淚道阻塞

近日完成二例80歲以上老年患者的淚囊摘除術(shù)。手術(shù)的目的是因?yàn)榛颊咭霭變?nèi)障手術(shù)，術(shù)前評(píng)估淚道沖洗有阻塞，并有粘膿液。之前科普也曾提及，無(wú)論是做白內(nèi)障手術(shù)還是眼底老年性黃斑變性需要眼內(nèi)注藥手術(shù)，但凡淚道堵塞，有分泌物返流，即存在眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，必須優(yōu)先解決。不僅僅是所有的眼內(nèi)手術(shù)，本專業(yè)的1、義眼手術(shù)2、外傷后的眼眶骨折手術(shù)都涉及植入物，如果有淚道分泌物引發(fā)感染，全身用藥很難達(dá)到植入物內(nèi)，最終多數(shù)需要取出植入物方能治愈。因此但凡眼部手術(shù)，只要淚囊存在感染灶，就是極大的隱患。由于淚囊摘除，僅限于在眼眶內(nèi)下方操作，不進(jìn)入鼻腔，術(shù)后出血概率極小，因此手術(shù)相對(duì)安全。對(duì)于年齡大，不能耐受全麻者，也可以局麻下手術(shù)。筆者完成的最大年齡患者97歲（局麻，同樣因?yàn)榘變?nèi)障幾乎失明，術(shù)前需解決淚道感染問(wèn)題）所以目前掌握的原則：1、如果在80歲以上，2、身體狀況不允許進(jìn)行全麻下淚囊鼻腔吻合術(shù)（DCR），可選擇淚囊摘除術(shù)?；貞涍@十年，淚囊摘除術(shù)越做越少。一定程度說(shuō)明淚道阻塞的治療已經(jīng)越來(lái)越得到重視。更多患者不拖延診治，在合適的年齡中已經(jīng)完成淚囊鼻腔吻合術(shù)。既改善了流淚癥狀和生活質(zhì)量，又為今后的眼科老年性眼病的治療解決了隱患。（白內(nèi)障：幾乎所有人老年后都會(huì)患病，年齡相關(guān)性黃斑變性：高齡社會(huì)，會(huì)越來(lái)越多。）至于DCR吻合手術(shù)的年齡限制，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展日益成熟有很大改變。既往外路DCR手術(shù)年齡限定70歲以下；目前無(wú)論內(nèi)路還是外路DCR手術(shù)一般75歲以下。事實(shí)上，在75~80歲這個(gè)年齡段，甚至部分80歲以上患者，只要身體狀況允許，患者能夠理解手術(shù)的正常風(fēng)險(xiǎn)，可以相對(duì)積極采取吻合手術(shù)。因?yàn)槿魏蔚谋乔幌嚓P(guān)手術(shù)和鼻腔淚道吻合術(shù)都有可能在術(shù)后發(fā)生出血，而相對(duì)嚴(yán)重的出血需要短期內(nèi)再次全麻下止血。而年長(zhǎng)者全身疾病更多，顧慮更多。而最重要的多數(shù)高年級(jí)醫(yī)生在職業(yè)生涯中一定經(jīng)歷過(guò)：不能信守醫(yī)療術(shù)前談話承諾，缺少契約精神的事情，即便詳細(xì)告知了風(fēng)險(xiǎn)，一旦后果不理想，醫(yī)生依舊會(huì)被指責(zé)。以致于從兩年前起，所有醫(yī)療術(shù)前談話都必須在錄音過(guò)程中完成，由此可見(jiàn)一斑。（銀行理財(cái)產(chǎn)品購(gòu)買前也是錄音或者書(shū)面承諾，道理類似）在醫(yī)院管理上，當(dāng)術(shù)后再次出血，需要進(jìn)入手術(shù)室止血，無(wú)論是全麻還是局麻，醫(yī)生必須完成諸多申請(qǐng)、情況說(shuō)明，履行很多復(fù)雜的流程、簽字，讓醫(yī)生倍感壓力也增加工作量。這些原因也影響到高齡患者淚道手術(shù)的治療選擇。所以最好的方式：在合適的年齡盡早解決淚道問(wèn)題，不單單是為改善流淚，更重要的是為今后老齡化社會(huì)的后續(xù)眼部治療提供一個(gè)清澈的眼部環(huán)境。

1.病因:眼淚由主、副淚腺產(chǎn)生并向內(nèi)側(cè)流入淚小點(diǎn)，然后經(jīng)淚小管流至淚囊，隨后經(jīng)由鼻淚管進(jìn)入鼻腔。先天性鼻淚管阻塞最常見(jiàn)的病因是遠(yuǎn)端(即，最靠近鼻部的位置)成管不完全，導(dǎo)致Hasner瓣上有一層無(wú)孔膜。發(fā)生率:先天性鼻淚管(nasolacrimalduct,NLD)阻塞(淚管狹窄)在新生兒中的發(fā)生率約為6%，也是最常見(jiàn)的嬰幼兒持續(xù)流淚和眼部分泌物的病因。在約90%的先天性鼻淚管阻塞嬰兒中，癥狀會(huì)在6月齡前自發(fā)消退。癥狀在6-10月齡時(shí)仍然持續(xù)的嬰兒中，約2/3的人會(huì)在6個(gè)月內(nèi)自發(fā)消退。持續(xù)超過(guò)12月齡的鼻淚管阻塞不太可能自發(fā)消退。治療方案：通常采用非外科療法，包括淚囊按摩(通常被稱作“Crigler”按摩),朝淚囊適度施加向下的壓力，按壓2-3秒,和觀察。若癥狀在6-10月齡時(shí)仍未消退，則行淚道探通術(shù)。年齡更大的兒童接受手術(shù)時(shí)通常需要全身麻醉，他們通常行鼻淚管插管術(shù)而非單純探通。創(chuàng)傷性更大的外科干預(yù)(包括球囊淚道擴(kuò)張成形術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)和結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術(shù))僅在創(chuàng)傷較小的手術(shù)失敗后使用。4.轉(zhuǎn)診指征:?大部分先天性鼻淚管阻塞嬰兒都可由初級(jí)保健醫(yī)師診治。但出現(xiàn)任一下列情況時(shí)都需將患兒轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)師處：診斷不明確，尤其是懷疑嬰幼兒型青光眼的時(shí)候，其提示特征包括異常流淚伴畏光、眼瞼痙攣和/或角膜直徑過(guò)大或不對(duì)稱。鼻淚管阻塞癥狀在6-7月齡后仍然持續(xù)。急性淚囊炎的體征和癥狀：淚囊發(fā)紅、腫脹、皮溫升高和壓痛，和/或出現(xiàn)膿性分泌物。經(jīng)Bruckner同步紅光反射試驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)屈光參差或弱視征象。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，10%的先天性鼻淚管阻塞兒童存在屈光參差(伴或不伴弱視)。臨床表現(xiàn)提示淚囊突出：淚囊處皮膚出現(xiàn)帶藍(lán)色的腫脹且內(nèi)眥韌帶向上移位。