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劉明坤主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 做為一個小兒普通外科醫(yī)生，平時門診會接診到很多腹部疼痛的孩子，腹痛對于醫(yī)生是一個很棘手的癥狀，面對每一個腹痛的孩子，都需要謹(jǐn)慎小心的對待，其中很多腹痛的寶寶，到了醫(yī)院就會進(jìn)行超聲檢查，很多會查出“腸系膜淋巴結(jié)腫大”，于是就被告知可能是腸系膜淋巴結(jié)炎，而家長以為是腹腔里長“瘤子”，今天咱們就來聊聊這個問題。腸系膜為什么有淋巴結(jié)，它在哪里，又為什么會腫大？說到淋巴結(jié)，想必大家對于頸部、耳后、枕部等區(qū)域的淺表淋巴結(jié)很熟悉，就是那種位于皮下黃豆大小，邊界較清楚，質(zhì)地柔韌，可適當(dāng)推動的小疙瘩，其大小可變化。這些都是孩子體表的淋巴結(jié)，是我們的免疫器官。而除了這些位于淺表的淋巴結(jié)，我們體內(nèi)臟器周圍也有一些類似的淋巴結(jié)，這里提到的腸系膜淋巴結(jié)就屬于這一類，主要分布在回腸末端和回盲部。腸系膜淋巴結(jié)和淺表淋巴結(jié)一樣有著重要的免疫功能，當(dāng)機(jī)體被病毒、細(xì)菌感染或接觸致敏源等情況發(fā)時，就會增大。當(dāng)這些誘因消除時，它又會縮回去。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超聲檢查幾乎每個醫(yī)院都可以開展，而且價廉物美，隨著它在臨床中的應(yīng)用，越來越多腸系膜淋巴結(jié)腫大的情況被發(fā)現(xiàn)。那么孩子檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，就是腸系膜淋巴結(jié)炎嗎？孩子的哪些表現(xiàn)，要懷疑腸系膜淋巴結(jié)炎？腸系膜淋巴結(jié)炎是指腸系膜淋巴結(jié)的炎性疾病，它的病因包括病毒性和細(xì)菌性胃腸炎（如，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌）、炎癥性腸病和淋巴瘤等；病毒感染最常見。臨床表現(xiàn)為急性或慢性腹痛。因為腸系膜淋巴結(jié)通常位于右下腹，所以腸系膜淋巴結(jié)炎有時類似闌尾炎和腸套疊。這個病的臨床癥狀無特異性，表現(xiàn)各種各樣，有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀，而且腹痛部位不固定，以右下腹最多見，也可見于臍周、上腹和左下腹部。腹痛性質(zhì)不一，多為間歇性陣發(fā)性腹痛，部分為持續(xù)性腹痛，隱痛為主，腹痛程度多不劇烈，但疼痛劇烈者易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結(jié)石等疾病混淆。當(dāng)按壓孩子腹部時會發(fā)現(xiàn)，孩子不能準(zhǔn)確描述腹痛位置，時而右下腹，時而腹部其他部位，尤其臍周。有時右下腹壓痛伴有反跳痛，很容易與急性闌尾炎混淆而被誤診。部分患兒還常有咽部充血、扁桃體大、頸部淋巴結(jié)大等。腸系膜淋巴結(jié)腫大+腹痛就是腸系膜淋巴結(jié)炎嗎？當(dāng)孩子有腹痛，超聲提示腸系膜淋巴結(jié)腫大，那么是否可以診斷腸系膜淋巴結(jié)炎呢？確實腹部超聲能夠清晰顯示淋巴結(jié)，可為臨床診斷及隨訪觀察提供安全可靠的依據(jù)，因此公認(rèn)可作為腸系膜淋巴結(jié)炎檢查的首選方法。但是，對于腹痛的寶寶，想要診斷腸系膜淋巴結(jié)炎是有標(biāo)準(zhǔn)的，并不是單憑腹痛+淋巴結(jié)腫大就能診斷。目前國內(nèi)對腸系膜淋巴結(jié)炎常用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：起病前有上呼吸道感染或腸道感染史；主要癥狀是發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘；腹痛發(fā)作間歇期多數(shù)患兒感覺良好，常規(guī)的解痙、驅(qū)蟲、保護(hù)胃粘膜治療無效；腹痛以右下腹及臍周多見，部位不固定；白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高；腹部彩色多普勒超聲檢查證實。彩超診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：在同一區(qū)域腸系膜上探及2個以上淋巴結(jié)回聲，并且長軸直徑＞10mm或短軸直徑＞5mm，或淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富者即視為淋巴結(jié)大。另外，還需要注意，在上述標(biāo)準(zhǔn)中，腸系膜淋巴結(jié)炎的主要癥狀是發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘，但這些癥狀同樣可以出現(xiàn)在其它疾病上。萬不可找到淋巴結(jié)就急著扣上“腸系膜淋巴結(jié)炎”的帽子，而忽略了一些重要的鑒別診斷。尤其對于兒童而言。孩子往往不能準(zhǔn)確描述腹痛位置，時而右下腹，時而腹部其他部位，尤其臍周。有時右下腹壓痛伴有反跳痛及肌緊張者，這時一定要與急性闌尾炎鑒別，不要誤診。此外，腸系膜淋巴結(jié)炎引起的，多為間歇性陣發(fā)性腹痛，部分為持續(xù)性腹痛。腹痛性質(zhì)以隱痛為主，程度多不劇烈，但也有疼痛劇烈者，容易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結(jié)石等疾病混淆。這時動態(tài)觀察病情變化，連續(xù)腹部查體很重要，然后排除了其他問題，才能診斷腸系膜淋巴結(jié)炎。總之，腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床癥狀無特異性，表現(xiàn)各種各樣，需要小心診斷，不要簡單套公式，做加法。如果考慮診斷腸系膜淋巴結(jié)炎，那么究竟是否需要輸液，使用抗生素呢？腸系膜淋巴結(jié)炎需要抗生素治療嗎？臨床上，有很多醫(yī)生會給診斷腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒處方抗生素。但其實，急性腸系膜淋巴結(jié)炎是自限性疾病，治療采用支持治療，包括疼痛治療和充分補(bǔ)液。一般門診給予口服止疼藥物治療即可，對腹痛劇烈、嘔吐、腹瀉嚴(yán)重、不能進(jìn)食者可適當(dāng)靜脈補(bǔ)液預(yù)防脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，必要時住院治療。對明確細(xì)菌感染的患兒可采用抗生素治療，切忌不可隨便口服抗生素。2023年04月21日
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張薇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 頜下淋巴結(jié)其實對我們是最沒有太大意義的，正常人特別多，我覺得這病人應(yīng)該不是啊，他要時間很長了，根本不動，我覺得不用排查啊，一直要這么大小頜下，嗯，就不用排查，要排查就是看超聲它的形態(tài)怎么樣，沒有豐富的血流形態(tài)，我們冰經(jīng)常報皮髓質(zhì)的回聲非常清晰，然后沒有血流，這根本不是啊，尤其是做了一次以后就不要再做了，因為很多患者，很多人不是患者啊，會因為淋巴結(jié)它變成一個。 憂慮癥啊，老是在去超，沒一兩個月就去超，我們正常人都有淋巴結(jié)呀啊，他是正常的，你就不要管他了，嗯。2023年04月19日271
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 甲狀腺乳腺外科 腋下淋巴結(jié)腫大是什么原因引起的？肩周疼痛會引起腫大嗎？心肺這些都沒有，你這個淋巴，這這種淋巴結(jié)腫大，它就是說咱們說叫反應(yīng)性的淋巴結(jié)腫大，像像正常人，所有的人你一側(cè)都會查出一些這種淋巴結(jié)，它就是一個正常的淋巴結(jié)。 它形成的原因很多，你就說跑跑步，跑完步之后，他也可能這個淋巴結(jié)腫大了，然后你這個吃飯，如果去吃個火鍋，然后吃些辛辣刺激，除了出來的時候，他可能也也是因為這些刺激也會引起才腫大啊，反正說但凡你動不動他這個淋巴結(jié)都有可能腫大。 但是他都是些正常的，過兩天它自己就消了，你這個淋巴結(jié)腫大，我覺得沒多大問題。 可以定期觀察。 0.001，那我覺得你還是。2023年02月15日39
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 很多腹痛的寶寶，到了醫(yī)院就會進(jìn)行超聲檢查，其中不少會查出“腸系膜淋巴結(jié)腫大”，于是就被告知可能是腸系膜淋巴結(jié)炎，而家長以為是腹腔里長“瘤子”，以至于很擔(dān)心，經(jīng)常憂心忡忡跑到外科來就診咨詢，今天咱們就來聊聊這個問題。1腸系膜為什么有淋巴結(jié)，它在哪里，又為什么會腫大？說到淋巴結(jié)，想必大家對于頸部、耳后、枕部等區(qū)域的淺表淋巴結(jié)很熟悉，就是那種位于皮下黃豆大小，邊界較清楚，質(zhì)地柔韌，可適當(dāng)推動的小疙瘩，其大小可變化。那些都是孩子體表的淋巴結(jié)，是我們的免疫器官。而除了這些位于淺表的淋巴結(jié)，我們體內(nèi)臟器周圍也有一些類似的淋巴結(jié)，這里提到的腸系膜淋巴結(jié)就屬于這一類，主要分布在回腸末端和回盲部。腸系膜淋巴結(jié)和淺表淋巴結(jié)一樣有著重要的免疫功能，當(dāng)機(jī)體被病毒、細(xì)菌感染或接觸致敏源等情況發(fā)生時，就會增大。當(dāng)這些誘因消除時，它又會縮回去。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超聲檢查幾乎每個醫(yī)院都可以開展，而且價廉物美，隨著它在臨床中的應(yīng)用，越來越多腸系膜淋巴結(jié)腫大的情況被發(fā)現(xiàn)[1]。那么孩子檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，就是腸系膜淋巴結(jié)炎嗎？2孩子的哪些表現(xiàn)，要懷疑腸系膜淋巴結(jié)炎？腸系膜淋巴結(jié)炎是指腸系膜淋巴結(jié)的炎性疾病，它的病因包括病毒性和細(xì)菌性胃腸炎（如，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌）、炎癥性腸病和淋巴瘤等；病毒感染最常見[2]。臨床表現(xiàn)為急性或慢性腹痛。因為腸系膜淋巴結(jié)通常位于右下腹，所以腸系膜淋巴結(jié)炎有時類似闌尾炎和腸套疊[3]。這個病的臨床癥狀無特異性，表現(xiàn)各種各樣，有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀，而且腹痛部位不固定，以右下腹最多見，也可見于臍周、上腹和左下腹部。腹痛性質(zhì)不一，多為間歇性陣發(fā)性腹痛，部分為持續(xù)性腹痛，隱痛為主，腹痛程度多不劇烈，但疼痛劇烈者易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結(jié)石等疾病混淆。當(dāng)按壓孩子腹部時會發(fā)現(xiàn)，孩子不能準(zhǔn)確描述腹痛位置，時而右下腹，時而腹部其他部位，尤其臍周。有時右下腹壓痛伴有反跳痛，很容易與急性闌尾炎混淆而被誤診。部分患兒還常有咽部充血、扁桃體大、頸部淋巴結(jié)大等。3腸系膜淋巴結(jié)腫大+腹痛就是腸系膜淋巴結(jié)炎嗎？當(dāng)孩子有腹痛，超聲提示腸系膜淋巴結(jié)腫大，那么是否可以診斷腸系膜淋巴結(jié)炎呢？確實腹部超聲能夠清晰顯示淋巴結(jié)，可為臨床診斷及隨訪觀察提供安全可靠的依據(jù)，因此公認(rèn)可作為腸系膜淋巴結(jié)炎檢查的首選方法。圖1腸系膜淋巴結(jié)炎，但是，對于腹痛的寶寶，想要診斷腸系膜淋巴結(jié)炎是有標(biāo)準(zhǔn)的，并不是單憑腹痛+淋巴結(jié)腫大就能診斷。目前國內(nèi)對腸系膜淋巴結(jié)炎常用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：起病前有上呼吸道感染或腸道感染史；主要癥狀是發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘；腹痛發(fā)作間歇期多數(shù)患兒感覺良好，常規(guī)的解痙、驅(qū)蟲、保護(hù)胃粘膜治療無效；腹痛以右下腹及臍周多見，部位不固定；白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高；腹部彩色多普勒超聲檢查證實。彩超診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：在同一區(qū)域腸系膜上探及2個以上淋巴結(jié)回聲，并且長軸直徑＞10mm或短軸直徑＞5mm，或淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富者即視為淋巴結(jié)大[5]。這里額外補(bǔ)充一下，國外的資料提示新的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為在腹痛兒童中，腹腔淋巴結(jié)至少一個腫大，且其最短軸超過8mm或者更大，才可能意味著腸系膜淋巴結(jié)炎[1]?，相比較與國內(nèi)有不同，與人種差異也有關(guān)。另外，還需要注意，在上述標(biāo)準(zhǔn)中，腸系膜淋巴結(jié)炎的主要癥狀是發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘，但這些癥狀同樣可以出現(xiàn)在其它疾病上。萬不可找到淋巴結(jié)就急著扣上“腸系膜淋巴結(jié)炎”的帽子，而忽略了一些重要的鑒別診斷。尤其對于兒童而言。孩子往往不能準(zhǔn)確描述腹痛位置，時而右下腹，時而腹部其他部位，尤其臍周。有時右下腹壓痛伴有反跳痛及肌緊張者，這時一定要與急性闌尾炎鑒別，不要誤診[5]。此外，腸系膜淋巴結(jié)炎引起的，多為間歇性陣發(fā)性腹痛，部分為持續(xù)性腹痛。腹痛性質(zhì)以隱痛為主，程度多不劇烈，但也有疼痛劇烈者，容易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結(jié)石等疾病混淆。這時動態(tài)觀察病情變化，連續(xù)腹部查體很重要，然后排除了其他問題，才能診斷腸系膜淋巴結(jié)炎?？傊c系膜淋巴結(jié)炎的臨床癥狀無特異性，表現(xiàn)各種各樣，需要小心診斷，不要簡單套公式，做加法。如果考慮診斷腸系膜淋巴結(jié)炎，那么究竟是否需要輸液，使用抗生素呢？4腸系膜淋巴結(jié)炎需要抗生素治療嗎？臨床上，有很多醫(yī)生會給診斷腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒處方抗生素。但其實，急性腸系膜淋巴結(jié)炎是自限性疾病，治療采用支持治療，包括疼痛治療和充分補(bǔ)液[6]。一般門診給予口服止疼藥物治療即可，對腹痛劇烈、嘔吐、腹瀉嚴(yán)重、不能進(jìn)食者可適當(dāng)靜脈補(bǔ)液預(yù)防脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，必要時住院治療。對明確細(xì)菌感染的患兒可采用抗生素治療，切忌不可隨便口服抗生素。5腸系膜淋巴結(jié)炎常見問題解答▌腸系膜淋巴結(jié)每個娃都有嗎？淋巴結(jié)是人體正常的免疫器官之一，有淺表和深部之分，就類似體表頸部分布的淺表淋巴結(jié)一樣，兒童腸系膜本身就存在豐富的淋巴結(jié)，尤其是回腸末端及回盲部是淋巴結(jié)分布的主要部位之一。同時，兒童時期是淋巴系統(tǒng)增殖的活躍時期，所以健康兒童腹部超聲檢查是可以見到腸系膜淋巴結(jié)的。見到這樣的結(jié)果，不要大驚小怪，通常其淋巴結(jié)最大長徑一般小于1.0cm，如果超過了，就多問幾個“為什么”。▌腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因是什么？兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大最常見的原因為反應(yīng)性增生，常見于腸道及腸道外疾病或感染等，以及外界刺激如各種過敏源等。當(dāng)原發(fā)疾病控制、外界刺激因素消除后，這種腸系膜淋巴結(jié)的反應(yīng)性增大就會逐漸恢復(fù)正常，和體表淋巴結(jié)一樣，因此，這種淋巴結(jié)表現(xiàn)是可逆性的，也是臨床上最常見的淋巴結(jié)腫大原因。▌腸系膜淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)是什么？不僅國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不同[1,5,8,9]，而且目前國內(nèi)也尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，爭論很大，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為在同一區(qū)域腸系膜上探及2個以上淋巴結(jié)回聲，并且長軸直徑＞10mm或短軸直徑＞5mm?，或淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富者即視為淋巴結(jié)大[5]。這是超聲科醫(yī)生和臨床醫(yī)生的事情，咱們不參與，只要知道超聲結(jié)果上面寫著是否增大就可以。▌腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷需滿足以下條件：①具有腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等）；②影像學(xué)檢查有淋巴結(jié)腫大的證據(jù)；③發(fā)病前多有上呼吸道感染病史，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高，排除其他引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的疾病如兒科常見的闌尾炎、腸套疊及其他少見疾病如淋巴瘤等。由此可見，腸系膜淋巴結(jié)腫大與腸系膜淋巴結(jié)炎絕對不是同一概念，也就是說腸系膜淋巴結(jié)腫大不一定就是腸系膜淋巴結(jié)炎，還需要結(jié)合孩子的具體病史、體征等多因素分析考慮，絕對不是簡單相加那么簡單。▌診斷腸系膜淋巴結(jié)炎后都需要抗菌藥治療嗎？由于腸系膜淋巴結(jié)炎是非特異性炎癥，病情具有自限性，多數(shù)由病毒感染引起，如柯薩奇病毒等，而由細(xì)菌感染引起者實際較少，故是否使用抗菌藥需依據(jù)具體病情確定。如果有細(xì)菌性感染的明確依據(jù)可以考慮抗菌藥治療，但對大部分病毒性感染患兒是無需使用抗菌藥治療的。▌如何對腸系膜淋巴結(jié)炎進(jìn)行鑒別診斷？與其他疾病鑒別診斷的思路一般首先考慮與常見病鑒別，如前文提到的闌尾炎、腸套疊，還有過敏性紫癜等。其次，引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的其它少見病因也不容忽視，如淋巴瘤、腸結(jié)核等。臨床上很多闌尾炎、腸套疊等急腹癥孩子誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，也有淋巴瘤、腸結(jié)核等相對少見疾病誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎的慘痛教訓(xùn)，需謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎。所以腹痛真的是太復(fù)雜了，處理起來很棘手。對于診斷腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒，經(jīng)過規(guī)范的治療以后復(fù)查腸系膜淋巴結(jié)沒有明顯好轉(zhuǎn)，需要重新評估診斷是否正確，是否存在尚未發(fā)現(xiàn)的引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病因，除了需要尋找腸道病變外，腸道外疾病引起淋巴結(jié)腫大也需引起重視。好啦，這次的科普內(nèi)容就結(jié)束了，希望大家對腸系膜淋巴結(jié)腫大有了一定認(rèn)識。2023年02月14日1129
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