-
易樹華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 在進行car-t細胞治療前，必須要先通過化療的方式清除淋巴細胞，這是為什么呢？今天給大家說一說。cart細胞雖然來源于我們自己的t細胞，但它畢竟經過改造，對我們身體原來的免疫細胞來說是一個外來人員。如果免疫系統(tǒng)里充斥了免疫細胞，可能就會跟car-t細胞發(fā)生免疫排異。為了避免這種情況的出現，就要先進行預處理，通過化療進行淋巴細胞清除，同時清零也可以幫助騰出一些空間，創(chuàng)造有利于car替細胞擴增的免疫微環(huán)境，讓它能更好地釋放car-t細胞的細胞因子，增強自己的隊伍。這下你明白了嗎？2024年06月24日
804
0
0
-
甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 國際特林8047至于一年后還會復發(fā)嗎？ 一般博士特淋巴瘤四七現在的規(guī)范的治療的情況下，治愈率也很高，85%以上都能獲得治愈。 互發(fā)會有，但是不高，復發(fā)率大概10%。 左右吧，多一點吧。 而且而且復發(fā)通常都是前面一年會多一點啊。 特別是前面9個月，呃，相對會多一點，越往后的話，復發(fā)的機會越低。 一年后還會有嗎？當然會有，但是也越來越低哈。 2年比一年又低，3年比兩年又低，越往后就越低。 是不是不能有壓力？當然了，你任何年齡段都是。 壓力都有個度啊，那個超過了那個度肯定是不好的。 過度受壓可能就會影響病人的免疫力。 導致一些。 一些。 惡性的細胞發(fā)生了。你免疫。 系統(tǒng)沒辦法把它清除，就容易。 容易越來越多，越來越爆發(fā)出來啊，包括初次的腫瘤也好，復發(fā)腫也好，都有一定的關系的。2024年05月14日39
0
1
-
李琦瑋主治醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 血液科 本周是第30屆全國腫瘤防治宣傳周，今年宣傳周的主題是“綜合施策科學防癌”，根據《健康中國行動—癌癥防治行動實施方案（2023—2030年）》相關要求，倡導每個人做自己健康的第一責任人，動員全社會支持和參與癌癥防治工作，堅持預防為主，關口前移，聚焦健康全過程，倡導健康生活方式，控制癌癥風險因素，主動參加防癌體檢；加強醫(yī)防融合，完善從癌癥預防、高危人群篩查到早期診斷、規(guī)范化治療以及康復服務的一體化防治體系，有效遏制癌癥危害，筑牢人民群眾健康防線。當細胞開始生長失控時，癌癥就開始了。血液系統(tǒng)惡性腫瘤主要包括淋巴瘤、骨髓瘤、白血病、骨髓增殖性腫瘤等，與實體腫瘤相比，血液腫瘤的發(fā)病率較低，常常不為大眾所了解，常常莫名的恐慌。那么，血液疾病能夠預防嗎？治療效果怎么樣？在靶向和免疫治療時代，中醫(yī)藥對血液疾病能起到什么作用？我們以淋巴瘤為例，講講中西醫(yī)預防和治療淋巴瘤是我國最常見的血液腫瘤之一，是起源于淋巴造血系統(tǒng)的一組疾病。根據第五版WHO分類標準，稱為“淋巴瘤”的淋巴組織腫瘤有125種。每一種淋巴瘤的自然病程、治療及預后都有各自的特點，從無癥狀到進展緩慢的惰性淋巴瘤、到危險的高度侵襲性淋巴瘤不一而足。根據傳統(tǒng)，淋巴瘤主要分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。?中國正面臨著日益加重的淋巴瘤疾病負擔。2019年，中國的HL新發(fā)病例約占世界的10.8%，NHL的新發(fā)病例約占世界的20.1%。城市發(fā)病率是農村地區(qū)的1.7倍，男性高于女性。目前關于淋巴瘤的病因研究并不十分清楚，環(huán)境、感染、免疫抑制、自身免疫病等都與淋巴瘤的發(fā)生有關，具體來說：①環(huán)境因素：暴露于射線下與淋巴瘤的發(fā)生存在明確的關系，長期重度吸煙與NHL發(fā)生率升高相關，體重指數增加導致包括淋巴瘤在內的許多惡性腫瘤的危險性升高。②感染因素：人類T細胞白血病/淋巴瘤病毒1(HTLV-1)、EB病毒、人類皰疹病毒8、乙型和丙型肝炎病毒、幽門螺桿菌、鸚鵡熱衣原體等與某些類型的淋巴瘤發(fā)生率升高相關。③免疫抑制：遺傳性或獲得性的免疫抑制人群，遺傳性的免疫缺陷綜合征較為罕見，獲得性的免疫抑制人群（包括長期應用免疫抑制劑的人群）發(fā)生艾滋相關淋巴瘤、器官移植后淋巴組織增生性疾病的危險性較高。④自身免疫：有些自身免疫病是淋巴瘤的危險因素，可能與慢性免疫刺激引起B(yǎng)細胞過度增生和調節(jié)T細胞功能抑制相關，相關性最強的疾病包括原發(fā)性Sj?gren綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等。淋巴瘤的早期臨床表現和體征十分復雜。部分患者可能沒有明顯的癥狀，有些患者可出現淺表淋巴結的腫大、連續(xù)反復的發(fā)熱（體溫≥38℃）、盜汗、半年內體重下降＞10%等。此外，發(fā)生于胃腸道的淋巴瘤可以表現為腹痛、噯氣，因為吸收功能障礙而出現貧血；發(fā)生于縱膈的淋巴瘤可以表現為胸悶氣短、咳嗽、出現胸水等；發(fā)生于中樞神經系統(tǒng)的淋巴瘤可以表現為頭暈、頭痛、肢體震顫或活動障礙、昏厥等?；颊叱３Ｗ畛蹙驮\于消化科、神經內科、感染科、呼吸科等，診斷時需要考慮淋巴瘤的可能，深部的淋巴腫大需要借助進一步影像及病理檢查進行明確。?由于淋巴瘤的病因復雜，因此預防手段有限，早診早治是最有效的控制疾病的手段。建議大眾避免接觸不必要的輻射，預防HIV感染；而針對其他相關病毒感染、器官移植后的淋巴組織增生、應用免疫抑制劑等的人群，我們建議進行常規(guī)的臨床隨訪和檢查，必要時完善相關檢查。目前淋巴瘤的治療已經從單純化療跨入聯合免疫、靶向治療的時代，淋巴瘤屬于可能獲得臨床治愈的腫瘤，需要進行規(guī)范化中西醫(yī)結合治療。治療前需要對淋巴瘤進行危險度分層，根據疾病危險程度制定治療方案，避免對低?；颊哌^度治療和對高?；颊叩闹委煵蛔?，從而避免不必要的治療副作用，改善疾病的預后，保證患者的生活質量。對于高?；驈桶l(fā)難治的淋巴瘤患者，可以考慮聯合自體移植、局部放療或CAR-T治療，改善患者的生存預后。此外，對于治愈率較高的霍奇金淋巴瘤，部分患者在青少年時期發(fā)病，規(guī)范化治療獲得緩解的可能性很高，如何降低化療對他們未來健康的影響，保護他們的生育能力，已經成為目前醫(yī)學界關注并研究的問題。血液系統(tǒng)疾病是從基礎研究推廣到臨床應用的范例，新藥、新治療技術不斷涌現，為淋巴瘤治療帶來更多希望。?淋巴瘤可歸屬于中醫(yī)學“瘰疬”“痰核”“石疽”“積聚”等范疇?！夺t(yī)宗必讀》：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”。歷代醫(yī)家分別論述了濕、痰、毒、瘀、虛等因素在惡性淋巴瘤發(fā)病中的作用，但其核心環(huán)節(jié)是“正虛”導致“正氣不足而后邪氣踞之”。臨床上多見淋巴瘤患者出現疲勞乏力、易汗出、口干、胃口差、睡眠不佳、情緒不安等癥狀表現。淋巴瘤病程反復纏綿，久病更加耗損正氣，對家庭、經濟及患者的身心均是很大的打擊。中醫(yī)治療在扶正培本的基礎上，配合祛濕、化痰、解毒、散瘀等治則，配合心理、膳食、運動調理，有益于患者身體機能的恢復，身體素質的增強更有利于患者順利完成治療，改善長期的預后。對于化療、免疫、靶向的相關副作用，比如粒細胞缺乏、骨髓抑制、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛腹瀉、皮疹瘙癢、周圍神經病變，中藥、針灸、或聯合中醫(yī)外治法可以起到緩解和治療的效果。淋巴瘤的中醫(yī)病機、病位涉及少陽三焦，樞機不利，痰瘀毒停滯膠結；淋巴瘤的中醫(yī)診治需根據疾病進展規(guī)律、現代治療階段、年齡氣血盛衰、時令節(jié)氣特點，制定相應的治療策略，靈活運用經方、時方進行治療，扶正培本同時遏制癌毒。身心同治，倡導聯合中醫(yī)外治及八段錦功法內外同調，重新恢復積極健康的身心狀態(tài)。中西醫(yī)聯合治療淋巴瘤具有獨特優(yōu)勢，為淋巴瘤患者重拾健康而共同努力。?參考文獻：[1]LiuW,LiuJ,SongY,etal.BurdenofLymphomainChina,19902019:AnAnalysisofGlobalBurdenofDiseases,Injuries,andRiskFactorsStudy2019[J].SocialScienceElectronicPublishing[2024-04-20].DOI:10.2139/ssrn.389656[2]KennethKaushanshy,MarshallA.Lichtman,JosefT.Prchal,MarcelM.Levi,OliverW.Press,LindaJ.Burns,MichaelA.Caligiuri.威廉姆斯血液學(第9版)[M].陳竺,陳賽娟,主譯.北京,人民衛(wèi)生出版社.2018[3]鄭佳彬,劉杰,李冰雪,等.淋巴瘤患者癥狀特征與中醫(yī)辨證的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(10):4730-4736.[4]中國中西醫(yī)結合學會血液學專業(yè)委員會淋巴瘤專家委員會.淋巴瘤中西醫(yī)結合診療專家共識(2020年)[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2021,41(09):1036-1041.2024年04月20日284
0
2
-
2024年04月15日34
0
0
-
2024年03月28日135
0
1
-
胡凱主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 背景近年來新型靶向藥物及CART治療技術的問世，使復發(fā)難治彌漫大B細胞淋巴瘤患者的挽救治療療效和預后得到了顯著的提高，不少原本希望渺茫的患者甚至實現了治愈的目標。然而，作為復發(fā)難治淋巴瘤治療中心，我們也發(fā)現，隨著這些技術的逐漸推廣，臨床上出現了一些患者經歷了免疫化療，自體移植，甚至CART治療之后，再次出現復發(fā)或進展，成為超級難治患者。這些患者是否還有治療的機會？在接診了大量復發(fā)難治淋巴瘤患者后，我們發(fā)現，此類患者情況非常復雜，不能一概而論，應當抽絲剝繭地去仔細分析每一個患者既往治療情況和診斷信息，見縫插針地制定個體化治療策略，爭取挽救治療的機會。在這里，我們將分享一例這樣的難治性患者的診治過程。發(fā)病及外院診治患者，男，29歲，3年余前（2020年5月），無明顯誘因出現左側腰骶部酸痛，程度中等，無放射痛，無雙下肢麻木、無力，無發(fā)熱、盜汗、體重減輕，無胸悶、氣促等不適，癥狀進行性加重后就診于當地醫(yī)院，查腰椎CT：左髂骨翼、腰5橫突及腰3/4棘突骨折多發(fā)破壞、周圍軟組織腫脹。于2020-09-03在局麻下行“左髂骨、腰椎骨切開活檢術”。手術病理活檢結果示（2020-09-10）：彌漫成片的中等大淋巴樣細胞浸潤，細胞圓形或橢圓形，隱約可見小核仁，核分裂象易見，背景中見少許小淋巴細胞及淋巴造血細胞；免疫組化結果：CD20(彌漫＋）、PAX-5(多量＋）、TDT(-)、CD3(散在＋）、CD38(+)、CD138(散在＋）、CD5(散在＋）、CyclinD1(-)、CD23(-)、CD10(-)、Ki67(45%)。FISH檢測：C-MYC、BCL-2、BCL-6均陰性?？紤]骨彌漫大B細胞淋巴瘤或大B細胞淋巴瘤累及骨髓可能。骨髓穿刺活檢：骨髓造血組織增生增多，有核細胞容量60%，灶性見些淋巴樣細胞聚集成巢，免疫組化示：CD20(灶＋）、CD3(灶＋）、CD117(-)、CD61(巨核系＋），特殊染色結果：網狀纖維（＋/＋＋），結合免疫組化結果，考慮B細胞淋巴瘤累及骨髓。骨髓流式細胞術：可見單克隆B淋巴細胞占有核細胞的0.09%，為CD5-、CD10-單克隆B淋巴細胞。顱增強磁共振：右側額葉及胼胝體膝部右側異常信號，考慮淋巴瘤浸潤可能性大，左側額葉白質內靜脈血管畸形。PET-CT檢查(2020-09-17)：脊椎多發(fā)推體及附件、右側肱骨上段、兩側鎖骨、兩側肩胛骨、兩側多發(fā)肋骨、胸骨、骨盆骨及兩側股骨上段見多發(fā)骨質吸收、破壞改變，部分區(qū)域伴軟組織腫塊形成，以左側髂骨為著，FDG攝取異常增高（SUVmax26.7)，PET-CT顯像測量左側髂骨病灶大小約133mm×92mm×99mm。檢查結論：符合左側髂骨淋巴瘤累及全身多處骨影像表現。診斷為“彌漫大B細胞淋巴瘤（IV期A組IPI評分3分：中高危）”???患者在上述診斷明確后立即開始了標準一線RCHOP方案化療，經過4療程化療后，評價療效，僅達到了部分緩解。隨后繼續(xù)2療程的RCHOP方案化療，并進行了一個療程的利妥昔單抗的治療。完成上述比較標準的化療后，進行療效評估，出現了疾病進展。進入復發(fā)難治階段。???隨后患者轉往另一家醫(yī)院尋求治療。入院后補充完善了病理會診，FISH復核及基因二代測序，結果提示：病理會診意見：非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心表型），彌漫性大B細胞淋巴瘤可能性大。免疫組化結果：腫瘤細胞CD20(+)、CD19(+)、CD22(+)、BCL-2(+)、MUM1(約40%+)、CD21(弱＋，未顯示FDC網）、CD5(-)、CD10(-)、BCL-6(-)、C-MYC(-)、CD30(-)、CD3(-)、Ki-67LI（約40%）；分子病理結果：EREBCISH(-)。FISH：C-MYC、BCL2、BCL6均陰性。二代基因測序：MYD88、CD79b、CD79a、EZH2、TMSB4X、CXCR4、DTX1、BCOR等基因突變。??在上述結果回報后，患者開始接受二線治療，第一個療程為R-DHAP，并聯合口服奧布替尼，由于化療強度比較大，患者骨髓抑制嚴重，奧布替尼未能規(guī)律用藥。血象恢復后，評估療效，腫瘤沒有緩解，評估結果為疾病穩(wěn)定。接著開始了第二個療程的化療，采用的是高劑量化療R-MA（甲氨蝶呤+阿糖胞苷），并進行了干細胞動員及采集。經過這一療程的化療，患者評估達到了部分緩解。所在醫(yī)院給予了自體移植聯合多靶點CART治療的治療策略。于是患者在2021年6月接受了TBC（噻替哌+白消安+環(huán)磷酰胺）為預處理的自體移植治療，在回輸干細胞后的一周，序貫回輸了自體來源人源化CD19-CART細胞及CD22-CART細胞。移植及CART治療后一個月，患者血象順利恢復。然而，不幸的是就在移植后一個月的復查，結果仍提示疾病進展，具體為：右側腦部胼胝體壓部異常信號灶，較前新增；右側骶骨、坐骨異常信號，較前新增。隨后再次給予FC預處理及CD19-CART細胞3.3×10^6/kg和CD22-CART細胞6.8×10^6/kg回輸。本次回輸后一個月的療效評估終于達到部分緩解的療效。為了進一步鞏固治療，患者再次接受了一次CD19-CART和CD22-CART的回輸。???2022年3月，在距離最后一次CAR?T細胞回輸3個月后，患者再次出現了復發(fā)，例行的核磁復查發(fā)現：增強磁共振檢查提示:右側基底節(jié)區(qū)、丘腦、島葉、海馬區(qū)、放射冠可見異常信號并強化及彌散受限，為新增病灶。臀大肌病灶為新增。由于復發(fā)部位仍包含中樞神經系統(tǒng)，外院再次給予高劑量甲氨蝶呤聯合來那度胺和奧布替尼的治療?；颊邠幕熜Ч邢蓿瑸榱藢で筮M一步治療，轉往我科。我院入院時情況患者入院時訴，輕度頭暈伴視物模糊，無發(fā)熱，二便正常。余無特殊不適。入院體格檢查：神清，步入病房。體溫：36.5℃，脈搏：78次/min，呼吸：20次/min，血壓：110/70mmHg，咽后壁充血水腫；血常規(guī)：白細胞3.89×10^9/L，血紅蛋白113g/L，血小板98×10^9/L，中性粒細胞2.26×10^9/L，淋巴細胞0.78×10^9/L；生化：乳酸脫氫酶140.00U/L；乙肝表面抗原陽性。特定蛋白九項：免疫球蛋白IgG4.48g/LPET-CT：Deauville評分5分。(1)肝臟累及，大小約3.22.63.7cm，最大SUV值22.4；?(2)腦部：右側顳葉深部、基底節(jié)區(qū)稍低密度灶，結合MRI圖像，考慮淋巴瘤累及；(3)全身多發(fā)骨（雙側肩胛骨、鎖骨、肋骨、胸骨、骨盆骨、脊椎骨）多發(fā)骨質吸收、破壞改變，部分區(qū)域骨質密度增高，以左側髂骨為著；(4)左側臀大肌，范圍約1.21.61.5cm，最大SUV12.4。診斷：復發(fā)難治彌漫大B細胞淋巴瘤，再分期：IV期，中樞神經系統(tǒng)侵犯，基因MCD亞型。思考與分析回顧本例患者既往的治療，難免讓人心生沮喪，患者起病時就具有高危因素，特別是廣泛的淋巴結外受累，并侵犯中樞神經系統(tǒng)，為治療帶來很大的挑戰(zhàn)?；颊邔藴室痪€化療的療效雖然不是完全無效，但緩解深度非常有限，表現為無法達到完全緩解，并短期復發(fā)。在隨后的治療中，經過基因檢測，提示患者為典型的MCD亞型的彌漫大B細胞淋巴瘤，從基因層面解釋了患者多發(fā)結外受累，早期出現中樞神經系統(tǒng)侵犯的臨床特點。對于此類患者，化療緩解后橋接自體移植是標準的治療策略，遺憾的是患者移植前歷經大劑量化療卻始終無法獲得完全緩解。以往，不能緩解的患者做自體移植，復發(fā)率極高。為了提高這類患者移植的成功率，近年來，自體移植聯合CART治療似乎有一定的療效，因此，有條件的醫(yī)院逐漸在臨床上使用這一策略。然而本例患者，自體移植聯合多輪多靶點CART的強化治療后，也僅僅出現了短暫的部分緩解，隨后再次復發(fā)。似乎治療已走入了絕境，患者及家屬甚至考慮放棄治療。我接診該患者后，仔細分析患者情況，認為患者可能還有治療的前景：1.?患者年輕，經過前期的治療，雖然復發(fā)，但疾病控制期間，患者得到了一段時間的休養(yǎng)，一般體力情況尚可，血象仍保持了基本正常。有接受再治療的基本條件；2.?患者雖然復發(fā)進展，但是入院檢查發(fā)現整體腫瘤負荷不算高，沒有大包塊，乳酸脫氫酶也不高，進展并不迅猛，為治療提供了時間和機會；3.?作為MCD亞型，多數患者對BTK抑制劑有一定的療效，患者在既往的治療中，沒有特別長時間規(guī)律使用BTK抑制劑的過程，不能得出患者對BTK抑制劑肯定耐藥的結論，后續(xù)治療仍可嘗試；4.?患者既往使用的細胞毒化療藥物來看，蒽環(huán)類化療藥物是最早使用的，當時有一定的療效，并且據目前已有1年的時間未再使用；此外淋巴瘤常用的二線化療藥物，依托泊苷，患者從未使用過，耐藥的可能性比較小。5.?患者仍有留存的自體造血干細胞，為后續(xù)治療提供了可能性。6.?患者雖然CART?治療后復發(fā)，但是縱觀整個過程，CART治療在疾病控制中起到重要的作用。綜合上述幾點分析，我們首先選擇調整劑量的TEDDi-R?方案再次化療（理由：可以覆蓋中樞和非中樞病灶；包含蒽環(huán)類藥物和依托泊苷，耐藥可能性?。话珺TK抑制劑針對MCD亞型起效）。如果該化療能達到預期療效，我們將再次嘗試二次自體移植聯合新靶點CART鞏固治療，為了避免重蹈前次治療的覆轍，我們要求此次移植前務必達到充分完全緩解。本院治療2022-04-02開始，DA-TEDDi-R方案聯合靶向（奧布替尼?+利妥昔單抗+地米+脂質體多柔比星+依托泊苷+替莫唑胺+長效GCS+鞘注Ara-C）治療×2周期后，PET-CT評效代謝性完全緩解(患病以來首次達到完全緩解)：彌漫大?B細胞淋巴瘤，Deauville評分2-3分，與本中心2022-4-1PET/CT顯像比較：原肝臟累及病灶明顯減小、高代謝消失；原左側臀大肌累及病灶消失；全身多發(fā)骨（雙側肩胛骨、鎖骨、肋骨、胸骨、骨盆骨、脊椎骨）局部骨質吸收、破壞改變，部分區(qū)域骨質密度增高，以左側髂骨為著，髓腔葡萄糖代謝彌漫增高，考慮治療后反應性改變?yōu)橹?，請結合骨髓穿刺檢查。第一步治療目標實現后，按計劃開始了二次自體移植聯合CAR?T細胞治療的鞏固治療。本次我們采用了TEAM方案作為預處理（噻替哌+依托泊苷+阿糖胞苷+馬法蘭），并制備回輸了CD19/CD20雙靶點CART。治療過程比較順利，回輸CART細胞后d5天起開始出現發(fā)熱，d8天體溫最高39℃，診斷細胞因子釋放綜合征，判定CRS分級I級，ICANS分級0級。檢測到CART的擴增，患者粒細胞于自體造血干細胞回輸后第14（2022-07-05）天植活，血小板于自體造血干細胞輸注后第12天（2022-07-03）植活。移植后我們給予患者口服奧布替尼作為維持治療。隨訪隨后患者定期隨訪，分別于移植后半年，一年完善影像學評估，令人欣慰的是患者目前一直保持完全緩解狀態(tài)。PET如下圖所示：???寫在后面的話治療技術的進步，在提高患者療效的同時，也對醫(yī)生提出了更高的挑戰(zhàn)，因為可能會面臨更難治，更復雜的復發(fā)難治患者。本例患者經歷了目前最先進的治療后仍然復發(fā)，似乎治療已經陷入無解的困境。這類患者的救治極其困難，未必都能成功，甚至更常見的是以失敗告終。但是長期的工作經驗也告訴我們，每一例復發(fā)難治的患者都有其獨特的腫瘤生物學特點和臨床特征。抽絲剝繭地去仔細分析他們的特征，特別是既往治療中的成敗經驗，也許會找到提示治療的蛛絲馬跡，幫助我們再次找到希望。2023年08月15日351
0
2
-
2023年08月01日35
0
0
-
徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 血液病科 疾病概述：脾邊緣區(qū)淋巴瘤(SMZL)是一類的極少見的惰性非霍奇金淋巴瘤，發(fā)生率不到淋巴瘤的2%，起源于次級淋巴濾泡的邊緣區(qū)記憶Ｂ淋巴細胞?；颊叨嗥鸩‰[匿，疾病進展緩慢，SMZL最顯著的特征為脾大，脾門淋巴結常受累，常不累及淺表淋巴結和結外組織，大多數SMZL患者存在外周血和骨髓受累。SMZL患者通常有淋巴細胞增多、貧血、血小板減少的表現。SMZL的治療方法主要包括觀察等待、脾臟切除術、利妥昔單抗單藥治療、免疫聯合化療、抗病毒治療等。在利妥昔單抗出現之前，脾臟切除術是治療SMZL的有效方案之一，但脾臟切除術不適合老年患者或手術風險高的合并癥患者。另一方面，利妥昔單抗顯示出高效、低毒性的特點，是SMZL的首選治療方法之一。病案舉隅:患者男，75歲，2023年6月27日與我院初診。主訴：確診脾邊緣區(qū)淋巴瘤1個月。患者因全血細胞減少就診于當地醫(yī)院。骨髓活檢示：1、骨髓中細胞成分約占30%，脂肪約占70%；2、小圓形細胞比例增高，散在及小灶分布，胞漿偏少，核染色質粗，未見明顯核仁；3、粒系、紅系均以中晚幼及以下階段細胞為主；4、巨核細胞數量大致正常，以分葉核細胞為主；5、少量漿細胞散在分布；6、網硬蛋白增生。骨髓穿刺示：1、骨髓小粒（++），有核細胞增生活躍；2、粒系增生活躍，早幼粒及其以下各階段粒細胞可見，成熟粒細胞偏少，形態(tài)未見明顯異常；嗜酸性粒細胞可見；3、紅系增生活躍，中幼紅細胞比例偏低，形態(tài)大致正常。4、巨核細胞全片可見123個，分類25個，其中幼稚型巨核細胞2個，顆粒型巨核細胞18個，產板型巨核細胞4個，裸核型巨核細胞1個，血小板較易見。5、淋巴細胞比例增高，明顯易見異常淋巴細胞，胞體圓形或類圓形，大小較一致，胞漿量偏少，染藍色，較易見瘤狀、枝椏狀、毛刺樣突起，核圓形，少量可見凹陷、折疊，染色質致密，核仁不明顯。血常規(guī)示：白細胞12.2×10^9/L,紅細胞2.95×10^12/L，血紅蛋白91g/L，血小板112×10^9/L。當地醫(yī)院診斷為脾邊緣區(qū)淋巴瘤?，F癥見：神志清，面色少華，頭暈，乏力，皮膚黏膜未見出血點，體重減輕，納眠可，二便調。西醫(yī)診斷：脾邊緣區(qū)淋巴瘤；中醫(yī)診斷：痰核；辨證：氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，解毒散結。中藥擬方益氣養(yǎng)陰方加減，處方：蒲公英30g，甘草6g，小薊30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，天冬15g，麥冬15g，茯苓15g，白術15g，黨參30g，肉豆蔻6g，焦山楂15g，炒六神曲15g，炒麥芽15g，小茴香9g。14劑，1劑/d，水煎服，2次/d。膏方擬方化巖方加味，處方：酒女貞子150g，墨旱蓮200g，白花蛇舌草300g，蒲公英200g，小薊300g，半枝蓮300g，重樓200g，鹽荔枝核300g，漏蘆200g，夏枯草300g，靈芝200g，蘆根200g，茯苓200g，龜板膠200g，飴糖200g。收膏一料，20g/袋，早晚各1袋，溫水沖服。討論：中醫(yī)學中并無“脾邊緣區(qū)淋巴瘤”的記載，現代醫(yī)家將其歸類為“痰核”“惡核”“虛勞”等疾病范疇。病機為痰瘀互結，氣血虧虛?；颊呃夏昊颊?，病情復雜，癥瘕積聚，正氣受損，氣陰兩虛，故治療時需要分清標本緩急。治宜益氣養(yǎng)陰，解毒散結。中藥選用益氣養(yǎng)陰方，去女貞子、旱蓮草，患者后天失養(yǎng)，以至脾胃氣虛，中焦氣機紊亂，故加肉豆蔻、焦山楂、炒六神曲、炒麥芽、小茴香調理脾胃氣機。膏方選用化巖方加減，解毒散結，益氣養(yǎng)陰。其中攻邪之品如荔枝核、半枝蓮、白花蛇舌草、既可清熱散結、解毒消腫，又能活血止痛、攻毒通絡。多藥并用，以消除積留之瘀血惡毒。本方雖為攻邪化瘀之方，但同時又發(fā)揮膏方用藥和緩的特性，在化去瘀毒的同時，加入墨旱蓮、女貞子滋陰化源，助新血再生。靈芝、蘆根氣陰雙補；茯苓健脾利水。拓展：SMZL的臨床治療目前，SMZL的治療方法主要包括觀察等待，脾切除，利妥昔單克隆抗體單藥治療，免疫化療，抗病毒治療等。（1）脾切除：當患者重度脾大，但骨髓侵犯較輕，且未感染HCV時可以考慮脾切除。脾切除對疾病的診斷和治療都是有益的，可以進一步明確診斷，同時可消除腫瘤負擔并改善血細胞減少等癥狀，效果很好，術后患者通常5年以上才需要進一步治療。脾切除的患者要預防感染并發(fā)癥。（2）利妥昔單克隆抗體單藥治療：對于脾切除術后疾病進展或有手術禁忌癥的患者，需要進行系統(tǒng)治療?？笴D20單克隆抗體利妥昔單抗單藥治療或聯合化療已被證明有顯著療效，與單純化療相比，緩解率、完全緩解率和無病生存期都顯著提高。（3）免疫化療：晚期有癥狀的患者和利妥昔單單藥治療或局部治療后疾病進展的患者，應采用免疫化療治療方案。臨床常用的免疫化療方案有RCVP/R-CHOP/R-F/R-C（利妥昔單抗-環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松/利妥昔單抗-環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松/利妥昔單抗-氟達拉濱/利妥昔單抗-苯丁酸氮芥），治療有效率在85%以上，3年無進展生存率達60%~90%。近年來研究發(fā)現苯達莫司汀聯合利妥昔單抗治療MZL顯示出更高的完全緩解率和更低的中心粒細胞減少率。2023年07月09日303
0
0
-
2023年06月25日166
0
0
-
2023年06月25日550
0
1
淋巴瘤相關科普號
宋玉琴醫(yī)生的科普號
宋玉琴 主任醫(yī)師
北京大學腫瘤醫(yī)院
淋巴腫瘤內科
831粉絲9.6萬閱讀
薛愷醫(yī)生的科普號
薛愷 主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院
血液科
5641粉絲23.4萬閱讀
孫常波醫(yī)生的科普號
孫常波 副主任醫(yī)師
寧波市中醫(yī)院
脾胃病科
94粉絲6.7萬閱讀