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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 患者，男，50歲移植前：患者2017年3月因頭痛就診，頭顱磁共振提示右側(cè)顳葉-基底節(jié)區(qū)占位病變伴不均勻強(qiáng)化及周圍明顯水腫，臨近右側(cè)內(nèi)囊、背側(cè)丘腦侵犯。行立體定向引導(dǎo)下右側(cè)顳葉-基底節(jié)占位病變探查活檢術(shù)，病理診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心型。2017年4月14日轉(zhuǎn)血液內(nèi)科行化療，方案為美羅華+甲氨喋呤+替莫唑胺+地塞米松化療，癥狀緩解出院。2017年4月28日再次美羅華+甲氨喋呤+地塞米松化療。5月10日復(fù)查PET，結(jié)果評(píng)估為部分緩解。2017年5月13日、2017年6月4日再次原方案化療。2017年6月23日予以阿糖胞苷動(dòng)員化療，2017年7月18日采集自體干細(xì)胞凍存。復(fù)查頭顱CT提示完全緩解。2017年8月1日、8月23日（第6次聯(lián)合化療）鞏固。移植：2017年11月3日進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，預(yù)處理BU+CY+VP16。+9天，粒細(xì)胞重建，血小板重建。出倉(cāng)后：隨訪至今（2023-6-23）5年余，患者無復(fù)發(fā)，獲得長(zhǎng)期生存。?作者點(diǎn)評(píng)：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，指淋巴瘤僅僅存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過PET-CT或全身增強(qiáng)CT證實(shí)中樞以外并無淋巴瘤侵犯。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的治療是以化療為主，選擇的藥物需要透過血腦屏障。年輕患者以大劑量甲氨喋呤為主，達(dá)到完全緩解以后序貫放療或自體移植鞏固，部分患者可以達(dá)到長(zhǎng)期生存，也就是治愈。由于放療會(huì)導(dǎo)致潛在的長(zhǎng)期神經(jīng)功能的損傷，目前自體移植已經(jīng)作為普遍采用的鞏固手段。塞替哌是一種可以透過血腦屏障的化療藥物，有條件的醫(yī)院可以選擇塞替哌作為移植前的化療以及移植預(yù)處理藥物。2023年06月23日
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白海主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 血液內(nèi)科 淋巴瘤的亞型種類很多，治療方法也有不同，新藥層出不窮時(shí)代，自體造血干細(xì)胞移植仍有非常重要的治療地位。那么，哪些類型淋巴瘤適合進(jìn)行移植呢？最新中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)淋巴瘤專家委員會(huì)在淋巴瘤移植指導(dǎo)原則中進(jìn)行了分類明確。套細(xì)胞淋巴瘤；高危彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤［國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）評(píng)分3～5分或年齡調(diào)整的國(guó)際預(yù)后指數(shù)（aaIPI）評(píng)分2～3分］；高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，雙打擊；高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型；原發(fā)或繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性淋巴瘤；進(jìn)展期（超腔）原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤；一線治療強(qiáng)度欠充分的高危伯基特淋巴瘤；侵襲性外周T細(xì)胞淋巴瘤［除外局限期可放療的NK／T細(xì)胞淋巴瘤、成年人T細(xì)胞淋巴瘤白血病、肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤，低危間變性淋巴瘤激酶陽性（ALK+）間變大T細(xì)胞淋巴瘤］；進(jìn)展期NK／T細(xì)胞淋巴瘤，或局限期原發(fā)鼻外且不能進(jìn)行放療的NK／T細(xì)胞淋巴瘤；淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。挽救治療敏感的復(fù)發(fā)難治霍奇金淋巴瘤；挽救治療敏感的復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；一線治療后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)且二線治療敏感，或多線治療敏感的濾泡淋巴瘤；挽救治療敏感的伴有大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的濾泡淋巴瘤／邊緣帶細(xì)胞淋巴瘤；挽救治療敏感的套細(xì)胞淋巴瘤（一線未接受過移植）；挽救治療敏感的伯基特淋巴瘤；挽救治療敏感且不能接受異基因造血干細(xì)胞移植的侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤；挽救治療敏感且不能接受異基因造血干細(xì)胞移植的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。對(duì)于挽救治療敏感的淋巴瘤患者行自體移植，目的在于獲得治愈疾病、延長(zhǎng)生存或無進(jìn)展生存。移植是挽救治療敏感的霍奇金淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者爭(zhēng)取再次治愈機(jī)會(huì)的有效治療手段，是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。有適應(yīng)情況的淋巴瘤患者，自體移植的選擇需要和血液移植醫(yī)生進(jìn)行交流和溝通。摘自：文獻(xiàn)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)自體造血干細(xì)胞移植工作組.淋巴瘤自體造血干細(xì)胞移植指導(dǎo)原則[J].白血病·淋巴瘤,2023,32(1):1-7.DOI:10.3760/cma.j.cn115356-20221123-00333.2023年06月10日230
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楊中主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 就算是這些比較頑固的淋巴癌，專家們現(xiàn)在也有更多的研究和治療方案。比如說，有一種新興的治療方式，叫做免疫治療。這個(gè)方法是通過讓患者的自身免疫系統(tǒng)來攻擊癌細(xì)胞，來達(dá)到治療效果。雖然這種方法還比較新，但是已經(jīng)有很多病人通過這種方法成功治愈了淋巴癌。盡管淋巴癌治療的效果現(xiàn)在已經(jīng)很好了，但是我們還是要重視預(yù)防。比如說，保持健康的生活方式，多參加體育運(yùn)動(dòng)，飲食要健康，不要吸煙，少喝酒等等。這些都可以降低患淋巴癌的風(fēng)險(xiǎn)。總之，淋巴癌并不可怕，只要早發(fā)現(xiàn)、早治療，大多數(shù)情況都是可以治愈的?；颊咴谥委熎陂g要聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，保持積極樂觀的心態(tài)。同時(shí)，我們也要做好預(yù)防工作，降低患淋巴癌的風(fēng)險(xiǎn)。希望大家都能夠健康地成長(zhǎng)！2023年06月02日372
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 一項(xiàng)國(guó)際血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)登記研究的回顧性審查中，在挽救性化療后部分緩解的DLBCL患者中比較了ASCT與CART細(xì)胞治療的療效，共411例早期復(fù)發(fā)DLBCL患者（早期復(fù)發(fā)定義為初次診斷后1年內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展），266例在部分緩解期間接受ASCT、145例接受CART細(xì)胞治療。PR期間接受ASCT的患者的2年P(guān)FS為52%，接受CART細(xì)胞治療的患者為42%（P=0.05）；2年OS率分別為69%和47%（P=0.004）；在1年(34%v45%)和2年(40%v52%)隨訪時(shí)，ASCT組的復(fù)發(fā)或進(jìn)展率均低于CART細(xì)胞組。但ASCT患者的既往治療程度低于CART患者，且作為回顧性綜述，也存在死亡率時(shí)間偏倚。TRANSFORM研究還檢查了交叉至liso-cel治療的患者的EFS，在46例交叉患者中10例曾接受ASCT，中位隨訪4.1個(gè)月時(shí)，EFS為3.4個(gè)月，ORR為48%，CR率為39%，OS為7.8個(gè)月。這表明盡管liso-cel有效，但與二線治療相比，其用于三線治療時(shí)的療效不太明顯。2023年04月30日430
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 過去三十年中PCNSL患者的治療有了實(shí)質(zhì)性的改善，隨著時(shí)間的推移，治愈已經(jīng)成為治療目標(biāo)。然而，盡管取得了重要進(jìn)展，但結(jié)局仍不令人滿意，且仍比相應(yīng)的全身性non-GCBDLCB更差。在LOC網(wǎng)絡(luò)的基于人群的研究中，納入了最近一段時(shí)間（2011-2016年）根據(jù)現(xiàn)行國(guó)家指南接受治療的1002例新診斷PCNSL患者，其中位總生存期為25個(gè)月，5年生存率為38%。且由于年齡是主要的獨(dú)立預(yù)后因素，年齡<60歲的年輕患者（5年P(guān)FS為61%）的預(yù)后比年齡>60歲的患者（5年P(guān)FS為28%）要好得多。PCNSL的治療通常包括誘導(dǎo)化療，如可能，隨后會(huì)進(jìn)行鞏固治療，以根除存活的腫瘤細(xì)胞。一直以來的治療指南多是基于回顧性系列和單臂II期研究，因?yàn)榧膊〉暮币娦远豢赡苓M(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)。但由于致力于PCNSL的國(guó)家和國(guó)際協(xié)作組，在過去十年中已經(jīng)開展了多項(xiàng)隨機(jī)II期和III期研究，有助于完善治療建議。誘導(dǎo)治療大劑量甲氨蝶呤(hdMTX)是PCNSL一線誘導(dǎo)治療的關(guān)鍵藥物，推薦HdMTX劑量至少為3g/m2，快速輸注為2-4小時(shí)以達(dá)到CNS的細(xì)胞毒性水平?；诶鄯e的臨床試驗(yàn)，多藥化療應(yīng)優(yōu)于hdMTX單藥，包括可穿過血腦屏障的大劑量阿糖胞苷、塞替派、替莫唑胺等藥物，并已在大型前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)行了探索。而利妥昔單抗（全身性DLBCL化療的標(biāo)準(zhǔn)藥物）作為基于hdMTX的誘導(dǎo)綜合化療的一部分的作用存在爭(zhēng)議，因?yàn)槠湓陔S機(jī)試驗(yàn)中產(chǎn)生了矛盾的結(jié)果：IELSG32II期研究顯示了獲益，而專門設(shè)計(jì)用于解決該問題的HOVON105/ALLGNHL24III期研究結(jié)果為陰性。對(duì)兩項(xiàng)隨機(jī)研究進(jìn)行META分析，發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗對(duì)PFS有益（但確定性較低），但對(duì)總生存期(OS)獲益無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。因此實(shí)踐中可使用多種誘導(dǎo)化療方案聯(lián)合hdMTX與其他藥物，如R-MPVA（利妥昔單抗、hdMTX、丙卡巴肼、長(zhǎng)春新堿、阿糖胞苷）、MATRIX方案（hdMTX、阿糖胞苷、塞替派、利妥昔單抗）、MBVP（阿糖胞苷、VP16、卡莫司汀、潑尼松龍）、MTR（hdMTX、替莫唑胺、利妥昔單抗）是最被認(rèn)可的藥物之一，不同誘導(dǎo)化療方案的完全緩解率為40～66%，未來的誘導(dǎo)化療方案應(yīng)通過加入新型藥物如免疫調(diào)節(jié)劑、BTK和免疫檢查點(diǎn)抑制劑來進(jìn)一步提高完全緩解率，這些藥物已顯示作為單藥治療復(fù)發(fā)性PCNSL的療效。鞏固治療30-45Gy的全腦放療(WBRT)一直是PCNSL的標(biāo)準(zhǔn)鞏固治療。PCNSL-SG1III期研究強(qiáng)調(diào)了WBRT(45Gy)作為鞏固治療的作用：與非WBRT組相比，顯示PFS改善，但OS無獲益。但該研究存在許多方法學(xué)局限性，無法得出任何明確結(jié)論。最近，JCOG1114CIII期研究評(píng)估了在誘導(dǎo)hdMTX化療后，將替莫唑胺伴隨和輔助治療加入WBRT（30±Gy），但未顯示與標(biāo)準(zhǔn)WBRT相比的OS獲益。但hdMTX聯(lián)合WBRT會(huì)使患者暴露于發(fā)生晚期致殘性神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)，而總發(fā)生率可能低估了約25-30%，它可能發(fā)生在治療后數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為執(zhí)行障礙綜合征，典型表現(xiàn)為MRI上的白質(zhì)腦病和腦萎縮，最終可演變?yōu)榕c共濟(jì)失調(diào)和尿失禁相關(guān)的重度癡呆；高達(dá)80%的≥60歲患者中報(bào)告了此類并發(fā)癥，這是不可接受的，并且達(dá)成了較大的共識(shí)，不再建議在誘導(dǎo)化療后達(dá)到完全緩解的老年患者中進(jìn)行鞏固WBRT。RTOG1114隨機(jī)II期研究評(píng)估了降低劑量WBRT的作用，初步數(shù)據(jù)表明，在免疫化療誘導(dǎo)(R-MPV-A)的基礎(chǔ)上加用低劑量WBRT（23.4Gy，1.8Gy分次）與單獨(dú)免疫化療相比可改善新診斷PCNSL的PFS，且在分析時(shí)通過神經(jīng)心理測(cè)試評(píng)價(jià)的神經(jīng)毒性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未顯著增加，但還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，尤其是對(duì)于老年患者。在過去十年中，鞏固WBRT受到了大劑量化療自體干細(xì)胞移植(HDC-ASCT)的挑戰(zhàn)。兩項(xiàng)隨機(jī)II期研究評(píng)估了HDC-ASCT鞏固在新診斷PCNSL患者中的作用，即IELSG-32和PRECIS研究，與常規(guī)36–0GyWBRT鞏固治療作為平行對(duì)照。兩項(xiàng)研究均表明基于塞替派的HDC-ASCT在一線治療中的可行性和療效，至少與WBRT相當(dāng)，盡管急性毒性增加，但遲發(fā)性神經(jīng)認(rèn)知功能障礙顯著減少?？傊?，鞏固性WBRT作為PCNSL一線治療的一部分的作用正在下降；它不再推薦用于老年人，預(yù)計(jì)HDC-ASCT將越來越多地取代適合患者中的WBRT。目前正在進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)NCT02531841、NCT01511562，評(píng)估了降級(jí)的非清髓性依托泊苷聯(lián)合基于阿糖胞苷或卡鉑化療鞏固，并與HDC-ASCT對(duì)比，結(jié)果非清髓性鞏固與HDC-ASCT相比沒有獲益。新藥已在PCNSL中評(píng)估了在系統(tǒng)性DLBCL中顯示療效的靶向治療和免疫治療。BTK抑制劑(伊布替尼，tirabrutinib)的單藥活性已得到證實(shí)(圖2)，免疫調(diào)節(jié)劑（來那度胺、泊馬度胺）、免疫檢查點(diǎn)抑制劑(納武利尤單抗、帕博利珠單抗)和mTor抑制劑（替西羅莫司）均在復(fù)發(fā)和難治性PCNSL中具有顯著的客觀緩解率。新藥耐受性總體良好且與腦外DLBCL的耐受性相當(dāng)，從而可以將其與常規(guī)化療聯(lián)合使用，以提高一線治療中誘導(dǎo)化療和維持治療方案的療效。雖然CD19CAR-T在系統(tǒng)性DLBCL中具有活性，但由于擔(dān)心可能存在嚴(yán)重的神經(jīng)毒性，CART治療PCNSL的研究仍然非常有限。CAR-T的回顧性研究和一項(xiàng)I/II期研究在多線治療預(yù)后不良的PCNSL中的結(jié)果非常有前景，在約半數(shù)病例中獲得了持久的完全緩解，且細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)和免疫細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征(ICANS)可控。未來的試驗(yàn)應(yīng)該評(píng)估CAR-T聯(lián)合T細(xì)胞治療相容性良好的藥物（BTK抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、抗PD1）的療效，并在CAR-T細(xì)胞給藥前優(yōu)化橋接治療以控制PCNSL。參考文獻(xiàn)ARachdi,etal.RecentadvancesinthediagnosisandthetreatmentofprimaryCNSlymphoma.RevNeurol(Paris).2023Apr10;S0035-3787(23)00894-9.2023年04月19日421
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 濾泡性淋巴瘤（FL）是第二常見的淋巴瘤，約占所有非霍奇金淋巴瘤的20%–30%，發(fā)病中位年齡約為60歲。FL起源于生發(fā)中心B細(xì)胞，約85%的FL患者攜帶t(14;18)，其導(dǎo)致BCL-2蛋白過表達(dá)。靶向CD20單克隆抗體藥物顯著改善了FL患者的預(yù)后，雖然一些患者可達(dá)到正常預(yù)期壽命，中位生存期接近二十年，但大多數(shù)FL患者仍無法治愈。該疾病常經(jīng)歷復(fù)發(fā)的臨床過程，且每次復(fù)發(fā)后的緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）和總生存期（OS）不斷縮短。早期復(fù)發(fā)是FL患者重要的預(yù)后因素之一，盡管對(duì)早期復(fù)發(fā)尚無統(tǒng)一定義，目前廣泛認(rèn)為一線化學(xué)免疫治療24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展（POD24）是重要的不良預(yù)后因素之一。有研究表明，POD24患者的5年OS率為41%-50%，POD30患者的10年OS率為53%。然而，在確診時(shí)識(shí)別POD24FL患者的診斷工具尚未問世；目前濾泡性淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）是FL常用的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)POD24預(yù)測(cè)的敏感性和特異性分別為60%-78%和56%–62%，一些確診時(shí)FLIPI評(píng)分高的FL患者并不會(huì)出現(xiàn)POD24且生存良好，相反，一些POD24患者在首次復(fù)發(fā)/進(jìn)展后的生存期（SF1R）良好。在沒有高效識(shí)別POD24工具的情況下，有研究者探索了POD24FL患者的特征以及疾病進(jìn)展時(shí)的重要預(yù)后因素，以便更好地依據(jù)真實(shí)數(shù)據(jù)對(duì)FL患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。研究方法研究者從GELTAMO數(shù)據(jù)庫(kù)的2193例1-3a級(jí)FL患者中篩選出2000年1月-2018年12月期間接受前線免疫化療、隨訪時(shí)間超過24個(gè)月（對(duì)于存活患者）的1067例患者，其中162例患者在開始治療后24個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展，是本研究的主要對(duì)象；其余905例接受一線免疫化學(xué)療法的（非POD24）患者用于生存分析的結(jié)果對(duì)比。該回顧性分析收集了一線治療前和疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展時(shí)FL患者的主要臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、ECOG體能狀態(tài)評(píng)分、AnnArbor分期和血清乳酸脫氫酶（LDH）等數(shù)據(jù)。研究結(jié)果01POD24FL患者的臨床特征與預(yù)后結(jié)局在162例（15.2%）POD24FL患者中，31例（19%）在首次復(fù)發(fā)/進(jìn)展時(shí)發(fā)生了組織學(xué)轉(zhuǎn)化（HT）。所有患者（n=162）均接受了基于化學(xué)免疫療法的一線治療（74%接受R-CHOP方案），86%的患者獲得了緩解，其中50%為完全緩解（CR）；30%的患者接受利妥昔單抗維持治療。從一線治療到疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展的中位時(shí)間為11.28個(gè)月（1-24個(gè)月）。疾病進(jìn)展時(shí)患者的中位年齡為59歲（27-88），75%的患者AnnArbor分期為晚期，54%的患者有四個(gè)及以上的淋巴結(jié)區(qū)域受累，17%的患者有大塊病變。表1列出了POD24患者首次復(fù)發(fā)時(shí)的主要臨床和生物學(xué)特征。POD24患者（n=162）的中位隨訪時(shí)間為11.0年，122例患者（75%）在挽救治療后最終出現(xiàn)進(jìn)展，10年首次復(fù)發(fā)/進(jìn)展后的無進(jìn)展生存（PFSF1R）率為25%（95%CI：18–32）。96例患者（59%）死亡，10年SF1R率為40%（95%CI：32–48）。死亡原因包括疾病進(jìn)展（n=63，76%）、繼發(fā)性腫瘤（n=9，11%）、感染（n=8，10%）、不明原因（n=13，9%）和其他原因（n=3，1例心肌炎、1例異基因移植、1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性卒中）。確診時(shí)無可以預(yù)測(cè)SF1R的變量。一線治療后達(dá)到CR能預(yù)示更好的SF1R（p<0.001）。首次復(fù)發(fā)時(shí)預(yù)測(cè)較差SF1R的變量具體為：年齡＞60歲（p<0.001）、AnnArbor分期為晚期（p<0.001）、LDH水平高（p<0.001）、Hb低于120g/L（p<0.001）、高β2-微球蛋白（p=0.006）、FLIPI評(píng)分高危（p<0.001）、FLIPI-2評(píng)分高危（p<0.001）和PRIMA-PI評(píng)分高危（p=0.013）。與未出現(xiàn)HT患者相比，HT患者的SF1R更差，10年SF1R率分別為44%和24%（p<0.001）。挽救治療后達(dá)到CR患者的SF1R優(yōu)于未達(dá)到CR的患者（p<0.001）。在多變量分析中，只有FLIPI高危和HT對(duì)SF1R具有預(yù)后意義。02POD24與非POD24患者的生存結(jié)局對(duì)比POD24患者（n=122）的OS短于非POD24患者（n=834）。相對(duì)生存率分析結(jié)果表明，與年齡和性別匹配的西班牙對(duì)照人群中的非POD24患者相比，研究隊(duì)列的POD24和非POD24患者的預(yù)期壽命顯著縮短，分別為38%和7%。此外POD24患者中的低危組，即復(fù)發(fā)時(shí)FLIPI評(píng)分中低危且未發(fā)生HT的患者，與非POD24隊(duì)列的OS無差異；但與年齡和性別匹配的西班牙對(duì)照人群相比，這些患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍較高。研究結(jié)論該研究表明，無論挽救治療方案如何，未發(fā)生HT且FLIPI評(píng)分低中危的POD24FL患者有著很好的生存結(jié)局，OS可能與非POD24患者群體相當(dāng)。未來還需開展針對(duì)早期復(fù)發(fā)FL患者的前瞻性研究，更好地描述該患者群體的特征，驗(yàn)證該研究中探討的預(yù)后因素，以便建立基于風(fēng)險(xiǎn)分層的FL治療策略。參考文獻(xiàn)：Munta?olaA,MozasP,MercadalS.etal.Earlyprogressioninfollicularlymphomaintheabsenceofhistologicaltransformationorhigh-riskFollicularLymphomaInternationalPrognosticIndexstillhasafavourableoutcome.BrJHaematol.2023Feb;200(3):306-314.doi:10.1111/bjh.18522.Epub2022Oct19.PMID:36261137.2023年03月15日369
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段彥龍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 血液腫瘤中心 年度患教會(huì)已經(jīng)順利完成，會(huì)前及會(huì)后有一些家長(zhǎng)留言，在此一并解答：1.兒童淋巴瘤化療期間及化療結(jié)束短期內(nèi)為什么要吃“大白片”？什么時(shí)候吃？這個(gè)問題比較普遍，也是醫(yī)生最為擔(dān)心家長(zhǎng)可能會(huì)不重視、患兒可能會(huì)遺漏的問題，因此我在好大夫在線專門做了科普宣教，請(qǐng)見鏈接兒童淋巴瘤/白血病化療期間為什么要吃大白片？2.淋巴瘤患兒為什么要低脂或無脂飲食？部分兒童淋巴瘤治療期間對(duì)飲食要求比較高。低脂或無脂飲食指的是T或B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤或NK/T淋巴瘤等需要應(yīng)用“門冬酰胺酶”這個(gè)藥物治療期間的飲食要求。因?yàn)殚T冬酰胺酶會(huì)影響人的糖、蛋白質(zhì)以及脂類三大代謝，特別是脂類代謝。用藥期間可能會(huì)發(fā)生高脂血癥，而且用藥期間一般與激素類藥物合用，會(huì)令人食欲增加，同時(shí)藥物本身也可能會(huì)引起血糖血脂的紊亂。因此如果孩子同時(shí)飲食脂肪含量高，就會(huì)進(jìn)一步加重高脂血癥，增加胰腺等消化器官分泌更多地消化液而增加胃腸道負(fù)擔(dān)。如果高脂血癥及糖代謝紊亂以及胰腺導(dǎo)管阻塞等嚴(yán)重到一定程度或者飲食不規(guī)律不衛(wèi)生導(dǎo)致腹瀉等情況，就可能會(huì)誘發(fā)胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕者延誤化療、重者甚至引起休克危及生命，因此需要低脂甚至是無脂飲食護(hù)理。另外，有的孩子胃腸道受腫瘤浸潤(rùn)，或者有的化療期間孩子胃腸功能弱，食欲差、消化不良，胃腸黏膜受損傷，不易消化復(fù)雜的食物。因此總體而言，化療期間以“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”。此前我已經(jīng)專門寫了科普：預(yù)防和識(shí)別兒童淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤化療中的14種急性毒性反應(yīng)里有比較詳細(xì)的針對(duì)淋母化療相關(guān)并發(fā)癥的介紹。3.B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤結(jié)療后的飲食起居應(yīng)該注意什么？淋巴瘤母細(xì)胞淋巴瘤通常需要半年到9個(gè)月左右的方案相對(duì)較強(qiáng)治療以及一年半的維持治療。在前一階段強(qiáng)化療（中危半年、高危9個(gè)月）化療結(jié)束后，進(jìn)入維持治療。維持治療期間，需要繼續(xù)口服“大白片”，按計(jì)劃序貫化療，不能漏藥，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，家長(zhǎng)做好用藥及血常規(guī)的記錄，觀察孩子的癥狀體征，定期看醫(yī)生遵從醫(yī)囑。同時(shí)做好孩子日常的護(hù)理。包括飲食方面繼續(xù)“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”，飲食要多樣性，多吃綠葉菜及新鮮水果，鼓勵(lì)孩子適度體育活動(dòng)，逐漸恢復(fù)體力，融入正常社會(huì)。日常做好手衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生，不去人多衛(wèi)生差以及陰暗潮濕容易滋生細(xì)菌真菌的地方。4.間變大細(xì)胞淋巴瘤兒童維持期間免疫力低，一直吃著脾氨肽，如果停藥就會(huì)起皮疹，請(qǐng)問脾氨肽可以常吃嗎？維持化療期間也需要定期監(jiān)測(cè)免疫功能?；熎陂g建議口服“大白片”預(yù)防機(jī)會(huì)性肺炎，維持期間，孩子的免疫功能較強(qiáng)化療期間會(huì)有恢復(fù)，免疫重建階段會(huì)有“高敏狀態(tài)”發(fā)生的現(xiàn)象，表現(xiàn)為容易過敏。處理原則是盡量避免過敏原的暴露，如果過敏嚴(yán)重者嚴(yán)重到影響正常生活者可以應(yīng)用抗過敏藥。是否需要應(yīng)用其他免疫調(diào)節(jié)劑根據(jù)每個(gè)孩子具體情況具體分析。5.間變大細(xì)胞淋巴瘤維持2年后以什么標(biāo)準(zhǔn)判定不用繼續(xù)維持？維持期間飲食也要和化療時(shí)一樣嗎？間變大細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)是對(duì)化療早期敏感，但后期容易復(fù)發(fā)。尤其是大化療結(jié)束1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)率相對(duì)高，因此對(duì)一些高危的孩子建議孩子完全緩解后繼續(xù)維持治療1-2年，就是說以對(duì)孩子傷害相對(duì)小的代價(jià)幫助孩子度過容易復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)段，一般維持至完全緩解后2年，復(fù)發(fā)率就降低了很多。這期間需要定期監(jiān)測(cè)ALK等瘤標(biāo)，評(píng)估瘤灶緩解情況及評(píng)價(jià)臟器功能。維持期間，孩子的免疫功能較強(qiáng)化療期間會(huì)逐漸恢復(fù)，飲食同樣繼續(xù)“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”，飲食要多樣性，多吃綠葉菜及新鮮水果，鼓勵(lì)孩子適度體育活動(dòng)，逐漸恢復(fù)體力，融入正常社會(huì)。2023年02月26日1006
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李肅副主任醫(yī)師 上海力泉醫(yī)院 血液科 01中樞淋巴瘤的治療策略對(duì)于比較年輕的中樞淋巴瘤患者來說，初始誘導(dǎo)治療有較好的緩解作用，而后用自體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固治療。?中樞淋巴瘤自體移植前的誘導(dǎo)治療選擇以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療能夠提高中樞彌漫大B淋巴瘤的完全緩解率。MTX（甲氨蝶呤）單藥CR率僅35%，PFS15個(gè)月；MTX+IDA（伊達(dá)比星）治療組CR率68.2%，PFS30個(gè)月，優(yōu)于單用MTX。自體移植無論在中國(guó)還是歐美的中樞淋巴瘤治療指南中，都是緩解后一線鞏固治療首選。中樞淋巴瘤自體移植含賽替派的預(yù)處理方案接受挽救ASCT的復(fù)發(fā)PCNSL（中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤）患者更加虛弱，深靜脈血栓，肺栓塞，敗血癥的發(fā)生率更高挽救ASCT的PFS和OS優(yōu)于單藥化療或者聯(lián)合化療，2-3年生存率在45%-64%治療相關(guān)死亡主要體現(xiàn)在>60歲的老年患者中中樞淋巴瘤自體移植的適合人群包括以下特點(diǎn)：低于65歲無影響移植的相關(guān)嚴(yán)重臟器合并癥神經(jīng)功能相對(duì)比較健全對(duì)化療敏感小結(jié)：中樞淋巴瘤的治療一般以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療去提高中樞彌漫大B淋巴瘤的緩解率。02科普答疑精華貼問題1：7月底父親發(fā)燒后全身無力，右手開始寫字不利索，去醫(yī)院做了核磁共振，發(fā)現(xiàn)腦部有一角硬幣大小的腫瘤，開始以為是腦腫瘤。8月5日開顱手術(shù)切除，手術(shù)很成功，本以為一切都在往好的方向發(fā)展了，切片后拿到報(bào)告說是高侵襲性彌漫大B要轉(zhuǎn)血液科。醫(yī)生今天和我們家屬科普了這個(gè)中樞神經(jīng)淋巴瘤后說了一些大致的方案，化療后存活率只有2-5年，有沒有這個(gè)恢復(fù)的很好的？李肅醫(yī)生：中樞淋巴瘤比起其他類型的癌腫好一些。但是手術(shù)并不能治愈中樞淋巴瘤，有一定復(fù)發(fā)的可能。對(duì)于中樞淋巴瘤我們有很多治療手段。其中最常規(guī)的就是放化療，當(dāng)然還包括靶向治療、CAR-T、自體干細(xì)胞移植等治療手段會(huì)在不同的階段使用。對(duì)于初治的患者來說一般會(huì)先用聯(lián)合化療達(dá)到一定緩解之后，進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植鞏固。如果是難治復(fù)發(fā)的情況，我們將采用二線治療手段包括靶向藥、CAR-T、PD-1等。對(duì)于上述情況家屬也不用過分擔(dān)心，還是有機(jī)會(huì)可以治愈的。問題2：母親66歲剛確診原發(fā)性中樞神經(jīng)淋巴瘤不久，5月底開始住院，從能走路，到現(xiàn)在癱在床上。該檢查的都檢查了，準(zhǔn)備開始首次化療，我姐的建議是不做化療，回來用中藥調(diào)理，母親也不會(huì)這么痛苦！我和二哥的建議是做化療，先做兩個(gè)療程看看效果，不然現(xiàn)在就出院，感覺像等死。我大哥在某音上看到說很多做化療的都中途去世了，化療就是傷敵一千，自損八百，之后身體會(huì)越來越差，該怎么辦??？李肅醫(yī)生：對(duì)于中樞淋巴瘤這樣一個(gè)惡性度很高，進(jìn)展速度很快的腫瘤類型，最有效的手段還是進(jìn)行化療。就像前面的病例分享所提到，經(jīng)過化療可以將病理的狀況先控制住，最終將腫瘤細(xì)胞清除，達(dá)到一個(gè)良好的治療效果?？刂颇[瘤是根本，必須進(jìn)行規(guī)范的治療。在化療的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些例如骨髓抑制、感染、血小板白細(xì)胞低等副作用，這些都是在治療的過程中不可避免的。專業(yè)的醫(yī)生會(huì)盡全力減少并發(fā)癥對(duì)患者身體造成的損傷，同時(shí)絕大部分副作用都是可以控制的。問題3：母親是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)是扁桃體，CR后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到腦了，醫(yī)生用的是美羅華+甲氨蝶呤+出院后服用替莫唑胺，可是甲氨蝶呤的量才1.6g，這是保守治療嗎？李肅醫(yī)生：無論是原發(fā)還是繼發(fā)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，轉(zhuǎn)移到中樞的話，一般建議甲氨蝶呤的量是3.5g每平米起步。根據(jù)患者具體的自身情況，比如說血象恢復(fù)比較快，整個(gè)治療過程中肝腎功能都沒有太大影響的話，在后續(xù)的療程里可以用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量去打。如果患者的身體情況不夠理想，那大劑量的甲氨蝶呤會(huì)讓患者無法耐受。問題4：父親75歲了確診為顱內(nèi)淋巴瘤。由于之前誤診為腦梗和多發(fā)性硬化癥，耽誤了最佳化療時(shí)間，現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)有6那么大了。問診過許多大醫(yī)院都說唯一的一線希望就是放療了，還有其他治療方法嗎？李肅醫(yī)生：上述病例缺少了具體的病例類型報(bào)告。從一般情況來說，顱內(nèi)淋巴瘤絕大多數(shù)都是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤?；谶@個(gè)情況，如果75歲的這位患者的心肝肺腎都比較穩(wěn)定沒有既往病史的話，也是可以考慮進(jìn)行化療的。聯(lián)合化療不適合高齡患者，可能無法耐受，但是單藥的MTX應(yīng)該是可以耐受的。化療后可以用放療達(dá)到一個(gè)更好的效果。當(dāng)然現(xiàn)在也有很多針對(duì)老年人的新藥，也能對(duì)中樞淋巴瘤起到一個(gè)比較好的作用，延長(zhǎng)老年中樞淋巴瘤患者的生存期。還是有比較多的治療選擇的。問題5：女、64歲、2型糖尿病，4個(gè)月前完成新冠疫苗第二針接種，2月初發(fā)病、2月14開顱手術(shù)，臥床2月，目前恢復(fù)基本手動(dòng)、自理能力，進(jìn)行3次化療。無病灶轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，醫(yī)院建議用奧布替尼片（每天3片，至少持續(xù)2年），想問問有沒有更好的治療辦法？李肅醫(yī)生：患者的化療效果比較好，如果評(píng)分能達(dá)到CR，身體也能耐受，可以考慮做一個(gè)大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植鞏固治療。如果要進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，需要先做兩件事：首先要做一個(gè)PET-CT去評(píng)估，然后打升白針或用其它更合適的手段做一個(gè)穩(wěn)態(tài)動(dòng)員。只要采集到足夠的造血干細(xì)胞，患者自身可以耐受移植的，之后就不用奧布替尼進(jìn)行維持治療了。問題6：24歲得了中樞淋巴瘤，經(jīng)治療得到了緩解，已經(jīng)過去了4年有余，目前正常工作生活，請(qǐng)問我平時(shí)需要注意些什么？李肅醫(yī)生：一般來說，3年以上復(fù)發(fā)的幾率就比較低了，5年以上我們認(rèn)為就是治愈了。建議每年做一個(gè)頭顱增強(qiáng)磁共振觀察一下，同時(shí)維持平時(shí)的工作生活節(jié)奏就可以了。問題7：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的生存期是多少？李肅醫(yī)生：初治患者經(jīng)過有效的治療和自體造血干細(xì)胞移植后，3-5年無病生存的概率是75%左右。如果復(fù)發(fā)，就進(jìn)入了一個(gè)復(fù)發(fā)再治療的階段。復(fù)發(fā)的患者一般來說生存期是2-3年左右。復(fù)發(fā)的患者治療更多的是要聯(lián)合其它的治療手段。問題8：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤容易復(fù)發(fā)嗎？李肅醫(yī)生：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤一般以彌漫大B淋巴瘤為主，屬于高侵襲性淋巴瘤，所以還是比較容易復(fù)發(fā)的，但是也有一定治愈的可能性。這還是要取決于腫瘤本身的生物學(xué)特性，不同的基因表型對(duì)于治療來講也是不一樣的。同時(shí)，復(fù)發(fā)跟治療強(qiáng)度也有關(guān)系。比如患者用單藥治療緩解深度不夠的話，也是有可能復(fù)發(fā)的。所以在能耐受的情況下，還是建議大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植，可以大大降低復(fù)發(fā)率。問題9：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常見的癥狀有哪些？李肅醫(yī)生：主要以腦部腫瘤壓迫引起的相關(guān)癥狀包括頭痛、嘔吐、精神方面的改變、嗜睡為主。還有局部體征包括：手腳麻木抬不起來、偏癱、語言功能障礙、走路不能走直線，癲癇發(fā)作、下肢癱瘓、失明，視覺模糊等。?以上內(nèi)容由科普答疑后整理，不作為診斷依據(jù)。2023年02月22日368
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 就是說化療是原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤首選的治療，因?yàn)樵l(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤他對(duì)放療的敏感性沒有對(duì)化療，那對(duì)于60歲以上的患者，化療腫瘤全消之后就不需要進(jìn)行放療，那么如果說對(duì)于60歲以下的患者，化療后是否進(jìn)行放療呢？就要根據(jù)具體的情況，那如果說化療后腫瘤沒有全消，那也可以進(jìn)行低劑量的放療。對(duì)于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤還有一點(diǎn)特別要注意的，如果我們看了核磁，懷疑它是原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，進(jìn)行穿刺取病理之前，盡量不要給患者用皮質(zhì)醇激素類的藥物，由于皮質(zhì)類固醇激素呢，它可以引起淋巴癌細(xì)胞的凋亡，那我們?nèi)×瞬±碇竽?，可能顯微鏡下就看不到腫瘤細(xì)胞了，就會(huì)影響我們的診斷。2023年02月22日59
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胡凱主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 背景伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma，BL），一種兒童青少年發(fā)病率較高，成人少見的高侵襲性惡性B細(xì)胞淋巴瘤。發(fā)病部位除了淋巴結(jié)以外，胃腸道是另一處非常常見的受累及部位，很多患者因腹痛，腹腔包塊，甚至消化道穿孔，出血等并發(fā)癥起病。此外，這種高侵襲性的淋巴瘤，侵犯骨髓，產(chǎn)生類似白血病樣的白細(xì)胞高、貧血、血小板減少等表現(xiàn)也屢見不鮮。和其他B細(xì)胞淋巴瘤的診斷略有不同，確定診斷除了靠活檢病理之外，F(xiàn)ISH檢測(cè)基本是必不可少的。FISH發(fā)現(xiàn)Myc基因斷裂，而沒有Bcl2和Bcl6的異常是診斷伯基特淋巴瘤的重要依據(jù)。伯基特淋巴瘤治療也存在特殊性，這種淋巴瘤初治時(shí)大概率表現(xiàn)為化療敏感，因此診斷后及早開始化療是主要的治療手段，當(dāng)然，如果發(fā)病時(shí)就存在消化道出血、穿孔、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，則需要先行外科處理，隨后同樣要盡早開始全身化療。初治伯基特淋巴瘤患者化療需要采用高劑量高強(qiáng)度的方案，由于兒童患者較多，適合兒童的高劑量化療在伯基特淋巴瘤兒童患者中取得了極佳的療效，超過80%的兒童患者可獲得治愈。然而，成年人由于化療耐受性不如兒童，化療強(qiáng)度難以達(dá)到兒童方案的強(qiáng)度，加之部分患者診斷初期，身體狀態(tài)不佳或診斷不夠明確，而采用了中等的方案化療，致使很多患者緩解深度不夠，殘留病灶死灰復(fù)燃，逐漸發(fā)展成為復(fù)發(fā)狀態(tài)。也有一些患者具有其他不良分子突變，特別是合并TP53突變，也使得化療療效變差。伯基特淋巴瘤預(yù)后可謂是兩極分化，對(duì)于能耐受規(guī)范化療，緩解良好的兒童或青少年患者治愈率較高，然而少數(shù)患者一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)難治，特別是出現(xiàn)化療耐藥的頑固病灶時(shí)，預(yù)后極差。這些患者病情進(jìn)展往往非常迅速，挽救治療中如何抓住每一次稍縱即逝的治療時(shí)機(jī)，如何綜合利用現(xiàn)有的化療、免疫治療、移植等治療手段進(jìn)行有效救治是極具挑戰(zhàn)性的臨床問題?，F(xiàn)將我們淋巴瘤/骨髓瘤中心治療并完成了3年長(zhǎng)期隨訪的一例成人復(fù)發(fā)難治的伯基特淋巴瘤患者的救治情況，分享如下：患者發(fā)病及既往治療情況患者，男，20歲，2019年6月無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，同時(shí)伴有黑便5次，量約500g左右，大便無粘液及膿血，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予輸液治療(具體不詳)，未見明顯好轉(zhuǎn)。后就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科，診斷為“腸套疊”，給予手術(shù)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后病理回報(bào)：回盲部非霍奇金B(yǎng)urkitt淋巴瘤，腫瘤直徑2.5cm，侵及腸壁全層，回盲瓣、闌尾、環(huán)狀切緣均可見腫瘤累及，結(jié)腸周圍淋巴結(jié)(2/22)可見腫瘤累及。免疫組化：Bc1-2(-),Bc1-6(+),CD10(+),CD20(+),?cMyc（+80%）?CD21(-),CD79a(+),CD99(+),CKpan(-),ki-67(＞+90%),MUM-1(-),TdT(-)。原位雜交:EBER(-)。FISH檢測(cè)：c-Myc（+）、Bcl2（-）、Bcl6（-）。PET/CT：多處骨髓腔內(nèi)高代謝影，雙上頜竇內(nèi)、頸部、左腋窩、雙側(cè)內(nèi)乳區(qū)多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，脊柱旁、頸椎錐孔區(qū)、腹盆腔內(nèi)腹膜及多處腸管彌漫代謝增高，考慮淋巴瘤廣泛累及。Ann-Arbor分期IV期。骨穿及腰穿檢查均為陰性。（如圖1）患者術(shù)后2周，無不適且切口愈合良好。后分別給予Hyper-CVAD-A方案及Hyper-CVAD-B方案。完成A-B方案交替化療后，復(fù)查PET/CT:?肝被膜區(qū)及左右腹膜高代謝病變部分為新發(fā)，提示腫瘤緩解不良，進(jìn)展（PD）。（如圖2）患者由于治療效果不佳，遂來我院進(jìn)一步診治。入我院情況患者入院時(shí)訴腹部不適，陣發(fā)性絞痛，可忍受，無發(fā)熱，二便正常。余無特殊不適。入院體格檢查：神清，消瘦。體溫：36.7℃，脈搏：98次/min，呼吸：20次/min，血壓：110/80mmHg；下腹部可見一長(zhǎng)約15cm縱行手術(shù)瘢痕，右下腹可見直徑約1cm的手術(shù)瘢痕；觸診：腹軟，右下腹可觸及一約34cm大小腫塊，無壓痛，邊界清，質(zhì)中；血常規(guī)：白細(xì)胞?4.9910^9/L，血紅蛋白86g/L，血小板?41810^9/L，中性粒細(xì)胞?3.710^9/L，淋巴細(xì)胞?0.5710^9/L；生化：乳酸脫氫酶?968U/L。入院后再次完善了腹腔內(nèi)包塊穿刺，復(fù)核了病理，補(bǔ)充了流式及基因檢測(cè)：病理：（左腹部）Burkitt淋巴瘤：形態(tài)呈彌漫增生的中等大小異常淋巴細(xì)胞，可見“星空”現(xiàn)象。免疫組化結(jié)果：CD3(-)，CD20(+，95%強(qiáng))，CD19(+，95%強(qiáng))，CD22(+，95%強(qiáng))，CD38(+，95%強(qiáng))，CD10(+)，C-myc(85%+)，TdT(-)，P53(95%+，強(qiáng)弱不一)，PD-1(-)，PD-L1(背景細(xì)胞+)，bcl2(-)，bcl6(+)，Ki-67(95%+)，CyclinD1(-)。原位雜交結(jié)果：EBV-EBER(-)；（如圖3）?腫瘤組織流式：99.44%表達(dá)CD19、CD22、CD10、CD20、Kappa、CD269、CD38，不表達(dá)CD5、Lambda、CD7、CD44和CD34.腫瘤組織基因二代測(cè)序：TP53、ID3、GNA13、TPMT、DDX3X、MACF1基因突變。入院診斷：復(fù)發(fā)難治伯基特淋巴瘤，IV期，伴TP53突變思考患者為明確診斷的伯基特淋巴瘤，和大多數(shù)伯基特淋巴瘤表現(xiàn)出的對(duì)化療敏感不同，本例患者接受了相對(duì)強(qiáng)度較大的HyperCVAD-A/B方案化療，居然沒有達(dá)到緩解，反而出現(xiàn)了新發(fā)病灶，屬于原發(fā)難治型。結(jié)合患者基因檢測(cè)，出現(xiàn)了多個(gè)對(duì)預(yù)后有不良影響的基因突變，特別是TP53，DDX3X，ID3基因的聯(lián)合出現(xiàn)，使得腫瘤細(xì)胞在細(xì)胞周期，DNA損傷修復(fù)等多方面出現(xiàn)的異常，可能是患者原發(fā)難治的原因所在。由于患者在前期使用的化療方案強(qiáng)度已經(jīng)很大，預(yù)計(jì)腫瘤的耐藥性顯著，通過化療提高療效或達(dá)到治愈的可能性已經(jīng)不大，因此進(jìn)一步高強(qiáng)度化療僅考慮作為穩(wěn)定病情，縮減腫瘤的過渡手段。結(jié)合本中心伯基特淋巴瘤免疫治療的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于化療耐藥型伯基特淋巴瘤以CART治療為核心的綜合治療手段或可獲得一定的療效。此外，伯基特淋巴瘤殘留病極易復(fù)發(fā)，深度緩解是達(dá)到長(zhǎng)期治愈的必要條件，因此若能獲得緩解，需要采用免疫治療參與強(qiáng)化鞏固治療。為此我們制定了強(qiáng)化療-CART-鞏固強(qiáng)化的整體治療策略。由于伯基特淋巴瘤一旦復(fù)發(fā)，進(jìn)展極快，因此，這一系列的治療措施務(wù)必要環(huán)環(huán)相扣，抓住每次的治療時(shí)機(jī)。我院治療情況首先，由于患者進(jìn)展較快，腫瘤負(fù)荷較重，結(jié)外病灶多，但一般情況尚可，年輕。因此我們采用了適當(dāng)減量的兒童強(qiáng)化方案進(jìn)行了化療減瘤，具體采用的是R-COPADM方案化療，同時(shí)加強(qiáng)腰穿及鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞侵犯?；熯^程比較順利，患者順利度過骨髓抑制期，歷經(jīng)短暫的感染，治療后好轉(zhuǎn)?；熀蠡颊咦杂X腹痛癥狀有所好轉(zhuǎn)。????化療一療程后20天（2019-11-04）腹部超聲初步評(píng)估：病灶1：肝臟右葉前方可見低回聲包塊，大小約7.3×5.2×3.7cm；病灶2：臍左下方腹膜外，大小約4.7×4.0×3.6cm；病灶3：?腹膜后多個(gè)低回聲包塊，范圍約7.8×5.5×5.6cm；B超初評(píng)：療效可能達(dá)PR。????大劑量化療后腫瘤快速增長(zhǎng)得到了遏制，但緩解深度對(duì)于伯基特淋巴瘤來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，考慮到患者多次高劑量化療后療效有限，我們抓住這次部分緩解的機(jī)會(huì)，暫時(shí)不繼續(xù)行高劑量化療，果斷轉(zhuǎn)向CART-細(xì)胞免疫治療。????患者血象恢復(fù)后，2019-11-08我們采用了類ICE聯(lián)合FC的減瘤+清淋預(yù)處理，隨后于2019年11月18日回輸鼠源CD19-CART細(xì)胞,?總輸注量3.35×106/Kg；?輸注后第1天，出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.4℃，無肝腎損害，間斷惡心，CRS評(píng)為1級(jí)，給予退熱對(duì)癥處理：激素共應(yīng)用5天，單日最大劑量8mg，持續(xù)7天后緩解；過程中未出現(xiàn)ICANS及感染。監(jiān)測(cè)CART在體內(nèi)擴(kuò)增良好。CART后進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)患者病灶變化情況：（如表1）?CART后1個(gè)月PET/CT評(píng)估為PR患者按計(jì)劃在短期內(nèi)完成了化療減瘤及CD19-CART細(xì)胞治療，在連續(xù)緊湊的治療下，患者腫瘤達(dá)到了很大程度的緩解，接近完全緩解。而且從前期的治療反應(yīng)中我們發(fā)現(xiàn)，首先，作為年輕患者對(duì)治療的耐受性良好；第二，患者腫瘤對(duì)化療不是完全耐藥，高強(qiáng)度化療仍能進(jìn)一步縮減腫瘤，為自體造血干細(xì)胞移植提供了可能性；第三，患者腫瘤對(duì)CART細(xì)胞免疫治療反應(yīng)顯著。基于上述特征，我們?yōu)榱诉M(jìn)一步提高緩解深度，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，向治愈努力，我們計(jì)劃盡快采取第三步治療，自體移植聯(lián)合CART治療的強(qiáng)化鞏固治療?；颊哂谑状蜟ART治療后近兩個(gè)月進(jìn)行了自體造血干細(xì)胞采集。隨即開始行自體造血干細(xì)胞聯(lián)合CD22-CART細(xì)胞治療。2019-12-28，給予標(biāo)準(zhǔn)BEAM方案預(yù)處理化療，隨后先后回輸自體造血干細(xì)胞及全人源CD22-CART細(xì)胞（細(xì)胞量為3.26×10^6/Kg）。輸注后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.2℃，伴低血壓、低氧血癥、惡心嘔吐及大便次數(shù)增多，CRS評(píng)為3級(jí)，給予退熱、補(bǔ)液升壓、吸氧、止吐、止瀉等對(duì)癥治療，同時(shí)給予激素、達(dá)沙替尼等抑制CRS反應(yīng)。處理：激素共應(yīng)用6天，單日最大劑量（甲潑尼龍50mg），持續(xù)12天后緩解；過程中未出現(xiàn)ICANS。中性粒細(xì)胞在第13天植入成功，血小板在第14天植入成功。監(jiān)測(cè)CD22-CART擴(kuò)增情況，提示CART擴(kuò)增良好，擴(kuò)增峰值出現(xiàn)在回輸后第11天。完成上述治療后的2個(gè)月，進(jìn)行移植后首次PET/CT評(píng)估，達(dá)到完全代謝緩解。（如圖4）?隨后患者結(jié)束治療，定期隨訪，患者治療后定期復(fù)查，治療后9個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、30個(gè)月復(fù)查，均保持完全緩解。自患者復(fù)發(fā)難治后于2019年10月來我院就診至今3年余，保持無病生存。?寫在后面成人伯基特淋巴瘤是臨床上比較少見的淋巴瘤亞型，在現(xiàn)代的免疫化療為主的治療體系下，其療效和預(yù)后呈現(xiàn)兩極分化的狀態(tài)，對(duì)化療敏感，能通過高劑量化療達(dá)到深度緩解的患者，治愈率很高。而少部分復(fù)發(fā)難治伯基特淋巴瘤患者，一旦失去對(duì)化療的敏感性，預(yù)后極差。既往的各種挽救性治療手段，無論是連續(xù)高劑量化療，自體移植或是異基因造血干細(xì)胞移植都很難改善患者預(yù)后。加之伯基特淋巴瘤進(jìn)展迅速，因此復(fù)發(fā)難治患者生存期很短。起病時(shí)腫瘤負(fù)荷過大，早期化療強(qiáng)度偏低，中樞預(yù)防措施不足，腫瘤合并TP53突變，DDX3X突變，表觀遺傳學(xué)基因突變等因素是后期出現(xiàn)復(fù)發(fā)難治的常見原因。在救治在這類患者中，我們發(fā)現(xiàn)：1.一旦發(fā)現(xiàn)化療耐藥，盡早考慮加入CART治療。反復(fù)的嘗試不同高劑量化療方案或嘗試局部放療，往往收效甚微，而且導(dǎo)致患者免疫功能弱化，淋巴細(xì)胞功能毀損，甚至失去CART治療機(jī)會(huì)。2.對(duì)于年輕患者來說，無論是化療或CART治療，不能滿足于部分緩解，而停止治療進(jìn)行觀察。即使殘留病灶不大，但對(duì)于伯基特淋巴瘤來說都是危險(xiǎn)的，只有達(dá)到深度的完全緩解，才能有更大把握把緩解轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期生存。3.伯基特淋巴瘤復(fù)發(fā)極快，每個(gè)治療階段都要做好下一步治療的預(yù)案，不能因?yàn)槿魏卧蛴绊懼委煹倪M(jìn)度，如果錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，很容易前功盡棄。4.隨著CART技術(shù)的不斷發(fā)展，多靶點(diǎn)多療程的CART治療成為可能，除CD19之外，CD22，CD20，CD79b，CD70等靶點(diǎn)均有臨床研究正在進(jìn)行。雙靶點(diǎn)，雞尾酒，主動(dòng)序貫等治療策略也為難治型患者提供了更多的治療選擇。值得注意的是多次CART治療對(duì)患者淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能要求更高，需要注意保護(hù)或提前采集。5.自體移植、異體移植與CART聯(lián)合有明顯的協(xié)同作用，可能是更強(qiáng)有力的鞏固治療方式，關(guān)鍵是治療時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)控制?？傊?，成人復(fù)發(fā)難治伯基特淋巴瘤的治療仍然充滿挑戰(zhàn)，很多問題有待解決，期待未來更多的新藥新技術(shù)的發(fā)展為這類高危患者帶來希望。2023年02月13日1088
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