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姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性病，它會(huì)讓我們的關(guān)節(jié)變得又腫又痛。全球范圍內(nèi)，RA的發(fā)病率大約在0.5%至1%之間。而在中國(guó)大陸地區(qū)，發(fā)病率大約為0.3%，大概每1000人里就有3個(gè)人會(huì)得這個(gè)病，中國(guó)的總體的患病人群達(dá)到了500萬。各年齡段的人都有可能會(huì)得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，女性比男性更容易得，男女比例大約是1：3。這個(gè)病不僅會(huì)影響關(guān)節(jié)，還可能影響到身體的其他部分。得這個(gè)病的原因，是我們身體里的“警察”——免疫系統(tǒng)出了問題。想象一下，你的身體就像一個(gè)井然有序的城市，里面的居民（也就是我們正常的細(xì)胞組織器官）和警察（免疫系統(tǒng)）通常都相安無事。警察的工作是保護(hù)城市不受壞人（比如病毒和細(xì)菌）的侵害。但是，有時(shí)候警察可能會(huì)認(rèn)錯(cuò)人，把關(guān)節(jié)的滑膜和軟骨當(dāng)成壞人來攻擊。這樣一來，關(guān)節(jié)里就會(huì)發(fā)生激烈的免疫反應(yīng)，變得又腫又痛。免疫系統(tǒng)為什么會(huì)犯糊涂攻擊自己的關(guān)節(jié)組織而不是保護(hù)它們呢？目前的研究提示有以下幾個(gè)可能原因：就像有的家族有遺傳的卷發(fā)或者高鼻梁一樣，有些家族可能遺傳了容易讓免疫系統(tǒng)出錯(cuò)的基因比如人類白細(xì)胞抗原（HLA）DR。如果和你有血緣關(guān)系的親屬得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，你得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他風(fēng)濕免疫病的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)高一些。當(dāng)然，遺傳因素（內(nèi)因）只是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的一方面，并不是說有易感基因就一定會(huì)生病，還需要其他因素共同作用。所以，我們會(huì)看到，有風(fēng)濕病家族史的人不一定會(huì)得風(fēng)濕病，反之，得風(fēng)濕病的患者也并非都有家族史。各年齡段的人都有可能會(huì)得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中老年更為常見。性別方面也存在差異，女性比男性更容易得，男女比例大約是1：3。身體里的激素就像是送信的郵差，但有時(shí)候它們可能會(huì)送錯(cuò)信，讓免疫系統(tǒng)犯迷糊。孕激素水平下降或雌-孕激素失調(diào)可能與類風(fēng)濕的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。比如更年期時(shí)，激素水平變化可能誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。我們也觀察到，得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的女性在孕期關(guān)節(jié)癥狀會(huì)減輕，這也和孕期有較高水平的孕激素有關(guān)。比如吸煙或者空氣中的污染包括二氧化硅粉塵等都可能和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。吸煙是目前最明確的和血清陽(yáng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的危險(xiǎn)因素。每年累計(jì)吸煙20包者發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2倍。吸煙與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性抗體抗瓜氨酸化抗體（anti-citrullinatedantibody，ACPA）的產(chǎn)生密切相關(guān)，也會(huì)增加炎癥因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度高。有時(shí)候，身體里的一些感染，比如口腔細(xì)菌如牙齦卟啉單胞菌引起牙周炎時(shí)；或病毒感染、腸道的菌群失調(diào)、結(jié)核感染等，也和類風(fēng)濕的發(fā)病有關(guān)。肥胖的人身體里會(huì)有更多的脂肪細(xì)胞。身體的脂肪不僅僅是讓我們看起來胖，它們還像是一個(gè)小型的化學(xué)工廠，會(huì)制造一些可能引發(fā)炎癥的物質(zhì)。炎癥就像是身體里的一場(chǎng)小戰(zhàn)爭(zhēng)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫和疼痛。如果你的體重超過了正常范圍，你的身體就會(huì)制造更多的這些可能引發(fā)炎癥的物質(zhì)。這就像是在身體里埋下了更多的“火種”，增加了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。另外，體重增加意味著關(guān)節(jié)特別是膝蓋和臀部，需要承受更大的壓力。由于肥胖所導(dǎo)致身體代謝不正常以及激素水平的變化也可能影響免疫系統(tǒng)的功能?？偨Y(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是身體里的免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊了自己的關(guān)節(jié)，使得關(guān)節(jié)發(fā)炎和疼痛。雖然不能治愈，但有很多方法可以幫助我們控制病情。參考文獻(xiàn)：1.McInnesIB,SchettG.Thepathogenesisofrheumatoidarthritis.NEnglJMed.2011Dec8;365(23):2205-19.doi:10.1056/NEJMra1004965.PMID:22150039.2.GravalleseEM,FiresteinGS.RheumatoidArthritis-CommonOrigins,DivergentMechanisms.NEnglJMed.2023Feb9;388(6):529-542.doi:10.1056/NEJMra2103726.PMID:36780677.2024年09月28日
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病大多是由遺傳和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致的。遺傳因素也就是基因，在一定程度上決定了一個(gè)人將來是否易患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。但是單純攜帶易感基因并不足以導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病，還需要有其他因素的存在才能誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)疾病。這里講的其他因素就是環(huán)境因素相關(guān)的。外部環(huán)境因素有很多，像細(xì)菌、病毒感染、維生素D水平低、不健康的生活方式、內(nèi)分泌的因素、空氣污染等等。我們講了細(xì)菌感染就包括腸道感染和局部炎癥，比如牙周炎等。另外二氧化硅顆粒、紡織粉塵、農(nóng)業(yè)殺蟲劑等多種吸入污污染物也有關(guān)聯(lián)。因此像礦工、建筑、紡織、農(nóng)業(yè)相關(guān)職業(yè)人群也要特別注意。我在這里給大家畫個(gè)重點(diǎn)，吸煙是引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的一個(gè)重要環(huán)境因素，它不僅誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還與疾病的反復(fù)。 發(fā)作有關(guān)，而且吸煙患者病情一般比不吸煙的患者更嚴(yán)重，因此戒煙對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎來說非常重要。以上原因您了解了嗎？我是黃向陽(yáng)醫(yī)生，為您健康護(hù)航，愿您向陽(yáng)而生。2024年01月05日171
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焦輝主任醫(yī)師 北京天壇普華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多數(shù)原因，生孩子后，精神因素有焦慮，抑郁，緊張。胃腸道出現(xiàn)便秘或者腹瀉，感染性疾病后，感冒，新冠肺陽(yáng)后，厭食和全身無力?？傮w導(dǎo)致了免疫功能紊亂有關(guān)。有的患者經(jīng)過有調(diào)節(jié)免疫力，很快終止類風(fēng)濕緊張，有的出現(xiàn)疾病發(fā)展，最常合并的是干燥綜合征、類風(fēng)濕性肺纖維化、纖維性皮肌炎。診斷容易，治療難。我們VIP病房經(jīng)過找病因，針對(duì)性的治療，每年治療一次，綜合治療方法效果明顯，同時(shí)不用大量的激素。簡(jiǎn)介綜合治療方法，但是因人而異。治療從一下方面，達(dá)到治愈的目標(biāo)。1、營(yíng)養(yǎng)支持是萬病治療之首。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)，合理搭配飲食習(xí)慣，葷素搭配，減少飲食過剩和不足的現(xiàn)象。偏重于每日三餐。2、用藥少見效快。我們每年用一次藥，輸兩支藥物，特別重的患者要特殊處理。并且改變以前長(zhǎng)期口服藥和激素沖擊治療的習(xí)慣。我們認(rèn)為這個(gè)病單純用口服藥，效果慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，激素副作用多，反復(fù)出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)燒副作用，很難控制，容易造成患者焦慮，對(duì)疾病沒有信心，免疫力更低下，疾病—久治不愉，關(guān)畸形，僵硬形成惡化。3、女性患者患病多，與月經(jīng)和生產(chǎn)失血，減肥，厭食有明顯關(guān)系。需要進(jìn)行血細(xì)胞促生長(zhǎng)和維生素缺乏、鈣鉀離子缺乏補(bǔ)充等方便的調(diào)整和治療充分調(diào)節(jié)電解質(zhì)，減少紊亂。4、中醫(yī)中藥治療。我們用藥本著間斷有效，時(shí)間短減少副作用的治療方法。減少長(zhǎng)期用藥副作用的出現(xiàn)。避免一些降低免疫力的藥物。那什么藥物降低免疫力呢？脫水藥、通便藥，降脂藥。陰陽(yáng)均衡在飲食和中藥的單味藥中補(bǔ)充。減少過去的藥物大包圍的治療思路，短平快的治療手段。5、有效的運(yùn)動(dòng)方式，每天教病人幾個(gè)動(dòng)作，打開身體穴位，增加免疫力，尤其是對(duì)低血壓和低細(xì)胞代謝的女性患者尤為重要?？傊?，我們對(duì)類風(fēng)濕治愈已經(jīng)積累了很多臨床經(jīng)驗(yàn)，包括一些自身免疫系統(tǒng)疾病，主要是找原因，因人而異。找出患病的蛛絲馬跡，針對(duì)性強(qiáng)的短平快的治療手段。2023年06月29日1096
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王曄主任醫(yī)師 保定市第二醫(yī)院 腎內(nèi)科 我們?yōu)槭裁磿?huì)患類風(fēng)濕？從遠(yuǎn)古時(shí)代開始，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就一直困擾著人類，我們對(duì)于類風(fēng)濕的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)而曲折的過程。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性關(guān)節(jié)炎為主的自身免疫性疾病，對(duì)于它的病因至今未明。一般認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與遺傳、免疫、性激素、環(huán)境等多因素相關(guān)。關(guān)于這些病因，您了解了嗎？2023年05月10日122
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 正所謂人生百態(tài)，世界總是有人歡喜有人愁。最近，黃閏月醫(yī)生的診室里就出現(xiàn)了一位剛“入坑”類風(fēng)濕的新病號(hào)，這位病號(hào)眉頭一皺，脫口而出問了一個(gè)很多人都關(guān)心的問題：“我平時(shí)也沒干啥，類風(fēng)濕為啥就盯上我了呢？”今天咱們就來了解一下這個(gè)問題。類風(fēng)濕——自身免疫性疾病首先，咱們還是來看看類風(fēng)濕究竟是一個(gè)什么樣的疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為特征，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失的慢性炎癥性自身免疫病，具有長(zhǎng)病程、反復(fù)發(fā)作的特性?！杜R證指南醫(yī)案》有言：“風(fēng)寒濕三期合而為痹，經(jīng)年素月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……”本病屬于中醫(yī)痹病范疇，又稱“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)風(fēng)”等等。正氣不足、臟腑虧虛是發(fā)病的根本原因，風(fēng)寒濕邪氣侵襲是發(fā)病的重要條件。類風(fēng)濕最愛找上這類人部分人群雖然目前還沒有患上類風(fēng)濕，但跟普通人群比較，他們患病的風(fēng)險(xiǎn)更大，屬于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的高危人群。這樣的人包括以下幾種：1、血緣親屬中有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。血緣親屬包括爺爺奶奶、外公外婆、父母、兄弟姐妹、表兄弟姐妹、舅舅姨媽等；2、血緣親屬中患有其他風(fēng)濕免疫疾病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等；3、本身患有其他自身免疫性病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等；4、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者；5、某些病原體感染者，包括支原體、EB病毒以及細(xì)小病毒感染者；6、長(zhǎng)期在寒冷、潮濕的地方工作和居住者。7、長(zhǎng)期吸煙者。如果發(fā)現(xiàn)自己是類風(fēng)濕的患病高危人群，那就要注意好好預(yù)防類風(fēng)濕啦。如何預(yù)防01體魄鍛煉?運(yùn)動(dòng)鍛煉可以促進(jìn)氣血的流通和暢達(dá)，使人肌肉、筋骨強(qiáng)健，臟腑功能旺盛，增強(qiáng)抵御病邪的能力，達(dá)到強(qiáng)筋壯骨、通利關(guān)節(jié)的目的。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及類型因人而異，建議保持每周2-3次、每次30min左右的運(yùn)動(dòng)。02飲食調(diào)節(jié)?合理的膳食結(jié)構(gòu)、科學(xué)的飲食習(xí)慣、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)水平可使人體氣血旺盛，臟腑功能協(xié)調(diào)，達(dá)到預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目的。日常生活中應(yīng)當(dāng)三餐規(guī)律，忌暴飲暴食，營(yíng)養(yǎng)均衡，平時(shí)盡量避免進(jìn)食生冷、辛辣、刺激性食物。03調(diào)控精神?七情太過，不僅可直接傷及臟腑，引起氣機(jī)紊亂而發(fā)病，也損傷人體正氣，減弱機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力。因此我們應(yīng)保持積極向上、樂觀開朗的情緒，平時(shí)可以適當(dāng)聽舒緩的音樂，閱讀積極進(jìn)取的書籍，保持身心順暢、平靜的心態(tài)。黃閏月醫(yī)生小貼士除了上述的預(yù)防措施，吸煙人群還要切記戒煙哦。類風(fēng)濕的高危人群切記，出現(xiàn)類似癥狀時(shí)注意及時(shí)至醫(yī)院檢查，早診斷、早治療是治療、控制類風(fēng)濕的黃金守則！本文圖片來源：攝圖網(wǎng)參考文獻(xiàn)：[1]?潘胡丹,劉良.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)探討[J].中醫(yī)雜志,2016:88-90.[2]?郭紅娜,吳思思,崔嚴(yán)臻.論中醫(yī)理論中類風(fēng)濕的預(yù)防與治療[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2013:67-68.（本文為醫(yī)學(xué)科普，僅供參考。如有疾病請(qǐng)醫(yī)院?？埔?guī)范診治。）2023年02月14日497
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕因子檢查是風(fēng)濕免疫科常見的一個(gè)檢查項(xiàng)目。很多朋友檢測(cè)血液時(shí)發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子為陽(yáng)性，也經(jīng)常在門診就診時(shí)第一句話就問“我的類風(fēng)濕因子是陽(yáng)性/類風(fēng)濕因子比正常值要高，我是不是得了類風(fēng)濕？”正如它的名字一樣，類風(fēng)濕因子主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)之一。目前的研究顯示，類風(fēng)濕因子可見于70～80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中常見的自身抗體，也就是說，仍有20～30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其類風(fēng)濕因子為陰性。1.?體檢時(shí)，常要檢查類風(fēng)濕因子，那么類風(fēng)濕因子究竟是什么呢？類風(fēng)濕因子其實(shí)也是抗體，就是自身產(chǎn)生的針對(duì)治病因子的“戰(zhàn)士”，是針對(duì)已經(jīng)變性的IgG抗體Fc片段上抗原成分產(chǎn)生的自身抗體。我們可以將類風(fēng)濕因子理解為針對(duì)體內(nèi)抗體的抗體。類風(fēng)濕因子包括IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型，這些抗體與IgG的Fc段結(jié)合，介導(dǎo)一系列的生物學(xué)反應(yīng)，如：調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)；激活補(bǔ)體，加快清除微生物感染；清除免疫復(fù)合物使機(jī)體免受循環(huán)復(fù)合物的損傷；參與骨質(zhì)破壞等。因其最初在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)患者血清中發(fā)現(xiàn)，故此命名。2.有病人問是不是類風(fēng)濕因子陰性，就一定不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呢？那么，有病人會(huì)問是不是類風(fēng)濕因子陰性，就一定不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呢？類風(fēng)濕因子陰性就一定不是類風(fēng)關(guān)？其實(shí)并不一定。前面介紹的類風(fēng)濕因子有3種，一般的實(shí)驗(yàn)室只檢測(cè)IgM型類風(fēng)濕因子一種，大多不檢測(cè)IgG、IgA型類風(fēng)濕因子。所以類風(fēng)濕因子陰性只表明IgM型類風(fēng)濕因子陰性，而IgG、IgA型類風(fēng)濕因子有可能陽(yáng)性，它們對(duì)診斷的特異性更高。?因此，類風(fēng)濕因子陰性，也并不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。仍有20%~30%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以出現(xiàn)陰性。???3.相反的，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，也不一定就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子陽(yáng)性可以出現(xiàn)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，但類風(fēng)濕因子不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性指標(biāo)，很多其他情況，也可以出現(xiàn)類風(fēng)濕因子的陽(yáng)性。比如：其他的風(fēng)濕病、感染、腫瘤。此外，一部分正常人也可以出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性還有可能是其他疾病，如其他風(fēng)濕病，包括：干燥綜合征（約50%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（約30%），硬皮病，皮肌炎；感染性疾病：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、麻風(fēng)、血吸蟲??；非感染性的疾?。簭浡苑伍g質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、巨球蛋白血癥等。診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎共有7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)符合其中4項(xiàng)才能診斷。而類風(fēng)濕因子只是其中的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，另外常見三項(xiàng)分別為紅細(xì)胞沉降率（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP），因此僅有類風(fēng)濕因子陽(yáng)性一項(xiàng)并不能診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能確診。實(shí)驗(yàn)室檢查中：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白和血清IgM、IgG、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)類風(fēng)濕的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。1.?盡量讓自己處于溫暖干燥的地方，遠(yuǎn)離風(fēng)寒濕邪環(huán)境，不要被陰風(fēng)吹襲，晚上睡覺注意保暖，蓋好被子。平時(shí)可以在關(guān)節(jié)疼痛處熱敷或者按摩治療。2.?育齡期和更年期女性注意預(yù)防，多多觀察自己的身體狀況，檢查自己的關(guān)節(jié)靈活性，不要讓自己的身體著涼，不要被風(fēng)吹，秋冬季節(jié)注意保暖，多多鍛煉。產(chǎn)后的女性注意不要因帶小孩過分勞累，不要受涼受潮。3.?應(yīng)遵守醫(yī)囑，聽醫(yī)生的話，特別是服用保泰松、抗癲癇藥、青霉胺、青霉素、利血平、普魯卡因酰胺、苯妥因鈉、肼苯噠嗪、氯丙嗪這些藥物，不要私自加減藥量。4.?避免患上傳染性疾病，普通人在患上感染性疾病后，容易發(fā)生免疫系統(tǒng)紊亂，從而成為類風(fēng)濕易患人群。這是因?yàn)槿梭w患上這些疾病后，發(fā)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致免疫紊亂，產(chǎn)生的抗體攻擊自身關(guān)節(jié)從而患上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。文章作者：閏月醫(yī)話文章來源：風(fēng)濕閏月說2022年10月10日1150
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA的全球發(fā)病率為0.5%~1%，我國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，男女患病比率約為1:4。RA不僅造成患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，也給患者家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.遺傳因素：遺傳易患性也是RA患病的重要因素，與環(huán)境因素兩者的貢獻(xiàn)率各為50%；目前通過全基因組關(guān)聯(lián)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的RA易患基因已有30多個(gè)。2.環(huán)境因素：①吸煙：吸煙是與RA相關(guān)性最強(qiáng)的環(huán)境因素，吸煙者患RA的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2~4倍，吸煙、基因和疾病嚴(yán)重程度之間存在關(guān)聯(lián)，吸煙與血清學(xué)指標(biāo)和治療應(yīng)答之間也存在關(guān)聯(lián)。②酒精攝入：飲酒對(duì)于RA患病可能是保護(hù)性因素且呈劑量負(fù)相關(guān)。③感染：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、彎曲桿菌以及牙齦卟啉單胞菌在內(nèi)的腸道和口腔微生物與RA之間存在關(guān)聯(lián)。3.環(huán)境-遺傳交互作用：RA流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，攜帶共同表位且吸煙的人群內(nèi)有ACPA者患RA的風(fēng)險(xiǎn)是不攜帶共同表位且不吸煙人群的1.5倍，在吸煙人群中攜帶共同表位純合子，患RA的風(fēng)險(xiǎn)上升至21倍，風(fēng)險(xiǎn)值的提高歸因于基因-環(huán)境交互作用。1.晨僵：病變關(guān)節(jié)如膠粘著的感覺，在適當(dāng)活動(dòng)后逐漸減輕。2.關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：（1）持續(xù)性關(guān)節(jié)炎：壓痛、腫脹及活動(dòng)受限持續(xù)6周以上?（2）累及可動(dòng)關(guān)節(jié)：只累及可動(dòng)的滑膜關(guān)節(jié)?（3）小關(guān)節(jié)受累為主：四肢小關(guān)節(jié)，尤其掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)腫痛受累多見?（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)受累：左右兩側(cè)同一關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)同時(shí)累及,不一定絕對(duì)對(duì)稱?（5）多關(guān)節(jié)受累：累及5個(gè)或5個(gè)以上關(guān)節(jié)，14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中有3個(gè)以上受累?（6）關(guān)節(jié)明顯晨僵：持續(xù)在1小時(shí)以上，經(jīng)活動(dòng)或使用藥物后緩解?（7）破壞性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形，功能喪失及殘疾?（8）關(guān)節(jié)周圍組織受累：肌腱、腱鞘及滑囊均可受累?（9）骨丟失和骨質(zhì)疏松：發(fā)生骨丟失和骨質(zhì)疏松3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會(huì)致死。而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。心臟病、肺病、血管炎、脾腫大、粒細(xì)胞減少等。4.費(fèi)爾蒂綜合征（Felty綜合征）：指除有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)外，還伴有脾臟腫大和白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。5.緩解性血清陰性、對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）：6.成人Still病（AOSD）：指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病。2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.有至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎（腫脹）；2.具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋的；RA分類標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分算法：A-D的項(xiàng)目評(píng)分相加；患者如果按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥6/10，明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。A：受累關(guān)節(jié)-1個(gè)大關(guān)節(jié)（0分）-2-10大關(guān)節(jié)（1分）-1-3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分）-4-10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分）???-超過10個(gè)小關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分)B：血清學(xué)（至少需要1項(xiàng)結(jié)果）-類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACPA）陰性（0分）??-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)是低滴度陽(yáng)性（2分）-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性（3分）C：急性期反應(yīng)物（至少需要1項(xiàng)結(jié)果)????-ESR（血沉）和CRP（C反應(yīng)蛋白）均正常（0分）?-CRP或ESR異常（1分）D：癥狀持續(xù)時(shí)間?-＜6周（0分）??-≥6周（1分）??注：在A-D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗體RA關(guān)節(jié)病變是由炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及其釋放的炎性介質(zhì)所致。盡早抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生及其作用，能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病變。故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)給予規(guī)范治療。研究顯示，不規(guī)律使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）是RA患者關(guān)節(jié)功能受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。1：RA的早期診斷對(duì)治療和預(yù)后影響重大，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)做出診斷（2B）。2：建議臨床醫(yī)師根據(jù)RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當(dāng)選用X線、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術(shù)（2B）。3：RA的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測(cè)與隨訪（1A）。RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，即達(dá)標(biāo)治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量（1B）。4：對(duì)RA治療未達(dá)標(biāo)者，建議每1~3個(gè)月對(duì)其疾病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)1次（2B）；對(duì)初始治療和中/高疾病活動(dòng)者，監(jiān)測(cè)頻率為每月1次（2B）；對(duì)治療已達(dá)標(biāo)者，建議其監(jiān)測(cè)頻率為每3~6個(gè)月1次（2B）。5：RA治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)疼痛、腫脹數(shù)量，ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數(shù)值等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1B）。同時(shí)要考慮關(guān)節(jié)外受累情況；此外還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)RA的常見合并癥，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等（1B）。6：RA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。7：?jiǎn)我粋鹘y(tǒng)合成DMARDs治療未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統(tǒng)合成DMARDs進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARDs進(jìn)行治療（2B）。8：中/高疾病活動(dòng)度的RA患者建議傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。不推薦單用或長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（1A）。9：RA患者在使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療達(dá)標(biāo)后，可考慮對(duì)其逐漸減量，減量過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)（2C）。在減量過程中，如RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師和患者可根據(jù)實(shí)際情況討論是否停用（2C）。10：建議RA患者注意生活方式的調(diào)整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（2C）。文章作者：梅斯醫(yī)學(xué)文章來源：梅斯風(fēng)濕新前沿2022年09月28日1689
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才禮揚(yáng)副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 手足外科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以對(duì)稱性，多關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆?、全身性、自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，功能嚴(yán)重受損。發(fā)病年齡大多在16-55歲，男女比例為1:4；15%-17%的患者足部受限受累，拇趾跖趾關(guān)節(jié)是最常受累位置。多種病原體感染遺傳免疫紊亂生活環(huán)境與身體狀況影響此疾病的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎，血管炎和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。一般癥狀：RA常緩慢起病，有乏力，食欲缺乏，體重減輕及發(fā)低燒等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：①最常見雙手近端之間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀②其次為足跖趾關(guān)節(jié)與后足的關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限。指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晚期可畸形。③晨僵，早晨起床后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)時(shí)間常與病情活動(dòng)程度一致。足部類風(fēng)濕導(dǎo)致前足發(fā)生拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)脫位和半脫位并發(fā)爪形趾，突出的跖骨頭形成痛性胼胝甚至潰瘍，趾間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，形成背側(cè)痛性雞眼和趾端雞眼，穿鞋困難，行走后足部腫脹。踝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能受限，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞，僵硬，難以行走。RA治療的目的在于減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨損害，盡可能的保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，提高患者的生活質(zhì)量。一般治療：急性期臥床休息，嚴(yán)重者可功能位石膏固定；在固定期間，堅(jiān)持進(jìn)行肌肉的收縮訓(xùn)練，并定期拆去固定物，做關(guān)節(jié)的功能鍛煉。藥物治療：抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合非甾體藥物抗炎治療。理療：促進(jìn)局部血循環(huán)，促進(jìn)代謝，消腫止痛。前足RA的手術(shù)治療：前足重建術(shù)（拇趾跖趾關(guān)節(jié)融合，其余趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)）中足RA的手術(shù)治療：第一跖楔關(guān)節(jié)受累最常見，可選擇跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療。后足RA的手術(shù)治療：主要表現(xiàn)為跟骨外翻，中足足弓塌陷。常合并踝關(guān)節(jié)破壞。可選擇截骨融合等骨性穩(wěn)定手術(shù)，即可矯正畸形和減輕癥狀。2022年07月24日981
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郇穩(wěn)副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性、高致殘性自身免疫病，病情多反復(fù)且逐漸加重，患者常飽受肉體和精神煎熬，給患者、家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療至關(guān)重要。一、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？????類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。確切發(fā)病機(jī)制不明?；静±砀淖?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA可發(fā)生于任何年齡，80%發(fā)病于35~50歲，女性病人2~3倍于男性。我國(guó)RA的患病率為0.32%~0.36%。二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么原因引起的？病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在遺傳、感染、環(huán)境等多因素共同作用下，自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷和修復(fù)是RA發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。1.遺傳易感性RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)，家系調(diào)查顯示RA現(xiàn)癥者的一級(jí)親屬患RA的概率為11%。與RA有關(guān)的基因包括HLA-DRB1、PAD4、PTPN22、LEC-3C、LILRA3等。2.環(huán)境因素感染多種微生物感染與RA有一定關(guān)系，如EB病毒、細(xì)小病毒B19、支原體、變形桿菌以及一些口腔和腸道菌群。吸煙吸煙能夠顯著增加RA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.免疫紊亂免疫紊亂是RA主要的發(fā)病機(jī)制。三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？1.全身癥狀有乏力、低熱、肌肉酸痛、體重下降等。2.關(guān)節(jié)癥狀???疾病早期的典型受累關(guān)節(jié)包括手、足等小關(guān)節(jié)。隨著時(shí)間的推移，中等關(guān)節(jié)（腕、肘和踝）和大關(guān)節(jié)（髖、肩和頸椎）也可能受累。隨著病情進(jìn)展和病程的延長(zhǎng)，也可累及非典型關(guān)節(jié)，包括顳頜關(guān)節(jié)、環(huán)杓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)。（1）晨僵晨僵是指關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感。晨起明顯，活動(dòng)后減輕。持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)者意義較大。常作為觀察本病活動(dòng)的指標(biāo)之一。（2）?關(guān)節(jié)痛與壓痛是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。（3）?關(guān)節(jié)腫脹多因關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生和軟組織水腫所致。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位與關(guān)節(jié)痛部位相同，亦多呈對(duì)稱性。（4）?關(guān)節(jié)畸形見于較晚期病人，最為常見的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”表現(xiàn)及腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（5）關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者日常生活的自理和參與工作的能力受限。3.關(guān)節(jié)外癥狀（1）皮膚黏膜類風(fēng)濕結(jié)節(jié)發(fā)生于血清學(xué)陽(yáng)性的活動(dòng)期患者。吸煙史是RA皮下結(jié)節(jié)發(fā)展的高危因素，特別在男性和重度吸煙者中。最常見于關(guān)節(jié)的伸側(cè)面和受壓部位，包括前臂、跟腱和足部以及手指關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕血管炎見于病程較長(zhǎng)、血清RF陽(yáng)性且病情活動(dòng)者。表現(xiàn)各異，包括瘀點(diǎn)、紫癜、指（趾）壞疽、梗死、網(wǎng)狀青斑，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢深潰瘍。（2）眼主要包括鞏膜炎（多為淺表性鞏膜炎）、角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥。其他形式的眼部受累包括慢性瞼緣炎或罕見的邊緣缺血性潰瘍。RA也可發(fā)生虹膜炎和葡萄膜炎。（3）骨RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)大幅升高。（4）肺部疾病胸膜炎見于約10%的病人，為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。間質(zhì)性肺病肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎是RA中最常見也是最嚴(yán)重的肺部受累。Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病，是塵肺病人合并RA出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性肺病肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。（5）心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化RA增加了心血管疾病包括心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是RA造成系統(tǒng)性炎癥的結(jié)果，這種風(fēng)險(xiǎn)的增加似乎與高血壓、高脂血癥和糖尿病等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。心包炎心包炎是RA常見的心臟表現(xiàn)，50%的患者出現(xiàn)心包炎。明顯的癥狀臨床上并不常見。心肌炎心肌炎很少見，可表現(xiàn)為肉芽腫性病變或間質(zhì)性心肌炎。傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯在RA中很少見，可能與肉芽腫性病變直接相關(guān)。心內(nèi)膜炎和肉芽腫性主動(dòng)脈炎（6）神經(jīng)系統(tǒng)RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因是由于神經(jīng)受壓所致，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)腕管綜合征，脛后神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)跗管綜合征。RA繼發(fā)血管炎可以導(dǎo)致手足麻木或多發(fā)性單神經(jīng)炎。（7）腎臟病變?主要包括與血管炎有關(guān)的原發(fā)性腎臟損害和與藥物等有關(guān)的繼發(fā)性腎臟損害。包括有輕微膜性腎病球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等。（8）血液系統(tǒng)貧血正細(xì)胞正色素性貧血是最常見的血液系統(tǒng)表現(xiàn)，貧血程度與關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)，在病人的炎癥得以控制后，貧血也可得以改善。RA出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時(shí)，可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長(zhǎng)期少量出血所致。血小板增多RA病人在病情活動(dòng)的常見血小板增多，與疾病活動(dòng)度相關(guān)，病情緩解后可下降。Felty綜合征是指RA病人伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA病人出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)非常突出，很多病人合并有下肢潰殤、色素沉著，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。RA患者獲得最佳療效的關(guān)鍵是要認(rèn)識(shí)到RA是一種系統(tǒng)性炎性疾病。它不僅累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，還可累及關(guān)節(jié)外組織，導(dǎo)致皮下結(jié)節(jié)、皮膚黏膜病變、漿膜炎、心肺、神經(jīng)、眼和血液等并發(fā)癥。在多達(dá)50%RA患者中可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，這通常提示預(yù)后不良，可增加RA患者的發(fā)病率和死亡率。因此，我們通過在RA管理中采用達(dá)標(biāo)治療策略，在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上，根據(jù)需要對(duì)治療進(jìn)行修改，以達(dá)到低疾病活動(dòng)或緩解的狀態(tài)。通過這些努力，減少關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。2022年07月08日966
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