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謝朋沖醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 血液科 淋巴瘤是發(fā)生在身體各個(gè)部位的一種疾病，和身體的免疫系統(tǒng)是息息相關(guān)的。淋巴瘤包含兩種類型：一種是霍奇金淋巴瘤，另一種是非霍奇金淋巴瘤。在早期，淋巴瘤癥狀表現(xiàn)不明顯，并且多數(shù)病人無(wú)疼痛感無(wú)不適，因此很容易被忽略，這也是一經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)到了中晚期的原因所在。現(xiàn)將淋巴瘤早期具體癥狀及臨床表現(xiàn)發(fā)布如下，如發(fā)現(xiàn)身體有異常應(yīng)早做處理。????淋巴瘤淋巴瘤的具體癥狀：1、淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大主要表現(xiàn)在身體淺表和深部部位的淋巴。一般在頸部、腋下、縱隔等部位可以明顯的看見(jiàn)。2、全身癥狀全身發(fā)熱，身體溫度在38-39度之間，有些身體素質(zhì)差的，可能會(huì)一直發(fā)燒；身體也出現(xiàn)消瘦的癥狀；晚上喜歡出汗。皮膚瘙癢淋巴瘤的臨床表現(xiàn)1、皮膚瘙癢皮膚瘙癢是霍奇金病的主要特征。局部瘙癢一般發(fā)生在病變的淋巴周圍，全身瘙癢發(fā)生在縱部或者腹部。2、酒精疼痛出現(xiàn)酒精疼痛的癥狀，一般發(fā)生在霍奇金病患者身上。在喝酒20分鐘左右，淋巴病變的周圍就會(huì)發(fā)生疼痛的現(xiàn)象，等酒精緩解后，疼痛的癥狀又消失了。3、胃腸道淋巴結(jié)外部組織細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴瘤比胃腸道的多。其主要特點(diǎn)表現(xiàn)在食欲下降、腹痛、腹瀉以及出血等方面。????骨骼疼痛4、骨骼惡性淋巴瘤會(huì)對(duì)骨骼細(xì)胞產(chǎn)生影響，使骨骼細(xì)胞中的一些淋巴發(fā)生病變，從而出現(xiàn)疼痛和神經(jīng)壓迫等癥狀。淋巴瘤是發(fā)生于淋巴組織的疾病，而在人體中淋巴組織遍布全身，因此，身體的各個(gè)部位都會(huì)有發(fā)生淋巴疾病的可能，一般常見(jiàn)的發(fā)病部位是頸部以及腋下，患者會(huì)在這些部位摸到腫大的淋巴結(jié)。由于淋巴結(jié)初期腫大時(shí)并沒(méi)有疼痛感的發(fā)生，所以大多數(shù)人并不會(huì)在意。但淋巴瘤對(duì)人體的危害極大，一旦發(fā)現(xiàn)有上述表現(xiàn)一定要采取措施積極治療，規(guī)范化治療對(duì)于控制病情提高臨床治療效果很有幫助。2024年09月26日
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易樹(shù)華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 濾泡性淋巴瘤作為最常見(jiàn)的惰性淋巴瘤排查，可以注意這三點(diǎn)，第一，經(jīng)常摸一摸頸部，腋下腹股溝。濾泡性淋巴瘤多表現(xiàn)為廣泛性的無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大。第二，觀察全身癥狀，預(yù)防性淋巴瘤隨著疾病進(jìn)展，大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦、全身皮膚瘙癢。如果出現(xiàn)不明原因的以上癥狀，要及時(shí)到醫(yī)院就診。第三，堅(jiān)持每年體檢。預(yù)防性淋巴瘤早期癥狀不明顯，但有些患者會(huì)有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。定期做血常規(guī)、血栓化、b超等檢查很有必要。2024年08月08日243
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 2024年7月30日接診一何姓，女，41歲，因右頸部無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大3個(gè)月就診。3月前無(wú)誘因出現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大，無(wú)紅腫疼痛，無(wú)潮熱盜汗，當(dāng)時(shí)未引起重視。近半月出現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)呈緩慢增大，伴乏力，腹股溝、腋下多處淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)腹脹胸悶，不思飲食，體重有所下降。7月30日在消化科門診行腹部CT示：腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，局部融合，淋巴瘤不除外；膽囊高張；腹盆腔積液；雙側(cè)胸腔積液；雙下肺膨脹不全，建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步分析。為明確病性收入院。入院時(shí)查體：淺表多處可及腫大淋巴結(jié)，右頸部、腋下、腹股溝。淋巴結(jié)腫大原因：全身炎癥反應(yīng)；結(jié)核；結(jié)締組織??；淋巴瘤。建議完善檢查：但患者很排斥西醫(yī)，只接受中醫(yī)中藥，好不容易接受腹腔穿刺引流以減輕腹脹及頸部淋巴結(jié)穿刺活檢。住院期間多次反復(fù)與患者家屬交流溝通：若病理出來(lái)后建議中醫(yī)藥基礎(chǔ)上適度化療等積極治療，但患者相當(dāng)排斥西醫(yī)。現(xiàn)在病理出來(lái)了：這種腫瘤經(jīng)規(guī)范治療后可以達(dá)到臨床治愈的，讓我怎樣讓你相信現(xiàn)代中醫(yī)、中西融合呢？2024年08月07日403
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李燕副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 血液科 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）最常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱和骨痛，通常以淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎瑑H20%出現(xiàn)淋巴外受累，常累及皮膚、肝臟或胃腸道，極少表現(xiàn)為單純的骨骼受累。???患者，男性，20多歲，既往健康。主因“腰背部疼痛伴炎性指標(biāo)升高1個(gè)月余”于2022年6月就診。1個(gè)月前患者在搬舉重物后出現(xiàn)腰背部疼痛，無(wú)明確外傷史或其他危險(xiǎn)信號(hào)，當(dāng)時(shí)考慮肌肉勞損，予以口服NSAIDs和臥床休息治療。1個(gè)月后，患者因腰痛加重伴左下肢放射痛于急診就診。查體示左骶髂關(guān)節(jié)壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常?；颊叻裾J(rèn)發(fā)熱、納差、盜汗或體重減輕。考慮病情進(jìn)展，收入院進(jìn)一步檢查。???血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)異常，ESR59mm/h，CRP50mg/L。脊柱平片未見(jiàn)骨折。全脊柱MRI示C3椎體骨髓水腫，T12、L5彌漫性骨髓水腫明顯，T12椎體前緣楔形變。結(jié)合臨床，考慮為急性許莫氏結(jié)節(jié)，與骨科討論后予以腰背架固定并口服止痛藥物，擇期復(fù)查。????3周后，患者再次因難以緩解的腰痛急診就診，ESR、CRP分別升至62mm/h和55mg/L。全套血、尿培養(yǎng)及布魯氏桿菌、EB病毒、巨細(xì)胞病毒血清學(xué)篩查陰性，HLA-B27陰性。雖然病史不支持脊柱關(guān)節(jié)病診斷，但仍請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診。復(fù)查脊柱及骶髂關(guān)節(jié)MRI示T12椎弓根破壞及膨脹。鑒別診斷包括骨髓瘤/淋巴瘤、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）或慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）。胸腹盆CT未見(jiàn)腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大。???患者接受了第一次T12椎體活檢，病理示：在纖維黏液樣間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)梭形的骨組織，伴少許慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)密集的非典型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、多核巨細(xì)胞或肉芽腫。免疫組化示上皮細(xì)胞標(biāo)記物陰性。雖然部位不典型，但組織學(xué)特點(diǎn)傾向于成骨纖維異常增生癥（OFD）或牙齦瘤。鑒于這一罕見(jiàn)的病理診斷，標(biāo)本被送至外院專家復(fù)核，外院病理科醫(yī)師認(rèn)為沒(méi)有明確的骨惡性腫瘤證據(jù)，組織學(xué)改變更符合骨重塑。????3個(gè)月后復(fù)查MRI示病灶較前穩(wěn)定，未見(jiàn)新發(fā)脊柱病變。但患者門診隨訪時(shí)仍訴腰痛進(jìn)行性加重，每日需服用NSAIDs，ESR、CRP進(jìn)一步升高至76mm/h和62mg/L。全身骨掃描示T1、T8、T12、L3以及顱底、多根肋骨、左髂骨、右髖臼及恥骨有放射性濃聚灶，提示彌漫性骨病變。建議PET-CT檢查并再次行骨活檢明確診斷。PET-CT示顱底、T1/2/9/11、L2/3及多根肋骨見(jiàn)多發(fā)代謝增高灶，部分伴骨質(zhì)破壞，其中左髂骨受累最為廣泛，但T12椎體未見(jiàn)異常放射性攝取。淋巴結(jié)、脾臟及肝臟未見(jiàn)異常。???在?PET-CT的指導(dǎo)下，對(duì)左髂骨病變進(jìn)行了第二次CT引導(dǎo)下骨活檢，病理學(xué)檢查證實(shí)為間變性大細(xì)胞淋巴瘤，典型表現(xiàn)為骨髓組織被大量游離的惡性細(xì)胞取代，可見(jiàn)腎形或馬蹄形核。免疫組化示瘤細(xì)胞CD30彌漫陽(yáng)性。血液科會(huì)診后完善了骨髓穿刺涂片及活檢，未見(jiàn)骨髓受累。最終診斷為ALK陰性原發(fā)骨間變性大細(xì)胞淋巴瘤，Ann-Arbor分期IVA期（骨髓未受累）。給予BV-CHP（維布妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、潑尼松）方案化療，計(jì)劃6個(gè)周期后行自體造血干細(xì)胞移植。第4個(gè)療程結(jié)束后復(fù)查PET-CT，原發(fā)病灶代謝明顯下降，提示治療反應(yīng)良好。目前患者已完成全部6個(gè)周期化療，正在等待自體干細(xì)胞移植。????骨原發(fā)性淋巴瘤（PBL）罕見(jiàn)且容易漏診。盡管該患者發(fā)病年齡較輕，但頑固性的腰背痛伴炎性指標(biāo)持續(xù)升高已經(jīng)提示存在危險(xiǎn)信號(hào)，需要引起足夠重視并完善相關(guān)檢查。????最初的影像學(xué)表現(xiàn)確實(shí)容易誤診為急性許莫氏結(jié)節(jié)。許莫氏結(jié)節(jié)是椎間盤組織通過(guò)終板軟骨缺損處膨出至椎體所致，多因脊柱過(guò)度負(fù)荷而發(fā)生，通常無(wú)癥狀，但也可引起背痛。然而，持續(xù)加重且難以緩解的疼痛、炎癥指標(biāo)顯著升高以及椎體溶骨性破壞應(yīng)該高度懷疑其他更嚴(yán)重的病因。腰痛伴危險(xiǎn)信號(hào)提示需要進(jìn)一步檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化、炎性指標(biāo)、骨代謝指標(biāo)等）和影像學(xué)檢查。CT和MRI有助于發(fā)現(xiàn)局部骨破壞，但不能評(píng)估全身骨骼受累情況，容易忽視骨髓彌漫性病變。骨掃描和PET-CT可以更全面地評(píng)估骨骼受累范圍，PET-CT在鑒別良惡性病變方面更有優(yōu)勢(shì)。???此患者第二次MRI后主要鑒別診斷包括骨髓瘤/淋巴瘤、LCH或CRMO。由于胸腹盆未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)、肝脾腫大，淋巴瘤的可能性被認(rèn)為不大。缺乏典型的皮疹、肺部受累以及發(fā)病年齡偏大使LCH的可能性降低。但病情進(jìn)展性加重提示仍需進(jìn)一步明確診斷，因此行骨活檢。初次T12椎體活檢病理學(xué)診斷為OFD或牙齦瘤，這兩種良性骨腫瘤多發(fā)生于下肢長(zhǎng)骨如脛骨，累及椎體并不多見(jiàn)。病理科醫(yī)生也難以確診，建議隨訪觀察。???3個(gè)月后的隨訪顯示患者病情持續(xù)惡化，全身多發(fā)骨質(zhì)破壞提示彌漫性骨病變而非單純的脊柱問(wèn)題。鑒別診斷包括骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、LCH等。PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，提示骨髓瘤或淋巴瘤可能性大。但PET-CT顯示T12椎體無(wú)放射性濃聚，這可能是初次活檢陰性的原因。因此，選擇PET-CT顯示的活躍病灶（如左髂骨）進(jìn)行二次活檢十分必要，最終明確了ALCL的診斷。???病理學(xué)檢查對(duì)PBL的診斷至關(guān)重要?；顧z取材于受侵犯的骨膜下軟組織可能比骨組織本身更有診斷價(jià)值，因?yàn)楣墙M織脫鈣的處理過(guò)程可能影響免疫組化結(jié)果。該病例活檢組織可見(jiàn)腎形核或馬蹄形核的腫瘤細(xì)胞，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯示這一表現(xiàn)較為罕見(jiàn)。而CD30的彌漫陽(yáng)性（>80%腫瘤細(xì)胞）是ALCL的特征性改變，有助于與其他淋巴瘤相鑒別。???原發(fā)骨ALCL的預(yù)后差于其他類型PBL，5年總生存率約42%，而PBL整體5年生存率可達(dá)62%~76%。目前標(biāo)準(zhǔn)的一線治療是CHOP方案，聯(lián)合使用抗CD30的抗體偶聯(lián)藥物維布妥昔單抗可能進(jìn)一步改善預(yù)后。對(duì)于ALK陽(yáng)性的復(fù)發(fā)難治性ALCL，酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼可能是一個(gè)新的治療選擇。?????原發(fā)骨淋巴瘤罕見(jiàn)且容易漏診，臨床上對(duì)于伴有危險(xiǎn)信號(hào)的腰背痛，如疼痛進(jìn)行性加重、炎性指標(biāo)持續(xù)升高、影像學(xué)提示骨質(zhì)破壞等，可以完善全身骨骼評(píng)估如骨掃描或PET-CT。必要時(shí)行CT引導(dǎo)下骨活檢明確病理診斷，取材部位應(yīng)選擇PET-CT顯示的活躍病灶。病理診斷需要注意典型的腫瘤細(xì)胞形態(tài)和免疫表型。?原發(fā)骨間變性大細(xì)胞淋巴瘤是一種罕見(jiàn)的淋巴瘤亞型，可以無(wú)淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，單純表現(xiàn)為骨受累。確診后應(yīng)盡早給予以蒽環(huán)類為主的聯(lián)合化療，必要時(shí)行造血干細(xì)胞移植。對(duì)于ALK陽(yáng)性的難治復(fù)發(fā)病例，酪氨酸激酶抑制劑可能提供新的治療機(jī)會(huì)。2024年07月23日285
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2024年06月12日232
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易樹(shù)華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 看完這些視頻你就知道了，淋巴瘤患者貧血主要有四大原因。第一，淋巴瘤細(xì)胞廣泛侵犯了骨髓，骨髓的紅細(xì)增生受到抑制，導(dǎo)致貧血。第二，淋巴瘤細(xì)胞分泌細(xì)胞因子引起體內(nèi)鐵代謝失衡，促紅素反應(yīng)降低，進(jìn)而導(dǎo)致慢性病的貧血。第三淋巴瘤合并自身免疫性溶血性貧血。第四，放化療藥物對(duì)骨髓紅細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命的一個(gè)縮短。如果是淋巴瘤合并自身免疫性溶血性貧血，可以選擇激素來(lái)治療，其他的貧血問(wèn)題可以嘗試選擇促紅素來(lái)減少腫瘤貧血患者輸血頻率，但最主要的解決方法是淋巴瘤本身緩解。2024年05月15日152
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黃晶晶副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外腔鏡微創(chuàng)外科 淋巴結(jié)腫大是一種非常常見(jiàn)的門診病種，非常多的人因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題而苦惱。頸部淋巴結(jié)腫大主要分兩大類四小類疾病。兩大類主要分為病理性腫大和生理性腫大，四小類下面為您一一介紹。這種情況最常見(jiàn)于上呼吸道感染，咽喉炎，牙齦炎，口腔潰瘍及頸部皮膚軟組織感染等疾病，淋巴結(jié)作為免疫器官，遭遇細(xì)菌病毒侵?jǐn)_后會(huì)發(fā)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致體積增大，一般形態(tài)結(jié)構(gòu)尚正常，且多有局部疼痛不適。常見(jiàn)于青壯年發(fā)病，多有結(jié)核中毒癥狀，如乏力、盜汗、低熱、消瘦等，局部淋巴結(jié)多呈串珠樣改變，嚴(yán)重者形成膿腫甚至破潰，俗稱老鼠瘡，治療周期很長(zhǎng)，鏡下活檢可見(jiàn)干酪樣壞死改變。頸部淋巴結(jié)無(wú)痛性進(jìn)行性增大，部分淋巴結(jié)融合成團(tuán)，淋巴結(jié)形態(tài)失常，常伴隨全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病理切除活檢聯(lián)合免疫組化及基因檢測(cè)可確診。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌常見(jiàn)于甲狀腺癌，喉癌，肺癌及消化道惡性腫瘤等，多伴隨相應(yīng)臟器局部癥狀甚至惡性腫瘤全身癥狀，病理穿刺可鑒別。頸部淋巴結(jié)常見(jiàn)，絕大多數(shù)都是淋巴結(jié)炎，或者生理性腫大，比如熬夜，喜食辛辣刺激食物，廣泛焦慮等。發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大還是應(yīng)該到普外科門診就診，彩超作為首選檢查，保持健康心態(tài)有助于更快康復(fù)！2024年04月21日1448
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曹陽(yáng)副主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 血液科 門診上經(jīng)常會(huì)遇到患者朋友們，因?yàn)閾?dān)心自己得了淋巴瘤來(lái)醫(yī)院就診，今天就和大家分享下關(guān)于淋巴瘤的科普小知識(shí)：?jiǎn)?：淋巴瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？答：淋巴瘤的臨床表現(xiàn)可分為局部癥狀和全身癥狀。局部癥狀包括淋巴結(jié)腫大以及淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致的壓迫癥狀，部分非霍奇金淋巴瘤患者可原發(fā)于結(jié)外淋巴組織或器官。全身癥狀有發(fā)熱、盜汗、體重減輕、乏力、皮膚瘙癢、飲酒后疼痛等。臨床上，我們醫(yī)生經(jīng)常說(shuō)的B癥狀，是指以下3條：1)不明原因發(fā)熱＞38℃，連續(xù)3天以上（排除感染的原因）;(2)夜間盜汗；(3)半年內(nèi)體重下降＞10%。問(wèn)2：淋巴瘤的腫大淋巴結(jié)有什么特點(diǎn)？答：淋巴瘤患者腫大的淋巴結(jié)大多數(shù)是無(wú)痛、進(jìn)行性腫大、表面光滑、質(zhì)韌、飽滿。早期大小不等、孤立、散在，后期可以互相融合、與皮膚粘連、固定或者破潰。問(wèn)3：懷疑淋巴瘤需要做什么檢查呢？答：因?yàn)榱馨土龅脑\斷需要依靠：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)、分子病理學(xué)檢查。所以，應(yīng)當(dāng)做以下檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、生化常規(guī)、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、β-微球蛋白、感染篩查、梅毒螺旋體、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白、EBV、巨細(xì)胞病毒，若存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵危險(xiǎn)因素需行腰椎穿刺以進(jìn)行腦脊液檢查。對(duì)于一些特殊的淋巴瘤，還需要做相應(yīng)的檢查，例如胃淋巴瘤，需要檢查幽門螺桿菌；NK/T細(xì)胞淋巴瘤和其他EBV相關(guān)淋巴瘤，需要檢查外周血EBV-DNA定量。2.影像學(xué)及其他輔助檢查:影像學(xué)：CT、MRI、PET-CT、超聲等。其他輔助檢查可根據(jù)情況選擇：心電圖、超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、肺功能等。3.病理和分子基因檢查:病理檢查是淋巴瘤診斷和分型的金標(biāo)準(zhǔn)。需注意：盡量完整切除淋巴結(jié)，也可選擇粗針穿刺（創(chuàng)傷小），同時(shí)選擇受炎癥干擾較小部位的淋巴結(jié)，例如：頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)。做病理檢查除了形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)，必要時(shí)進(jìn)行熒光原位雜交、流式細(xì)胞術(shù)、淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排、分子病理學(xué)檢測(cè)(如二代測(cè)序）等檢查。朋友們，如果我們發(fā)現(xiàn)自己或者身邊的朋友有相應(yīng)的癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)早治療，贏得治療的時(shí)機(jī)。2024年04月20日160
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易樹(shù)華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 睡覺(jué)打呼嚕竟然跟淋巴瘤有關(guān)？沒(méi)錯(cuò)，有很多淋巴瘤患者晚上睡覺(jué)打呼嚕渾然不在意，覺(jué)得很可能是白天太累了，一直到自己呼吸不暢，臉上發(fā)腫才在醫(yī)院看，這才知道鼻子里長(zhǎng)了腫瘤，很多時(shí)候已經(jīng)是晚期了，鼻型NKT細(xì)胞淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤的一種，好發(fā)于青少年，他早期最常見(jiàn)的臨床癥狀就是鼻塞，流鼻涕、鼻子出血、睡覺(jué)打呼嚕，而且由于這種類型淋巴瘤具有高度的侵襲性，早期和晚期治療效果差很多，最好能在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)。淋巴瘤作為腫瘤界的偽裝者非常狡猾。一定要熟悉它的多重面目，才能夠把它成功揪出來(lái)。2024年04月20日90
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