或消失而轉向右下腹，走路活動或蹦跳時疼痛加重，檢查時右下腹壓痛，按壓后猛抬手亦痛(反跳痛)。一旦局部肌肉緊張發(fā)硬乃是腹膜炎發(fā)生的征兆，而急性胃炎始終限于上腹痛。由此可見，對原因不甚明確的上腹痛，其他表現不典型者，不要輕易自診(或診斷)為急性胃炎、胃痙攣，可以作一般對癥處理，并密切觀察。

【患者自述】：前天我終于和喜歡的男生一起吃飯了，本來想中途告白，可是吃著吃著，我感覺很想吐，肚子右邊往下的地方也很痛，我不希望破壞氣氛就想忍著，他察覺到我的不對勁，堅持帶我去醫(yī)院，最后發(fā)現是闌尾炎。做完手術后我好多了，在想會不會是吃東西導致的，想問得了闌尾炎飲食要注意什么？【醫(yī)生回答】：闌尾炎在保守治療期間癥狀明顯好轉的情況下，患者可以進行少量的流質或者半流食。正常排便以后患者的飲食可以過渡到面食、軟食或者容易消化的食物。闌尾切除以后允許進食的情況下，比如切除手術以后肛門排氣了，患者首先應該進食水、湯，然后再進食容易消化的食物，比如半流食或者無渣的飲食。病人正常排便以后，可以過渡到面食、軟食。病人手術切口拆線以后，可以逐漸恢復到正常飲食，大概時間是一周左右。所以在進食期間，患者要避免飲酒和忌吃辛辣、煎炸、油膩的食物。#健康科普伴我行#

闌尾炎是指由于各種原因導致闌尾管腔堵塞，或繼發(fā)細菌感染而引發(fā)的炎癥。闌尾炎分為急性闌尾炎、慢性闌尾炎。急性闌尾炎是常見的急腹癥之一。任何年齡段的人群都可發(fā)生急性闌尾炎。其中20~30歲青壯年發(fā)病率最高，約占40%。男女比例約為2~3:1。因大多數慢性闌尾炎由急性闌尾炎發(fā)展而來，故闌尾炎發(fā)病率與急性闌尾炎發(fā)病率相關。闌尾炎的病因有哪些？急性闌尾炎闌尾管腔堵塞闌尾管腔阻塞后，闌尾仍繼續(xù)分泌粘液，腔內壓力上升，發(fā)生血運障礙，加劇炎癥。是急性闌尾炎最常見的原因。闌尾管壁中的淋巴濾泡增生堵塞管腔，多見于年輕人。管腔中糞塊或結石堵塞，多見于老年人。其他原因：炎癥、食物殘渣、蛔蟲、異物、腫瘤等。細菌入侵：闌尾與結腸相通，遠端為盲端。當闌尾堵塞時，其遠端形成的死腔中原本就存在的細菌大量繁殖并分泌毒素，破壞管壁形成潰瘍，進而穿過潰瘍侵入肌層。因此，闌尾壁間質壓力升高導致血流障礙，闌尾供血不足，最終壞死。慢性闌尾炎：由急性闌尾炎轉變而來，病因與急性闌尾炎相同。闌尾炎有哪些誘發(fā)因素？感冒、飲食不當可能誘發(fā)闌尾炎急性發(fā)作。闌尾炎的表現多種多樣，與闌尾的位置及病理類型都有關，有時與其他急腹癥的表現十分相似。闌尾炎有哪些典型癥狀？闌尾炎的典型癥狀是右下腹疼痛。急性闌尾炎時，腹部疼痛約幾小時至十幾小時小時甚至更久，約70%~80%的患者具有典型的轉移性右下腹疼痛，也有患者會在發(fā)病初期出現右下腹痛。妊娠期急性闌尾炎時由于闌尾被增大的子宮推擠向右上方，腹痛可出現在右上腹。慢性闌尾炎右下腹疼痛可間斷反復多次發(fā)作，有的患者可能僅有隱痛或不適。闌尾炎可能有哪些伴隨癥狀？常見于急性闌尾炎，慢性闌尾炎由于癥狀較輕，伴隨癥狀少見。胃腸道癥狀：病初可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，并發(fā)腹膜炎時可有腹脹、排氣排便減少。全身癥狀：乏力、寒戰(zhàn)、高熱（偶爾高于38.5℃，闌尾穿孔時可達39℃或40℃）、心率加快。如果突發(fā)腹部疼痛，尤其是持續(xù)不緩解或逐漸加重時，請及時撥打急救電話或到醫(yī)院就診。轉移性右下腹疼痛對診斷闌尾炎有重要意義。無論急性闌尾還是慢性闌尾炎一經確診，應盡早手術切除闌尾，同時需藥物抗感染及對癥治療。闌尾炎有哪些藥物治療？由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。適應證：單純性闌尾炎，急性闌尾炎早期階段；病人不接受手術治療；全身情況差或客觀條件不允許，無法手術治療；伴其他嚴重疾病，存在手術禁忌癥患者。主要措施：有效抗生素及補液治療，抗生素選擇需覆蓋腸道需氧和厭氧菌群。闌尾炎有哪些手術治療？早期手術操作簡單，并發(fā)癥少；化膿壞疽或穿孔后手術，操作困難且并發(fā)癥增加。不同類型闌尾炎手術方法不同。腹腔鏡闌尾切除術適應證：適用于大多數闌尾炎。肥胖患者、術前診斷不明確的患者更適用于腹腔鏡手術。優(yōu)勢：創(chuàng)口較小，患者恢復快、出院早、發(fā)生黏連性腸梗阻等并發(fā)癥的概率較低。劣勢：花費較大、手術時間較長開腹闌尾切除術適應證：一切可耐受開腹手術的闌尾炎患者。注意事項：存在穿孔或化膿壞疽，切除闌尾的同時要清除流入腹腔中的膿液和細菌，并合理使用抗生素。闌尾炎如何進行中醫(yī)治療？中醫(yī)中藥可作為急性闌尾炎輔助治療或慢性闌尾炎的主要治療手段，在臨床有良好療效。根據癥狀分期辨證用藥，以大黃牡丹湯為代表方進行加減。

一直以來，外科手術切除闌尾是闌尾炎主要的治療方式，然而近十年來，闌尾炎的治療發(fā)生新的變化，越來越多的內鏡醫(yī)生參與治療闌尾炎，自2012年劉冰熔教授在國內提出并開展內鏡下治療急性闌尾炎的方法，闌尾炎的內鏡治療被推上了話題熱搜榜，然而，內鏡治療闌尾炎真的有那么神奇么？為了揭開內鏡治療闌尾炎的神秘面紗，我們詳細地綜述了國內外有關文獻，并總結出一套思維導圖，為廣大病友提供簡單明了的可參照的治療方案。內鏡下治療闌尾炎，根據是否切除闌尾，分為兩大類，一類是不進行闌尾切除，是利用腸鏡進行闌尾逆行插管和造影，對闌尾腔進行沖洗、引流、置管和取石等一系列內鏡治療技術，統(tǒng)稱為內鏡逆行性闌尾炎治療術（ERAT）。另一類是，內鏡下闌尾切除術，通過內鏡設備將闌尾切除，根據手術入路，我們又將其分為兩類，經自然腔道（胃、陰道和臍）進行內鏡下闌尾切除，手術方式來源于外科NOTES手術，另外一類是，經盲腸闌尾切除術，通過盲腸進行闌尾的切除，分類可參照下圖，接下來我們一一進行介紹:急性闌尾炎的發(fā)生機制：由于闌尾的細小盲管狀解剖特點及Gerlach瓣的存在，一旦糞石進入闌尾管腔內，很難再自行排出，從而造成闌尾腔堵塞，使闌尾管腔內分泌物積聚，導致管腔內壓力增高，使闌尾血運受阻，此時闌尾管腔內細菌侵入黏膜，導致急性闌尾炎。內鏡逆行性闌尾炎治療術是通過使用結腸鏡到達回盲部后向闌尾腔內逆行插管，先通過造影確認管腔內存在糞石梗阻，然后使用取石網籃及球囊取出腔內糞石，隨后應用抗生素溶液對闌尾腔進行沖洗，最后在闌尾腔內置入支架引流膿液。詳細步驟如下：(1).生理鹽水高位清潔灌腸2-3次；(2).內鏡下沖洗回盲部，觀察闌尾開口處情況；(3).造影管引導下將導絲置入闌尾口，造影顯像；(4).甲硝唑反復沖洗；(5).置入闌尾支架，引流炎性分泌物并沖洗；(6).術后觀察腹痛、發(fā)熱、排便等情況；(7).2周后腸鏡復查、取出支架。以下是我們總結了內鏡逆行性闌尾炎治療術的優(yōu)缺點：優(yōu)點：1.恢復快：國內有大量文獻研究表明，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除手術，ERAT患者疼痛癥狀緩解較快，住院時間、手術時間、體溫下降時間均較短，病人可以立即恢復日常的活動，避免外科手術后的切口疼痛。2.無創(chuàng)性：同樣相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術，內鏡逆行性闌尾炎治療術，無創(chuàng)傷，操作快捷、方便，出血、穿孔及闌尾周圍膿腫形成幾率低，可以在門診開展，免去住院緩解，節(jié)省醫(yī)療費用。3.保留闌尾：保留了闌尾，使得闌尾的免疫和內分泌等生理功能得以保存。缺點：1.復雜性闌尾炎或合并腹膜炎的患者，內鏡逆行性闌尾炎治療優(yōu)勢不如傳統(tǒng)腹腔鏡手術。2.逆行插管時存在闌尾穿孔風險，X線造影過程中存在射線輻射危害。3.由于沒有切除闌尾，存在闌尾炎復發(fā)風險。內鏡下闌尾切除術的安全、可行得益于NOTES技術和理念的發(fā)展，特別是內鏡下消化道管壁全層切除技術、創(chuàng)面內鏡閉合技術和器械的不斷成熟和完善。越來越多的消化內鏡醫(yī)師嘗試內鏡下闌尾切除術，內鏡下闌尾切除術的入路，主要有三種：經臍、經胃、經陰道，1.經臍闌尾切除術經臍入路內鏡外科(TransumbilicalEndoscopicSurgery，TUES)是以臍孔為主要操作路徑的手術，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術進一步微創(chuàng)化的演化術式，更接近于單孔腹腔鏡手術（入下圖所示）。早期的設備中，由1個5mm的主套管和2個2.8mm的副套管組成，在手術過程中，將標準軟式內鏡經主套管插入腹腔，輔助裝置經副套管進入腹腔，利用抓鉗尋找并牽拉闌尾至體外，再進行闌尾切除。腹部只有一個創(chuàng)面，術后患者恢復良好。2.經胃闌尾切除術經胃入路是NOTES最常用和技術條件相對成熟的路徑。此外，各種創(chuàng)面閉合方法和閉合器械(如T-tag，OTSC等)近年來不斷出現，使NOTES過程中瘺口閉合問題得以部分解決。這些技術上的進步均為經胃入路NOTES手術向人體過渡提供了必不可少的技術保障。3.經陰道闌尾切除術使用內鏡設備，切開陰道后穹窿進入腹腔，進行闌尾切除術，取出標本后，鈦夾封閉陰道創(chuàng)面。4.經盲腸闌尾切除術——內翻切除使用抓鉗將闌尾內翻至腸腔，然后在腸腔內將闌尾進行切除，取出標本后，鈦夾封閉創(chuàng)面。5.經盲腸闌尾切除術——全層切除以上為經內鏡闌尾切除術目前常用的手術入路和手術方式，可以發(fā)現，經內鏡闌尾切除術來源于腹腔鏡外科手術，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，其優(yōu)勢在于能將創(chuàng)面隱藏，缺點是對病例的選擇性較強、適應癥窄、手術操作難度大、有腹腔污染和胃腸道瘺的風險，目前關于這類手術的臨床研究很少，其相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術的優(yōu)勢目前尚無更多的研究證據。個人總結：作為外科醫(yī)生，我認為目前的經內鏡逆行闌尾治療術（ERAT）可以作為闌尾炎保守治療方案中的一個輔助治療方案，在門診即可完成，有助于患者更快的恢復，尤其適用于因闌尾糞石引起的急性闌尾炎，ERAT手術的效果確切，是抗感染治療過程中，非常有用的輔助治療措施，但穿孔和復發(fā)的風險需向患者交代清楚。而經內鏡闌尾切除術相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術并沒有很大的優(yōu)勢，目前來說，如果選擇手術治療方案，更推薦腹腔鏡闌尾切除術，后者手術時間短、安全，可以進行全面的腹腔探查，適合于各類復雜闌尾炎、特殊位置闌尾、穿孔壞疽闌尾炎和合并腹膜炎的患者。

闌尾炎是常見急腹癥，幾乎達到了“家喻戶曉，盡人皆知”的程度。占小兒急腹癥的15％～20％，是“最接地氣”的疾病之一。闌尾細菌感染、管腔梗阻導致腔內液體引流不暢，是誘發(fā)闌尾炎的主要病因。小兒闌尾炎的癥狀兒童闌尾炎主要表現為腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀。腹痛是最先出現的，嬰幼兒不善于表達，只能不停地哭鬧，在整個腹部亂抓亂摸。稍大的孩子已能講述，疼痛開始時位于上腹部或肚臍周圍，以后逐漸固定于右下腹。腹痛往往是一陣陣的并越來越劇烈。嘔吐大多數患兒都有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，這是因為闌尾炎刺激神經引起的，因此有時會被誤診為胃腸炎或腸痙攣。發(fā)熱兒童闌尾炎早期往往沒有發(fā)熱，只是在炎癥較為明顯時才有38℃左右的發(fā)熱。如何識別小兒闌尾炎小孩子因為語言表述能力的局限、疼痛導致的不適，采集病史和查體都有一定難度，往往因為嘔吐、發(fā)熱以急性胃腸炎、呼吸道感染延誤了診治。1、闌尾炎一般先腹痛，后發(fā)熱，腹痛呈持續(xù)性。2、因腹部不適，幼兒不愿意自主活動，要求家屬抱抱。大年齡兒童表現為彎腰或跛行。3、腹痛時，孩子喜歡右側臥，雙腿蜷曲減少盲腸闌尾牽拉導致的疼痛加重。4、腹部拒絕觸碰按壓。可以安撫或者分散孩子的注意力，然后觸摸孩子的腹部，觀察有無痛苦的表情。當檢查到右下腹時，孩子會述疼痛或用手來推開；也可等小孩睡時檢查，觸到痛處，小孩會驚醒。小兒闌尾炎的診斷典型癥狀：轉移性右下腹痛，伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。體格檢查：發(fā)現右下腹固定壓痛，有或沒有肌緊張。檢驗：血常規(guī)檢查白細胞、C反應蛋白(CRP)升高。檢查：腹部B型超聲發(fā)現闌尾直徑增大，闌尾壁增厚，淋巴濾泡增生，周圍脂肪回聲減低提示急性闌尾炎可能。B型超聲檢查陰性的必要時可以考慮做腹部CT檢查。女性患兒需除外卵巢有無異常。

引言闌尾是一條細長彎曲的盲管，位于右下腹部，其根部開口于盲腸，遠端游離閉鎖。通常情況下，闌尾在消化方面沒有重要作用，但容易感染導致最常見的急腹癥，即急性闌尾炎。本文從闌尾的解剖、流行病學、病因、臨床表現四個方面對急性闌尾炎進行介紹。解剖闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5-10cm，起源于盲腸根部，附著于盲腸后內側壁，鄰近結腸帶匯集處的回盲瓣。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，即麥氏點（Mcburney點）。闌尾在盲腸基底部的附著點相對恒定，但其尖端位置變異較多，根據尖端指向分六種類型，分別是：回腸前位、回腸后位、盆位、盲腸下位、盲腸外側位、盲腸后位（如下圖左）。???闌尾動脈系回結腸動脈的分支（如上圖右），是一種無側枝的終末動脈，因此當血運障礙時，易導致闌尾壞死。通常認為闌尾是大腸的一部分，闌尾壁具有結腸壁的所有層次結構：黏膜層、黏膜下層、肌層（縱行肌與環(huán)形肌），以及覆蓋的漿膜層。流行病學急性闌尾炎的發(fā)病率約為1/1000人年，最常發(fā)生于10-30歲，10-19歲人群發(fā)病率最高，9歲以下兒童發(fā)病率最低。男性發(fā)病率略高于女性（1.4：1），男性的終生發(fā)病率8.6%，女性為6.7%。病因1.?????闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見的病因。闌尾管腔阻塞的最常見原因是淋巴濾泡明顯增生，約占60%；另一常見原因是糞石，約占35%；異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等則是較少見原因。闌尾管腔狹窄，阻塞后闌尾粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，腔內壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。2.?????細菌入侵：由于管腔阻塞，細菌繁殖，分泌毒素，損傷闌尾粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的粘膜進入闌尾肌層。闌尾壁間質壓力身高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內的革蘭陰性桿菌和厭氧菌。臨床表現1.?????腹痛：典型的表現為轉移性右下腹痛。腹痛發(fā)作于上腹，逐漸移向臍部，數小時后轉移并局限于右下腹，約60-70%的患者具有這種典型的轉移性腹痛表現。轉移性腹痛的病理生理機制為：闌尾的神經由交感神經纖維腹腔叢和內臟神經傳入，由于其傳入的脊神經階段位于第10、11胸節(jié)，所以發(fā)病開始時，常表現為臍周牽涉痛，屬內臟性疼痛。隨后當炎癥累及闌尾漿膜以及鄰近壁層腹膜時，則會出現定位明確的右下腹疼痛。不同類型的闌尾炎腹痛也有差異，單純性闌尾炎表現為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔內壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。2.?????胃腸道癥狀：發(fā)病早期常伴有厭食、惡心、嘔吐，但程度較輕。部分病例也可能發(fā)生腹瀉。彌漫性腹膜炎患者可導致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。3.?????全身癥狀：早期可出現乏力。炎癥較重時出現中毒癥狀，如心率增快，發(fā)熱，達38℃左右。闌尾穿孔是體溫則會更高，達到39-40℃。若發(fā)生門靜脈炎時可出現寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。（上述內容參考人衛(wèi)版第7版《外科學》，UpToDate）