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2023年12月22日
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2023年09月05日666
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王偉副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 急診外科 闌尾炎是兒童期急診腹部手術(shù)的最為常見的疾病，在因腹痛就診的兒童中有1%-8%被診斷出闌尾炎。0-4歲患兒的年發(fā)病率為1-6/10,000，14歲以下患兒的年發(fā)病率增至19-28/10,000。這意味著闌尾炎最常發(fā)生于10-19歲年齡組中。不到5%的診斷為闌尾炎的患者為5歲及以下。男孩比女孩受累更常見，其終生風(fēng)險分別是9%和7%。闌尾炎發(fā)現(xiàn)和診斷延遲的情況在6歲以下的兒童中比較常見，可多達57%。部分原因是：年幼患兒闌尾炎的癥狀常不具有特異性，而且幼兒闌尾炎的疾病進展可能也更快。闌尾炎穿孔率因年齡不同而有顯著差異：新生兒–83%年幼兒童(＜5歲)–51%-100%學(xué)齡期(5-12歲)–11%-32%青少年(＞12歲)–10%-20%年齡越小，準確診斷闌尾炎越具有挑戰(zhàn)性，也就意味著穿孔的可能性要更大，因為孩子描述不清，表現(xiàn)的癥狀多種多樣。闌尾炎典型的表現(xiàn)包括：厭食臍周疼痛(早期)疼痛向右下腹轉(zhuǎn)移(常在癥狀出現(xiàn)的24小時內(nèi))隨活動而出現(xiàn)疼痛：因為腹部疼痛患兒喜歡蜷縮體位或者不能直立身體行走,喜歡彎腰駝背并用手按著肚子特殊姿勢行走嘔吐(通常在疼痛發(fā)生后)發(fā)熱(通常發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后24-48小時，也就是先疼后發(fā)熱)癥狀有了，那體格檢查結(jié)果呢，可以嘗試操作一下：麥氏點壓痛（位于臍與右髂前上棘連線的中外約1/3交點)或麥氏點附近有局部壓痛、伴一定程度的腹壁發(fā)硬是急性闌尾炎最可靠的臨床體征。（當闌尾位于盲腸后位、回腸后位或盆位時，該表現(xiàn)可能不太明顯。）局限或廣泛的腹膜刺激癥，例如：腹部觸診引起不自主肌衛(wèi)（腹肌緊張，類似木板一塊）。還有一些特殊的體征，這個是醫(yī)生們掌握的，可能家長們操作不來，不過你們可以看看，沒準兒看到醫(yī)生這么做時交流一下：結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）陽性(觸診左下腹會引起右下腹痛)：提示右下腹有炎癥刺激、闌尾炎可能。閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）陽性：右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)時引起疼痛，當發(fā)炎的闌尾位于盆腔內(nèi)并刺激閉孔內(nèi)肌時可呈現(xiàn)。腰大肌試驗（Psoas征）：患者左側(cè)臥位,兩腿伸直右腿被動向后過伸時出現(xiàn)右下腹痛。提示炎癥闌尾位于盲腸后位。反跳痛：(檢查方法為將手置于孩子右下腹，施予穩(wěn)定的壓力10-15秒，之后突然釋放壓力；陽性表現(xiàn)為去除壓力疼痛加劇)，說明局部有腹膜炎癥狀。1.實驗室檢查：?血常規(guī)，重點關(guān)注細胞(WBC)計數(shù)，細胞分類計數(shù)及中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)和反應(yīng)蛋白(CRP)，了解感染程度。?尿常規(guī)，為了鑒別其他疾病，不是查著玩呢。2.影像學(xué)檢查：?B超?CT?MRI具體怎么選，個性化的，聽醫(yī)生的，別去模仿，畢竟每個孩子的情況不同。就說個簡單的，萬一孩子鑲個金屬牙，想做核磁都沒有辦法。3.鑒別診斷提到這個內(nèi)容，很多疾病臨床表現(xiàn)太像了，不想一一列舉，以免大家徒增憂慮。腹痛這個癥狀絕對算得上一個大“BOSS”，有時戴著面具偽裝的很深，診治過程中醫(yī)生小心翼翼的如同冰面行走，謹慎又謹慎，隨時擔心跌入冰窟當中。各位寶爸寶媽，專業(yè)的事情還是交給專業(yè)的人處理吧，所以面對腹痛，不要想得太簡單。????2023年08月25日244
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 闌尾炎是臨床常見病多發(fā)病，發(fā)病率高，診斷容易，但臨床不乏因為病情復(fù)雜，表現(xiàn)多樣而誤診誤治，造成嚴重后果。最近就收治一例以腸梗阻為首發(fā)癥狀的病人。先上圖外院已經(jīng)治療三天未見好轉(zhuǎn)來我院就診白細胞10.38中性88%，體溫37度腹肌緊張。CT提示結(jié)腸肝區(qū)回盲部不均勻增厚小腸梗阻。術(shù)中證實為闌尾炎穿孔引起的腹膜炎麻痹性腸梗阻。回頭來看闌尾區(qū)是有腫脹滲出，專業(yè)的放射科醫(yī)師也被表面現(xiàn)象誤判，臨床醫(yī)師也受影像醫(yī)生誤導(dǎo)。臨床容易先入為主，還是要嚴格臨床思維，從常見病多發(fā)病入手，養(yǎng)成臨床思維的好習(xí)慣！2023年04月16日86
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黃興副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 闌尾炎是最常見的急腹癥。約有7%的人在其一生中得過闌尾炎。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)上腹部和臍部周圍疼痛，數(shù)小時后疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹，并在右下腹有顯著的觸痛，一般診斷不難。但一些急性闌尾炎的表現(xiàn)不典型很容易誤診，很容易與臨床常見的急性胃(腸)炎混淆。如何分辨兩者呢?①胃痛是否有原因可尋急性胃(腸)炎大都有明確病因可尋，或為化學(xué)(藥物、酒精等)、物理(過燙、過于粗糙食物)因素之刺激，或為進不潔、變質(zhì)食物中細菌或細菌毒素(如葡萄球菌、沙門氏菌、大腸桿菌、副溶血弧菌等)引起，而急性闌尾炎常無明確病因可尋。②同餐者(家人)是否也發(fā)病了食物中毒(急性胃腸炎)常有此情況，而急性闌尾炎卻不會有。③嘔吐是否有血急性闌尾炎開始時雖可嘔吐，但因胃黏膜本身并無損害，故極少嘔血；但急性胃炎，特別是藥物與酒精引起的，胃黏膜多有糜爛，可有(并非必有)嘔血乃至黑糞。④是否伴有腹瀉細菌性胃炎常伴有腸炎，患者有腹瀉癥狀，次數(shù)多在3～5次/日以上，大便鏡檢可發(fā)現(xiàn)膿細胞及紅細胞；闌尾炎偶有1～2次稀軟便，乃反射性腸蠕動增強之故。⑤有無轉(zhuǎn)移性腹痛85%以上的闌尾炎患者有轉(zhuǎn)移性腹痛。所謂轉(zhuǎn)移性腹痛是指起病之初，腹痛在上腹部(“心窩部”)，數(shù)小時至十余小時后上腹部疼痛或減輕或消失而轉(zhuǎn)向右下腹，走路活動或蹦跳時疼痛加重，檢查時右下腹壓痛，按壓后猛抬手亦痛(反跳痛)。一旦局部肌肉緊張發(fā)硬乃是腹膜炎發(fā)生的征兆，而急性胃炎始終限于上腹痛。由此可見，對原因不甚明確的上腹痛，其他表現(xiàn)不典型者，不要輕易自診(或診斷)為急性胃炎、胃痙攣，可以作一般對癥處理，并密切觀察。2023年04月12日259
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李征威副主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 外科 闌尾炎是指由于各種原因?qū)е玛@尾管腔堵塞，或繼發(fā)細菌感染而引發(fā)的炎癥。闌尾炎分為急性闌尾炎、慢性闌尾炎。急性闌尾炎是常見的急腹癥之一。任何年齡段的人群都可發(fā)生急性闌尾炎。其中20~30歲青壯年發(fā)病率最高，約占40%。男女比例約為2~3:1。因大多數(shù)慢性闌尾炎由急性闌尾炎發(fā)展而來，故闌尾炎發(fā)病率與急性闌尾炎發(fā)病率相關(guān)。闌尾炎的病因有哪些？急性闌尾炎闌尾管腔堵塞闌尾管腔阻塞后，闌尾仍繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，發(fā)生血運障礙，加劇炎癥。是急性闌尾炎最常見的原因。闌尾管壁中的淋巴濾泡增生堵塞管腔，多見于年輕人。管腔中糞塊或結(jié)石堵塞，多見于老年人。其他原因：炎癥、食物殘渣、蛔蟲、異物、腫瘤等。細菌入侵：闌尾與結(jié)腸相通，遠端為盲端。當闌尾堵塞時，其遠端形成的死腔中原本就存在的細菌大量繁殖并分泌毒素，破壞管壁形成潰瘍，進而穿過潰瘍侵入肌層。因此，闌尾壁間質(zhì)壓力升高導(dǎo)致血流障礙，闌尾供血不足，最終壞死。慢性闌尾炎：由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，病因與急性闌尾炎相同。闌尾炎有哪些誘發(fā)因素？感冒、飲食不當可能誘發(fā)闌尾炎急性發(fā)作。闌尾炎的表現(xiàn)多種多樣，與闌尾的位置及病理類型都有關(guān)，有時與其他急腹癥的表現(xiàn)十分相似。闌尾炎有哪些典型癥狀？闌尾炎的典型癥狀是右下腹疼痛。急性闌尾炎時，腹部疼痛約幾小時至十幾小時小時甚至更久，約70%~80%的患者具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，也有患者會在發(fā)病初期出現(xiàn)右下腹痛。妊娠期急性闌尾炎時由于闌尾被增大的子宮推擠向右上方，腹痛可出現(xiàn)在右上腹。慢性闌尾炎右下腹疼痛可間斷反復(fù)多次發(fā)作，有的患者可能僅有隱痛或不適。闌尾炎可能有哪些伴隨癥狀？常見于急性闌尾炎，慢性闌尾炎由于癥狀較輕，伴隨癥狀少見。胃腸道癥狀：病初可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，并發(fā)腹膜炎時可有腹脹、排氣排便減少。全身癥狀：乏力、寒戰(zhàn)、高熱（偶爾高于38.5℃，闌尾穿孔時可達39℃或40℃）、心率加快。如果突發(fā)腹部疼痛，尤其是持續(xù)不緩解或逐漸加重時，請及時撥打急救電話或到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛對診斷闌尾炎有重要意義。無論急性闌尾還是慢性闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾，同時需藥物抗感染及對癥治療。闌尾炎有哪些藥物治療？由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。適應(yīng)證：單純性闌尾炎，急性闌尾炎早期階段；病人不接受手術(shù)治療；全身情況差或客觀條件不允許，無法手術(shù)治療；伴其他嚴重疾病，存在手術(shù)禁忌癥患者。主要措施：有效抗生素及補液治療，抗生素選擇需覆蓋腸道需氧和厭氧菌群。闌尾炎有哪些手術(shù)治療？早期手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少；化膿壞疽或穿孔后手術(shù)，操作困難且并發(fā)癥增加。不同類型闌尾炎手術(shù)方法不同。腹腔鏡闌尾切除術(shù)適應(yīng)證：適用于大多數(shù)闌尾炎。肥胖患者、術(shù)前診斷不明確的患者更適用于腹腔鏡手術(shù)。優(yōu)勢：創(chuàng)口較小，患者恢復(fù)快、出院早、發(fā)生黏連性腸梗阻等并發(fā)癥的概率較低。劣勢：花費較大、手術(shù)時間較長開腹闌尾切除術(shù)適應(yīng)證：一切可耐受開腹手術(shù)的闌尾炎患者。注意事項：存在穿孔或化膿壞疽，切除闌尾的同時要清除流入腹腔中的膿液和細菌，并合理使用抗生素。闌尾炎如何進行中醫(yī)治療？中醫(yī)中藥可作為急性闌尾炎輔助治療或慢性闌尾炎的主要治療手段，在臨床有良好療效。根據(jù)癥狀分期辨證用藥，以大黃牡丹湯為代表方進行加減。2023年03月31日397
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曾德峰副主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 外科、兒外科 闌尾炎是常見急腹癥，幾乎達到了“家喻戶曉，盡人皆知”的程度。占小兒急腹癥的15％～20％，是“最接地氣”的疾病之一。闌尾細菌感染、管腔梗阻導(dǎo)致腔內(nèi)液體引流不暢，是誘發(fā)闌尾炎的主要病因。小兒闌尾炎的癥狀兒童闌尾炎主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀。腹痛是最先出現(xiàn)的，嬰幼兒不善于表達，只能不停地哭鬧，在整個腹部亂抓亂摸。稍大的孩子已能講述，疼痛開始時位于上腹部或肚臍周圍，以后逐漸固定于右下腹。腹痛往往是一陣陣的并越來越劇烈。嘔吐大多數(shù)患兒都有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，這是因為闌尾炎刺激神經(jīng)引起的，因此有時會被誤診為胃腸炎或腸痙攣。發(fā)熱兒童闌尾炎早期往往沒有發(fā)熱，只是在炎癥較為明顯時才有38℃左右的發(fā)熱。如何識別小兒闌尾炎小孩子因為語言表述能力的局限、疼痛導(dǎo)致的不適，采集病史和查體都有一定難度，往往因為嘔吐、發(fā)熱以急性胃腸炎、呼吸道感染延誤了診治。1、闌尾炎一般先腹痛，后發(fā)熱，腹痛呈持續(xù)性。2、因腹部不適，幼兒不愿意自主活動，要求家屬抱抱。大年齡兒童表現(xiàn)為彎腰或跛行。3、腹痛時，孩子喜歡右側(cè)臥，雙腿蜷曲減少盲腸闌尾牽拉導(dǎo)致的疼痛加重。4、腹部拒絕觸碰按壓。可以安撫或者分散孩子的注意力，然后觸摸孩子的腹部，觀察有無痛苦的表情。當檢查到右下腹時，孩子會述疼痛或用手來推開；也可等小孩睡時檢查，觸到痛處，小孩會驚醒。小兒闌尾炎的診斷典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。體格檢查：發(fā)現(xiàn)右下腹固定壓痛，有或沒有肌緊張。檢驗：血常規(guī)檢查白細胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。檢查：腹部B型超聲發(fā)現(xiàn)闌尾直徑增大，闌尾壁增厚，淋巴濾泡增生，周圍脂肪回聲減低提示急性闌尾炎可能。B型超聲檢查陰性的必要時可以考慮做腹部CT檢查。女性患兒需除外卵巢有無異常。2022年11月20日131
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張林主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·胃腸外科 引言闌尾是一條細長彎曲的盲管，位于右下腹部，其根部開口于盲腸，遠端游離閉鎖。通常情況下，闌尾在消化方面沒有重要作用，但容易感染導(dǎo)致最常見的急腹癥，即急性闌尾炎。本文從闌尾的解剖、流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)四個方面對急性闌尾炎進行介紹。解剖闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5-10cm，起源于盲腸根部，附著于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，鄰近結(jié)腸帶匯集處的回盲瓣。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，即麥氏點（Mcburney點）。闌尾在盲腸基底部的附著點相對恒定，但其尖端位置變異較多，根據(jù)尖端指向分六種類型，分別是：回腸前位、回腸后位、盆位、盲腸下位、盲腸外側(cè)位、盲腸后位（如下圖左）。???闌尾動脈系回結(jié)腸動脈的分支（如上圖右），是一種無側(cè)枝的終末動脈，因此當血運障礙時，易導(dǎo)致闌尾壞死。通常認為闌尾是大腸的一部分，闌尾壁具有結(jié)腸壁的所有層次結(jié)構(gòu)：黏膜層、黏膜下層、肌層（縱行肌與環(huán)形肌），以及覆蓋的漿膜層。流行病學(xué)急性闌尾炎的發(fā)病率約為1/1000人年，最常發(fā)生于10-30歲，10-19歲人群發(fā)病率最高，9歲以下兒童發(fā)病率最低。男性發(fā)病率略高于女性（1.4：1），男性的終生發(fā)病率8.6%，女性為6.7%。病因1.?????闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見的病因。闌尾管腔阻塞的最常見原因是淋巴濾泡明顯增生，約占60%；另一常見原因是糞石，約占35%；異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等則是較少見原因。闌尾管腔狹窄，阻塞后闌尾粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。2.?????細菌入侵：由于管腔阻塞，細菌繁殖，分泌毒素，損傷闌尾粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的粘膜進入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力身高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌和厭氧菌。臨床表現(xiàn)1.?????腹痛：典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛發(fā)作于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹，約60-70%的患者具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性腹痛的病理生理機制為：闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳入，由于其傳入的脊神經(jīng)階段位于第10、11胸節(jié)，所以發(fā)病開始時，常表現(xiàn)為臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。隨后當炎癥累及闌尾漿膜以及鄰近壁層腹膜時，則會出現(xiàn)定位明確的右下腹疼痛。不同類型的闌尾炎腹痛也有差異，單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔內(nèi)壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。2.?????胃腸道癥狀：發(fā)病早期常伴有厭食、惡心、嘔吐，但程度較輕。部分病例也可能發(fā)生腹瀉。彌漫性腹膜炎患者可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。3.?????全身癥狀：早期可出現(xiàn)乏力。炎癥較重時出現(xiàn)中毒癥狀，如心率增快，發(fā)熱，達38℃左右。闌尾穿孔是體溫則會更高，達到39-40℃。若發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。（上述內(nèi)容參考人衛(wèi)版第7版《外科學(xué)》，UpToDate）2022年11月12日1010
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于威主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科 大多數(shù)慢性闌尾炎是由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)也可開始即呈慢性過程。多數(shù)慢性闌尾炎病人的致病因素有：闌尾腔內(nèi)有糞石、闌尾粘連扭曲、闌尾過長、淋巴濾泡過度增生等，以上原因?qū)е玛@尾管腔變窄，進而阻礙了闌尾的排空，使堆積在闌尾管腔內(nèi)的黏膜分泌物無法排出或排出不暢，最終壓迫闌尾壁內(nèi)神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。這種疼痛以胃和臍周的牽涉痛最為常見。常規(guī)CT檢查通常會更關(guān)注急性闌尾炎相關(guān)的表現(xiàn)：闌尾增粗、闌尾周圍系膜的炎癥、闌尾周圍膿腫等。胃腸外科醫(yī)師自己閱片才能確定慢性闌尾炎的診斷。慢性闌尾炎的診斷應(yīng)該慎重，術(shù)前最好行全腹CT和腸鏡排除其它腹部疾病。（照片1：闌尾自然狀態(tài)下呈扭曲狀；照片2：闌尾比正常人長很多；照片3：切除后的闌尾）2022年09月22日2017
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李威威主治醫(yī)師 商丘市第一人民醫(yī)院 胃腸肝膽外科 “闌尾炎這么小的手術(shù)，沒有什么風(fēng)險吧”，這是大多數(shù)患者家屬手術(shù)前常說的一句話，這時我就會詳細的給家屬講解下幾種闌尾炎的類型……，最后得出結(jié)論是，闌尾手術(shù)不大，但不確定性情況太多，難做的闌尾手術(shù)甚至比切胃切肝還要難。闌尾炎是普外科常見的急腹癥，以腹痛為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，即開始是胃部疼痛或者肚臍周圍疼痛，隨后出現(xiàn)右下腹疼痛。當然，也有一部分患者開始即是右下腹疼痛，可伴有腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱癥狀。腹部彩超可見闌尾腫大，右下腹積液，但對于早期單純性闌尾炎，彩超多數(shù)不能查不異常。這時可以行下腹部CT進一步檢查來明確。治療：目前對于闌尾炎的治療，已經(jīng)確診，建議盡早手術(shù)切除（推薦腹腔鏡闌尾切除）。有一部分輕癥患者，通過抗炎治療后可獲得暫時治愈，但有再發(fā)作可能。大多數(shù)闌尾炎患者來醫(yī)院就診時，闌尾已經(jīng)化膿、穿孔甚至壞疽改變，這部分患者必須進行手術(shù)治療方能治愈。還有一小部分患者，由于耽誤了治療，已經(jīng)形成闌尾周圍膿腫，此類患者，治療上是非必要不手術(shù)，即藥物治療過程中，膿腫不增大、不破裂，患者不發(fā)熱，就繼續(xù)保守治療。這類患者治療時間長，膿腫完全吸收消失需要幾個月的時間。以下是手術(shù)切除的闌尾標本2022年07月15日1051
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