兩性畸形

兩性畸形是由于性別分化控制紊亂所導(dǎo)致的異常狀態(tài)，是一種患者的先天性染色體核型、性腺表型和性腺解剖結(jié)構(gòu)不一致的遺傳異質(zhì)性疾病，可分為三類(lèi)：1.真兩性畸形：在同一體內(nèi)既有男性睪丸，又有女性卵巢的畸形；外生殖器可表現(xiàn)為具有男女雙性特征。染色體可為46XX;46XX/46XY嵌合體及其他多種類(lèi)型。2.男性假兩性畸形：患者染色體為46XY，具有睪丸組織，但有發(fā)育程度不等的女性?xún)?nèi)外生殖器官。臨床可表現(xiàn)為尿道下裂、女性化外陰等。3.女性假兩性畸形：患者染色體為46XX，具有卵巢組織，但有發(fā)育程度不等的男性化表現(xiàn)。臨床可表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)增生、陰蒂肥大等。

如果在很長(zhǎng)的一段時(shí)間之內(nèi)，逐漸發(fā)現(xiàn)對(duì)自己的某些性征出現(xiàn)持續(xù)的不接納甚至厭惡，或者逐漸發(fā)現(xiàn)自己有點(diǎn)不能適應(yīng)目前的性別身份，甚至更希望自己以另一種身份存在的時(shí)候，需要警惕是否有性別認(rèn)同不一致方面的問(wèn)題。這個(gè)時(shí)候可以通過(guò)四個(gè)步驟先深入的了解。首先第一步，通過(guò)一些權(quán)威的科普介紹或者有經(jīng)驗(yàn)的心理工作者幫助下，了解有關(guān)性別認(rèn)同和表達(dá)的多樣性，在相關(guān)信息充分了解的基礎(chǔ)上，探索適合自己的性別認(rèn)同、性別表達(dá)和性別角色。第二步，用足夠的時(shí)間評(píng)估自己不能接納自己的具體方面，比如生殖器、生理性征、乳房、面部、皮膚毛發(fā)、還是社會(huì)性別等，列舉出其中最不能接納的三個(gè)方面。第三步，對(duì)于最不能接納的方面，了解可行的轉(zhuǎn)變選項(xiàng)，包括化妝、服裝、發(fā)飾、以及醫(yī)療項(xiàng)目等，比較各種選項(xiàng)的效果有點(diǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)，選擇目前自己能夠接受而且可行的項(xiàng)目，如果選擇醫(yī)療項(xiàng)目，了解相關(guān)規(guī)范醫(yī)療資源的信息，對(duì)將來(lái)樹(shù)立起信心。第四步，其實(shí)有條件的話(huà)應(yīng)該是第一步，但是可能對(duì)大多數(shù)孩子來(lái)說(shuō)也是最難走的一步，所以通常都會(huì)放在最后走，就是坦誠(chéng)、詳盡、有準(zhǔn)備、有策略的向父母透露自己的情況，因?yàn)楦改傅睦斫庵苯雨P(guān)系到跨性別者的心理健康和后續(xù)醫(yī)療。但是父母的理解需要過(guò)程，不要奢望通過(guò)一兩次的溝通就能夠達(dá)到效果，應(yīng)理解父母的心情，給與父母足夠的時(shí)間去認(rèn)識(shí)、了解跨性別，體會(huì)孩子所經(jīng)歷的焦慮。必要時(shí)，可以求助于跨性別醫(yī)生或心理工作者，給與權(quán)威的科普與宣教。

性發(fā)育異常（Disordersofsexdevelopment，DSD）是一種先天性異常，表現(xiàn)為性染色體、性腺或性激素性別的不一致[1]。因DSD就診婦產(chǎn)科的患者，社會(huì)性別均為女性。DSD的發(fā)生率為新生兒的?1/4,500～5,000，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，對(duì)于不熟悉DSD的臨床醫(yī)生而言往往難以診斷和治療[2]。人類(lèi)的性別通常是由性染色體決定的，性染色體決定性腺性別，性腺的性質(zhì)決定內(nèi)外生殖器官的表型。但DSD患者可能存在不同形式的性染色體異常、性腺發(fā)育異常以及性激素合成和功能的障礙，形成三個(gè)層次的性別不匹配，即性腺性別與性染色體不匹配、內(nèi)外生殖器官發(fā)育與性腺性別不匹配、以及性激素水平與性腺性別的不匹配。為了使廣大臨床醫(yī)生，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)生，能正確認(rèn)識(shí)DSD、發(fā)現(xiàn)臨床診治線(xiàn)索、歸類(lèi)DSD，并最終確定DSD病因、提供恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福刂贫ū竟沧R(shí)，推薦適合于國(guó)內(nèi)的DSD分類(lèi)與診斷流程。一、DSD的分類(lèi)長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)此類(lèi)疾病的診斷分類(lèi)及命名一直難以統(tǒng)一，常以性腺的性質(zhì)作為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將性染色體或性腺與表型不相符的稱(chēng)為“假兩性畸形”。2005年在美國(guó)芝加哥國(guó)際會(huì)議上發(fā)布了DSD診治共識(shí)，摒棄了既往“間性”、“兩性人”的稱(chēng)謂，減少了歧視含義，也廢除了“性反轉(zhuǎn)”“XX男性”“XY女性”等詞匯。進(jìn)而將DSD按照染色體核型的不同分為性染色體核型異常DSD、46,XYDSD（主要與睪丸分化發(fā)育異常及雄激素合成、作用障礙有關(guān)）和46,XXDSD（主要與卵巢發(fā)育障礙、雄激素過(guò)多等有關(guān)）三大類(lèi)[1]（表1），這一命名與分類(lèi)方法有利于在未明確診斷時(shí)給臨床醫(yī)師提供診療方向，是目前國(guó)際上認(rèn)同度最高的分類(lèi)法。此分類(lèi)法大的分類(lèi)較簡(jiǎn)單，但46,XYDSD和46,XXDSD兩類(lèi)中重復(fù)疾病種類(lèi)較多，僅僅是染色體不同；另外其他類(lèi)型，如46,XXDSD中MRKH綜合征和泄殖腔發(fā)育異常等疾病屬于生殖道發(fā)育異常，是否屬于DSD尚有待商榷。表1.2005年芝加哥性發(fā)育異常診治共識(shí)推薦的分類(lèi)法[1,3-5]（一）性染色體異常DSD45,X（特納綜合征和變異）47,XXY（Klinefelter綜合征和變異）45,X/46,XY（混合性性腺發(fā)育不全，卵睪性DSD）46,XX/46,XY（嵌合體，卵睪性DSD）（二）46,XYDSD性腺（睪丸）發(fā)育異常：?(1)?完全型性腺發(fā)育不全(Swyer綜合征)(2)?部分型性腺發(fā)育不良(3)?性腺退化(4)?卵睪性DSD雄激素合成或作用障礙：?(1)?雄激素生物合成缺陷a.?LH受體突變（LHCGR）（如Leydig細(xì)胞發(fā)育不全或無(wú)發(fā)育）b.?Smith-Lemli-Opitz綜合征（DHCR7）c.?先天性磷脂增生（StAR突變）d.?膽固醇側(cè)鏈裂解酶突變（CYP11A1）e.?3β羥基類(lèi)固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）f.?17羥基類(lèi)固醇脫氫酶缺乏（HSD17B3）g.?5α還原酶2缺乏（SRD5A2）(2)?雄激素作用缺陷（AR）a.??完全型雄激素不敏感綜合征（CAIS）b.??部分型雄激素不敏感綜合征（PAIS）其他類(lèi)別：?(1)?綜合征相關(guān)的男性生殖道發(fā)育異常（如泄殖腔異常，Robinow綜合征，Aarskog綜合征，手-足-生殖器綜合征，腘翼狀贅肉綜合征）(2)?持續(xù)性苗勒管綜合征（AMH，AMHR2）(3)?睪丸退化綜合征(4)?與激素缺陷無(wú)關(guān)的（孤立的）尿道下裂（CX或f6）；(5)?先天性低促性腺激素性性腺功能減退(6)?隱睪癥（INSL3，GREAT）(7)?環(huán)境影響（三）46,XXDSD性腺（卵巢）發(fā)育障礙：(1)?卵睪性DSD；(2)?睪丸性DSD（如SRY+，重復(fù)SOX9，RSP01）(3)?性腺發(fā)育不全雄激素過(guò)多：?(1)?胎兒腎上腺a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏（POR）e.?糖皮質(zhì)激素受體突變(2)?胎兒胎盤(pán)a.?芳香化酶缺乏（CYP19）b.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)；(3)?母體a.?男性化腫瘤（如黃體瘤）b.?外源性雄激素藥物其他類(lèi)別(1)?綜合征相關(guān)（如泄殖腔異常）(2)?陰道閉鎖（MRKH綜合征）；(3)?MURCS(苗勒管，腎，頸胸部軀體異常)，其他綜合征(4)?子宮異常（如MODY5）(5)?陰唇粘連?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與基礎(chǔ)研究，于1994年提出根據(jù)性發(fā)育過(guò)程中三個(gè)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：性染色體、性腺和性激素作為分類(lèi)的基礎(chǔ)，將此類(lèi)復(fù)雜疾病按病因分為三大類(lèi)的方法[6]（表2），相比之下，我們認(rèn)為葛氏分類(lèi)法更簡(jiǎn)單、更實(shí)用、更方便，邏輯性也更強(qiáng)，推薦國(guó)內(nèi)同行使用。葛氏分類(lèi)法第一次徹底地拋棄了“假兩性畸形”的混亂概念，根據(jù)疾病病因進(jìn)行分類(lèi)，并可據(jù)此進(jìn)行相關(guān)病因的基礎(chǔ)研究，避免了資源浪費(fèi)，相比芝加哥共識(shí)，這一觀念提前了10多年。1975年～2018年間，北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌組共收集了臨床所見(jiàn)各種DSD病例近千例，按此分類(lèi)法均可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行分類(lèi)，在實(shí)際應(yīng)用中證明了此分類(lèi)法條理清晰，簡(jiǎn)單明了，易于掌握，便于正確診斷和處理。葛氏分類(lèi)法是一開(kāi)放的分類(lèi)法，雖未包括所有罕見(jiàn)類(lèi)型，但亦不外乎這三個(gè)層次。表2?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生性發(fā)育異常分類(lèi)（一）性染色體異常：包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常1.?特納綜合征2.XO/XY性腺發(fā)育不全3.超雌（47,XXX等）4.真兩性畸形（嵌合型性染色體）5.曲細(xì)精管發(fā)育不良（Klinefelter）綜合征（二）性腺發(fā)育異常1.XX單純性腺發(fā)育不全2.XY單純性腺發(fā)育不全（完全型與部分型）3.真兩性畸形（46,XX或46,XY）4.睪丸退化（三）性激素量與功能異常1.雄激素過(guò)多1)?先天性腎上腺皮質(zhì)增生a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)2)?芳香化酶缺乏（CYP19）?3)?早孕期外源性雄激素過(guò)多4)?孕母男性化腫瘤（如黃體瘤）2.雄激素缺乏（合成酶缺乏）1)?17α-羥化酶缺乏（完全型與部分型）2)?5α-還原酶缺乏3)?Leydig細(xì)胞發(fā)育不全4)?類(lèi)脂性先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（StAR突變）5)?膽固醇側(cè)鏈裂解酶缺乏（CYP11A1）3.?雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）1)?完全型2)?部分型二、DSD的診斷流程臨床上遇到下列情況：原發(fā)閉經(jīng)、身高過(guò)矮或過(guò)高、第二性征不發(fā)育、外生殖器性別不清和特殊的軀體特征等，要考慮DSD存在的可能，需通過(guò)以下流程，進(jìn)行診斷與鑒別診斷。（一）病史詢(xún)問(wèn)圍繞患者的主訴,仔細(xì)了解現(xiàn)病史、孕期用藥史及家族史，特別是詢(xún)問(wèn)外生殖器、乳房、身高的變化歷史，以及有無(wú)高血壓病史。外生殖器出生后就發(fā)現(xiàn)異常，以后未再進(jìn)展，常見(jiàn)于胚胎期的雄激素異常，如睪丸退化、孕早期使用大劑量雄激素等；出生后發(fā)現(xiàn)異常，以后又加重，提示出生后性腺仍有功能，常見(jiàn)于21-羥化酶缺乏導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生（Congenital?adrenalhyperplasia，CAH）、部分型雄激素不敏感綜合征（Androgeninsensitivitysyndrome,AIS）、真兩性畸形(或卵巢-睪丸型DSD)等。青春期后有自動(dòng)乳房發(fā)育，提示有內(nèi)源性雌激素作用；如是用藥后發(fā)育或乳房整形，病因等同于無(wú)發(fā)育；乳房無(wú)發(fā)育，提示缺乏內(nèi)源性雌激素作用，常見(jiàn)于性腺發(fā)育不全；乳房有發(fā)育、但乳頭發(fā)育不良，常見(jiàn)于AIS。身高從小一直偏矮見(jiàn)于Turner綜合征；較同齡人先高后矮、合并有男性化表現(xiàn)的性早熟常提示21-羥化酶缺乏CAH。身高明顯超過(guò)同齡人者合并乳房不發(fā)育，提示缺乏雌激素作用，常見(jiàn)于性腺發(fā)育不全或超雌。孕早期服用含有雄激素作用的藥物或母體分泌雄激素腫瘤，可導(dǎo)致出生后外生殖器異常，如陰蒂長(zhǎng)大、后聯(lián)合融合，但出生以后不會(huì)再進(jìn)展發(fā)育。有些DSD種類(lèi)有遺傳家族史，如CAH為常染色體隱性遺傳病，而AIS為X-連鎖隱性遺傳病，常見(jiàn)于母系家族。（二）體格檢查要注意觀察身高、膚色、喉結(jié)、嗓音，以及全身的特殊體征，并注意外陰陰蒂大小、后聯(lián)合高低、性腺部位和盆腔檢查。檢查有無(wú)血壓升高，CAH中的11-羥化酶缺乏、17-羥化酶缺乏均可有嚴(yán)重的高血壓，但患者及家屬可能從未發(fā)現(xiàn)或重視。如身高低于150cm，高度懷疑特納綜合征或常見(jiàn)的21-羥化酶缺乏CAH可能；而身高過(guò)高提示患者有男性XY染色體或多個(gè)X染色體（如超雌）存在的可能。特納綜合征患者常伴有面部多痣、頸蹼、肘外翻等特殊體征。而21-羥化酶缺乏CAH常有膚色深、嗓音低沉、新出現(xiàn)喉結(jié)、陰蒂肥大等。注意腋毛、陰毛的發(fā)育，沒(méi)有陰腋毛提示缺乏雄激素作用；陰腋毛過(guò)多則提示雄激素過(guò)高或作用過(guò)強(qiáng)。陰蒂增大、后聯(lián)合融合提示雄激素作用過(guò)強(qiáng)、較久。檢查腹股溝或大陰唇內(nèi)是否可觸及包塊，如是性腺則為睪丸或卵睪，卵巢不會(huì)下降到此。注意檢查有無(wú)陰道、盲端陰道、有無(wú)宮頸、子宮。（三）輔助檢查1.?生殖激素測(cè)定DSD患者通常都需要檢測(cè)生殖激素六項(xiàng)，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）。首先可以根據(jù)促性腺激素（LH、FSH）的水平區(qū)分出促性腺激素升高、正常以及降低三種類(lèi)型。常見(jiàn)的DSD以促性腺激素升高和促性腺激素水平正常為主。雄激素是影響外生殖器分化的主要激素，雄激素主要包括T、雄烯二酮（A）、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）、雙氫睪酮（DHT）等。孕酮水平持續(xù)升高（任何時(shí)間點(diǎn)測(cè)定P均超過(guò)排卵后的水平?3ng/ml），排除常見(jiàn)的懷孕、妊娠產(chǎn)物殘留、排卵等病因后被稱(chēng)為高孕激素血癥，則是懷疑CAH的重要線(xiàn)索，可通過(guò)檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、17-羥孕酮（17OHP）加以驗(yàn)證。涉及CAH相關(guān)的其他代謝酶缺乏，可通過(guò)質(zhì)譜法檢測(cè)的類(lèi)固醇激素譜對(duì)比腎上腺類(lèi)固醇激素合成途徑，推斷酶缺乏的部位。對(duì)于青春期前的患者，人絨毛膜促性腺激素（hCG)和尿促性腺激素（hMG）刺激試驗(yàn)對(duì)于評(píng)估性腺的功能很有必要。鑒別腎上腺來(lái)源的高雄激素血癥，有時(shí)會(huì)采用地塞米松抑制試驗(yàn)進(jìn)行鑒別診斷。2.?血清電解質(zhì)檢查包括K+、Na+、Cl-測(cè)定。CAH患者中，失鹽型21-羥化酶缺乏可有高血K+、伴低Na+、低Cl-；而17-或11-羥化酶缺乏患者可有高血Na+、低血K+。3.?影像學(xué)檢查最常用的是盆腔超聲檢查，未婚的經(jīng)直腸超聲較經(jīng)腹超聲好，了解子宮及性腺的結(jié)構(gòu)和位置，必要時(shí)腹股溝區(qū)B超，及腎臟及腎上腺B超。但受限于子宮較小以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足，可能存在誤報(bào)（超聲報(bào)告有子宮而實(shí)際無(wú)子宮、報(bào)卵巢組織實(shí)際可能是睪丸組織等）和漏報(bào)（超聲報(bào)告未見(jiàn)子宮而實(shí)際上有小子宮、未見(jiàn)到性腺組織等）的可能，還需結(jié)合其他臨床信息綜合判斷。MRI?對(duì)DSD患者腎上腺增生與生殖器官的特異性及靈敏度均較高，其中子宮在93％左右，陰道在95％，陰莖在100％，睪丸在88％，卵巢在74％[7]，但對(duì)于排除腹腔內(nèi)性腺仍然不是絕對(duì)可靠[8]。有無(wú)子宮取決于胚胎發(fā)育早期有無(wú)睪丸分泌的抗苗勒管激素（Anti-mullerian?hormone,?AMH），對(duì)于缺乏AMH的DSD個(gè)體，絕大多數(shù)是會(huì)有子宮的，即使檢查時(shí)偏小，多數(shù)是缺乏性激素所致，具有后天發(fā)育的潛能，所以對(duì)疾病的病因確認(rèn)才能保證不錯(cuò)誤切除患者有生育潛能的器官，而且不漏掉可能惡變的器官，這也是DSD疾病明確病因和正確分類(lèi)的重要性所在。4.?染色體核型及基因檢測(cè)染色體核型的檢測(cè)對(duì)于DSD的診斷至關(guān)重要，臨床常用的方法是染色體G帶顯色法，不僅可以檢測(cè)染色體數(shù)目上的變化，而且可以觀察到缺失、重復(fù)、倒位、異位等結(jié)構(gòu)上的異常。染色體的檢測(cè)結(jié)果不僅與診斷歸類(lèi)密切相關(guān)，更重要的是識(shí)別含Y染色體成分的患者，按女性生活需要進(jìn)行性腺切除以預(yù)防腫瘤的發(fā)生[9]，關(guān)乎治療決策和預(yù)后。值得注意的是，少數(shù)病例的核型檢測(cè)雖然沒(méi)有Y染色體，但存在標(biāo)記染色體成分，需要進(jìn)一步行SRY基因的檢測(cè)，如SRY（sex-determiningregionofY-chromosome,Y染色體性別決定區(qū)）基因陽(yáng)性，應(yīng)按含Y染色體成分處理[10]。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展和對(duì)DSD作為公共衛(wèi)生問(wèn)題的認(rèn)識(shí)提高，在過(guò)去10年中對(duì)DSD分子水平的病因認(rèn)識(shí)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。對(duì)DSD患者進(jìn)行相關(guān)病因基因的檢測(cè)，為確定病因、鑒別診斷、改善預(yù)后和遺傳咨詢(xún)提供了條件[11-13]。但由于DSD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前的基因檢測(cè)技術(shù)并不能全部發(fā)現(xiàn)其基因突變，故其在臨床的應(yīng)用與價(jià)值尚需進(jìn)一步的探索與研究，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)人士的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床診斷、有目的地開(kāi)展與應(yīng)用。5.手術(shù)探查對(duì)診斷不清楚、或懷疑真兩性畸形診斷、有手術(shù)探查指征的DSD患者，手術(shù)探查對(duì)明確診斷、去除病灶、評(píng)估生殖預(yù)后有重要的意義[14]。真兩性畸形的確診，除個(gè)體有男女兩性的臨床表現(xiàn)外，還必須術(shù)中在一個(gè)個(gè)體中同時(shí)發(fā)現(xiàn)有睪丸和卵巢組織的存在、并且在活檢或組織切除的病理切片中能同時(shí)見(jiàn)到卵泡和曲細(xì)精管?！竟沧R(shí)要點(diǎn)】2?DSD的診斷從癥狀、體征入手，結(jié)合影像學(xué)、激素水平和染色體、基因等輔助檢查手段，絕大多數(shù)都可明確病因診斷、正確歸類(lèi)（見(jiàn)圖）。?Gn：促性腺激素；FHA：功能性下丘腦性閉經(jīng)；CGD：完全型性腺發(fā)育不全；POI：早發(fā)性卵巢功能不足；17OHP：17-羥孕酮；P：孕酮；ACTH：促皮質(zhì)激素；CAH：先天性腎上腺皮質(zhì)增生；21OHD：21-羥化酶缺乏；11OHD：11-羥化酶缺乏；AIS：雄激素不敏感綜合征；46,XX、46XY：染色體結(jié)果。2?對(duì)于含有Y染色體或Y染色體成分的DSD患者，按女性生活的切除性腺是必要和重要的處理，理論上有子宮的盡量保留子宮，經(jīng)規(guī)范的治療后可有月經(jīng)，且通過(guò)輔助生育技術(shù)可實(shí)現(xiàn)生育。2?北京協(xié)和醫(yī)院葛氏分類(lèi)法，經(jīng)過(guò)多年臨床驗(yàn)證，簡(jiǎn)潔實(shí)用，適于推廣，同時(shí)也具有開(kāi)放性，新發(fā)現(xiàn)或罕見(jiàn)的病種也可歸入不同層次的類(lèi)別中。參考文獻(xiàn)省略

原創(chuàng) 郭恩一 閆如意 鳳凰WEEKLY 2020-12-06 “生了一個(gè)女兒，去年流過(guò)一個(gè)女胎，前天查肚子里好像又是個(gè)丫頭，跪求轉(zhuǎn)胎藥，圓我全家兒子夢(mèng)?！?這樣的帖子，和對(duì)“轉(zhuǎn)胎丸”的迷信，依然會(huì)出現(xiàn)在2020年的孕產(chǎn)論壇上。 出于民間文化的強(qiáng)大影響，時(shí)至今日，依然有不少年輕媽媽?zhuān)瑸樯泻①M(fèi)勁了力氣。民間各種“生男秘方”、“包生男”藥物，此前就一直存在，以后也不會(huì)消失。 這幾年，“轉(zhuǎn)胎丸”格外引人注目?！稗D(zhuǎn)胎丸”，又名“換胎藥”，這是一種自稱(chēng)能將孕婦腹中胎兒性別轉(zhuǎn)換的“神藥”——自然，多數(shù)家長(zhǎng)都是求“女翻男”。 但是，不同于過(guò)去那些拿維生素招搖撞騙的“包生男”智商稅，“轉(zhuǎn)胎丸”是一種徹徹底底的毒藥。 多少畸形“陰陽(yáng)嬰兒”， 源自一顆轉(zhuǎn)胎丸 在網(wǎng)上隨便搜下“轉(zhuǎn)胎藥”的相關(guān)新聞，你一定會(huì)同意我用“喪盡天良”來(lái)形容它。 2012年，河南駐馬店一女子在懷孕5個(gè)月時(shí)，吃了婆婆買(mǎi)來(lái)的轉(zhuǎn)胎丸，結(jié)果生下辨不出男女的雙性?xún)骸?這家人帶著“兒子”去醫(yī)院檢查，卻發(fā)現(xiàn)孩子的染色體是女性。 本來(lái)歡天喜地，以為“轉(zhuǎn)胎”成功生了個(gè)“帶把兒的”，其實(shí)是由于女?huà)氲年幍龠^(guò)于畸形肥大，看起來(lái)像是男性生殖器官。 類(lèi)似的事件不止一例：2017年，連云港第一人民醫(yī)院接診了一名四歲的雙性?xún)夯颊?，?xún)問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)，其母親在懷孕時(shí)服用過(guò)“轉(zhuǎn)胎藥”。 2019年，淮安一名15歲的少女檢查出腎臟缺失，沒(méi)有子宮，終身不育。究其原因，還是母親在懷孕時(shí)吃了“轉(zhuǎn)胎藥”所致。 不要以為轉(zhuǎn)胎丸只會(huì)傷害女胎，男胎也同樣難逃悲劇。早在2001年，就有新聞曝出有孕婦在服用轉(zhuǎn)胎藥后，腹中男嬰流產(chǎn)。 即使胎兒命大存活了下來(lái)，也可能面臨各種各樣的畸形。 但無(wú)論新聞寫(xiě)的有多明白，后果有多慘痛。在今天的網(wǎng)絡(luò)上，我們依然能看到無(wú)數(shù)沉溺在“重男輕女”的狂熱中的孕婦及家人，吃下了“轉(zhuǎn)胎藥”。 有人被老公逼著吃換胎藥，即使擔(dān)心藥有副作用，卻還是抵不住婆婆和丈夫的壓力。 有人稱(chēng)自己朋友在毫不知情的情況下，被重男輕女的婆婆喂了換胎藥。結(jié)果懷孕4個(gè)月時(shí)一查還是女孩，求問(wèn)大家該不該打掉這個(gè)孩子。 有的孕婦明知轉(zhuǎn)胎藥沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，但看著身邊的親戚吃藥后成功生了男孩，便也跟風(fēng)吃了起來(lái)。 一位寶媽在加入同月預(yù)產(chǎn)期的待產(chǎn)群后，發(fā)現(xiàn)其中不少孕婦分享著自己“吃轉(zhuǎn)胎藥”的故事。 她們甚至統(tǒng)一戰(zhàn)線(xiàn)，無(wú)視他人勸告，堅(jiān)信轉(zhuǎn)胎藥能“逆天改性別”。 這些平時(shí)小心謹(jǐn)慎穿防輻射服，吃個(gè)感冒藥都生怕有激素的孕婦及家人，為了“生兒子”，竟然愿意吃這種根本不知道成分是什么的藥。 更可悲的是，從頭到尾，沒(méi)有人問(wèn)這種藥“安不安全”，他們關(guān)心的，只是“有沒(méi)有用”。 轉(zhuǎn)胎藥真的能轉(zhuǎn)胎嗎？ 只要具備初中生物課基礎(chǔ)的人都應(yīng)該知道，女性的性染色體是XX組合，男性的性染色體是XY組合。想強(qiáng)行把胎兒的X變成Y，是絕對(duì)不可能辦到的。 生男生女從受精卵形成的那一刻就已經(jīng)注定了，沒(méi)有轉(zhuǎn)胎可言。 但為何，民間有如此多人深信轉(zhuǎn)胎丸是有用的？ 也許是因?yàn)橛胁糠帧俺晒Π咐?。有些孕婦本來(lái)懷的就是男胎，有的胎兒發(fā)育的時(shí)間較晚，第二性征不明確，b超一時(shí)看不真切，也是有的；另外一些看似成功的“女翻男”，家長(zhǎng)可能還會(huì)沾沾自喜，以為自己精誠(chéng)所至，金石為開(kāi)，其實(shí)，那是因?yàn)榇罅康男坌约に刈尡驹摪l(fā)育成正常女性的胎兒外生殖器男性化，肉眼看上去是個(gè)“帶把兒的”。 是的，這些名為“轉(zhuǎn)胎藥”的產(chǎn)品，實(shí)際上都是雄激素——甲基睪丸素。 在胚胎階段接觸到大劑量雄激素，會(huì)導(dǎo)致有的孩子陰蒂畸形肥大，看起來(lái)宛如男性陰莖。有的孩子陰唇腫大融合，看起來(lái)像是男性睪丸......但同時(shí)，她們的體內(nèi)又有著卵巢、子宮、陰道。 這些女?huà)氡粡男‘?dāng)做男孩來(lái)養(yǎng)，直到青春期，乳房開(kāi)始發(fā)育，有的開(kāi)始偶爾來(lái)月經(jīng)，家長(zhǎng)才意識(shí)到不對(duì)勁。 帶孩子去醫(yī)院一檢查，被告知這在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為女性假兩性畸形，也就是新聞中的“雙性人”。 “寶貝兒子”突然淪為了最不堪的“陰陽(yáng)人”，不少家長(zhǎng)如遭晴天霹靂，懊悔自己的無(wú)知。但最終的受害者，是那些無(wú)端承受畸形痛苦的孩子們。 他們所面臨的疾苦，既是生理上的—— 許多孩子還伴有多毛癥、經(jīng)血不能正常排出而堵塞脹痛、尿血等問(wèn)題。她們需要經(jīng)歷一次又一次痛苦的手術(shù)，才能朝一個(gè)正常人靠近。 但終生可能都無(wú)法治愈的，是心理上的陰影。婦科醫(yī)生 @六層樓先生 講述過(guò)他曾親身經(jīng)歷過(guò)的一個(gè)案例： 一位因母親孕期吃了轉(zhuǎn)胎丸而患有假兩性畸形的小患者，在手術(shù)麻醉清醒后，感到十分困惑和難過(guò)： “我要怎么跟小伙伴說(shuō)啊，跟他們玩了好幾年了，回去怎么跟他們說(shuō)我變成女孩兒了？太怪了！” 治療假兩性畸形，矯正手術(shù)最佳的年齡是2~4歲。但在中國(guó)，由于家長(zhǎng)的不重視和對(duì)這種病的無(wú)知，太多孩子就醫(yī)時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 更為可怕的是，家長(zhǎng)們對(duì)于“男孩”的畸形渴望，甚至?xí)龀雒髦清e(cuò)誤的選擇—— 而那個(gè)可憐的孩子呢？ 她天生長(zhǎng)有XX染色體，但是在娘胎里就被強(qiáng)行剝奪了性別，接著又被剝奪了身體器官和終身生育權(quán)。 這類(lèi)假兩性畸形，不是先天注定，純粹是人為的災(zāi)難，還是家長(zhǎng)們親手鑄就的災(zāi)難。 他們將要終生面臨自己的社會(huì)性別和生理性別上的不相符，深陷性別認(rèn)知障礙的泥潭，無(wú)法肯定自己，甚至想要結(jié)束生命。 為了生男孩，中國(guó)人有多拼？ “轉(zhuǎn)胎丸”大行其道的背后，還是對(duì)于“生男孩”的畸形渴望。 不惜一切生男孩，聽(tīng)起來(lái)總像是上個(gè)世紀(jì)的事情了。2020年，重男輕女這種糟粕思想還存在嗎？ 很遺憾，答案是肯定的。 短視頻平臺(tái)上，生男生女差別待遇、花樣折騰生男孩的故事，俯拾皆是。 在備孕社區(qū)里，每天依舊有很多人在孜孜不倦地祈禱女翻男、接男寶。 當(dāng)然，開(kāi)放二胎以后，更多人選擇胎兒性別是想要湊成“好”字，兒女雙全。 但也不乏有人，為了生一個(gè)男孩，連墮2個(gè)女胎，而肚子里懷上的這個(gè)，又被檢查出是女孩…… 即使頭胎女兒順利出生，媽媽的壓力不減反增： 二胎一定得是個(gè)兒子！否則就只能一直生下去…… 還有人拼盡全力生三胎，就為給老公多生一個(gè)兒子。 生下女兒后，老公什么都沒(méi)說(shuō)，反而這位媽媽自責(zé)到天天哭泣，堪稱(chēng)新時(shí)代《娘道》。 下面有人勸慰：生倆男孩會(huì)爭(zhēng)家產(chǎn)，不如倆女孩一男孩。 但背后的想法卻是，只有男孩子能繼承家產(chǎn)。 正是這樣的現(xiàn)實(shí)需求，才導(dǎo)致網(wǎng)上“包生男”的“良方”俯拾即是。 隨手一搜，就讓人夢(mèng)回大清。 老祖宗都不一定信的“清宮表”，依舊在孕產(chǎn)論壇被封為圭臬。 這張古老的表格，號(hào)稱(chēng)埋在一個(gè)有700多年歷史的皇陵下。號(hào)稱(chēng)只通過(guò)受孕年齡和月份，就能推算出700多年后的一個(gè)女人懷上什么性別的胎兒。 還有古今結(jié)合的，聲稱(chēng)孕婦的酸堿體質(zhì)會(huì)影響胎兒性別。加上初中化學(xué)水平的酸堿理論以后，信眾又大大擴(kuò)充，于是乎，各種調(diào)理堿性體質(zhì)的產(chǎn)品大行其道。 有口服的： 有外用的： 還有堅(jiān)信食療的： 更玄學(xué)的是，還有“專(zhuān)家”說(shuō)，性交姿勢(shì)會(huì)影響胎兒性別。 想生男孩要趁早規(guī)劃，“贏在射精前”有了最新解釋。 最令人不解的是，篤信上面這類(lèi)“生男”迷信的家長(zhǎng)們，有不少都受過(guò)良好的教育，也不乏生活在一二線(xiàn)城市的。 翻閱幾個(gè)帖子以后，我們發(fā)現(xiàn)，重男輕女這件事，跟年齡沒(méi)什么關(guān)系。 比如，這位90后的媽媽?zhuān)瑥?1歲開(kāi)始生孩子，連生四胎，直到今年兒子出生，才結(jié)束無(wú)休止的孕育。帖子里，這位媽媽驕傲地說(shuō)，幾個(gè)姐姐對(duì)剛滿(mǎn)月的弟弟“疼得不得了”。 類(lèi)似的思想，甚至已經(jīng)滲透到了日常的聊天玩笑里。 重男輕女跟學(xué)歷也沒(méi)有什么關(guān)系。 北大碩士畢業(yè)的人，也依舊堅(jiān)信自己一定會(huì)有兒子，而自己生了三胞胎女兒的朋友“命不好”。 以前談及類(lèi)似題材時(shí)，也有讀者給鳳凰留言說(shuō)，自己211碩士的同學(xué)都深信“堿男酸女”，生不出男孩是女人的責(zé)任。 00后男孩多出1200萬(wàn)， 準(zhǔn)媽媽們?nèi)栽诎l(fā)帖求“生男秘籍” 前段時(shí)間，一篇名叫《縣城里的蝴蝶效應(yīng)》的文章在微博上刷屏。 作者聊起了河北縣城里的一個(gè)獨(dú)特現(xiàn)象：年輕一輩中，單親爸爸帶孩子的家庭模式越來(lái)越多。探究背后原因發(fā)現(xiàn)，根源竟是幾十年前當(dāng)?shù)厝酥啬休p女的思想。 30年前，計(jì)劃生育政策實(shí)行。但當(dāng)?shù)厝藢?duì)男孩“傳宗接代”的需求太盛，以至于政策落地后，因地制宜地改成了： 如果第一胎是女孩，那么還可以再生一胎。 男女比例失衡的后果便是，當(dāng)?shù)剡m齡單身男性現(xiàn)在遠(yuǎn)高于女性。 這一方面導(dǎo)致彩禮價(jià)格水漲船高，連未婚女性意外去世后，冥婚的彩禮價(jià)格都高達(dá)20萬(wàn)。 另一方面，娶不上老婆的年輕男人開(kāi)始將目標(biāo)轉(zhuǎn)向那些已婚女性…… 如此，便有了越來(lái)越多的妻子出走，以及，大量單身帶娃的離異父親。 高離婚率和新的家庭模式由此而來(lái)。 根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2019年，我國(guó)0-4歲兒童的性別比為113.62，而聯(lián)合國(guó)認(rèn)定的正常出生人口性別比區(qū)間是103-107。 相差的這6-10%，背后是比中國(guó)女性多出的3000萬(wàn)中國(guó)男性。 在一部分家長(zhǎng)們瘋狂求男孩的同時(shí)，另外一些家長(zhǎng)，也有了隱憂(yōu)：幼兒園里的小女孩越來(lái)越少了。 在不遠(yuǎn)的未來(lái)，迎接這一代小男孩的，又會(huì)是怎樣的家庭模式呢？ 參考資料： 2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行總體平穩(wěn) 發(fā)展主要預(yù)期目標(biāo)較好實(shí)現(xiàn)，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202001/t20200117_1723383.html 2020中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2020/indexch.htm 果殼網(wǎng), “轉(zhuǎn)胎丸”到底是個(gè)什么玩意, 2018-06-08 局部觀察，第一批90后，已經(jīng)開(kāi)始求男孩、墮女胎了,2020-08-18

17歲小美，留著利落的短發(fā)，唇紅齒白。當(dāng)他第一次走進(jìn)診室的時(shí)候，會(huì)讓人想到“又美又颯”日本影星天海佑希。初一的時(shí)候，小美看到自己的同學(xué)因?yàn)椤按笠虌尅斌w育課請(qǐng)假，心理還在暗自慶幸，不用受生理期困擾。14歲的時(shí)候，她無(wú)意當(dāng)中發(fā)現(xiàn)自己腹股溝的地方有個(gè)腫塊，很光滑。后來(lái)學(xué)習(xí)了一些生理的知識(shí)，逐漸對(duì)身體的秘密有了一定的了解。知道乳房發(fā)育2-3年后，應(yīng)該有月經(jīng)來(lái)潮。 但是，該來(lái)的卻始終沒(méi)有來(lái)。高二暑假的時(shí)候，父母帶她去了上海第九人民醫(yī)院做了檢查。發(fā)現(xiàn)她的染色體核型是46，XY，而盆腔超聲沒(méi)有子宮和卵巢。自古以來(lái)，“最優(yōu)秀的男女都是雌雄同體”。她想到了木蘭。然而，這個(gè)結(jié)果還是讓小美和家人陷入了長(zhǎng)久的困惑和思索之中。隨之而來(lái)的，是一連串需要選擇的問(wèn)題。保留女性社會(huì)性別？還是恢復(fù)男兒身？明明是正常男性的染色體核型，會(huì)出現(xiàn)小美這種情況？這個(gè)疾病和遺傳有關(guān)系嗎？如果小美選擇女性社會(huì)性別繼續(xù)生活，睪丸組織應(yīng)該什么時(shí)間切除？等等。后來(lái)經(jīng)過(guò)對(duì)小美的內(nèi)分泌激素、影像學(xué)的全面評(píng)估，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小美的睪酮水平在男性正常范圍。她沒(méi)有明顯的聲音低沉、長(zhǎng)胡須，但是有一定程度的陰蒂肥大。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的分子診斷，小美被診斷為雄激素不敏感綜合征。雄激素不敏感綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng) AIS，是一種遺傳性疾?。ǔ及l(fā)的自發(fā)性突變外），發(fā)生率約為 1 /99 000 ～ 1 /20 000。雄激素是我們體內(nèi)重要的激素之一。各種內(nèi)分泌激素作用的發(fā)揮，都需要細(xì)胞中有相應(yīng)接收激素信號(hào)的受體發(fā)揮作用。就像很久以前我們看的電視，需要每家每戶(hù)安裝天線(xiàn)才能發(fā)揮作用。而細(xì)胞中的雄激素受體，簡(jiǎn)稱(chēng)AR，起的就是接收信號(hào)的作用。對(duì)于完全性雄激素不敏感綜合征的病人來(lái)說(shuō)，雄激素對(duì)身體里的細(xì)胞完全失去作用。除了完全性 AIS 之外，另外還有一些患者會(huì)表現(xiàn)為部分性雄激素不敏感。 染色體核型為 46, XY 的完全性 AIS 病人，睪丸在胚胎期就開(kāi)始發(fā)育。胚胎期的睪丸功能很重要，決定出生嬰兒是穿粉色或藍(lán)色（新生兒科根據(jù)性別判斷的初始性別）。睪丸分泌的副中腎管抑制因子（MIH） 會(huì)引起胚胎副中腎管結(jié)構(gòu)退化，因此胎兒不會(huì)出現(xiàn)子宮，輸卵管和陰道上 1/3 部分的結(jié)構(gòu)。然而，因?yàn)榕咛グl(fā)育中的細(xì)胞失去了對(duì)睪酮的反應(yīng)，生殖器就朝女性方向分化，而不是男性，導(dǎo)致附睪，輸精管和精囊結(jié)構(gòu)缺失。 剛出生的 AIS 嬰兒生殖器是正常的女性表現(xiàn)，睪丸未下降或者部分下降，通常會(huì)有短的陰道，但是沒(méi)有子宮頸。在極少數(shù)的情況下，陰道也缺如。AIS 的病人表現(xiàn)為明顯的女性。有的女孩，可能會(huì)出現(xiàn)了陰蒂肥大，或者腹溝股的“疝氣”。在青春期的時(shí)候，睪丸會(huì)受到垂體分泌激素的刺激，分泌睪酮。由于睪酮在化學(xué)性質(zhì)上和雌激素非常相似，結(jié)構(gòu)也很相近，所以一部分睪酮在血液里會(huì)轉(zhuǎn)化為雌激素?；颊咴谇啻喊l(fā)育較晚期的時(shí)候，雌激素會(huì)促進(jìn)乳房發(fā)育。AIS 的女性沒(méi)有子宮、卵巢，所以不會(huì)有月經(jīng)，也不能生育。不管是男性還是女性，陰毛和腋毛的發(fā)育都需要睪酮的作用，所以大部分 AIS 女性患者都沒(méi)有陰毛和腋毛，但是有一些病人會(huì)有比較稀疏的陰毛和腋毛。嬰兒時(shí)期診斷為DSD的女孩，考慮到存在發(fā)生性腺腫瘤的危險(xiǎn)性，早期切除睪丸是允許的。然而，對(duì)于AIS有所不同，根據(jù)的國(guó)際共識(shí)，由于AIS患者青春期之前發(fā)生睪丸腫瘤比較罕見(jiàn)。多主張青春期以后手術(shù)，可以給病人提供自己選擇的機(jī)會(huì)；且對(duì)于保留女性社會(huì)性別的來(lái)說(shuō)，會(huì)有很好的自發(fā)性乳房發(fā)育。醫(yī)生和父母通常不愿意將情況如實(shí)告知病人，因?yàn)榕乱鸹颊哌^(guò)度的心理負(fù)擔(dān)。然而，在青春期后的個(gè)體，應(yīng)該充分尊重患者性別選擇的權(quán)利。陰道成形術(shù)通?？蔀?AIS 患者擴(kuò)大陰道的體積，以便可以進(jìn)行正常的性生活。這種手術(shù)是推薦性的，而不是強(qiáng)制性的，對(duì)于青春期女孩來(lái)說(shuō)，關(guān)于性體驗(yàn)和手術(shù)的了解，以獲得充分的知情同意是必要的。不是所有的 AIS 女性都會(huì)選擇手術(shù)治療。此外，雄激素受體的基因定位在X染色體上。AIS 是位于 X 染色體上的一種遺傳缺陷，通常在家族中聚集。多數(shù) AIS 患者的母親都是攜帶者，生育 XY 孩子有50%的可能性會(huì)得 AIS，XX 孩子則有 50%的可能性是攜帶者上述病例中，小美的媽媽和姐姐也發(fā)現(xiàn)是雄激素受體基因突變的攜帶者。對(duì)于小美的姐姐，已經(jīng)知道自己是攜帶者，但是不知道胎兒的情況，后續(xù)需要遺傳咨詢(xún)解決。AIS 最好的診斷時(shí)間是孕期 9-12 周，可以通過(guò)絨毛膜取樣術(shù)進(jìn)行檢查。16 周的時(shí)候，可以通過(guò)超聲和羊膜穿刺術(shù)進(jìn)行檢查。如果有 AIS 的家族史，產(chǎn)前診斷還是有必要的。部分性 AIS 患者的檢查比完全性雄激素不明更為困難。剛出生表現(xiàn)為模糊外生殖器的 46, XY 患兒來(lái)說(shuō)，激素檢查結(jié)果通常為正?；蛘呱叩牟G酮和黃體生成素（LH），睪酮和雙氫睪酮比例正常（T/DHT）。大部分表現(xiàn)為外生殖器的男性化不全，可能由于尿道下裂等等到泌尿外科就診；除了激素和相關(guān)檢查外，很多時(shí)候需要進(jìn)行分子診斷才能和其他導(dǎo)致性發(fā)育異常的疾病進(jìn)行鑒別。除了以上兩種類(lèi)型，臨床還有輕微類(lèi)型的雄激素不敏感（MAIS）。表型更傾向于正常男性，不易察覺(jué)，故就診率相對(duì)前兩者較低，此類(lèi)患者常呈男性體態(tài)，可無(wú)明顯外生殖器畸形，常在在青春期后期因出現(xiàn)不同程度、癥狀的男性化不足，如乳房發(fā)育、性毛稀疏以及少精不育等癥狀而就診。臨床上此類(lèi)患者癥狀較輕，通過(guò)大劑量的雄激素治療，如果精子量足夠，該類(lèi)患者有生育可能。對(duì)于AIS，早期診斷固然重要。后續(xù)的治療，要綜合評(píng)估患者內(nèi)外生殖器的結(jié)構(gòu)、心理狀況，結(jié)合患者和家屬醫(yī)院，選擇合適的社會(huì)性別，進(jìn)行相應(yīng)的性激素替代及手術(shù)治療，最大可能減輕患者的身心創(chuàng)傷。當(dāng)前，由九院內(nèi)分泌科發(fā)起的性發(fā)育異常MDT團(tuán)隊(duì)，整合了包括內(nèi)分泌科、泌尿外科、婦科、整復(fù)外科、分子診斷科、輔助生殖科和影像科和等多個(gè)學(xué)科的力量，將分子診斷用于臨床，指導(dǎo)后續(xù)治療方案?；颊咔捌谕趦?nèi)分泌科進(jìn)行全面的內(nèi)分泌功能評(píng)估和影像檢查，分子診斷明確后，由MDT團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的情況進(jìn)行多學(xué)科討論，結(jié)合患者自己的意愿，決定后續(xù)的長(zhǎng)期治療方案，并進(jìn)行生殖潛能的評(píng)估和遺傳咨詢(xún)。

易性癥屬于性身份障礙。國(guó)際疾病診斷與分類(lèi)第十版（ICD-10)給出的定義是“患者對(duì)自身性別的認(rèn)定與解剖生理上的性別特征呈持續(xù)厭惡的態(tài)度，并有改變本身性別的解剖生理特征以達(dá)到轉(zhuǎn)換性別的強(qiáng)烈愿望（如使用手術(shù)或異性激素）其性愛(ài)傾向?yàn)榧兇馔詰佟? 對(duì)需要做手術(shù)的患者，要做好以下準(zhǔn)備。 一、選擇合適的手術(shù)年齡。建議最好在可以自食其力、沒(méi)有經(jīng)濟(jì)困難、對(duì)變性后的生存能力有穩(wěn)定保障后。所以至少也要在25歲（相當(dāng)于大學(xué)畢業(yè)）以上。 二、一定范圍的事先告知。向父母及最親近的朋友告知，并最好能取得他們的理解與接納。因?yàn)槿耸巧鐣?huì)化最高的動(dòng)物，變性后不能失去親人、家庭和朋友。如果是已婚者，還要處理完離婚手續(xù)及孩子撫養(yǎng)等事宜。 三、精神科鑒定。在戶(hù)口所在地的三級(jí)甲等精神科專(zhuān)科醫(yī)院建立大病歷，接受醫(yī)生的精神檢查，并至少隨診2年以上，證明變性決定是在心理正常的前提下做出的。 四、生理學(xué)全面檢查。完成與發(fā)育、遺傳、激素等相關(guān)的所有的軀體、實(shí)驗(yàn)室乃至基因的檢查，排除兩性畸形、性激素障礙、腦部疾病等可能會(huì)導(dǎo)致性別不明的生物學(xué)病因及疾病。 五、公安機(jī)構(gòu)備案及申請(qǐng)。變性之前要到所住地派出所戶(hù)籍部門(mén)提交變更申請(qǐng)，準(zhǔn)備重新申領(lǐng)身份證。在公安部門(mén)開(kāi)出無(wú)犯罪記錄證明。 六、手術(shù)前準(zhǔn)備。找到正規(guī)有整形執(zhí)業(yè)注冊(cè)資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院，聯(lián)系好手術(shù)醫(yī)生。充分溝通手術(shù)方案、可能的合并癥和風(fēng)險(xiǎn)、后遺癥、費(fèi)用、康復(fù)治療流程等，特別是要講清楚自己期望的低線(xiàn)，并對(duì)不良后果要有可以全盤(pán)接受的承諾，前述各種知情同意書(shū)。把自己目前患有的和既往患過(guò)的各種軀體與精神疾病史、過(guò)敏史、手術(shù)史、冶游史如實(shí)告知醫(yī)生，如果有比較危險(xiǎn)的家族史，也要如實(shí)告知。最好躲開(kāi)夏季手術(shù)，以防術(shù)后感染。 最后，也是最重要的，心理要篤定，因?yàn)槟凶兣埠谩⑴兡幸擦T，都是沒(méi)有回頭路的損毀重建性手術(shù)。 （以上觀點(diǎn)為個(gè)人多年工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不代表其它個(gè)人或機(jī)構(gòu)。）

疾病簡(jiǎn)介 兩性畸形的病因、臨床表現(xiàn)和治療均十分復(fù)雜。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，男性胎兒在發(fā)育過(guò)程中因睪酮合成不足或作用障礙，導(dǎo)致陰莖短小、尿道下裂、盲端陰道形成，或女性胎兒在發(fā)育過(guò)程中因暴露于過(guò)多雄激素，引起陰蒂陰莖樣增大、大陰唇融合等，導(dǎo)致出生時(shí)男女性別難辨的臨床表現(xiàn)，稱(chēng)為“兩性畸形”。學(xué)術(shù)定義為：染色體、性腺、外生殖器的表現(xiàn)不一致，現(xiàn)稱(chēng)為性發(fā)育異常疾?。―isorders of Sex Development,DSD ）。對(duì)性發(fā)育異常疾病的患者進(jìn)行染色體性別、性腺性別、外生殖器性別和社會(huì)性別的鑒定和確定，是處理此類(lèi)疾病的基礎(chǔ)。疾病分類(lèi) 內(nèi)分泌疾病，男性學(xué)疾病，婦科內(nèi)分泌，整形外科，泌尿外科；發(fā)病原因 正常男性的性分化，有賴(lài)于雄激素足量且能夠正常地發(fā)揮其生理作用。根據(jù)雄激素缺乏或其作用障礙的不同程度就會(huì)出現(xiàn)輕重不一的男性假兩性畸形（46,XY,DSD）；女性的性分化不需要卵巢分泌雌激素的參與。當(dāng)沒(méi)有雄激素的作用時(shí)，性分化原基就自然而然地分化為女性的內(nèi)、外生殖器。相反，當(dāng)遭受到各種原因所致的不恰當(dāng)?shù)男奂に刈饔玫母蓴_時(shí)，女性胚胎就會(huì)出現(xiàn)不同程度男性化表現(xiàn)，此為女性假兩性畸形（46,XX,DSD）。如染色體核型為46,XY，則Y染色體上含有一個(gè)重要的決定男性性別的基因，稱(chēng)為“SRY基因”，胚胎原始性腺分化為睪丸，若睪丸能正常的合成和分泌睪酮，同時(shí)體內(nèi)5α還原酶活性正常，能將部分睪酮轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮，且雄激素受體功能正常，則胚胎分化為正常的男性。否則，就會(huì)出現(xiàn)胚胎的男性化不足，表現(xiàn)為其內(nèi)外生殖器不同程度的畸形。如染色體核型為46,XX的女性胎兒，性分化時(shí)因暴露于過(guò)高的雄激素水平，就會(huì)導(dǎo)致陰蒂增大、大陰唇融合等男性化表現(xiàn)，而這些雄激素，可能來(lái)源于腎上腺，也可能來(lái)自外源的藥物和食物。此外，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（如17α羥化酶缺陷癥等）、P450氧化還原酶缺陷癥等，很多疾病都可有兩性畸形的臨床表現(xiàn)。因此，疾病的鑒別診斷非常復(fù)雜。發(fā)病機(jī)制和病理生理 正常情況下，男、女性的性分化始于完全相同的原基。染色體核型決定性腺的分化方向，進(jìn)而性腺又決定了性激素的分泌。來(lái)源于睪丸的雄激素，是統(tǒng)領(lǐng)男性一生的重要激素，造就了男性隆起的肌肉和正常的勃起功能。就像一把鑰匙只能開(kāi)啟相對(duì)應(yīng)的門(mén)鎖一樣，體內(nèi)的睪酮必須通過(guò)其特異的受體才能發(fā)揮作用。如果受體功能異常，盡管有大量雄激素，也不能發(fā)揮正常生物學(xué)效應(yīng)。這種情況稱(chēng)為“雄激素抵抗”。對(duì)這類(lèi)患者，即使補(bǔ)充大量雄激素治療，也難以促進(jìn)陰莖的增長(zhǎng)，因?yàn)檫@些雄激素在體內(nèi)不能找到相應(yīng)的受體而發(fā)揮作用。另一種常見(jiàn)的疾病為“5α還原酶缺陷癥”。在人體中，一部分睪酮只有在5α還原酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮后，才能更好地發(fā)揮特異的生物學(xué)作用：促進(jìn)男性外生殖器的分化和發(fā)育。若5α還原酶缺乏，則體內(nèi)睪酮不能在外生殖器皮膚部位順利轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，盡管睪酮水平正常，也不能達(dá)到完全男性化，表現(xiàn)為陰莖短小、不同程度的尿道下裂和隱睪等表現(xiàn)。女性出現(xiàn)兩性畸形的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小一些。一些女性胎兒，如在母體子宮內(nèi)發(fā)育過(guò)程中接觸到較大量雄激素，可出現(xiàn)陰莖樣陰蒂肥大、大陰唇融合等男性化征象。對(duì)此類(lèi)患者，盡早發(fā)現(xiàn)和去除雄激素水平升高的病因，有助于疾病的治療。臨床表現(xiàn) 性分化異常疾病的臨床表現(xiàn)多樣。外生殖器的異?？梢员憩F(xiàn)為完全的男性或完全女性，更多的時(shí)候表現(xiàn)為介于女性和男性之間的一個(gè)表現(xiàn)型：如陰蒂增大、陰莖樣陰蒂、尿道下裂、大陰唇融合，陰囊樣陰唇，陰道閉索，小陰莖，隱睪等。尿道下裂（hypospadias）是指尿道開(kāi)口于陰莖腹側(cè)面，是一種先天性外陰畸形，是性分化異常疾病最常見(jiàn)的體征之一，一般認(rèn)為是雄激素水平太低或雄激素不能充分發(fā)揮作用的結(jié)果。陰蒂增大是指陰蒂的長(zhǎng)度和直徑顯著超過(guò)正常大小，常見(jiàn)于高雄激素狀態(tài)的女性患者。小陰莖和隱睪常常是雄激素水平低下或作用不足的表現(xiàn)。一些性激素合成障礙的疾?。ㄈ?7α羥化酶缺乏），因酶缺乏程度不同而出現(xiàn)明顯的臨床差異。診斷和鑒別診斷性發(fā)育異常疾病的鑒別診斷首先要明確染色體核型。同時(shí)，圍繞內(nèi)、外生殖器的畸形展開(kāi)檢查，包括查體、影像學(xué)和超聲波。在查體時(shí)，需要評(píng)價(jià)外陰男性化的對(duì)稱(chēng)性和男性化程度。原始的陰唇陰囊皺褶可以發(fā)育成大陰唇，也可以發(fā)育成不同程度的陰唇－陰囊融合。新生兒的陰莖可以表現(xiàn)為典型的幼女陰蒂，而尿道開(kāi)口位于陰莖的頂端?？梢猿霈F(xiàn)一個(gè)或者兩個(gè)和腹腔相通的開(kāi)口。也可以出現(xiàn)不同程度的陰唇尿道皺褶的融合。根據(jù)融合的不同程度，尿道開(kāi)口可以位于陰莖的下方，也可以位于陰莖頂端。鑒別診斷還需要測(cè)定性激素水平。功能試驗(yàn)對(duì)于明確患兒是否存在性腺的診斷很有必要。其中HCG興奮試驗(yàn)有助于明確體內(nèi)是否存在有功能的睪丸組織。探查性的腹腔鏡檢查和性腺活檢，有助于最終確立診斷。 雄激素抵抗、5α還原酶缺乏癥是導(dǎo)致男性?xún)尚曰巫畛Ｒ?jiàn)的病因。這些疾病的鑒別診斷還需要進(jìn)行雙氫睪酮的測(cè)定。目前，大約只有一半的兩性畸形患者能通過(guò)各種檢查明確診斷。 分子遺傳學(xué)的進(jìn)展，使不少單基因突變疾病的病因得以獲得快速的明確診斷。且有益于進(jìn)行生育遺傳咨詢(xún)。急救措施一般不需要急救。疾病治療診斷明確后，可根據(jù)病因和外生殖器發(fā)育狀況、患者本人和父母的意愿來(lái)決定性別取向。外科整形手術(shù)，能夠部分的重塑外生殖器形態(tài)，但在功能上很難達(dá)到令人滿(mǎn)意的效果。社會(huì)性別受到家庭和社會(huì)等多重因素的影響，需要醫(yī)生、患者及其家庭共同討論后慎重決定。染色體核型為46,XX的女性假兩性畸形患者，需要考慮增大的陰蒂是否進(jìn)行整形手術(shù)。手術(shù)的時(shí)間可以選擇在嬰兒期，也可以選擇在成人后進(jìn)行。一旦醫(yī)生和患者家屬在性別選擇上達(dá)成一致意見(jiàn)，那么外生殖器的手術(shù)應(yīng)該盡早進(jìn)行，最好在兒童本人尚未意識(shí)到兩性畸形的問(wèn)題之前進(jìn)行，以減少疾病和手術(shù)對(duì)兒童造成不良的心理影響。陰道成形手術(shù)一般在青春期后進(jìn)行，因?yàn)樾g(shù)后需要長(zhǎng)期放置幫助陰道擴(kuò)張的器具，防止人工陰道發(fā)生狹窄。最近研究顯示，如果僅表現(xiàn)為陰蒂輕度增大，在糾正高雄激素水平后可以自行縮小，應(yīng)隨診觀察，盡量不做手術(shù)為宜。染色體核型為46,XY的男性假兩性畸形患者，根據(jù)尿道下裂的嚴(yán)重程度，可分步進(jìn)行尿道修復(fù)和陰莖重塑整形手術(shù)。手術(shù)目的之一是能夠讓患者站立位小便。對(duì)于陰囊發(fā)育不良的患者，可以考慮陰囊整形或移植術(shù)。因?yàn)殡[睪發(fā)生惡變的可能性明顯高于普通人群，所以對(duì)于選擇社會(huì)性別為女性的患者，需行睪丸切除術(shù)。對(duì)于選擇社會(huì)性別為男性的患者，如通過(guò)藥物或手術(shù)不能使睪丸下降到陰囊，可長(zhǎng)期規(guī)律超聲檢查隨診，密切觀察睪丸可能出現(xiàn)的惡變，也可以行手術(shù)切除，用雄激素長(zhǎng)期替代治療。對(duì)于先天性外生殖器發(fā)育異常的兒童，需多學(xué)科協(xié)作處理：內(nèi)分泌科、整形外科、心理學(xué)科、泌尿生殖科的醫(yī)生和家庭成員一起討論，做出全面的分析評(píng)價(jià)后再選擇治療方案。需要為患者本人和家屬制定一份長(zhǎng)期隨診、教育計(jì)劃。外生殖器畸形和隨后的治療過(guò)程會(huì)給患者本人和家庭帶來(lái)很大的心理創(chuàng)傷，胚胎早期的性激素紊亂也會(huì)干擾其大腦的性分化，有必要為此類(lèi)患者提供長(zhǎng)期的心理支持和照顧。疾病預(yù)后 一般不影響壽命，但會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。疾病預(yù)防 不同病因有不同的預(yù)防措施。例如，孕期避免性激素的濫用；女性避免富含雄激素的藥物和食物；有兩性畸形家族史的人員，在妊娠期間應(yīng)及時(shí)和產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行交流，進(jìn)行產(chǎn)前咨詢(xún)。對(duì)某些診斷明確的疾病，可行羊水或絨毛膜穿刺對(duì)胎兒進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)，有助于判斷胎兒是否攜帶了此致病基因。參考文獻(xiàn)（3--5條左右）1. Larson A, Nokoff NJ, Travers S. Disorders of sex development: clinically relevant genes involved in gonadal differentiation. Discov Med. 2012, 14(78): 301-9 2. Schober J, Nordenstrm A, Hoebeke P, Lee P, Houk C, Looijenga L, Manzoni G, Reiner W, Woodhouse C. Disorders of sex development: Summaries of long-term outcome studies. J Pediatr Urol. 2012, 8(6):616-233. Chitty LS, Chatelain P, Wolffenbuttel KP, Aigrain Y. Prenatal management of disorders of Sex development. J Pediatr Urol. 2012, 8(6):576-84（伍學(xué)焱，茅江峰， 聶敏）

性分化異常過(guò)去稱(chēng)著兩性畸形，包括真兩性畸形、男性假兩性畸形、女性假兩性畸形、Turner綜合癥、無(wú)睪綜合癥等。一）、什么是真兩性畸形？真兩性畸形比較罕見(jiàn)，一個(gè)個(gè)體內(nèi)有兩種不同的的性腺（卵巢和睪丸）。有幾種不同的情況，1）一側(cè)是睪丸另一側(cè)是卵巢或者卵睪，2）一側(cè)是卵巢另一側(cè)是卵睪，3）雙側(cè)都是卵睪。盆腔內(nèi)有幼稚子宮。性染色質(zhì)80％為陽(yáng)性。染色體組型60％為46，XX，20％為如46，XY，其他為45XO或者46，XX／XY嵌合型。H-Y抗原陽(yáng)性。血清女性激素呈周期性增高，與女性月經(jīng)周期變化一致。這類(lèi)患者外生殖器由于體內(nèi)激素水平不同而表觀也不同。治療目的有一個(gè)合適的性別在社會(huì)生活，然后就是生育。因此須在小時(shí)候就要根據(jù)表觀，父母的要求，小兒心理，社會(huì)本身的認(rèn)可決定小孩的一個(gè)性別，同時(shí)切除體內(nèi)異性的性腺，不管是哪種性別，卵睪必須切除。二）男性假兩性畸形患者具有Y染色體，內(nèi)生殖器為單一發(fā)育不完全的睪丸，有不同程度的外生殖器女性化表現(xiàn)。1根據(jù)外生殖器兩性程度分為2型：1）．男性外生殖器型 陰莖發(fā)育接近正常，外表呈男性體型，有嚴(yán)重型尿道下裂；常有隱睪或腹股溝疝，極少數(shù)可能有陰道殘跡或者幼稚的子宮和輸卵管，但無(wú)卵巢。發(fā)病原因是男性胎兒在胚胎期未能抑制副中腎管的發(fā)育，而形成發(fā)育不全的子宮和輸卵管。該型又稱(chēng)為副中腎管存留綜合征。這類(lèi)型小兒一般按尿道下裂處理，既修復(fù)尿道。2）、女性外生殖器型 又稱(chēng)為完全性睪丸，女性化，染色體核型為46，XY。有睪丸，睪丸酮生物合成正常，血液中睪酮的濃度呈正常水平。睪丸可在腹腔、大陰唇或腹股溝疝囊內(nèi)，可同時(shí)出現(xiàn)附睪和輸精管，也有患者缺失；外生殖器形態(tài)完全似女性，陰莖發(fā)育差似陰蒂，有陰唇和假陰道，但無(wú)卵巢、輸卵管和子宮。其病變?cè)谟谂咛テ诨颊咝云鞴俳M織細(xì)胞完全缺乏雄激素受體黏附蛋白，使泌尿生殖竇及外生殖器原基自幼就發(fā)育成女性外生殖器。青春期可發(fā)育成正常女性乳房和女性體態(tài)。但無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。由于外生殖器完全似女性，出生時(shí)家長(zhǎng)一般都當(dāng)女孩撫養(yǎng)，在成長(zhǎng)過(guò)程中因發(fā)現(xiàn)睪丸去醫(yī)院檢查才診斷。這類(lèi)型患兒無(wú)法生長(zhǎng)男性器官，因此不合適做男性，合適性別為女性，以后需切除睪丸，終身服用雌性激素替代治療。三）女性假兩性畸形患者的染色質(zhì)陽(yáng)性，染色體組型為46，XX，體內(nèi)具有卵巢、輸卵管和子宮，但有外生殖器畸形及形及早熟的男性化表現(xiàn)。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和腎上腺皮質(zhì)腫瘤都可分泌過(guò)多的雄性激素，或懷孕的母親服用男性激素類(lèi)藥物都可使胚胎期原始生殖管道和外生殖器原基向男性方向分化。其中以先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥多見(jiàn)，它是常染色體的隱形遺傳病，由于皮質(zhì)激素合成過(guò)程中一種或者幾種酶的先天缺陷，引起促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增高以致各種皮質(zhì)醇的前驅(qū)物增多?；颊咄馍称骰伪憩F(xiàn)為陰蒂肥大，大陰唇融合似分裂狀的陰囊形，陰道與尿道有一共同開(kāi)口，殘留有漏斗狀尿生殖竇。男性化表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育快，骨骺年齡超前；較早出現(xiàn)陰毛。腋毛及胡須，喉結(jié)增大，聲音變粗；乳房不發(fā)育。無(wú)月經(jīng)、陰蒂可勃起。此外，少數(shù)患者可出現(xiàn)高血壓。這類(lèi)型最好在3歲半前進(jìn)行手術(shù)，包括陰蒂整形和陰道成形。并終身服用皮質(zhì)激素。

一個(gè)月前，碰到一個(gè)矮小癥女孩，12歲了，身高才130公分，第二性征也沒(méi)發(fā)育。檢查外生殖器完全是個(gè)女孩，可是B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮很小，幾乎成條索狀，而卵巢顯示不清。骨齡落后。雌激素水平比較低，而促性腺激素水平超高。甲狀腺功能正常。是不是“Turner綜合征”？我心里在想。Turner綜合征是性染色體異常性疾病，染色體核型為45，XO，而正常女孩是46，XX。也就是說(shuō)少了一條X染色體，因此導(dǎo)致性腺發(fā)育不良和身材矮小。我告訴她媽媽?zhuān)⒆右鋈旧w檢查。 今天，結(jié)果出來(lái)了，患兒的染色體的確有問(wèn)題，不過(guò)不是Turner，因?yàn)槿旧w核型為：10%的45，XO和90%的46，XY。這結(jié)果比Turner糟糕，Turner是表里一致的，純粹女性，只不過(guò)卵巢發(fā)育不良，治療起來(lái)方便——讓她長(zhǎng)高，到時(shí)候雌激素替代即可；而眼下這個(gè)結(jié)果卻表明這個(gè)表面看來(lái)是女孩的孩子，實(shí)際上體內(nèi)同時(shí)具備男性和女性?xún)商仔韵俳M織，醫(yī)學(xué)上叫做“真兩性畸形”。 這個(gè)病的治療要分好幾步走。首先要確定社會(huì)性別。父母親都明確地選擇了女性，因?yàn)楹⒆拥谋硇托詣e是女孩，而且一出生就當(dāng)做女孩撫養(yǎng)，現(xiàn)在已經(jīng)12歲了，不可能改變性別。況且選擇女性容易，選擇男性的話(huà)光是要塑造男性外生殖器官就非常困難。上帝造人的時(shí)候，給創(chuàng)造男孩設(shè)置了許多的麻煩。人在胚胎時(shí)具備苗氏管和華氏管兩條管道，分別向女性和男性分化。當(dāng)染色體為46，XY，也就是男性染色體時(shí)，胚胎細(xì)胞先要產(chǎn)生一種叫做“抗苗勒管激素”的物質(zhì)阻斷女性生殖管道，然后在雄性激素的作用下將華氏管逐漸發(fā)育成男性的生殖管道。這個(gè)過(guò)程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，雖然染色體核型是男性，出生時(shí)也會(huì)以女孩的外表呈現(xiàn)在我們面前。而成為女孩就容易多了，少了很多中間環(huán)節(jié)，是一條從苗勒管到女性生殖管道的捷徑，而華氏管會(huì)自行退化。所以，女性是與生俱來(lái)、不需費(fèi)什么周折的。這就為我們解釋了為什么一個(gè)男性要做變性手術(shù)非常容易，而女性要變性就難上加難的原因。 扯遠(yuǎn)了。女孩選擇了女性性別，下一步該做什么？既然是真兩性畸形，那她的體內(nèi)必然有睪丸，而睪丸留在體內(nèi)是成為惡性腫瘤的定時(shí)炸彈，必須去除。我檢查了她的外生殖器和腹股溝，都沒(méi)有摸到類(lèi)似睪丸的腫塊。明天，我得叫B超室的主任給她好好查一下。如果B超查不出，還得外科腹腔鏡探查或者剖腹探查。我和醫(yī)院的普外科和泌尿外科主任聯(lián)系，他們沒(méi)有這方面的經(jīng)驗(yàn)，到時(shí)候還得到上面大醫(yī)院去。 一旦睪丸切除以后，根據(jù)目前孩子的不理想的身高，骨齡狀況，以及父母和孩子的共同愿望，接下來(lái)要用生長(zhǎng)激素讓孩子長(zhǎng)高。估計(jì)用藥時(shí)間在兩年以上。之后就是給她用雌激素替代治療，讓她有女性的特征。 所有的病情都是和父母悄悄說(shuō)的，讓孩子走到外面，不讓她聽(tīng)到?？龋t早總歸是要面對(duì)這個(gè)現(xiàn)實(shí)的。這個(gè)女孩今后的道路還很曲折，不知還要經(jīng)受多少身心的痛苦。