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陳劍主治醫(yī)師 澧縣中醫(yī)醫(yī)院 眼科 淚道探通術(shù)是指用淚道探通針從下淚小點(diǎn)進(jìn)入,探查及通開淚道，以治療淚道狹窄、疏通淚道阻塞的方法，具體的操作方法如下:1.患者取坐位或仰臥位，術(shù)者做好解釋以取得患者配合。淚點(diǎn)部位用表面麻醉。2.用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn)。3.探針涂以抗生素眼膏，一般從下淚點(diǎn)進(jìn)入，垂直進(jìn)入淚點(diǎn)1~2mm，轉(zhuǎn)到水平位向鼻側(cè)緩慢伸入,同時用拇指向顳側(cè)牽引下瞼皮膚,避免淚小管黏膜皺折。4.當(dāng)探針接觸淚囊窩骨壁時再旋轉(zhuǎn)90°，向下并稍向后、向外緩緩進(jìn)入鼻淚管。探針推進(jìn)過程中遇到阻力時，須把探針退出少許，略改方向再探，直至確定已達(dá)阻塞部位為止。5.探通后留置探針15~30min（必要時）拔出，沖洗淚道。淚道探通的注意事項(xiàng)：1.探通前三天點(diǎn)抗生素眼水，生病期間不能做，一般建議3~6個月做是比較合適的時間。2.術(shù)前1小時內(nèi)禁食水，以防發(fā)生嗆咳。3.探通與否，當(dāng)時就能知道，一次成功率98%左右。4.術(shù)后次日要來沖洗，以防再堵塞。5.可能會損傷淚點(diǎn)及周圍黏膜組織，發(fā)生少量出血。6.有術(shù)后感染及假道形成的可能。7.如有骨性畸形就無法探通。8.術(shù)后30分鐘方能喂奶。2024年10月05日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 目前95%以上的淚道阻塞患者都是通過鼻內(nèi)鏡下完成淚囊鼻腔吻合術(shù)，這一方法已經(jīng)成為鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎的首選治療方法。我們在術(shù)前的專項(xiàng)評估中通常完成：1、淚道沖洗明確具體阻塞部位；2、眼眶水平和冠狀位CT明確：A、鼻中隔偏曲是否存在？（比如鼻中隔右側(cè)偏曲就會影響右側(cè)淚道阻塞的手術(shù)操作，而對于左側(cè)阻塞不影響，甚至空間大，是好事?。〣、鼻腔空間如何？C、有無鼻腔骨性變異？D、有無患者都不記得的外傷引起的眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折？特別是小時候外傷導(dǎo)致；3、鼻內(nèi)鏡檢查：判斷是否存在鼻腔疾病，影響手術(shù)操作？A、鼻腔息肉？B、鼻腔腫物？（近半年術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)2例鼻腔腫瘤，因?yàn)榱鳒I就醫(yī)，最終先活檢明確鼻腔腫物性質(zhì)?。〤、鉤突等鼻腔異常是否存在？鼻內(nèi)鏡和CT檢查各有意義，互相彌補(bǔ)，不可或缺，而淚道造影在絕大部分情況下無需進(jìn)行，工作30年，僅做過5次，僅限于嚴(yán)重外傷眼眶骨折后淚道阻塞的淚囊定位和大小判斷！因?yàn)樵煊?、無助于淚道腫瘤性質(zhì)的診斷；2、手術(shù)時淚囊定位不依靠造影；3、造影時即使淚囊腔小，成功率相對低，難道手術(shù)就不做了？我院耳鼻喉科是非常有經(jīng)驗(yàn)的臨床科室，其鼻科優(yōu)勢不僅是對于鼻腔、鼻竇疾病的規(guī)范治療，更在于通過鼻內(nèi)鏡下可以完成1、各類復(fù)雜鼻顱底的手術(shù)（有時耗時4-15小時）2、垂體瘤手術(shù)3、晚期鼻咽癌的手術(shù)等等我們專業(yè)組和鼻科手術(shù)的聯(lián)合由來已久，合作范圍包括1、眼眶內(nèi)側(cè)深部腫瘤2、甲狀腺眼病，鼻內(nèi)鏡下內(nèi)壁深部減壓3、淚囊腫瘤的聯(lián)合切除手術(shù)4、視神經(jīng)管減壓5、鼻眶溝通腫瘤6、額竇疾病的手術(shù)等等今后陸續(xù)演示！本例患者中年女性，術(shù)前評估時發(fā)現(xiàn)鼻中隔S形彎曲，鼻腔前端操作空間極其有限，（需要注意的是，鼻中隔偏曲形態(tài)和程度各異，而鼻部外觀幾乎都完全正常）鼻中隔矯正手術(shù)耗時30分鐘；淚道吻合手術(shù)我目前操作的時間平均30分鐘；1、術(shù)后患者鼻腔通氣明顯改善；2、手術(shù)吻合口良好，淚道通暢；3、鼻腔空間增大有利于術(shù)后復(fù)查；4、鼻腔空間改善，可以避免吻合口等部位和鼻中隔的異常粘連聯(lián)合手術(shù)確保存在鼻腔異常的情況下，我們依舊可以在鼻內(nèi)鏡下完成淚道手術(shù)，而無需采用皮膚面切口。當(dāng)然對于高齡患者，從來不存在鼻腔通氣異常的淚道阻塞，也可以選擇經(jīng)皮膚面完成淚道吻合手術(shù)，而無需進(jìn)行鼻中隔矯正！否則：1、手術(shù)操作翻倍，增加術(shù)后出血概率；2、術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞防止出血，因?yàn)橥獠粫?，對于老年患者容易誘發(fā)其他內(nèi)科疾??；3、有外路手術(shù)可以替代因?yàn)槠つw面入路對于鼻腔操作空間要求并不高，而術(shù)后皮膚絕大多數(shù)也沒有明顯的疤痕！尤其是年長者的皮膚皺紋可以遮掩傷口。2024年02月28日376
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 在近30年的工作中，接觸過許多嬰幼兒淚道阻塞。1、一部分患者家長通過門診或者網(wǎng)絡(luò)咨詢，了解到一歲之內(nèi)，單純淚道探通（部分結(jié)合淚道置管）的成功率，有機(jī)會達(dá)到90%，果斷的在一歲之內(nèi)完成治療。根據(jù)國內(nèi)多次會議討論，目前大部分醫(yī)院放在孩子8-9個月時段?。ㄒ韵乱曨l為淚道沖洗有粘液返流，視頻中急促的滴滴聲音為全麻心電監(jiān)護(hù)提示音）2、部分患者家長并不清楚一歲之內(nèi)手術(shù)成功率更高，且單純淚道探通就有機(jī)會成功這一重要“知識點(diǎn)”，要么沒有就醫(yī)；要么心疼孩子不接受淚道沖洗，明確診斷；（以下視頻為下淚點(diǎn)沖洗，上淚點(diǎn)返流，無粘膿液，操作在術(shù)前全麻安靜狀態(tài)下完成，才能準(zhǔn)確判斷返流情況，幼兒淚道沖洗哭鬧是必然的，門診需要明確診斷必要的1-2次沖洗是需要的）要么舍不得孩子，無論局麻還是全麻，拖延治療；最終在1-6歲這個階段就診，此時仍然有接近90%的機(jī)會通過淚道置管解決淚道阻塞。淚道置管適應(yīng)癥包括：A、1-6歲的淚道阻塞患者的第一次治療；B、之前單純探通未能成功者，其中許多是在外院局麻下固定孩子完成；C、年齡6-14歲者仍然可以在第一次淚道阻塞治療中選擇置管，只是年齡越大成功率越低；D、1歲以內(nèi)患者單純探通術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚道骨性狹窄者；（以上視頻為淚道探通后通過淚道沖洗驗(yàn)證沖洗通暢的手術(shù)效果）針對探通的麻醉方式，之前文章中專門提到了嬰幼兒全麻下淚道阻塞治療的優(yōu)點(diǎn)：1、不容易在操作過程中，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷淚小點(diǎn)和淚小管結(jié)構(gòu)；2、操作準(zhǔn)確，內(nèi)窺鏡下可清楚的判斷手術(shù)是否達(dá)到預(yù)期效果；3、人性化對待孩子。當(dāng)患者通過一次置管仍然不成功者，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)可以再次嘗試置管，但我個人建議選擇淚囊鼻腔吻合（DCR）。何時手術(shù)，參見上一篇科普文章，文中患兒3歲手術(shù)是為了后續(xù)的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。沒有迫切需要者，相對年齡大一點(diǎn)再完成手術(shù)，有利于術(shù)后的鼻腔清理和手術(shù)成功率的提高。2024年02月22日404
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 臨床上流淚患者很多，在淚道沖洗前需要充分注意到淚小點(diǎn)是否正常，對于最終判斷流淚的原因很有意義。圖中所示為淚小點(diǎn)疾病的兩種表現(xiàn)：1、淚小點(diǎn)均勻狹窄2、淚小點(diǎn)息肉簡而言之：下水道井蓋堵了！出現(xiàn)這個疾病原因如下：一、老年退行性改變；二、長期使用藥物刺激；三、眼瞼外翻等疾病，淚點(diǎn)干涸逐漸產(chǎn)生炎癥性改變，這也是為什么外翻需要積極應(yīng)對治療；四、不恰當(dāng)?shù)姆磸?fù)淚道沖洗和某些淚道治療損傷淚小點(diǎn)；這一點(diǎn)尤其需要引起注意！1、把淚道擴(kuò)張沖洗作為治療方法，反復(fù)進(jìn)行，難免有損傷機(jī)率；2、兒童不配合的情況下，局麻下淚道治療（注意不是為了明確診斷，偶爾為之的淚道沖洗）也存在損傷風(fēng)險(xiǎn)。淚點(diǎn)成形術(shù)，通常在顯微鏡下操作，整個空間在2平方毫米范圍內(nèi)。教學(xué)書上雖然有手術(shù)步驟和要點(diǎn)，然而主刀醫(yī)生注重細(xì)節(jié)的把握，有助于提高最終手術(shù)的成功率。由于傷口本身有一定的愈合、縮小趨勢，所以并非100%患者可以從手術(shù)中獲益。必要的輔助治療可以提高手術(shù)成功率。以下圖所見為手術(shù)成功者淚點(diǎn)的形態(tài)術(shù)后正面形態(tài)外觀沒有影響。2023年12月09日575
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謝菁主治醫(yī)師 衡陽市婦幼保健院 小兒眼科 寶寶為什么要做淚道探通？淚道阻塞通常表現(xiàn)為溢淚，眼部分泌物增多。若長時間不治療，可能會引起淚囊炎等多種并發(fā)癥，影響孩子健康。因此若寶寶確診了淚道阻塞，且點(diǎn)藥或按摩等保守治療效果不明顯時，根據(jù)孩子全身情況，可以考慮淚道探通術(shù)。淚道探通/復(fù)通術(shù)注意事項(xiàng)1.手術(shù)安全、痛苦少（比打針更不痛)、時間短；但寶寶肯定哭、鬧；如出汗較多，請及時擦汗，避免受涼而導(dǎo)致感冒、發(fā)燒等情況；2.淚道探通成功率高（90%以上），少數(shù)（需探通2次以上，極少數(shù)淚道畸形或骨性堵塞無法探通；3.術(shù)后可能眼瞼水腫（一般予以按壓數(shù)分鐘+熱敷，一般1-2天會慢慢消腫吸收），眼淚或鼻涕中帶點(diǎn)血水，屬正?，F(xiàn)象，家長不必恐慌；4.術(shù)后局部繼續(xù)點(diǎn)抗菌素眼藥水及抗生素眼膏；5.術(shù)后需根據(jù)醫(yī)囑按時復(fù)查，癥狀消失說明治愈，少數(shù)癥狀緩解不明顯者，有可能再次堵塞，還需淚道沖洗或行探通術(shù)；6.如遇特殊情況如：術(shù)后24小時內(nèi)寶寶感冒發(fā)燒、患眼局部明顯紅腫加劇或明顯吸吮減少，應(yīng)及時到我科、發(fā)熱門診或兒科就診。常規(guī)流程如下:首先與患兒家屬溝通并簽知情同意書：了解淚道探通的風(fēng)險(xiǎn)，探不通的可能性，講解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，簽字。（孩子姓名，家長姓名、聯(lián)系電話、意見，日期等)。手術(shù)可能出現(xiàn)的情況:1.探通過程中，可能發(fā)生嗆咳等意外危險(xiǎn)。治療前1小時應(yīng)禁食水。2.淚道探通一次性成功率約90%-95%左右。3.治療過程中，可能發(fā)生鼻粘膜出血，術(shù)后也有繼發(fā)鼻腔出血的可能。4.骨性鼻淚道閉塞無法探通。5.有術(shù)后淚道感染加重、淚囊周圍炎、眼眶蜂窩織炎的可能。6.淚小點(diǎn)或淚小管損傷，淚液虹吸作用減弱，雖然沖洗通暢仍有淚溢。7.因術(shù)后通道較正常者狹窄，冷風(fēng)刺激和感冒時仍有淚溢。8.有術(shù)后再阻塞、二次或多次探通可能，或改用其它術(shù)式。9.術(shù)后有可能一過性腹瀉。10.假道形成沖洗后眼瞼水腫。11.個別患兒因感染加重或有全身并發(fā)癥應(yīng)輸液治療獲住院觀察。治療對象：門診就診后的多次淚道復(fù)診淚道不通病人。10個月以上到1周歲視情況采用局麻或全麻。超過1歲建議全麻下探通。流程:1.跟醫(yī)生預(yù)約手術(shù)時間。2.需提前開血常規(guī)+凝血功能+輸血前四項(xiàng)等生化檢查，手術(shù)治療前需檢查完畢并報(bào)告結(jié)果無明顯異常。3.預(yù)約并交治療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。開抗生素眼藥水。4.自備衛(wèi)生紙以防耳朵進(jìn)水和擦汗。5.治療前1小時應(yīng)禁食水。6.治療后預(yù)約復(fù)診時間，通常手術(shù)后第二天需返院觀察淚道情況。準(zhǔn)備給寶寶做淚道探通手術(shù)了，寶媽應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備呢？1、寶寶一定是要身體狀態(tài)良好，不能有發(fā)熱，鼻塞，輕微感冒;2、如果分泌物比較多，膿性，可以提前1-2天點(diǎn)抗生素眼液;3、提前1個小時給寶寶喂好奶，半飽，防止探通時憋氣，哭鬧時吐奶;2023年09月01日487
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 典型的淚小管炎，通常眼瞼內(nèi)側(cè)淚小管處明顯腫脹。分泌物較多，不大容易漏診。既往發(fā)布的科普文章文章中圖片顯示典型表現(xiàn)有一類患者表現(xiàn)并不典型。因分泌物增加，長期使用抗生素滴眼液效果不佳進(jìn)而才注意到淚小點(diǎn)處經(jīng)常有分泌物。按壓不時有顆粒樣結(jié)石擠出才最終被確診為淚小管炎。術(shù)中見淚點(diǎn)分泌物黃白色顆粒狀為淚道結(jié)石針對淚小管炎的的治療要點(diǎn)在于1、徹底清除淚道結(jié)石藍(lán)色箭頭為肉芽，黃色箭頭為結(jié)石2、去除增生肉芽3、給予必要的局部抗感染治療。4、根據(jù)是否合并A、鼻淚管阻塞或者淚囊炎；B、淚小管腔炎癥狀態(tài)后管腔的情況和通暢與否選擇合適的淚道重建方法。在多次淚道疾病的授課中，多次提到淚道雖小但是極其精密需要溫柔以待，不進(jìn)行無謂的操作，手術(shù)不要“小題大做”，避免各類切開減少不必要的創(chuàng)傷，保持未被破壞的淚道結(jié)構(gòu)、以提高成功率！寫科普初稿的時候正好遇到網(wǎng)紅歌曲“在小小的花園里挖呀挖呀呀….”和手術(shù)的場景相當(dāng)符合淚道管腔小，1mm左右操作空間小，5mm左右清理結(jié)石的過程也有“挖”的動作只有清理干凈，處理得當(dāng)，才能重回通暢的淚道。本例患者是目前遇到的最小年齡的淚小管炎患者，家長本身是當(dāng)?shù)貦z驗(yàn)科醫(yī)生，曾經(jīng)多次培養(yǎng)分泌物希望找到病原體但未獲得陽性結(jié)果。術(shù)前偶爾網(wǎng)上看到我曾經(jīng)寫過的科普文章，不遠(yuǎn)千里前來就醫(yī)，術(shù)后幾次申請電話和圖文咨詢充分溝通關(guān)于術(shù)后的各種事宜，分泌物增加，局部充血，腫脹。依舊流淚，如何合理使用滴眼液……在聽完醫(yī)生詳細(xì)的專業(yè)的解答后避免了焦慮。按照約定時間復(fù)查去除淚道支撐，手術(shù)獲得成功。所以術(shù)后關(guān)于眼瞼腫脹，疼痛、不適，滲血等絕不是一句1、要不要緊？2、發(fā)炎了么？3、沒問題吧？醫(yī)生的解答是需要承擔(dān)責(zé)任的，很多時候不可能一句話了事，如果病情需要，就要詢問很多伴隨癥狀。做出合理的判斷，給予必要的應(yīng)對措施。病情需要時建議通過電話咨詢或者圖文咨詢，單靠文字解答其實(shí)很難解釋清楚其中的邏輯問題。2023年08月23日486
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2023年07月07日635
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邸悅副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 眼科 新生兒在出生之后是有一定的概率出現(xiàn)殘膜比較厚，出現(xiàn)流淚，淚到堵塞的，這是一個概率的問題，如果不處理的話，隨著發(fā)育，逐漸的管道變粗退化的話，也是完全有可能會自己通開的，但是這個有一定的概率問題，也經(jīng)常有一些小孩長得特別厚，一直到一歲甚至兩歲的時候還是通不開，這個時候因?yàn)槟挲g已經(jīng)比較大了，再做探通的話，損傷就比較大，小孩兒比較抗拒，多數(shù)情況下是要做麻醉的。 而為了做一次探冬做麻醉其實(shí)就有點(diǎn)不值當(dāng)了，因此我們醫(yī)生也不會急于立刻就做，一般也是先按摩觀察一段時間，觀察到四個月，如果確定不通的話就應(yīng)該做了。主要是考慮到淚道探通的性價(jià)比，因?yàn)樘酵ê芸炀鸵粌煞昼?，很快就可以解決問題，而且對小孩沒有明顯的損傷。但是淚道探通最好是找有經(jīng)驗(yàn)經(jīng)常做的醫(yī)生做會比較好，因?yàn)檫@個總體來講還是有一定的技巧性，如果之前沒有做過探通的醫(yī)生，如果做出假道以后，二次探通的難度就會增加，就會增加一些手術(shù)的不確定性，另外長時間的堵塞就會頻繁的眼睛發(fā)炎感染，影響生活質(zhì)量，另外有可能會繼發(fā)的急性感染，造成實(shí)質(zhì)性的不可逆的。 損傷，經(jīng)常需要點(diǎn)消炎的藥水，長時間點(diǎn)藥水的話，還會造成抗生素的濫用，造成眼部的菌群失調(diào)，以及耐藥一類的2023年05月18日60
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2023年05月11日54
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 近日完成二例80歲以上老年患者的淚囊摘除術(shù)。手術(shù)的目的是因?yàn)榛颊咭霭變?nèi)障手術(shù)，術(shù)前評估淚道沖洗有阻塞，并有粘膿液。之前科普也曾提及，無論是做白內(nèi)障手術(shù)還是眼底老年性黃斑變性需要眼內(nèi)注藥手術(shù)，但凡淚道堵塞，有分泌物返流，即存在眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，必須優(yōu)先解決。不僅僅是所有的眼內(nèi)手術(shù)，本專業(yè)的1、義眼手術(shù)2、外傷后的眼眶骨折手術(shù)都涉及植入物，如果有淚道分泌物引發(fā)感染，全身用藥很難達(dá)到植入物內(nèi)，最終多數(shù)需要取出植入物方能治愈。因此但凡眼部手術(shù)，只要淚囊存在感染灶，就是極大的隱患。由于淚囊摘除，僅限于在眼眶內(nèi)下方操作，不進(jìn)入鼻腔，術(shù)后出血概率極小，因此手術(shù)相對安全。對于年齡大，不能耐受全麻者，也可以局麻下手術(shù)。筆者完成的最大年齡患者97歲（局麻，同樣因?yàn)榘變?nèi)障幾乎失明，術(shù)前需解決淚道感染問題）所以目前掌握的原則：1、如果在80歲以上，2、身體狀況不允許進(jìn)行全麻下淚囊鼻腔吻合術(shù)（DCR），可選擇淚囊摘除術(shù)。回憶這十年，淚囊摘除術(shù)越做越少。一定程度說明淚道阻塞的治療已經(jīng)越來越得到重視。更多患者不拖延診治，在合適的年齡中已經(jīng)完成淚囊鼻腔吻合術(shù)。既改善了流淚癥狀和生活質(zhì)量，又為今后的眼科老年性眼病的治療解決了隱患。（白內(nèi)障：幾乎所有人老年后都會患病，年齡相關(guān)性黃斑變性：高齡社會，會越來越多。）至于DCR吻合手術(shù)的年齡限制，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展日益成熟有很大改變。既往外路DCR手術(shù)年齡限定70歲以下；目前無論內(nèi)路還是外路DCR手術(shù)一般75歲以下。事實(shí)上，在75~80歲這個年齡段，甚至部分80歲以上患者，只要身體狀況允許，患者能夠理解手術(shù)的正常風(fēng)險(xiǎn)，可以相對積極采取吻合手術(shù)。因?yàn)槿魏蔚谋乔幌嚓P(guān)手術(shù)和鼻腔淚道吻合術(shù)都有可能在術(shù)后發(fā)生出血，而相對嚴(yán)重的出血需要短期內(nèi)再次全麻下止血。而年長者全身疾病更多，顧慮更多。而最重要的多數(shù)高年級醫(yī)生在職業(yè)生涯中一定經(jīng)歷過：不能信守醫(yī)療術(shù)前談話承諾，缺少契約精神的事情，即便詳細(xì)告知了風(fēng)險(xiǎn)，一旦后果不理想，醫(yī)生依舊會被指責(zé)。以致于從兩年前起，所有醫(yī)療術(shù)前談話都必須在錄音過程中完成，由此可見一斑。（銀行理財(cái)產(chǎn)品購買前也是錄音或者書面承諾，道理類似）在醫(yī)院管理上，當(dāng)術(shù)后再次出血，需要進(jìn)入手術(shù)室止血，無論是全麻還是局麻，醫(yī)生必須完成諸多申請、情況說明，履行很多復(fù)雜的流程、簽字，讓醫(yī)生倍感壓力也增加工作量。這些原因也影響到高齡患者淚道手術(shù)的治療選擇。所以最好的方式：在合適的年齡盡早解決淚道問題，不單單是為改善流淚，更重要的是為今后老齡化社會的后續(xù)眼部治療提供一個清澈的眼部環(huán)境。2023年03月05日482
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