淚器病

今天來和溢淚患者談一談---淚道置管，到底靠不靠譜？2012年前淚道阻塞的治療以經皮膚鼻淚道吻合術（外路）為主，總體印象幾乎99%的患者為鼻淚管堵塞和慢性淚囊炎，很少遇到淚小管出問題的患者（除了外傷）。那時候既沒有鼻腔內窺鏡檢查吻合口，也沒有各種淚道支撐材料，但這個目前仍然是淚道手術金標準的術式的成功率至少有90-95%，國內外專業(yè)論文已經認可這個結論。筆者自1997年起完成的近5000例的外路手術也驗證了這一點。而且這么多年，如果沒有疤痕體質，也沒遇到幾例因為皮膚疤痕而嚴重影響外觀的。目前對疤痕的顧慮有點放大，尤其是中老年人因為皺紋的原因術后皮膚傷口更不明顯。所謂金標準的術式，就是一個任何自稱療效好的新方法、新技術必須經過嚴格的隨訪，驗證，與最經典的術式的療效相比較，才能得到專業(yè)人士的廣泛認可，而非自說自話。隨著鼻內窺鏡技術的發(fā)展，各種淚道置管的設計，淚道內窺鏡的發(fā)明，我們似乎進入了所謂的“淚道微創(chuàng)時代”，然而治療效果有的時候并不盡如人意，并且?guī)砹诵碌膯栴}。（淚道疾病系列之后文章會專門闡述，什么情況下應該首選外路，比較內外路鼻淚道吻合手術的差別。）回到淚道置管這個話題，各種置管的設計和改進本身沒有問題，一定提高了淚道手術的成功率，解決了以前遇到的困難，但是以下幾個問題值得探討：1、是不是所有的淚道阻塞都可以使用這個方法？2、淚道置管長期成功率高嗎？3、做了淚道置管有哪些問題？會不會因為做了反而最終影響最終的治愈率？一、我自己掌握的淚道置管原則A：以下情況不做1、有過急性淚囊炎發(fā)作的；選擇成功率最高的方法解決；2、做過一次淚道置管、淚道激光的，除非患者希望再試一次；3、不能除外淚道腫瘤的；4、淚囊囊腫明顯膨大的；5、需要進行白內障、視網膜脫落、青光眼、眼內注藥、義眼座手術的；因為很多情況下置管以后，淚道分泌物依然存在，會耽誤上述疾病的治療；6、有外傷的：包括淚小管損傷以及眼眶內下壁、骨性鼻淚管骨折的7、做過鼻淚道吻合手術的。B：以下情況可以首選1、1歲前后先天性或者獲得性淚道阻塞，希望增加手術成功率；2、下淚小管阻塞，在復雜手術之前；3、6歲以內淚道阻塞，我的經驗成功率90%，明顯高于成人；4、淚小管有狹窄或炎癥的。C：以下情況可以一試1、12歲以內淚道阻塞，年齡越小，成功率越高；如果成功，損傷確實較??；2、因為置管手術平均操作5-10分鐘，成人一般門診局麻進行，所以暫時不打算全麻下內外路鼻淚道吻合手術的或者對改道手術心存顧慮和畏懼的；3、全麻有禁忌的成年人可以一試；4、在淚小管外傷和鼻淚道吻合手術中配合使用，提高手術成功率。二、關于成功率的高低，其實看看專業(yè)的醫(yī)學文章、專業(yè)會議的疾病診療共識，同時問問醫(yī)院里的淚道專業(yè)和非淚道專業(yè)的眼科醫(yī)生，甚至你信賴的醫(yī)生朋友，也許是最靠譜的方法，多數(shù)情況下比網上檢索準確率高。為什么鼻淚道吻合手術的成功率高是由于手術設計原理決定的，改道的吻合口可以達到15mm，最終歷經創(chuàng)傷愈合，鼻內鏡下觀察成功手術后的吻合口不過3mm左右，可見相關黏膜的強大愈合能力。而置管無法突破的骨性鼻淚管直徑也就4mm左右，這是造成兩種治療方法成功率有差別的核心因素，就像房屋的下水管道如果直徑不夠大，原路解決不了，不如另鋪一路管徑大的排水系統(tǒng)，一勞永逸。置管的原理類似于耳環(huán)打孔的過程，核心步驟兩個：1、淚道機械性探通，需要操作規(guī)范，避免假道；反復操作需要避免；2、放置合適的置管。目前我院至少包含5種，市面上更多，不在于價格，在于是否合適，其實設計者和廠家在不斷根據(jù)臨床設計改進，臨床醫(yī)生必須充分了解其適應癥和特點合理選用。淚道置管的存在一定是有意義的，解決了以往狹窄淚道的塌陷、組織創(chuàng)傷再次粘連的問題，但它也一定是把雙刃劍，置管的操作帶來的創(chuàng)傷使得那些未曾觸碰過的淚道黏膜結構有影響，稍有不慎，給后續(xù)治療帶來很多問題。因此目前門診中遇到溢淚的患者我們詢問的第一個問題就是：你做過什么治療？做過，請把相關病歷、資料拿來看看。需要特別強調的是：目前市面上除了結膜囊鼻淚道吻合術中使用的人工淚管，國內FDA允許長期放置以外，其他所有置管都不是永久植入物，最終都需要取出。三、這些年，置管帶來的問題包括以下內容，應該盡量避免：1、術前檢查不充分，漏診淚道惡性腫瘤，因為淚道新生物絕大部分為惡性，探通和激光之類的操作會把腫瘤細胞帶入鼻腔，引發(fā)更大問題；2、淚小點損傷，閉塞或者呈現(xiàn)線性擴大，失去了正常的淚點虹吸作用，即使后續(xù)手術成功，流淚改善可能不明顯；3、探通置管過程損傷下淚小管，造成粘連阻塞，使患者失去治療機會（針對下淚小管阻塞會專門發(fā)文）；4、置管殘留，長期未取出；術中才被發(fā)現(xiàn)，患者一無所知；5、淚囊疤痕化，肉芽化，無論做內路還是外路，術中發(fā)現(xiàn)，處理相當棘手，手術成功率直線下降；6、探通形成假道，再次鼻淚道吻合術時結構混亂；7、探通頂破淚囊骨壁，再次手術局部粘連明顯，容易出血，在淚囊中找到碎骨片。上述3、4、5、6，7問題的存在以及嚴重程度很多時候不上手術臺，不足以發(fā)現(xiàn)。2，3，5的問題屢見不鮮。因此現(xiàn)階段對于曾經做過淚道置管而沒有成功的病例的再次手術要特別慎重。在每年一次的五官科醫(yī)院進修醫(yī)生和年輕醫(yī)生講課內容中，有30分鐘的內容是關于淚道疾病診治的，文后附上部分和這個話題有關的PPT講義內容。

淚道疾病系列之一：淚道旁腫塊的診治（團隊合作的SCI論文）淚道旁的腫塊有時雖小，但診治并不容易，原因如下：1、臨床所見或在皮下，或在表面，顏色大小不一。因為鄰近或起自淚小點、淚小管甚至淚囊，治療有難度，術前評估困難。而臨床上淚囊起源的原發(fā)腫塊往往惡性居多。（我院每年遇到淚囊惡性腫瘤10-15例，絕大部分都不同程度延誤診治。因為發(fā)病率低，很多醫(yī)生工作數(shù)十年未曾遇見，漏診腫瘤，盲目進行淚道微創(chuàng)手術、置管，導致腫瘤擴散的不在少數(shù)。之后淚道系列科普文章會專門予以詳解）2、常規(guī)的CT、核磁共振因為腫塊太小往往不顯影或者無法提供腫塊和淚道的關系，無法指導治療。3、依靠我院強大的影像學診斷團隊（醫(yī)學碩士是最低門檻，醫(yī)學博士也不在少數(shù)）利用UBM和特殊超聲檢查，收集患者手術前后資料、完成手術，發(fā)表專業(yè)文章于國外專業(yè)期刊，希望對罹患此病的患者的診治有幫助！因為術前告知術后流淚是每家醫(yī)院必須談及的，患者往往心理負擔很重。A：檢查的意義在于術前對腫塊和淚道的關系有充分了解，知道風險所在，以便和患者充分溝通B：如果鄰近淚道，治療應該有預案，準備淚道吻合設備和器械，手術醫(yī)生應該具備淚小管吻合能力，而不是臨時滿世界找救兵。C：明確病變是否起自淚道，避免漏診淚道起源的惡性腫瘤。D：很多時候，腫塊完整摘除與否其實決定是否今后復發(fā)，而完整摘除意味著淚道有可能損傷，即使修復，也存在最終淚道阻塞、術后流淚的可能，優(yōu)秀的外科醫(yī)生能夠找到平衡點并讓患者理解這一點。4、在肺炎疫情期間，關心新聞的人，針對＆教育部和科技部聯(lián)合發(fā)文關于SCI論文的評價，應該有些了解，醫(yī)生的本職工作應該是治病救人。新的評價體系有助于醫(yī)生把時間合理配置、分清主次。（SCI論文長期以來都是職稱晉升、課題申請的重要評價指標）5、在外科醫(yī)生這個職業(yè)中，手術和論文同等重要。我相信任何的醫(yī)學論文最終應該結合臨床，經得起同行檢驗，并為患者服務！6、論文解讀論文題目：運用UBM檢查評估內眥區(qū)腫塊發(fā)表于2019年臨床和實驗眼科雜志袁一飛醫(yī)生為論文通訊作者團隊所有成員都付出努力！陳倩教授為我院影像學檢查負責人，臨床經驗豐富，對論文貢獻巨大，汾陽路83號總院周四上午影像學?？崎T診由她主持，很多疑難病例的確診有賴于她的團隊，包括眼內腫瘤的良惡性鑒別、眼眶腫瘤的B超檢查等。我們的術前評估也是在這個專科門診完成。A：英文好的人不妨閱讀原文，了解醫(yī)學的嚴謹和復雜性；當很多人在娛樂休閑的時候，醫(yī)生在晚上寫論文、寫科普，請尊敬他們！說到底，這些文章公開發(fā)表是為了人類共同的敵人---疾?。：論文圖2、圖3的腫塊均完整摘除（病理診斷為良性病變囊腫）把復發(fā)率降到了最低，手術在顯微鏡下完成，內眥韌帶或淚小管處都有緊密粘連，腫塊很小，其實手術非常艱難、充滿變數(shù)。但富有挑戰(zhàn)性正是我這個專業(yè)的魅力所在。C：圖4為淚囊憩室，以前只在教科書看到，工作26年只見這一例，很幸運地找到影像學證據(jù)，指導了治療并成功地完成了手術D：圖5為淚道內肉芽腫性病變，起自于淚道內E：即使淚道損傷，筆者也有能力吻合淚道，爭取淚道最終通暢，減少術后流淚的風險。備注：論文圖片后列出的兩張圖片可以讓患者更好地理解淚道附近腫塊的概念。

每到刮風的季節(jié)，來眼科就診的“流淚”病人總是特別多。任何一個因為“流淚”來就診的患者，專業(yè)醫(yī)生都會通過合理的檢查，首先排除淚液產生過多的原因如倒睫、角膜炎、干眼癥、結膜松弛等，再去明確淚道排出系統(tǒng)有無阻塞，阻塞部位以及程度，然后根據(jù)病因，采取合適的治療方法。流淚帶來的困擾淚液自淚腺產生后，經由眼球表面，匯集在眼部內側，經過淚小點、淚小管、淚囊自鼻腔內排出。當產生和排出不平衡時，即會表現(xiàn)出流淚癥狀。就像下雨天，雨量過大，即使排水系統(tǒng)正常，道路也會積水；倘若下水道阻塞，正常的雨量，也會出現(xiàn)狀況。淚液是人體的自我保護機制之一，它可以稀釋并排出一些外來物質，某些時候對眼睛有保護滋潤的作用，比如眼部有異物或受到刺激時；但如果多數(shù)情況下，它不能及時通過引流系統(tǒng)排出，就會帶來新的問題，比如視物模糊、長期頻繁擦拭淚水造成下眼瞼皮膚問題、眼瞼外翻等，有時甚至在社交場合造成尷尬。更重要的是，淚道阻塞類似“下水道阻塞，水會有異味”的原理，部分病人會有黏液甚至膿液集聚，這時就演變成慢性淚囊炎，存在急性淚囊炎發(fā)作的風險。一旦發(fā)作，感染累及顏面部，有眼眶感染累及顱內的可能，另一方面即使炎癥控制后，必須手術治療預防二次發(fā)作，而此時手術治療成功率明顯降低。當慢性淚囊炎存在時，任何內眼手術均是禁忌，必須首先解決以防眼內感染。臨床上經常遇到高齡老人因為要治療老年性白內障行超聲乳化手術，或因為黃斑變性需要眼內注藥等內眼手術前，不得不在有許多老年內科疾患的情況下，冒更大風險去解決淚道阻塞的問題。因此，淚道手術最好在70歲以前完成，75歲后由于手術的風險，多數(shù)只能進行淚囊摘除術，僅消除感染灶，流淚癥狀無法解決。常用的檢查方法淚道沖洗是最常見的檢查方法，還有鼻內鏡檢查，由于人體結構的個體化差異，許多患者治療前需進行CT檢查。需要特別提醒的是，淚道也會生腫瘤。當CT檢查不能完全排除腫瘤時，還需要完善淚道造影或MRI檢查以便在治療前明確診斷，任何不審慎的治療都會將病變擴散到更遠的地方。如果發(fā)現(xiàn)淚水里有血，或在淚囊區(qū)（內眼角偏下方）能明顯摸到腫塊，甚至在CT上發(fā)現(xiàn)可疑時，須明確病變性質后再治療。手術進入微創(chuàng)時代根據(jù)上述淚道阻塞的規(guī)律，治療方法中成功率最高的是“改道”手術，即鼻淚道吻合術，即繞開原有阻塞的部位，將淚囊直接與中鼻道相通。傳統(tǒng)的經皮膚切口手術成功率達到90%以上，至今仍然采用，多數(shù)患者皮膚疤痕并不明顯；現(xiàn)代鼻內鏡技術的發(fā)展，可以從鼻腔內部完成上述改道，對年輕患者或有瘢痕體質者可以減少對疤痕的心理負擔。所謂“流水不腐”，手術成功后不僅流淚癥狀消失，感染風險也基本杜絕。當您因為流淚去就診時，還應該主動告訴醫(yī)生下面幾件事，因為關系到醫(yī)生的正確判斷和療效：是否曾做過淚道手術？是否做過鼻腔手術？是否服用過阿司匹林等藥物？是否有過頭面部外傷？如果回答是肯定的，醫(yī)生將會根據(jù)個體狀況，選擇合適的治療手段。本文系袁一飛醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

眼睛是一直都在分泌眼淚的，但是一般情況下我們都沒有發(fā)覺有眼淚流出來，也沒有熱淚盈眶的感覺，這并非眼淚太少被蒸發(fā)掉了，也不是眼睛自己吸收掉了，而是通過眼睛的下水道流走了。眼睛上下眼瞼緣的內眼角處都有一小孔，這就是眼睛下水道的入口，叫淚小點。上、下淚小點各自通過上、下淚小管匯集成淚總管。淚小管和淚總管形成的“Y”型處于眼瞼緣內。淚總管很短，垂直與淚囊相連，此處大致是內眼角指向鼻梁側邊的地方。淚囊通過鼻淚管與鼻腔相通。自然分泌的眼淚多數(shù)被鼻粘膜吸收，過多的就被咽下了?；叵胍幌拢薜臅r候是不是老在咽口水啊，其實那大部分是眼淚。還有經常滴了某些眼藥水后會發(fā)現(xiàn)口苦，都是因為這個下水道的排泄作用。在感冒鼻塞的時候，常常覺得眼淚很多，易流眼淚，那是鼻粘膜水腫，鼻淚管受阻所致。眼睛的這套下水道系統(tǒng)雖然很隱秘，但是也很嬌弱，常常會因為外傷、感染、炎癥而損壞，影響眼淚排泄，這樣就常覺得眼淚汪汪或者流眼淚。因此對于眼角外傷的，需要明確有無淚道損傷；對于眼睛感染的要及時治療；對于有鼻炎或的要保持鼻子通氣。本文系李慶春醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

很多流淚的小寶寶來到醫(yī)院，都會聽到醫(yī)生的建議：沖洗淚道。這個沖洗淚道到底怎么個沖法呢? 孩子會不會疼？這是很多年輕爸媽們經常在門診問道的問題。其實淚道沖洗是一種治療和檢查的方法，不屬于手術，沖洗淚道的操作基本上是無創(chuàng)的。這里我給大家介紹一下醫(yī)院進行淚道沖洗的方法：首先，是局部制動，護士會給寶寶包好約束帶，保證小手不會亂抓眼睛，同時腦后是非常柔軟有彈性的硅膠定型枕，可以保證孩子不會亂動頭，再有護士阿姨的保護和固定，基本上，不用擔心小寶寶不聽話引起的副損傷。第二步，護士會給寶寶淚點部位點表面麻醉劑，這種麻醉劑起效非?？?，麻醉效果好，用量小，還沒有什么副作用，我們都叫它“一滴麻”。第三步，我們的護士會用一個彎的沖洗針頭，它是沒有尖的，頭端是平的，有一個過水的小眼，就是直接扎在皮膚上也不會有一點痛。沖洗針頭沿著寶寶的淚小點插入，將生理鹽水沖到淚道里，如果淚道是通暢的，就會聽到寶寶吞咽水的聲音，如果淚道不通，水就會從淚點反流出來，就像流眼淚一樣的。用沖洗淚道來判斷寶寶淚道是否有阻塞是非常科學，有效地方法。而且還可以達到清洗淚道分泌物的目的，幫助寶寶更好的將眼藥水吸收，治療淚道炎癥。所以說我們經常看到的寶寶在治療室沖淚道，媽媽在門外哇哇哭，其實是沒有必要的。寶寶見到這種架勢肯定會哭的，不過其實單純操作并不疼，爸爸媽媽大可不必擔心太多。不過當然是要建議家長帶寶寶到正規(guī)的兒童眼科就診，因為如果因為操作手法粗暴，固定不好，引起的淚點撕裂，淚點變形，也會引起寶寶流淚質量差，甚至加重溢淚，那就得不償失了。

----------淚道內窺鏡診治淚道疾病是眼科常見病之一，可引起眼部流淚，溢膿，嚴重者引起眼部感染導致失明，所以，早期診治十分重要，但傳統(tǒng)治療方法療效較差。近年來，雖然激光和置管治療方法提高了成功率，但術中易形成假道，術后瘢痕增生，且部分病人復發(fā)，而導致手術失敗。應用淚道內窺鏡系統(tǒng)則可在直視下進行淚道檢查和探通治療，微創(chuàng)，它是目前唯一的一種可以直接觀察到淚道粘膜情況的最好檢查技術，它還可以為鼻腔淚囊吻合術提供指導性意見，還可與激光配合使用進行損傷最小的淚道重建術，從而極大地提高了淚道手術成功率。該淚道內窺鏡系統(tǒng)主要用于淚小管阻塞、淚總管阻塞、鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎和鼻腔淚囊吻合術后再阻塞等多種淚道疾病。

淚腺混合瘤具有多形性組織成分，有多向分化潛力的上皮細胞，是淚腺最常見的腫瘤，這種腫瘤呈侵襲性生長，其治療主要采用手術一次性連同包膜完整切除瘤體。該病復發(fā)率高，主要原因是術前局部活檢、穿刺損傷包膜，或瘤體沒有一次性完全切除，致腫瘤細胞種植或擴散。初次手術操作十分重要，手術過程如果處理不當，往往會有看不到的瘤芽脫落，導致種植復發(fā)，復發(fā)易惡化。多次手術后復發(fā)病例常可見包膜為不完整或破裂，周圍組織侵犯，不僅手術難度大，且腫瘤細胞易殘留，導致復發(fā)?？傊?，手術切緣處瘤體細胞殘留是術后復發(fā)和惡性變的主要因素。所以我們認為術前如能對淚腺混合瘤做出定性診斷，避免局部活檢、穿刺，在術中尤其是初次手術時，將瘤體連同包膜一次性完整切除，可避免復發(fā)，預后良好。本文系魏銳利醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

淚道激光應用于淚道阻塞的治療有很長時間了，但如何正確掌握淚道激光手術適應癥仍是目前需要注意的問題，淚道激光主要用于淚道缺如、淚道阻塞較重、疤痕明顯的淚道阻塞患者，對于幼兒不建議首選淚道激光治療。 淚道激光手術目前多用于成人淚道疾病，簡單的講，就是拿激光把阻塞淚道打一個洞就通了。國內目前對于淚道激光手術應用于兒童淚道有擴大化的趨勢，但是我們不主張過早給兒童做淚道激光手術，為什么呢？因為打完激光以后短期內可能通了，但長一點時間后出現(xiàn)一個問題，激光打完洞的地方會對淚道組織產生灼傷，灼傷的地方很容易又長肉把淚道重新堵死了，而且造成的粘連瘢痕更嚴重。所以我們提醒家長，兒童淚道手術，尤其是年齡小的嬰幼兒淚道阻塞，淚道激光手術是禁忌，淚道激光手術只適合于骨性狹窄，淚道缺如、淚道阻塞較重、疤痕明顯的淚道阻塞患者。