肋骨骨折

“為什么我的眼中常含熱淚，因?yàn)槲覑勰_下的這方水土太過深沉！”重慶滅火，瀘定抗震，無(wú)數(shù)平凡人用不平凡的擔(dān)當(dāng)，將最樸素的愛國(guó)主義和獻(xiàn)身精神體現(xiàn)的淋漓盡致，英雄，應(yīng)該是屬于他們每個(gè)人的共同的光環(huán)。堅(jiān)守電站大壩，力戰(zhàn)天災(zāi)不退，舍生忘死失聯(lián)17天的英雄甘宇獲救，無(wú)疑是這兩天最好的消息！被發(fā)現(xiàn)時(shí)，甘宇肋骨骨折，腓骨骨折，全身多處軟組織挫傷及大面積感染，萬(wàn)幸，經(jīng)初診狀態(tài)穩(wěn)定，相信接下來(lái)在醫(yī)療專家的精心救治下，英雄必將很快痊愈！在這里，我就結(jié)合自己的一些經(jīng)歷，同大家分享一下肋骨骨折這個(gè)話題。我是個(gè)調(diào)皮的老男孩，在一次飚滑板車時(shí)，因拐彎角度過大，速度過快，車頭瞬間抱死，我被重重甩出，摔在地上。摔倒時(shí)雙臂護(hù)胸，手臂充當(dāng)了軀干和地面之間的緩沖體。這個(gè)突如其來(lái)的壓力瞬間讓胸廓出現(xiàn)幾聲碎響，緊跟著就是一陣悶痛。到此時(shí)我并沒有意識(shí)到身體出現(xiàn)了什么情況，仍在疼痛稍緩解后又走上足球場(chǎng)，和隊(duì)友進(jìn)行長(zhǎng)傳球訓(xùn)練。隊(duì)友的傳球很有力道，讓我?guī)状涡赝Ｇ驎r(shí)都感到劇烈的震動(dòng)感且格外不適，我隨即停止了訓(xùn)練。第二天，胸肋部愈發(fā)的刺痛讓我感到不安，但除了疼痛暫時(shí)還沒有別的感覺，所以我僅僅是懷疑，近期的活動(dòng)是不是誘發(fā)了“肋軟骨炎”，或者因?yàn)楣ぷ鲏毫?dǎo)致的肋間神經(jīng)痛。去超聲診斷科協(xié)助檢查的時(shí)候，主任輕描淡寫一句“肋骨斷了”，直讓我墮入五里霧中——“這就斷了?。俊背曨^下我的肋骨，具體來(lái)說(shuō)，左側(cè)第二肋，右側(cè)第五肋雙雙斷裂，但是幸運(yùn)的是，肋骨斷裂后斷端并未出現(xiàn)明顯移位，也未傷及肺臟而出現(xiàn)氣胸，可能這就是我沒有第一時(shí)間引起警覺的原因吧，我確實(shí)也算是個(gè)皮實(shí)的人。其實(shí)肋骨骨折還是相對(duì)好判斷的，可以去醫(yī)學(xué)影像學(xué)科通過拍X光甚至胸廓的CT平掃即可判斷，也可以去超聲診斷科探查，常規(guī)查體方面，雙手從腋下發(fā)力從兩側(cè)向中間擠壓胸廓、一手頂住背部，一手?jǐn)D壓胸骨柄處，這樣的胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)都可以做出準(zhǔn)確診斷。主觀癥狀方面當(dāng)然就是疼痛，局部壓痛，特別是在咳嗽、打噴嚏、快速深呼吸、大笑時(shí)，呼吸肌發(fā)力帶動(dòng)胸肋部做出劇烈動(dòng)作時(shí)，都會(huì)體驗(yàn)到“中槍”一般的劇烈疼痛感（別問我是怎么知道的，那陣子剛好還犯咽炎，咳嗽不止）。嚴(yán)重的骨折端移位可能導(dǎo)致氣胸，窒息、休克等，高齡或體弱患者還可能面臨咳痰無(wú)力，痰潴留，那可是真正的危重癥，甚至危及生命。雖然恢復(fù)過程很痛苦，但肋骨總體來(lái)說(shuō)血供充足，一個(gè)月左右骨折愈合較穩(wěn)定后，疼痛感可大幅緩解。在愈合過程中，避免特別劇烈的活動(dòng)，如果出現(xiàn)咳嗽等類似情況，可以輕輕含胸，盡可能緩和的控制好胸廓活動(dòng)后，再輕輕咳出。如果確實(shí)很難控制，也可以使用專門的束胸帶，干預(yù)胸廓的運(yùn)動(dòng)?；氐窖巯拢茈y想象，在受困之時(shí)，舍生忘死后的甘宇需要忍受何等的痛苦。他既要和一身傷痛斗爭(zhēng)，又要和嚴(yán)酷的環(huán)境斗爭(zhēng)，頑強(qiáng)的活下來(lái)，堅(jiān)持到救援的到來(lái)。萬(wàn)幸，故事的結(jié)局有驚無(wú)險(xiǎn)，英雄的事跡還將繼續(xù)流傳，就祝他余生平安順?biāo)?，身體健康吧！

肋骨骨折（ribfractures）是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，約占胸廓骨折的90%。既往以非手術(shù)治療為主，但高達(dá)50%的患者，尤其是合并連枷胸者，會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛或胸壁畸形，超過30%的人會(huì)遺留長(zhǎng)期殘疾，而且往往無(wú)法重返全職工作?，F(xiàn)就“肋骨骨折治療”中國(guó)專家共識(shí)進(jìn)行解讀。一、定義創(chuàng)傷性肋骨骨折：直接暴力或間接暴力作用于肋骨，使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷或暴力作用點(diǎn)以外的部位骨折端向外折斷發(fā)生的肋骨骨折。多發(fā)肋骨骨折：2根或以上肋骨發(fā)生骨折。連枷胸：是指3根或以上相鄰肋骨和（或）肋軟骨發(fā)生2處及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷而不隨其余胸廓向外擴(kuò)展，呼氣時(shí)軟化區(qū)向外突出。二、肋骨骨折的特點(diǎn)(1)胸部骨折中肋骨骨折最常見，約占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有鎖骨和肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。(3)第4肋至第7肋骨為真肋，長(zhǎng)而薄，常易發(fā)生骨折。(4)第8肋至第10肋骨為假肋，肋前段為肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨為浮肋，彈性較大，不易骨折。三、肋骨骨折診斷(1)臨床表現(xiàn)：局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)而加重，有時(shí)患者可自己聽到骨摩擦音，或感覺到骨摩擦感。(2)體格檢查：?jiǎn)翁幑钦?，骨折處有壓痛，深呼吸、咳嗽或變換體位時(shí)疼痛加劇，呼吸動(dòng)度受限，呼吸淺快；多處骨折，常有胸壁下陷，合并連枷胸時(shí)有縱隔撲動(dòng)；肋骨骨折常伴發(fā)氣胸和血胸，叩擊胸腔呈鼓音或/和濁音。(3)影像學(xué)檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但對(duì)于肋軟骨骨折，“青枝骨折”，骨折無(wú)錯(cuò)位，或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)。胸部CT能確定骨折的數(shù)目和位置，對(duì)于需要行肋骨手術(shù)的患者，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，必要時(shí)CT三維重建（ⅡA級(jí)推薦）。四、肋骨骨折治療肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。(1)保守治療：治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。單純閉合性肋骨骨折一般采用保守治療，休息、止痛等對(duì)癥處理，必要時(shí)胸帶外固定，骨折多可自行愈合。(2)手術(shù)治療：對(duì)于多根多處肋骨骨折、開放性肋骨骨折，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的治療方法。五、手術(shù)指征?推薦意見：（1）連枷胸患者均應(yīng)考慮肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)（SSRF）治療（ⅡA級(jí)推薦）。（2）非連枷胸肋骨骨折有以下情形者可考慮SSRF：①非連枷胸肋骨骨折≥3根，斷端移位（ⅡB級(jí)推薦）；②非連枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手術(shù)者（Ⅲ級(jí)推薦）；③非連枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手術(shù)治療無(wú)效者（ⅡB級(jí)推薦）。（3）嚴(yán)重肺挫傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對(duì)禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況評(píng)估是否行SSRF（Ⅲ級(jí)推薦）。（4）重型顱腦損傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對(duì)禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況評(píng)估是否行SSRF（Ⅲ級(jí)推薦）。六、手術(shù)時(shí)機(jī)?推薦意見：（1）傷3d內(nèi)行SSRF（ⅡB級(jí)推薦）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命損傷時(shí)，采取損害控制外科原則優(yōu)先處理致命傷和初期復(fù)蘇，條件允許再考慮行SSRF，即3-7d內(nèi)手術(shù)為宜（ⅡB級(jí)推薦）。七、手術(shù)方式?推薦意見開放手術(shù)：（1）開放手術(shù)切口入路應(yīng)根據(jù)肋骨骨折部位和胸壁解剖結(jié)構(gòu)確定（ⅡB級(jí)推薦）；（2）盡可能采取胸壁肌肉保留技術(shù)（ⅡB級(jí)推薦）。微創(chuàng)手術(shù)：（1）建議開放SSRF術(shù)中輔助使用胸腔鏡（Ⅲ級(jí)推薦）；（2）建議全胸腔鏡下SSRF（Ⅲ級(jí)推薦）八、肋骨骨折手術(shù)固定部位選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折（非連枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB級(jí)推薦）；（2）肋骨骨折（連枷胸），建議固定多根多處肋骨骨折（Ⅲ級(jí)推薦）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建議手術(shù)，在特殊情況下，如明顯移位、血管損傷、局部臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)或局部難治性疼痛，可考慮行肋骨骨折固定術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦）；（4）距橫突2.5cm以內(nèi)無(wú)明顯移位的肋骨骨折不建議手術(shù)內(nèi)固定（Ⅲ級(jí)推薦）；（5）肋軟骨骨折可以通過固定到軟骨或胸骨來(lái)修復(fù)（Ⅲ級(jí)推薦）。九、內(nèi)固定方式及材料選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折可使用解剖鋼板、爪形鋼板進(jìn)行固定（ⅡA級(jí)推薦）；（2）沒有足夠的證據(jù)建議SSRF中到底是雙皮質(zhì)固定還是單皮質(zhì)固定（ⅡB級(jí)推薦）；（3）比起可吸收板，永久性鋼板可以提供更優(yōu)的強(qiáng)度和可靠性（Ⅲ級(jí)推薦）；（4）髓內(nèi)肋骨夾板、肋骨釘可用于固定單純性、非粉碎性骨折（Ⅲ級(jí)推薦）。十、肋骨骨折常見合并損傷的處理?推薦意見1肺損傷、血?dú)庑兀?）肋骨骨折并發(fā)血胸和（或）氣胸（300ml）且有指征行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者，建議SSRF中常規(guī)行胸腔探查（ⅡA級(jí)推薦）；（2）明確胸腔臟器損傷需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ級(jí)推薦）；（3）SSRF時(shí)如果發(fā)現(xiàn)胸膜腔受損，則需安置胸腔閉式引流管（Ⅲ級(jí)推薦）。2骨缺損肋骨骨折間隙10mm時(shí)，采用鋼板橋接，并考慮植骨（Ⅲ級(jí)推薦）。3胸壁肌肉損傷、缺損有明顯胸壁肌肉損傷、缺損，存在肺疝出或肺疝出風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，應(yīng)考慮通過肋周固定來(lái)修補(bǔ)肌肉缺損。如果缺損不能修復(fù)，可用帶蒂肌皮瓣和（或）補(bǔ)片、網(wǎng)片等修復(fù)胸壁缺損（ⅡA級(jí)推薦）。十一、肋骨骨折術(shù)后的一、二、三天注意事項(xiàng)1.早期下床活動(dòng)：第一天早上即可搖高床頭坐起，下午可在護(hù)士及家屬的協(xié)助下下床活動(dòng)。(快速康復(fù)理念：早期下床活動(dòng)有助于預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肺康復(fù)，減輕疼痛及不適，促進(jìn)引流液排出，以盡早拔除胸腔引流管。)2、飲食：無(wú)禁忌，可以吃普通飲食：稀飯、面條、餛飩、水餃、炒菜、瘦肉、饅頭、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛時(shí)請(qǐng)用手按壓刀口，同時(shí)咳嗽。(目的是促進(jìn)肺復(fù)張，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：術(shù)后麻醉醫(yī)生會(huì)安裝鎮(zhèn)痛泵；每日三次靜滴的止痛藥物；口服止痛藥物；貼止痛貼(芬太尼透皮貼，需醫(yī)生開方，家屬交100元押金，保留原包裝及藥貼不丟失)。5、已經(jīng)使用鎮(zhèn)痛泵了，還需要使用其他的鎮(zhèn)痛藥物嗎？手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，包括前列腺素、細(xì)胞因子等，它們釋放入血產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)還可以產(chǎn)生疼痛或痛覺增敏。鎮(zhèn)痛泵中使用的主要是阿片類藥物，給藥劑量較小，有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應(yīng)。圍術(shù)期應(yīng)該采取多種藥物、方法的多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)合阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥等，在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)，通過抑制交感活化劑炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等，能較好地改善術(shù)后炎癥反應(yīng)。十二、身上有引流管時(shí)注意事項(xiàng)翻身及下床注意保護(hù)，不要打折牽拉；下床時(shí)引流瓶低于膝蓋；病人及家屬勿倒引流液。十三、出院后注意事項(xiàng)1、飲食：無(wú)禁忌，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、多樣化飲食,以促進(jìn)病人康復(fù)。2、術(shù)后需要一段時(shí)間的休養(yǎng)：可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動(dòng)、室內(nèi)步行等活動(dòng)，并系好胸帶，骨折一般2-4周就可以達(dá)到臨床愈合。骨折完全愈合后，可逐漸加大活動(dòng)量。根據(jù)體質(zhì)情況恢復(fù)工作，避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外傷；術(shù)后半年內(nèi)堅(jiān)持進(jìn)行術(shù)側(cè)的肢體功能鍛煉，每天堅(jiān)持手術(shù)側(cè)上肢的上舉、外展及旋轉(zhuǎn)鍛煉；保持樂觀開朗的情緒，定期復(fù)查。3、戒煙。4、傷口注意事項(xiàng)：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸帶在拔管后24小時(shí)后可以取下繃帶)(2)拆線及換藥：請(qǐng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或是正規(guī)的社區(qū)門診3到5天換一次藥，傷口拆線時(shí)間為拔管后10~14天。(我科不接待出院病人來(lái)病房換藥及拆線，如果傷口出現(xiàn)化膿、裂開等特殊情況請(qǐng)至新區(qū)門診部胸外科門診或總院傷口造口門診掛號(hào)復(fù)診)5、出院1～3個(gè)月會(huì)出現(xiàn)的不適：(1)咳嗽，氣短。(2)術(shù)后傷口會(huì)有疼痛感及麻木感，持續(xù)幾個(gè)月到幾年。6、用藥指導(dǎo)：所有出院帶藥藥物按說(shuō)明書服用；高血壓、糖尿病、重癥肌無(wú)力的患者需要堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，并及時(shí)復(fù)查，調(diào)節(jié)藥物用量。感謝胸外科劉淑云護(hù)士長(zhǎng)為本文所做的貢獻(xiàn)！如何才能找到趙金龍醫(yī)生？門診時(shí)間：每周周日?胸外科專家門診門診地點(diǎn)：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院（臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處）門診樓一樓A1診區(qū)2診室。??

吸氣時(shí)右側(cè)肋骨下疼考慮是肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、肋骨骨折，以及其他疾病導(dǎo)致的。1、肋間神經(jīng)炎：肋間神經(jīng)炎是多種原因引起的肋間神經(jīng)的炎癥，病因包括帶狀皰疹、神經(jīng)受壓、創(chuàng)傷、感染等?；颊弑憩F(xiàn)為右側(cè)肋間神經(jīng)處疼痛，在咳嗽、吸氣、打噴嚏時(shí)疼痛加重。2、胸膜炎：胸膜炎是發(fā)生在胸膜腔內(nèi)的炎癥，胸膜炎多是由細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等多種致病菌引起的，還與胸膜間質(zhì)瘤、肺炎、肺部手術(shù)等有關(guān)?；颊邥?huì)出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀，可在深咳嗽、吸氣時(shí)疼痛癥狀加重。3、肋骨骨折：肋骨骨折是直接或間接暴力外傷導(dǎo)致的，若患者短期內(nèi)右側(cè)肋骨受到外傷，可能會(huì)導(dǎo)致吸氣時(shí)右側(cè)肋骨下疼?；颊邥?huì)在深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)，疼痛加重。4、其他：吸氣時(shí)右側(cè)肋骨下疼還考慮是肌肉勞損、肋軟骨炎、膽囊炎等因素導(dǎo)致的，患者通常還會(huì)伴隨有其他不適。導(dǎo)致吸氣時(shí)右側(cè)肋骨下疼的原因較多，建議患者及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，明確病因，并采取應(yīng)對(duì)措施。

肋骨骨折約占全身?yè)p傷的 10%，而多發(fā)肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部損傷后的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數(shù)量密切相關(guān)，最高可以達(dá)到 35%。肺挫傷導(dǎo)致的低氧血癥、疼痛導(dǎo)致的通氣不足都會(huì)降低呼吸功能，從而引發(fā)肺炎和成人呼吸窘迫綜合癥，甚至造成死亡。切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折可以減少機(jī)械通氣時(shí)間、肺炎和死亡發(fā)生率，具有良好療效。 在一項(xiàng)創(chuàng)傷科、骨科和胸外科醫(yī)生的調(diào)查中，80% 的醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于某些肋骨骨折患者應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，但實(shí)際上只有 26% 的醫(yī)生會(huì)真正實(shí)施這種手術(shù)。導(dǎo)致肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)較少的原因可能是由于醫(yī)生缺少足夠的專業(yè)知識(shí)，很難從公開發(fā)表的文獻(xiàn)中了解這種手術(shù)的技巧與陷阱。 因此美國(guó) George Washington 大學(xué)骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 雜志上就肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，但作者同時(shí)指出該論述并不能做為肋骨骨折的處理常規(guī)。 哪些患者需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定？ 大多數(shù)患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并發(fā)癥，以助于咳嗽和深呼吸來(lái)避免進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)于那些無(wú)法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。 切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證一部分是為了處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部損傷。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性及防治并發(fā)癥。 胸壁損傷控制疼痛的非手術(shù)方法 局部麻醉，包括采用持續(xù)性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內(nèi)導(dǎo)管注入局麻藥物 氯胺酮注射 利多卡因注射（靜脈注射、連續(xù)滴注） 非甾體消炎藥 撲熱息痛 腸外或場(chǎng)內(nèi)阿片類藥物 肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證 禁忌證 藥物無(wú)法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭 因?yàn)樾夭坎环€(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴(yán)重的肺挫傷 胸壁畸形合并可見移位的肋骨骨折 合并嚴(yán)重?fù)p傷需要?dú)夤懿骞埽ㄈ顼B腦損傷） 因?yàn)樾乇诨卧斐傻暮粑δ苁芟?合并其他生理疾病而無(wú)法耐受或者通過手術(shù)獲益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像學(xué)檢查和骨折的定位 普通的 X 線檢查在確診肋骨骨折時(shí)不具備足夠的靈敏度。2 維 CT 檢查可以用于診斷肋骨骨折并對(duì)骨折特征進(jìn)行觀察。一些醫(yī)療中心使用了胸部 3 維 CT 來(lái)評(píng)估肋骨骨折的性質(zhì)與位置。有一項(xiàng)研究比較了 2 維 CT 和 3 維 CT 診斷肋骨骨折的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 2 維 CT 在確診識(shí)別是否存在肋骨骨折方面具有優(yōu)勢(shì)，而 3 維 CT 則可能在術(shù)前計(jì)劃時(shí)比較有幫助。 要點(diǎn)：根據(jù) CT 影像對(duì)肋骨骨折定位比較困難，因?yàn)榛颊咛稍谑中g(shù)臺(tái)上的體位可能與進(jìn)行 CT 檢查時(shí)不同。因此將肩胛骨作為參考標(biāo)志物就需要特別注意。當(dāng)患者臥位或者俯臥位進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要外展上肢，肩胛骨會(huì)有一定程度的旋轉(zhuǎn)，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會(huì)發(fā)生變化。 但是由于肋骨存在弧度無(wú)法通過直線進(jìn)行評(píng)估，因此對(duì)于側(cè)方或者前方肋骨的定位就比較困難。可以采用胸骨作為更好的固定點(diǎn)來(lái)評(píng)估判斷 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話，對(duì)胸壁進(jìn)行手部觸診了解穩(wěn)定性或者捻發(fā)音作為準(zhǔn)確判斷手術(shù)切口的有效方法。胸腔鏡可以用于評(píng)估骨折部位和清除血胸的方法，在進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計(jì)時(shí)也會(huì)很有幫助。 患者體位和骨折暴露 患者臥位可以更方便醫(yī)生處理側(cè)方和后方的肋骨骨折。 要點(diǎn)：對(duì)于雙側(cè)連枷胸和胸廓極度不穩(wěn)定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側(cè)進(jìn)行鋼板固定提高穩(wěn)定會(huì)比較好。然后再將患者翻轉(zhuǎn)進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)，采用聯(lián)合前方 / 后方入路來(lái)處理更為嚴(yán)重的損傷。 如果有可能的話，應(yīng)使用肌肉游離技術(shù)來(lái)減少術(shù)后疼痛和改善術(shù)后康復(fù)。自動(dòng)牽開器對(duì)于暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來(lái)向上牽開肩胛骨和肩胛帶以暴露第 3、第 4 肋骨。 要點(diǎn)：一個(gè)水平切口可以暴露修復(fù) 3~4 根肋骨。大的切開和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會(huì)形成血腫，術(shù)后需要進(jìn)行引流，存在增加手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的可能。假如骨折線位于同一水平，在固定超過 4 根以上肋骨骨折時(shí)，垂直切口可能更為實(shí)用。但是由于需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發(fā)生率。 要點(diǎn)：對(duì)于連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠(yuǎn)（例如一個(gè)位于側(cè)方一個(gè)位于后方），采用 2 個(gè)獨(dú)立的切口要比一個(gè)長(zhǎng)的切口和皮瓣損傷小。 解剖學(xué)上的考慮 肋骨和長(zhǎng)骨在許多方面存在不同，因此它的手術(shù)治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質(zhì)很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要點(diǎn)：肋骨的皮質(zhì)較薄，因此無(wú)法使用螺釘作為杠桿來(lái)進(jìn)行骨折復(fù)位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫(yī)生的手指進(jìn)行直接復(fù)位。對(duì)肋骨皮質(zhì)過度牽引會(huì)造成新的骨折或者皮質(zhì)劈裂。 要點(diǎn)：雖然肋骨皮質(zhì)較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定鋼板。當(dāng)鋼板放在肋骨前方時(shí)，可以使用雙皮質(zhì)螺釘固定。而采用 U 型鋼板的一個(gè)潛在好處就是螺釘可以從前向后或者從后向前進(jìn)行固定（圖 a 和 b）。雖然并沒有研究對(duì)這兩種鋼板系統(tǒng)進(jìn)行比較。但是 U 型鋼板可能更為穩(wěn)定和牢固，尤其是對(duì)于那些骨質(zhì)疏松的患者。 圖 a?注意在骨折的兩端各有 3 枚螺釘進(jìn)行固定。b?骨折兩端各有 2 枚螺釘進(jìn)行固定。 要點(diǎn)：對(duì)骨膜的剝離應(yīng)盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時(shí)，需要對(duì)肋骨進(jìn)行充分的顯露來(lái)進(jìn)行骨質(zhì)復(fù)位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身并不需要將所有的軟組織進(jìn)行清理。 肋骨的另外一個(gè)特點(diǎn)就是每根肋骨的曲率與角度都隨著其長(zhǎng)度發(fā)生變化。肋骨的后外側(cè)彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對(duì)較直。 要點(diǎn)：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無(wú)論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。 大多數(shù)的肋骨骨折發(fā)生在肋骨的外側(cè)腋中線附近。 要點(diǎn)：在腋中線區(qū)域進(jìn)行解剖時(shí)需要特別小心不要損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)或者胸外側(cè)動(dòng)脈。 要點(diǎn)：由于背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏后的肋骨骨折相對(duì)難以顯露。不應(yīng)切開豎脊肌而應(yīng)將其牽開。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開器，盲視下插入牽開器有可能損傷脊髓。骨折線非?？壳拔挥阪i骨中線區(qū)域的肋骨骨折非常少見，它的手術(shù)治療也比較困難，有時(shí)需要將鋼板內(nèi)側(cè)固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋間神經(jīng)血管束。 要點(diǎn)：在使用復(fù)位鉗進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)，不能跨過肋骨的上 / 下方進(jìn)行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進(jìn)行鉗夾。 胸壁的穩(wěn)定性大部分是由第 4~9 肋骨來(lái)維持。對(duì)這些肋骨進(jìn)行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。 要點(diǎn)：對(duì)第 1~2 肋骨進(jìn)行顯露需要在肩胛骨下方進(jìn)行解剖，這一部位的肋骨骨折由于存在較為厚重的肌肉并不會(huì)影響功能所以并不是必須進(jìn)行處理的骨折。同樣道理，對(duì)于第 10~12 肋骨的手術(shù)固定也很少能夠改善疼痛評(píng)分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在細(xì)小縫隙，雖然理想狀態(tài)下骨折塊應(yīng)進(jìn)行復(fù)位，骨痂緊密相連。 要點(diǎn)：有時(shí)很難對(duì)肋骨骨折進(jìn)行完美的解剖復(fù)位。當(dāng)前方鋼板跨過骨折線放置妥當(dāng)后，骨折端有可能存在一點(diǎn)間隙。對(duì)于這些骨折間隙可以使用骨移植。 骨折復(fù)位與穩(wěn)定 肋骨骨折的手術(shù)治療從定位開始，然后是復(fù)位和以適當(dāng)型號(hào)的鋼板 / 螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定。 要點(diǎn)：肋骨骨折手術(shù)治療的一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)是它不需要進(jìn)入胸腔。這顯著降低了并發(fā)癥和術(shù)后疼痛的發(fā)生率。手術(shù)時(shí)不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會(huì)有少量的胸膜破裂。如果進(jìn)行胸膜切開，則應(yīng)采用最小的損傷已減少術(shù)后疼痛。此外，胸膜切開手術(shù)的大小與規(guī)模應(yīng)根據(jù)肋骨骨折固定手術(shù)完成后是否留置胸腔引流管來(lái)決定。 術(shù)后護(hù)理 是否常規(guī)使用胸腔引流管還存在爭(zhēng)議。并沒有研究來(lái)推薦常規(guī)預(yù)防性使用胸腔引流管。當(dāng)使用胸腔引流管時(shí)，需要在術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)拔除。采用長(zhǎng)效藥物肋神經(jīng)阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內(nèi)麻醉）可以減少術(shù)后疼痛，進(jìn)一步的增加早期氣管拔管的可能。 要點(diǎn)：如果放置了胸腔引流管，則需要經(jīng)過和鋼板固定不同的單獨(dú)切口以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后只需要給與圍手術(shù)期抗生素治療即可。沒有必要進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。 總結(jié) 大量的研究顯示對(duì)于嚴(yán)重胸壁損傷的患者，進(jìn)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時(shí)間。但是，只有通過選擇合適的患者、熟練掌握手術(shù)技巧才能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取得良好療效。采用標(biāo)準(zhǔn)的治療流程和手術(shù)策略可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高手術(shù)療效。

前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國(guó)每年有超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應(yīng)用率較以往大大提升，但據(jù)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)(NTDB)最近數(shù)據(jù)顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過SSRF。下面是由業(yè)界專家聯(lián)合敲定的共識(shí)旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現(xiàn)代、分級(jí)的建議。 手術(shù)適應(yīng)癥 1.所有連枷胸患者均應(yīng)考慮SSRF。(2b級(jí)，B級(jí)) 2.多處嚴(yán)重(雙皮質(zhì))移位骨折的患者應(yīng)考慮SSRF。(4級(jí)，C級(jí)) 3.無(wú)論影像學(xué)骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應(yīng)考慮采用SSRF。(5級(jí)，D級(jí)) 4.肺挫傷不應(yīng)被視為SSRF的絕對(duì)禁忌癥；應(yīng)針對(duì)肺挫傷患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評(píng)估。(5級(jí)，D級(jí)) 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應(yīng)被視為SSRF的絕對(duì)禁忌癥；應(yīng)針對(duì)TBI患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評(píng)估。(5級(jí)，D級(jí)) 幾項(xiàng)評(píng)估連枷胸患者預(yù)后的研究表明，SSRF對(duì)急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時(shí)間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應(yīng)針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評(píng)估后再做決定。 SSRF手術(shù)時(shí)機(jī) SSRF應(yīng)在傷后72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)指南認(rèn)為：SSRF在傷后72小時(shí)內(nèi)更易操作。隨著時(shí)間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進(jìn)一步移位，骨折復(fù)位就會(huì)變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級(jí)損傷和部分嘗試性非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因?yàn)镾SRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運(yùn)動(dòng)和患者的體位可能會(huì)加重脊柱損傷，SSRF通常應(yīng)該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。 術(shù)前規(guī)劃 01 術(shù)前影像 患者SSRF術(shù)前應(yīng)接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位和手術(shù)計(jì)劃提供了有價(jià)值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來(lái)評(píng)估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級(jí)為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對(duì)骨折特征和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評(píng)估可能增加漏診率和死亡率。沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 02 預(yù)防感染 建議擬行SSRF手術(shù)的患者預(yù)防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時(shí)長(zhǎng)在術(shù)中適當(dāng)重新給藥。萬(wàn)古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬(wàn)古霉素應(yīng)作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防用藥。對(duì)SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復(fù)等手術(shù)，術(shù)前抗生素預(yù)防感染為A級(jí)建議。具體使用何種抗生素尚無(wú)定論。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實(shí)可顯著減少術(shù)后感染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預(yù)防性抗生素給藥時(shí)機(jī)：a.預(yù)防性抗生素給藥應(yīng)在切皮后60分鐘內(nèi)進(jìn)行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當(dāng)手術(shù)超過藥物的兩個(gè)半衰期時(shí)（并應(yīng)從首次給藥開始計(jì)時(shí)），應(yīng)在術(shù)中再次給藥。c.對(duì)于青霉素過敏的患者，由于萬(wàn)古霉素輸注時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)在切皮前120分鐘開始給藥。 03 靜脈血栓栓塞預(yù)防 支持使用低分子肝素(LMWH)來(lái)降低創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)。 a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預(yù)防應(yīng)在放置硬膜外導(dǎo)管后延遲24小時(shí)。此外，硬膜外導(dǎo)管放置應(yīng)在最后一次LMWH給藥后至少10小時(shí)進(jìn)行。 b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應(yīng)在切皮后30分鐘內(nèi)進(jìn)行LMWH 30毫克皮下注射的圍術(shù)期VTE預(yù)防，并在住院期間每12小時(shí)進(jìn)行一次VTE評(píng)估。 04 選擇手術(shù)肋骨 肋骨骨折應(yīng)該按順序修復(fù)(5級(jí)，D級(jí))。選擇要修復(fù)的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當(dāng)前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長(zhǎng)度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。 a.肋骨1、2、11和12的修復(fù)不會(huì)在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來(lái)額外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù),僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復(fù)這些肋骨(5級(jí)，D級(jí))。 b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復(fù)(5級(jí)，D級(jí))。 c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來(lái)修復(fù)(5級(jí)，D級(jí))。 手術(shù)方式 01 開放 切口位置應(yīng)基于骨折類型。只要有可能，就應(yīng)盡可能保護(hù)肌肉。切口位置選擇的目標(biāo)是：(1)提供足夠的暴露；(2)最小化肌肉損傷(3)美容。根據(jù)骨折類型的切口可大致分為前部(腋前線前)、側(cè)部(腋前線和腋后線之間)和后部(腋后線后)。仰臥位的患者，可通過乳房下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側(cè)臥位的患者可通過沿背闊肌前邊緣開7-9厘米縱向切口來(lái)接近側(cè)位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復(fù)的。這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側(cè)手臂支撐在相對(duì)于手術(shù)臺(tái)降低大約8英寸的臺(tái)上的情況下手術(shù)。 02 經(jīng)皮肋骨內(nèi)固定 沒有足夠的證據(jù)建議SSRF采用經(jīng)皮穿刺途徑。在過去的40年里，經(jīng)皮SSRF已經(jīng)從使用克氏針和髓內(nèi)支架發(fā)展到現(xiàn)在的套管針，套管針是現(xiàn)代腹腔鏡器械的衍生物。SSRF的經(jīng)皮技術(shù)尚未直接與任何其他外科手術(shù)方法相比較，因此術(shù)式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問題。 03 胸腔鏡內(nèi)固定 胸腔鏡手術(shù)由于切口更小、改善了胸廓內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視性、減少了術(shù)后疼痛和更快地恢復(fù)工作而徹底改變了胸外科的實(shí)踐。胸腔鏡檢查可在開放式SSRF手術(shù)中作為輔助手段，以實(shí)現(xiàn)骨折序列的識(shí)別、殘留血胸的排空和局部麻醉導(dǎo)管的放置等目標(biāo)。與開放式SSRF相比，胸腔鏡SSRF術(shù)在理論上具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，包括通過小切口從后向前寬視角觀察3-10°肋骨，消除肩胛骨回縮，消除內(nèi)皮層固定導(dǎo)致的可觸及鋼板，將胸膜內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷降至最低，以及增加后骨折的邊緣。 但是目前受現(xiàn)有技術(shù)的限制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)充分的復(fù)位和固定。例如，大多數(shù)市場(chǎng)上可買到的板都是預(yù)先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復(fù)位和固定工具都不是專門為胸腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的?？傊m然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢(shì)，但目前不能推薦。 固定方式 肋骨骨折可以用鋼板或髓內(nèi)支柱固定(5級(jí)，D級(jí))。所有與結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、金屬疲勞、鋼板柔韌性和螺釘強(qiáng)度相關(guān)的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進(jìn)行的。所有板的輪廓都位于外皮層，鋼板應(yīng)放置在肋骨的外皮層。 不可吸收板與可吸收板 與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強(qiáng)度和可靠性。理論上，可吸收板的好處是它們最終會(huì)溶解在水和二氧化碳中，不會(huì)在患者體內(nèi)留下異物。骨板的逐漸吸收也允許應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到肋骨骨折處，允許微運(yùn)動(dòng)和刺激新骨形成。然而，也有關(guān)于可吸收板硬件故障的報(bào)道。此外，目前市場(chǎng)上沒有專門為肋骨設(shè)計(jì)的可吸收假體。 胸腔引流 沒有足夠的證據(jù)推薦在SSRF期間常規(guī)使用胸腔鏡評(píng)估胸膜腔。SSRF時(shí)血胸應(yīng)作為手術(shù)的一部分，通過SSRF切口或胸腔鏡術(shù)進(jìn)行引流。如果在SSRF時(shí)發(fā)現(xiàn)胸膜腔被侵犯，應(yīng)放置胸腔導(dǎo)管。如果胸膜腔保持閉合且沒有血胸或氣胸，可無(wú)需放置胸腔管。 閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風(fēng)險(xiǎn)因素。在許多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已經(jīng)在外傷時(shí)被侵犯，或者在骨折復(fù)位和固定過程中被侵犯。在SSRF時(shí)通過切口進(jìn)行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸的發(fā)生率。 術(shù)后護(hù)理 a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板固定。應(yīng)盡可能減少麻醉劑。 b.排痰：包括鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、霧化、激勵(lì)性肺活量測(cè)定和間歇正壓。 c.活動(dòng)：應(yīng)該鼓勵(lì)接受過SSRF手術(shù)的病人盡早下床。 d.胸腔引流管的拔除應(yīng)基于引流量低、無(wú)漏氣和水封時(shí)CXR穩(wěn)定的一般原則。術(shù)后1-2周隨訪，所有患者應(yīng)在隨訪前復(fù)查CXR。 多發(fā)性骨折 對(duì)于多處骨折(連枷胸)的患者，應(yīng)盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān)于哪些骨折和多少骨折應(yīng)該被穩(wěn)定的觀點(diǎn)也有所不同。在連枷胸?fù)p傷的情況下，習(xí)慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡(jiǎn)單”肋骨骨折。盡管從呼吸機(jī)的角度來(lái)看，這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進(jìn)展問題。有一些證據(jù)表明，未固定的骨折線可以繼續(xù)移動(dòng)，導(dǎo)致顯著的位移。 肌肉損傷的處理 當(dāng)術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔(dān)心將來(lái)肺疝出的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)考慮在SSRF環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應(yīng)嘗試主要通過肋周固定來(lái)修復(fù)這些缺損。如果缺陷不能進(jìn)行初步修復(fù)，則應(yīng)使用網(wǎng)片。 肋間肌的損傷會(huì)導(dǎo)致疼痛和呼吸力學(xué)受損。當(dāng)缺損較大時(shí)，有必要進(jìn)行某種形式的修復(fù)，并預(yù)防可能出現(xiàn)肺疝。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進(jìn)行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無(wú)法初次閉合，應(yīng)使用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。 斷骨缺失 大于10毫米的裂縫不應(yīng)僅使用鋼板進(jìn)行橋接。當(dāng)肋骨長(zhǎng)度缺失超過10毫米時(shí)，應(yīng)考慮植骨。自體移植物和外購(gòu)的非自體移植物對(duì)植骨手術(shù)同樣有效。 解剖復(fù)位是骨科手術(shù)的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時(shí)遇到游離的肋骨碎片應(yīng)該返回到它們?cè)瓉?lái)的解剖位置并固定到板上。一般來(lái)說(shuō)，較小(< 10毫米)的間隙通常可以通過解剖復(fù)位來(lái)控制。如果以這種方式處理較大的間隙既有減小胸廓容積的風(fēng)險(xiǎn)，也有固定裝置上過高的張力的風(fēng)險(xiǎn)。大的(> 10毫米)間隙不應(yīng)用鋼板“橋接”。美國(guó)食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。 慢性骨不連的治療 a. 傷后3-6個(gè)月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應(yīng)懷疑有骨不連現(xiàn)象；這些患者應(yīng)該接受進(jìn)一步的胸部CT檢查，即使最初的CXR表現(xiàn)正常。如果骨折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個(gè)月內(nèi)沒有愈合，這被稱為延遲愈合?！肮遣贿B”，指在最初損傷后至少9個(gè)月骨愈合不良，3個(gè)月內(nèi)無(wú)影像學(xué)進(jìn)展。一般，5-10%的骨折會(huì)發(fā)展成慢性骨不連。 b.慢性骨不連的手術(shù)適應(yīng)癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結(jié)合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復(fù)應(yīng)包括：直接暴露、假關(guān)節(jié)清創(chuàng)、畸形矯正、剛性鋼板固定加壓和髓管開放。 c.慢性骨不連發(fā)生的危險(xiǎn)因素：吸煙、使用類固醇和/或非甾體抗炎藥、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和維生素D缺乏等。 d.慢性骨不連的非手術(shù)治療以物理治療和止痛為主。出現(xiàn)癥狀的慢性骨不連的患者尋求癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善。手術(shù)和病人咨詢的決定應(yīng)該考慮到這個(gè)目標(biāo)?？傊?，手術(shù)修復(fù)或切除是目前唯一一種報(bào)道的持續(xù)緩解癥狀的方法，所有有癥狀的骨不連患者應(yīng)考慮是否手術(shù)。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. 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