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吳會(huì)勇副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 80多歲的李老先生在這個(gè)五一假期做完淋巴管的介入治療并迅速好轉(zhuǎn)出院了，他的發(fā)病經(jīng)歷非常有意思。4個(gè)月前，李老先生無(wú)明顯原因的出現(xiàn)全身水腫，從頭部到雙腳，尤其是陰囊也明顯水腫。家里人非常重視，理解做了相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)的淋巴結(jié)腫大，血白蛋吧輕度降低。對(duì)于淋巴結(jié)腫大，當(dāng)然要去活檢以明確其病因，活檢結(jié)果是一種少見(jiàn)的淋巴瘤，對(duì)于化療非常敏感，幾周前化療后淋巴結(jié)明顯縮小，但是這全身水腫減輕了，但是沒(méi)有完全消退，同時(shí)合并大量的腹水，腹脹非常嚴(yán)重，行腹腔穿刺流出的液體就像牛奶里加了紅色的果凍，考慮是含有大量乳糜導(dǎo)致。通過(guò)利尿，補(bǔ)充白蛋白，每天從腹腔引流腹水，患者的腫脹及腹脹減輕了，但是這腹水也不能持續(xù)引流，畢竟里面含有大量的營(yíng)養(yǎng)成分及大量的負(fù)責(zé)免疫的淋巴細(xì)胞呢！這期間，患者的家屬多方搜索，知道了乳糜腹水是可以通過(guò)介入治療這種方法得到控制，就來(lái)到了我們醫(yī)院，并進(jìn)行了淋巴管的介入診斷及治療。1:按照常規(guī)，首先進(jìn)行雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)穿刺，注射碘化油進(jìn)行淋巴管造影，老先生的腹股溝區(qū)淋巴結(jié)穿刺造影沒(méi)有什么特殊情況，碘化油在淋巴管中流動(dòng)的速度正常，髂動(dòng)脈周圍淋巴干及腰淋巴干基本正常。2:大約1小時(shí)的時(shí)間，在第一，二腰椎前方的淋巴干內(nèi)有大量的淋巴管顯示出來(lái)，沒(méi)有成囊狀擴(kuò)張的乳糜池，只有明顯增粗的腰干。3:胸導(dǎo)管緩慢的顯示出來(lái)，而且是全程顯示，但是沒(méi)有看到碘化油自胸導(dǎo)管進(jìn)入靜脈，考慮有梗阻存在4:穿刺淋巴干，并成功行胸導(dǎo)管插管，行胸導(dǎo)管造影，顯示胸導(dǎo)管內(nèi)被栓子完全充滿，通過(guò)反復(fù)沖洗，胸導(dǎo)管內(nèi)栓子被沖洗出來(lái)，胸導(dǎo)管再次暢通術(shù)后第二天，患者的全身水腫迅速消退，腹腔內(nèi)的乳糜液因?yàn)殡y以被吸收，通過(guò)間斷引流3天，再次復(fù)查腹部CT，積液所剩無(wú)幾。老先生的精神也迅速改善，食欲增加，開始在病房四處活動(dòng)。對(duì)于胸導(dǎo)管梗阻的原因，要么畸形，要么被壓迫，而胸導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)大量的栓子導(dǎo)致其梗阻，并進(jìn)而引起全身水腫及乳糜腹的情況，還是第一次見(jiàn)到，通過(guò)介入的方法，將胸導(dǎo)管內(nèi)的栓子清除，進(jìn)而非常迅速的解決其水腫及乳糜腹，也算是不幸中的萬(wàn)幸。而對(duì)于一名介入科醫(yī)生，在職業(yè)生涯中遇到這么一個(gè)非常罕見(jiàn)的情況，又通過(guò)我們的介入技術(shù)將其完美的解決，也算是一件幸事。乳糜性腹水的形成，原因有多種，但是其根本原因在于腸淋巴干受損，或者是其下游的胸導(dǎo)管受壓阻力增大腸淋巴干通透性增加，解決了腸淋巴干或者胸導(dǎo)管的問(wèn)題，乳糜性腹水就自然解決了。在二者的解決方面，介入診斷及治療無(wú)疑是非常有優(yōu)勢(shì)的，山東省腫瘤醫(yī)院介入二病區(qū)在淋巴介入診斷及治療方面已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如果您有淋巴管方面的異常導(dǎo)致的乳糜胸，乳糜腹，乳糜尿，及淋巴囊腫等方面的問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系我們2024年05月07日
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王季副主任醫(yī)師 南澳人民醫(yī)院 淋巴水腫治療中心 淋巴水腫的物理治療是結(jié)合不同的方法來(lái)達(dá)到消腫的目的，因此，必須按照時(shí)間順序以正確的方式進(jìn)行精準(zhǔn)治療。在消腫期，治療失敗的原因可能是：-惡性淋巴水腫；-神經(jīng)叢病變；-假性淋巴水腫；-未知的并發(fā)癥或治療不當(dāng)；-沒(méi)有或錯(cuò)誤地使用繃帶(圖12-1)；-錯(cuò)誤使用淋巴引流技術(shù)。在維持階段，治療失敗的原因可能是：-惡性淋巴水腫；-神經(jīng)叢病變；-并發(fā)癥；-只進(jìn)行壓力治療；-繃帶或壓力衣使用不當(dāng)；-缺乏患者配合。12.1成功的治療2023年09月25日288
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 這是啥情況？這叫淋巴水腫，多發(fā)生于做了盆腔淋巴結(jié)清掃的患者。經(jīng)過(guò)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，肚子里一大半大血管周圍的淋巴結(jié)都要被切掉，由于淋巴結(jié)、淋巴管被齊齊斷了，兩條腿和下腹部的淋巴液沒(méi)有了往上回流的主干道，因此會(huì)造成淋巴結(jié)水腫，而這種水腫大多都不是對(duì)稱發(fā)生的，且很長(zhǎng)時(shí)間不會(huì)恢復(fù)，造成很多患者下半生都要忍受大腿和下腹水腫的痛苦。目前針對(duì)淋巴水腫的治療方式分為保守治療和外科治療。保守治療即通過(guò)非手術(shù)方式增加局部微循環(huán)，促進(jìn)患肢淋巴回流，使組織液進(jìn)入淋巴管腔，從而減輕水腫。具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，包括穿彈力襪、上抬下肢、手法淋巴引流、物理治療、綜合性消腫治療以及藥物治療等。手術(shù)治療包括淋巴水腫減負(fù)和淋巴系統(tǒng)重建兩大類。減負(fù)手術(shù)如近年來(lái)常用的吸脂術(shù)；重建手術(shù)包括淋巴靜脈吻合和淋巴管移植等，目的是恢復(fù)受損淋巴系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能，也可以兩種方法結(jié)合使用。2023年03月21日349
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劉賓主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 人到夏肢的這種繼發(fā)性淋巴水腫，我們有一個(gè)必須要談的問(wèn)題就是什么這這個(gè)疾病是怎么產(chǎn)生的？整個(gè)人的這個(gè)盆腔的臟器啊，男性啊，說(shuō)膀胱，我們的前列腺，而女性有我們的卵巢、子宮，而這些器官也經(jīng)常會(huì)發(fā)生惡性腫瘤，我們最常聽到的是宮頸癌，包括我們卵巢癌，膀胱癌，還有我們的這種前列腺癌，而這些腫瘤實(shí)際上治療方案跟我們前面提到的乳腺癌根根治方案是類似的，就是原發(fā)腫瘤的根治性切除。 再加上淋巴結(jié)的清掃，還有局部的放療。 只要涉及到廣泛的淋巴結(jié)清掃，還有局部的淋巴結(jié)區(qū)域的放療。 就可能產(chǎn)生我們局部的淋巴循環(huán)系統(tǒng)的破壞，一旦出現(xiàn)了淋巴循環(huán)系統(tǒng)的這個(gè)破壞的時(shí)候，就可能出現(xiàn)腫脹，而為什么要重點(diǎn)要提一提下肢繼發(fā)性淋巴水腫，因?yàn)檫@個(gè)盆腔的腫瘤，手術(shù)清掃過(guò)淋巴結(jié)以后呢，我們知道我們兩側(cè)大腿根部腹溝區(qū)是我們的這個(gè)。 重要的我們淋巴系統(tǒng)的淋巴結(jié)的這個(gè)。 所在的位置。 當(dāng)我們做這個(gè)淋巴結(jié)清掃以后，做腹溝取得淋巴結(jié)清掃以后呢，我們整個(gè)下肢的淋巴回流就有受阻了，下肢淋巴腫的發(fā)病率，在我們做完宮頸癌，做盆腔腫瘤根治手術(shù)以后的發(fā)病率是在28到30，也就是說(shuō)比我們?nèi)橄侔┳阕愀吡肆邆€(gè)百分點(diǎn)。 現(xiàn)在文獻(xiàn)報(bào)道我2023年03月06日106
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韓凌華主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 [引文]乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診治指南與規(guī)范(2021年版)[J].組織工程與重建外科,2021,17(06):457-461.前言上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期的水腫嚴(yán)重影響患肢的形態(tài)和功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低，容易焦慮或抑郁，難以融入社會(huì)。盡管隨著乳腺癌精準(zhǔn)治療的發(fā)展，特別是腋窩前哨淋巴結(jié)概念的提出及應(yīng)用，乳腺癌術(shù)后上肢慢性淋巴水腫的發(fā)生率近年來(lái)呈下降趨勢(shì)，但是仍有不少患者由于手術(shù)、放療和(或)化療而繼發(fā)上肢淋巴水腫[1,2]。水腫一旦發(fā)生，較難逆轉(zhuǎn)，在沒(méi)有合理的干預(yù)治療情況下，水腫會(huì)反復(fù)持續(xù)地加重。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者已成為一個(gè)不可忽視的群體。1?乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫篩查1.1臨床表現(xiàn)對(duì)乳腺癌術(shù)后易發(fā)淋巴水腫的高危人群進(jìn)行定期隨訪，可發(fā)現(xiàn)早期的沒(méi)有臨床癥狀的淋巴水腫患者。此外的絕大多數(shù)患者，就診時(shí)都會(huì)存在不同程度的水腫表現(xiàn)，最常見(jiàn)的臨床癥狀為非凹陷性水腫。多數(shù)患者術(shù)后早期可出現(xiàn)短暫的水腫，一段時(shí)間后可恢復(fù)正常，但數(shù)月或數(shù)年后再次出現(xiàn)水腫且不再消退。有的患者也可以在術(shù)后短期內(nèi)即出現(xiàn)持續(xù)性加重的水腫，而這類患者往往水腫進(jìn)展很快，在較短時(shí)間內(nèi)就會(huì)達(dá)到淋巴水腫的晚期[3]。嚴(yán)重的上肢腫脹可能會(huì)導(dǎo)致肩部生物力學(xué)功能紊亂的出現(xiàn)，同時(shí)會(huì)引發(fā)頸部肌筋膜疼痛不適。腫脹可伴有皮膚的改變，如桔皮樣改變、局部水皰形成、皮膚顏色改變、過(guò)度角化、濕疹、潰瘍、疣狀物贅生、指甲改變、皮膚感覺(jué)異常等，這些皮膚改變主要是由淋巴回流障礙導(dǎo)致局部組織營(yíng)養(yǎng)不良[4]而引起。除了皮膚改變外，還可以伴有動(dòng)靜脈(尤其是毛細(xì)血管)的畸形。隨著病情發(fā)展，患者后期會(huì)并發(fā)淋巴管炎或蜂窩織炎，發(fā)病頻率會(huì)逐年逐月增加，丹毒頻繁發(fā)作或是發(fā)生極為少見(jiàn)的淋巴管肉瘤。1.2高危人群篩查1.2.1手術(shù)方案手術(shù)范圍、是否行腋窩淋巴結(jié)清掃、清掃的數(shù)目、組織損傷缺損程度等，和淋巴水腫發(fā)生率呈正相關(guān)。1.2.2術(shù)后感染與運(yùn)動(dòng)不當(dāng)受到手術(shù)損傷的殘存淋巴管(網(wǎng))易發(fā)生阻塞，使淋巴液回流不暢而引起肢體遠(yuǎn)端組織水腫，機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，易繼發(fā)感染，形成淋巴管炎，加重殘存淋巴管的損傷。未被引流的滲液積聚增多，增加了組織間隙壓力，阻礙新生或代償性淋巴管通路的形成。此外，間質(zhì)纖維受刺激后增生、纖維化，以及瘢痕形成，更加重了上肢淋巴引流代償?shù)膲毫?。術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)不當(dāng)，可影響上肢血液、淋巴液的回流與循環(huán)，致使淋巴管再生遲緩，組織液失衡，水腫遷延加重[5]。1.2.3放射治療照射區(qū)皮膚及皮下組織的病變是放射治療主要的不良反應(yīng)之一。淋巴側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，對(duì)腋窩進(jìn)行范圍過(guò)大或過(guò)早的放療會(huì)引起淋巴管擴(kuò)張、水腫、纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴回流障礙，發(fā)生上肢淋巴水腫。此外，局部肌肉組織等的纖維化也會(huì)影響上肢血液和淋巴回流。1.2.4腫瘤復(fù)發(fā)淋巴通道是乳腺癌區(qū)域轉(zhuǎn)移的主要途徑，當(dāng)發(fā)生腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可形成癌栓，阻塞淋巴循環(huán)通路，引起組織水腫。此外，腫瘤直接壓迫淋巴管也會(huì)影響淋巴回流，致使上肢水腫進(jìn)行性加重。1.2.5其他肥胖者與正常人群相比，易發(fā)生脂肪液化和壞死，導(dǎo)致傷口愈合不良，甚至感染。高齡患者的淋巴-靜脈通道減少或退化，淋巴回流代償機(jī)制減退，更易發(fā)生淋巴水腫。另外，高齡者體重指數(shù)下降、上肢皮下結(jié)締組織更為疏松，水腫程度往往更為明顯。2?乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的檢查與診斷2.1淋巴水腫的分期根據(jù)臨床癥狀，WHO于1992年提出淋巴水腫3級(jí)分期法，此分類方法體現(xiàn)了淋巴水腫病理生理發(fā)展的自然病程[6]。Ⅰ級(jí)淋巴水腫:抬高肢體時(shí)水腫可恢復(fù)正常，表明皮下幾乎無(wú)纖維化形成;Ⅱ級(jí)淋巴水腫:水腫不能自行恢復(fù)，提示存在皮下纖維化;Ⅲ級(jí)淋巴水腫:即俗稱的“象皮腫”，以皮膚角質(zhì)化和疣狀增生為特點(diǎn)。目前也有與之相匹配的影像學(xué)分期表現(xiàn)作參考。Ⅰ期淋巴水腫:輕度阻塞擴(kuò)張的淋巴管顯影，淋巴液回流速度稍低于健側(cè)，可見(jiàn)水腫液高信號(hào)，無(wú)淋巴管滲漏和組織纖維化增厚;Ⅱ期淋巴水腫:阻塞遠(yuǎn)端淋巴管擴(kuò)張明顯，淋巴液回流速度低于健側(cè)，皮下組織層輕度纖維化增厚，并有水腫液蓄積和局部淋巴管滲漏;Ⅲ期淋巴水腫:造影劑在患肢淋巴結(jié)內(nèi)流動(dòng)的速度和峰值明顯低于健側(cè)，大面積淋巴管擴(kuò)張，直徑達(dá)2mm以上，或數(shù)目增加且管徑細(xì)小，形成網(wǎng)狀，難以計(jì)數(shù)，皮下組織層纖維化增厚明顯，大面積淋巴管滲漏及水腫液積聚。在3級(jí)分期法的基礎(chǔ)上，有精確細(xì)分的6級(jí)淋巴水腫分期法。ⅠA期:不出現(xiàn)臨床癥狀，沒(méi)有肢體腫脹;ⅠB期:出現(xiàn)可復(fù)性肢體腫脹，當(dāng)肢體抬高后，腫脹可全部消退;Ⅱ期:當(dāng)肢體抬高后，腫脹只能部分緩解;Ⅲ期:不可復(fù)性淋巴水腫，即當(dāng)肢體抬高，腫脹幾乎不可緩解，可偶發(fā)淋巴管炎感染;Ⅳ期:皮膚出現(xiàn)明顯的纖維化，可有皮膚粗糙、感覺(jué)減退等;Ⅴ期:為最晚期，肢體呈現(xiàn)象皮腫樣變，伴有頻繁的淋巴管炎發(fā)作和較多的疣狀物贅生[7]。2.2?淋巴水腫的診斷盡管關(guān)于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病率、病因等方面的研究很多，但乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診斷一直缺乏得到廣泛認(rèn)可的“金標(biāo)準(zhǔn)”，相關(guān)評(píng)估如下。2.2.1體積評(píng)估2.2.1.1上肢周徑測(cè)量上肢周徑測(cè)量是目前用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診斷的最為直接、常用的方法。選用柔軟無(wú)張力的繩子或卷尺環(huán)繞測(cè)量上肢固定部位并記錄該部位的周長(zhǎng)，多數(shù)情況下選取的位置有掌骨近心端、腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)上5cm(或4～10cm)、肘關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)上5cm(或4～10cm)。雙側(cè)周徑進(jìn)行比較，最為常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)肢體同一位置周徑相差2cm或差異達(dá)到10%即可診斷為淋巴水腫，但是該測(cè)量方法對(duì)于僅有酸脹、疼痛等臨床癥狀而缺乏體積改變的患者幾乎沒(méi)有任何意義。2.2.1.2排水法測(cè)量將肢體完全浸入在一個(gè)裝滿水的帶有刻度的容器中，待水充分溢出后，便可得到該肢體的容積，雙側(cè)肢體進(jìn)行比較，差異大于200mL或10%是較為常用的標(biāo)準(zhǔn)。如果患者肢體存在外傷、感染、丹毒及蜂窩織炎等并發(fā)癥，則被視為測(cè)量禁忌。排水法難以操作且結(jié)果不夠準(zhǔn)確，目前已很少使用。2.2.1.3三維掃描儀即光電測(cè)量法，可以進(jìn)行雙側(cè)肢體形態(tài)、周徑、體積的非接觸式測(cè)量和直觀比較。三維光電測(cè)量法與水置換法進(jìn)行靈敏度、特異度對(duì)比的結(jié)果顯示，當(dāng)水腫標(biāo)準(zhǔn)定義為健患肢差異>200mL或10%時(shí)，紅外測(cè)量法具有更高的靈敏度。由于其檢測(cè)結(jié)果較為客觀，能夠減少操作者誤差，因此被認(rèn)為比其他方法測(cè)量更為有效。隨著國(guó)內(nèi)三維掃描儀開發(fā)的小型化以及應(yīng)用的日趨普及，其有望替代上述兩種方法成為更方便和客觀的淋巴水腫測(cè)量方法。2.2.2淋巴系統(tǒng)造影淋巴系統(tǒng)可視化是臨床診斷、評(píng)估和治療淋巴水腫的重要步驟之一，尤其是術(shù)后的繼發(fā)性淋巴水腫。淋巴系統(tǒng)造影在靈敏度、特異度及分辨率方面均具有很大的優(yōu)勢(shì)，所以在淋巴系統(tǒng)疾病的研究和臨床中有著至關(guān)重要的作用。淋巴系統(tǒng)造影又分為直接法與間接法，間接法中最常用的方法包括核素成像法、磁共振淋巴造影與近紅外線熒光成像法。2.2.2.1直接法先在皮下注射亞甲藍(lán)，然后在手背部行皮膚切口，在顯微鏡下辨認(rèn)、分離出藍(lán)染的淋巴管，通過(guò)內(nèi)置管注入碘油造影劑，然后行X線攝片，顯像該回流區(qū)域的淋巴系統(tǒng)。直接淋巴造影被視為淋巴系統(tǒng)成像的經(jīng)典方法或金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槟芮逦直媪馨凸芎土馨徒Y(jié)的形態(tài)。然而，分離淋巴管的難度較大，且碘油對(duì)淋巴管的內(nèi)皮有損害作用，會(huì)造成被檢淋巴管的損傷甚至閉塞，所以直接法淋巴系統(tǒng)造影已逐步被其他方法取代。2.2.2.2核素成像法(Lymphoscintigraphy)核素成像法是最早的淋巴系統(tǒng)成像技術(shù)之一，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)傷、較安全、易重復(fù)。注射造影劑后進(jìn)行動(dòng)態(tài)性檢査，在一定程度上反映淋巴管和淋巴結(jié)的輸送功能。其不足是影像分辨率不高，對(duì)淋巴管和淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)顯像不如直接淋巴造影和磁共振間接淋巴造影。其次，受檢查的淋巴系統(tǒng)的范圍也受到注射點(diǎn)的限制，每個(gè)肢體一般只采用1～2個(gè)注射點(diǎn)，不能反映肢體淋巴管整體分布狀況。因此，核素淋巴造影圖像對(duì)臨床選擇治療方法以及跟蹤療效，只能提供初步而不精確的資料。2.2.2.3磁共振淋巴造影(Magneticresonancelymphangiography,MRL)MRL近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性或繼發(fā)性淋巴水腫的診斷，是一種精準(zhǔn)的、可反復(fù)使用的檢查方法，已逐漸取代放射性核素淋巴顯像，成為淋巴水腫疾病最常用的影像學(xué)檢查手段[8,9]。MRL通過(guò)皮內(nèi)/皮下注射水溶性的小分子順磁性含釓造影劑后行MRI檢查。常用的造影劑為釓貝酸葡胺(Gadobenatedimeglumine,Gd-DPTA)，這種造影劑不參與代謝，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后排出體外，而且非靜脈注射或者滲出靜脈時(shí)也不易造成組織損傷，因此可用于皮內(nèi)注射。MRL檢測(cè)可以觀察到水腫的部位、脂肪增生及組織纖維化情況，淋巴管及伴行靜脈的形狀、走行。通過(guò)成像軟件可以確定有功能淋巴管的三維結(jié)構(gòu)及其位置，明確淋巴管與靜脈之間的關(guān)系，并測(cè)量淋巴管和靜脈的管徑，以幫助選擇合適的手術(shù)方案[8,10,11]。因而，高空間分辨率MRL是一種值得推廣的影像學(xué)檢測(cè)方法。但是建議使用高場(chǎng)強(qiáng)的磁共振系統(tǒng)(如3.0T)，因其信噪比要優(yōu)于低場(chǎng)強(qiáng)的磁共振系統(tǒng)，這樣才能擁有比較高的空間分辨率，以觀察細(xì)小的淋巴管。2.2.2.4近紅外線熒光成像法近紅外線能夠在生物組織內(nèi)獲得良好的穿透性、靈敏度以及高分辨率，并能進(jìn)行非侵入式的實(shí)時(shí)組織成像，臨床及實(shí)驗(yàn)研究中針對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫最為常用的近紅外熒光染料為吲哚菁綠(Indocyaninegreen,ICG)。ICG進(jìn)行近紅外線熒光成像運(yùn)用于淋巴水腫的診斷最早報(bào)道于2008年，其后經(jīng)過(guò)不斷探索及改進(jìn)，目前ICG熒光成像在淋巴水腫診斷中的作用及意義已獲得廣泛認(rèn)可[12,13,14]。臨床應(yīng)用時(shí)，在患者皮下組織注射少量ICG后，ICG與淋巴液中的血漿蛋白結(jié)合，發(fā)出可被監(jiān)測(cè)的熒光信號(hào)，經(jīng)過(guò)信號(hào)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)化，得到淋巴系統(tǒng)的造影圖像。熒光法的優(yōu)勢(shì)在于放射性低、創(chuàng)傷小、可反復(fù)操作、實(shí)時(shí)成像，且設(shè)備操作并不復(fù)雜，可用于術(shù)前評(píng)估、術(shù)中示蹤和術(shù)后隨訪。其缺點(diǎn)在于ICG監(jiān)測(cè)僅能用于淺部淋巴系統(tǒng)，深部淋巴系統(tǒng)則無(wú)法顯影。2.2.3其他輔助檢查2.2.3.1生物電阻抗分析法生物電阻抗分析是運(yùn)用單頻的、低于3萬(wàn)Hz的生物電，檢測(cè)細(xì)胞外液的電阻大小，并進(jìn)行分析的方法。患側(cè)及健側(cè)肢體均要進(jìn)行測(cè)量，通過(guò)對(duì)雙側(cè)肢體電阻率的對(duì)比，計(jì)算淋巴水腫指數(shù)。有報(bào)道稱，如果診斷標(biāo)準(zhǔn)定為淋巴水腫指數(shù)+7.1，那么此項(xiàng)檢查的特異度為90%，靈敏度為80%。如果定為+10，則敏感性降至66%[15]。由于淋巴水腫早診斷早治療可以取得更好的臨床效果，所以應(yīng)該追求更高的靈敏度來(lái)避免漏診的發(fā)生。生物電阻抗分析法用于診斷乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)目前仍在探討中[16]。2.2.3.2超聲檢查超聲檢查作為臨床使用最多的無(wú)創(chuàng)性檢查，可檢查的器官及范圍逐步增加，但遺憾的是，在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫這一領(lǐng)域，超聲檢查的作用極為有限，或僅用于淋巴結(jié)的定位。目前，有研究在探索運(yùn)用增強(qiáng)超聲技術(shù)探查深部較大的淋巴管，但即使有陽(yáng)性結(jié)果，可操作性也差強(qiáng)人意。2.3鑒別診斷2.3.1上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成，包括上肢深靜脈、頸內(nèi)靜脈、無(wú)名靜脈和上腔靜脈的血栓形成。其發(fā)病多有誘因，如深靜脈置管、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、妊娠、口服避孕藥等，因發(fā)病率相對(duì)較低，早期無(wú)特殊癥狀和體征，晚期多為肢體腫脹，臨床上常需與乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫相鑒別。上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)為上肢、頭頸部及顏面部腫脹，伴有不同程度的淺靜脈擴(kuò)張，以及上肢皮膚顏色發(fā)紺;還可同時(shí)出現(xiàn)上肢疼痛和腫脹，但大多以酸脹為主，伴有上肢活動(dòng)受限;上肢腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)手指皮溫降低、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。對(duì)于上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷，一般可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)初步診斷，并可通過(guò)超聲、上肢深靜脈造影進(jìn)一步確定血栓的范圍和部位。2.3.2脂肪水腫脂肪水腫源于脂肪組織代謝異常，絕大多數(shù)發(fā)病人群為女性，下肢多于上肢，常被誤診為肥胖或者淋巴水腫，尤其是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的患者。存在脂肪組織代謝異常的乳腺癌術(shù)后患者，如果患肢出現(xiàn)腫脹，可能是脂肪水腫合并淋巴水腫。脂肪水腫的病因目前尚不清楚，考慮與女性激素變化等有關(guān)，多數(shù)有遺傳傾向，常規(guī)的綜合物理治療對(duì)其無(wú)效，生物電阻抗檢測(cè)可初步區(qū)分乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫與脂肪水腫。3?乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫非手術(shù)治療目前對(duì)淋巴水腫的治療均傾向首選保守治療，即非手術(shù)治療。推薦采用綜合消腫療法(Comprehensivedecongestivetherapy,CDT)，包括手法淋巴引流、壓力治療、患肢功能鍛煉及個(gè)性化皮膚護(hù)理[6,17]。烘綁療法作為治療肢體慢性淋巴水腫的有效方法之一，目前已得到國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)的認(rèn)可和推薦。3.1手法淋巴引流手法淋巴引流(Manuallymphdrainage,MLD)是沿著人體淋巴系統(tǒng)解剖和生理路徑展開的治療方法。MLD可促進(jìn)淤滯的組織間液進(jìn)入初始淋巴管，接著由初始淋巴管進(jìn)入前集合淋巴管，再進(jìn)入集合淋巴管，并引導(dǎo)淋巴液一節(jié)一節(jié)地向近心端流動(dòng)，最后回到靜脈循環(huán)。此外，MLD還能減輕組織纖維化，增加患部的免疫防御功能。作為綜合治療的一部分，MLD能夠促進(jìn)淋巴回流代償通道的建立，腫脹的肢體可恢復(fù)正常外形和功能[18]。3.2烘綁治療烘綁療法(Heatingandbandagetherapy)起源于祖國(guó)醫(yī)學(xué)，從治療象皮腫的傳統(tǒng)方法中受到啟發(fā)而逐步開發(fā)應(yīng)用[19]，適用于各類肢體淋巴水腫，尤其是伴有頻發(fā)感染并發(fā)癥的慢性淋巴水腫。烘綁療法利用遠(yuǎn)紅外或微波輻射熱療，能夠改善皮膚淋巴循環(huán)，促進(jìn)組織液和蛋白質(zhì)吸收，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬大分子物質(zhì)等[20]。烘綁療法能夠減輕肢體淋巴水腫，縮小患肢周徑和體積，改善皮膚彈性和局部組織環(huán)境，降低丹毒發(fā)作頻率。烘綁治療結(jié)束后，應(yīng)采用彈性材料加壓包扎、功能鍛煉及皮膚護(hù)理等措施，是整個(gè)治療過(guò)程不可缺少的重要環(huán)節(jié)。3.3壓力治療彈性壓力繃帶包扎是CDT和烘綁治療中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，MLD或烘綁治療后壓力繃帶包扎可持續(xù)性消腫，包括降低微血管水分滲透到組織間隙，改善肌肉泵的效率，防止水分再度回流至組織間隙，軟化瘢痕與結(jié)締組織的纖維化堆積;CDT、烘綁治療期及治療后的維持期，常使用低延展性彈力繃帶，規(guī)范的包扎是獲得良好治療效果的前提，包扎要根據(jù)部位的不同而選擇相應(yīng)的材料，例如包扎手指選擇網(wǎng)狀繃帶，包扎手掌、手臂應(yīng)用低彈性繃帶包扎，注意每種材料的使用順序;另外要注意的是，包扎時(shí)應(yīng)對(duì)肢體產(chǎn)生壓力梯度，一般來(lái)說(shuō)，肢體遠(yuǎn)心端包扎產(chǎn)生的壓力較近心端大。3.4功能鍛煉在采取規(guī)范的彈性壓力包扎的情況下可進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，一方面防止水分在組織間隙再次聚集，另一方面肢體在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下會(huì)對(duì)患肢軟組織產(chǎn)生一定的壓力或驅(qū)動(dòng)力，達(dá)到協(xié)助淋巴管完成輸送功能的動(dòng)力作用。淋巴水腫肢體功能鍛煉原則上先較輕活動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，有的可以在床上進(jìn)行，有的在站立時(shí)操作。行走、做操、非劇烈的跳舞等，均可作為日常的訓(xùn)練項(xiàng)目。3.5皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理主要包括皮膚清潔、保持皮膚濕潤(rùn)、檢查皮膚有無(wú)感染或刺激的跡象等。此外，皮膚護(hù)理也是CDT和烘綁治療順利開展的前提?？噹О陂g應(yīng)密切觀察手指末梢皮溫、皮膚顏色，手指及手掌是否活動(dòng)自如。3.6藥物治療在淋巴水腫的藥物治療方面，長(zhǎng)期以來(lái)應(yīng)用過(guò)的藥物包括利尿劑、苯吡喃酮類藥物、地奧司明等，但效果均欠佳。隨著近年中醫(yī)中藥在治療淋巴水腫方面的研究越來(lái)越多，有充分的證據(jù)顯示復(fù)方中藥通過(guò)多味藥物組成及其協(xié)同作用，在治療淋巴水腫和控制炎癥方面具有顯著效果。4乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫手術(shù)治療淋巴水腫外科治療的目的在于降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷和提高淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力，主要有淋巴生理性引流手術(shù)和組織剝離減容手術(shù)兩種。輕、中度淋巴水腫采用生理性重建淋巴通路的方法可以預(yù)防和治療淋巴水腫;重度淋巴水腫通過(guò)減容手術(shù)，甚至結(jié)合生理性淋巴通路重建也可以獲得療效。但是，目前還沒(méi)有一個(gè)理想術(shù)式可以用于治療嚴(yán)重程度不一的所有患者，具體手術(shù)方案應(yīng)該根據(jù)病情特點(diǎn)而進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，只要把握好手術(shù)適應(yīng)證就可以獲得較好的預(yù)防和治療效果。多數(shù)情況下，手術(shù)還不能完全獨(dú)立于非手術(shù)治療之外，兩者互為補(bǔ)充，才能讓患者獲得最大的收益。4.1組織剝離手術(shù)(Debulkingprocedures)如果患者錯(cuò)失了淋巴水腫保守治療和淋巴生理重建的最佳治療時(shí)機(jī)，發(fā)展到以組織增生、脂肪沉積、組織纖維化，甚至破潰、滲液為主的階段，只能采用組織剝離減容手術(shù)。由于Chalres手術(shù)后移植皮膚不穩(wěn)定，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致肢體輪廓畸形、皮膚疣狀過(guò)度角化、瘢痕攣縮等并發(fā)癥，因此僅適用于晚期淋巴水腫[21]。但是，對(duì)Chalres手術(shù)進(jìn)行改良，如基于穿支皮瓣的原理改進(jìn)切除方式，保留健康殘存的帶血運(yùn)的皮膚組織代替植皮，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，徹底切除冗余的組織取得較好的療效，使淋巴水腫晚期患者的癥狀得到緩解，提高了活動(dòng)能力，方便進(jìn)行皮膚清潔以及患肢的物理治療，從長(zhǎng)期來(lái)看提高了患者的生存質(zhì)量。4.2淋巴管靜脈吻合術(shù)(Lymphatic-venousanastmosis,LVA)1977年，O'Brien等報(bào)道了淋巴管靜脈分流術(shù)(Lymphatic-venousBypass,LVB)，然而近端LVB遠(yuǎn)期效果欠佳，使之未能成為廣泛接受的術(shù)式。Koshima提出的應(yīng)用超顯微淋巴管-靜脈吻合術(shù)(LVA)治療淋巴水腫，應(yīng)用皮下淺層淋巴管吻合微細(xì)的淺靜脈，超顯微LVA的療效在以液體淤積為主的早期患者中療效良好，目前已在多個(gè)治療中心得到使用[22]。目前的LVA手術(shù)有別于早期應(yīng)用的在肢體近端進(jìn)行的LVA/LVB，采用多根集輸式淋巴管靜脈吻合術(shù)，術(shù)前可采用ICG淋巴管造影術(shù)判斷并選擇功能良好的淋巴管，其療效比早期的于肢體近端進(jìn)行的LVA/LVB更為確切，上肢LVA能夠有效改善水腫[23]。4.3血管化淋巴結(jié)移植(Vascularizedlymphnodestransfer,VLNT)VLNT是目前公認(rèn)的療效比較確切的治療手段。當(dāng)患肢癥狀較重，淋巴管已經(jīng)增生硬化、功能受損，無(wú)法進(jìn)行LVA手術(shù)時(shí)，可以選擇VLNT進(jìn)行治療。供區(qū)有腹股溝、鎖骨上、下頜、胸外側(cè)以及大網(wǎng)膜和小腸系膜淋巴結(jié)。供區(qū)的多樣化可供不同患者根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行優(yōu)化選擇。淋巴結(jié)移植受區(qū)主要有阻塞區(qū)近端移植和遠(yuǎn)端移植兩種，其主要原理就是淋巴結(jié)具有“泵吸”作用，吸收水腫液回流到靜脈系統(tǒng)，從而消除水腫。目前，腹股溝區(qū)淺淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣應(yīng)用最多，可以單獨(dú)吻合血管游離移植至腋窩，也可同期采用腹股溝淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣和腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣，將標(biāo)準(zhǔn)的乳房重建術(shù)與淋巴結(jié)移植結(jié)合起來(lái)，既重建了患者缺失的乳房，又治療了上肢阻塞性淋巴水腫[24,25,26,27]。4.4脂肪抽吸(Liposuction)保守治療效果不佳的非凹陷性水腫，患者主觀感覺(jué)患肢沉重不適，在皮膚可以被保留時(shí)，通常首選脂肪抽吸術(shù)去除增生沉積的脂肪組織，組織纖維化亦能夠從吸脂術(shù)后獲益。與保守治療相似，吸脂術(shù)后壓力治療對(duì)療效至關(guān)重要。有一個(gè)普遍的假想，就是脂肪抽吸術(shù)可能損傷皮下淋巴系統(tǒng)，并加重已有的淋巴功能障礙，但實(shí)踐觀察到的結(jié)果卻并非如此[27]。在脂肪抽吸術(shù)之后，大多數(shù)患者淋巴水腫相關(guān)癥狀得到緩解，并且ICG淋巴系統(tǒng)造影也顯示患肢淋巴回流得到改善，出現(xiàn)良好的轉(zhuǎn)變。如果將淋巴顯微手術(shù)與保留淋巴管的吸脂術(shù)相結(jié)合，也可以減少術(shù)后對(duì)持續(xù)加壓的需要。5乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者教育與康復(fù)隨著乳腺外科精準(zhǔn)化治療方案的實(shí)施，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率已漸呈下降趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制研究和診斷技術(shù)已有較大進(jìn)展，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和科學(xué)普及教育也在不斷拓展，患者在康復(fù)管理過(guò)程中的順應(yīng)性和診治技術(shù)的理性選擇，對(duì)淋巴水腫治療效果均有正向提升作用。治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的方法多種多樣，雖取得了一定療效，但未能從根本上解決問(wèn)題，療效難以持久且個(gè)體差異較大。治療目的在于減輕水腫癥狀，保護(hù)患肢功能，阻止病情發(fā)展。治療重在患者教育和及早預(yù)防，原則上強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、長(zhǎng)期維持、綜合序列、個(gè)體化治療方案，力爭(zhēng)在積極有效治療的前提下穩(wěn)固療效，延緩甚至逆轉(zhuǎn)淋巴水腫病程的進(jìn)展[27]?！度橄侔┬g(shù)后上肢淋巴水腫診治指南與規(guī)范》參與人員:蔣朝華，趙海東，胡學(xué)慶，龍笑，穆籣，李廣帥，沈文斌，李圣利，陳威帆，路青，于子優(yōu)，張勇，劉賓，孟旭莉，吳秀鳳，尤偉，馬騰霄，李珺，蔣奕，盛玲玲，王守寶，陳佳佳，汪立，韓凌華，高敏哲2022年11月10日2229
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焦素敏副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 腎內(nèi)科 水腫是腎臟病最常見(jiàn)的癥狀之一，作為一個(gè)腎內(nèi)科大夫，每次出門診，總會(huì)碰到一些因?yàn)椤八[”就診的病人。有些病人，水腫多年，反反復(fù)復(fù)，深受其擾。然而，水腫，并不一定都是腎臟病。那么水腫的原因都有哪些呢，今天咱們就簡(jiǎn)單講講“水腫”。一．什么是水腫水腫是人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹?？煞譃槿硇耘c局部性，當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙成彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫，液體積聚在局部時(shí)呈局部水腫。液體發(fā)生在器官周圍，體腔內(nèi)，叫積液，比如胸腔積液，心包積液等。今天我們說(shuō)的水腫，只是液體在組織間隙的積聚也叫外周性水腫。當(dāng)然，多數(shù)到門診就診的比較輕，只是局部性水腫，比如下肢水腫或者顏面水腫。二．水腫的臨床表現(xiàn)和評(píng)估外周性水腫可為凹陷性或非凹陷性。凹陷性水腫更常見(jiàn)，定義為在水腫區(qū)域施壓至少5秒后出現(xiàn)組織凹陷(圖1)，凹陷表明壓力使過(guò)多的組織間隙液發(fā)生移動(dòng)。非凹陷性水腫提示淋巴管阻塞或甲狀腺功能減退癥。此文主要講凹陷性水腫。外周性水腫優(yōu)先發(fā)生于重力依賴區(qū)(dependentarea)，因此能走動(dòng)的患者主要出現(xiàn)在下肢，而臥床患者主要出現(xiàn)在骶骨部位。外周性水腫偶爾也可能出現(xiàn)在上肢。（一）腿部水腫。1.單側(cè)腿部水腫（1）急性發(fā)作單側(cè)腿部水腫應(yīng)懷疑深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)，該病必須立即處理。這類患者還會(huì)出現(xiàn)小腿壓痛、靜脈走行處疼痛或堅(jiān)硬或者單側(cè)皮溫升高或發(fā)紅。但是超過(guò)3/4的疑似DVT患者不存在DVT。有研究表明排除DVT后，腿部腫脹的原因包括：?腿部肌肉拉傷、撕裂或扭傷–40%，?癱瘓肢體腿部腫脹–9%，?淋巴管炎或淋巴阻塞–7%，?靜脈功能不全–7%，?腘窩囊腫(Baker囊腫)–5%，?蜂窩織炎–3%，?膝部異常–2%，?未知原因–26%，上述其中許多都可以根據(jù)臨床特征判斷。?May-Thurner綜合征–出現(xiàn)急性疼痛且整個(gè)左下肢腫脹的年輕女性(10-30歲)可能為May-Thurner綜合征，有的可能伴靜脈血栓形成。這種綜合征最常見(jiàn)的原因?yàn)樽篦撵o脈在上方右髂總動(dòng)脈和下方第五腰椎間受到擠壓。（2）慢性單側(cè)或非對(duì)稱性水腫—慢性單側(cè)或非對(duì)稱性水腫最常見(jiàn)的原因?yàn)橄轮造o脈疾病。其他原因包括原發(fā)性或繼發(fā)性淋巴水腫、盆腔腫瘤影響靜脈回流以及復(fù)雜性局部疼痛綜合征。對(duì)于慢性單側(cè)或非對(duì)稱性腿部水腫患者，我們的處理方法為：●通?？筛鶕?jù)臨床特征確診慢性靜脈疾病、淋巴水腫和復(fù)雜性局部疼痛綜合征。一般無(wú)需對(duì)此進(jìn)行其他診斷性試驗(yàn)和影像學(xué)檢查。提示診斷的病史和體格檢查結(jié)果包括：?慢性靜脈疾病–患側(cè)腿可能有血栓性靜脈炎的既往史。長(zhǎng)期存在水腫通常會(huì)導(dǎo)致特征性色素改變和皮膚潰瘍。?淋巴水腫–淋巴水腫患者可能有同側(cè)腹股溝或盆腔淋巴結(jié)清掃史，或有放療史。水腫最初為凹陷性，但在發(fā)生皮膚纖維化后會(huì)變?yōu)榉前枷菪浴?復(fù)雜性局部疼痛綜合征–通常發(fā)生于肢體創(chuàng)傷后4-6周，特征為疼痛、水腫以及皮膚顏色和溫度改變?！袢绻∈泛腕w格檢查結(jié)果提示不存在靜脈功能不全、淋巴水腫或復(fù)雜性局部疼痛綜合征，則應(yīng)進(jìn)行加壓超聲檢查(compressionultrasonography,CUS)加多普勒超聲。CUS可提供以下信息：?證實(shí)下肢慢性靜脈疾病，?提示盆腔流出靜脈梗阻，檢查結(jié)果正常提示存在淋巴水腫或復(fù)雜性局部疼痛綜合征。●如果CUS提示盆腔流出靜脈梗阻，則應(yīng)懷疑腫瘤，尤其是有癌癥病史或相關(guān)癥狀(如不明原因體重減輕)的患者。如果懷疑腫瘤，則應(yīng)進(jìn)行盆腔影像學(xué)檢查。具體來(lái)說(shuō)，如果懷疑卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌，則應(yīng)進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。否則應(yīng)首選盆腔平掃+增強(qiáng)CT掃描。盆腔腫瘤可壓迫靜脈或淋巴系統(tǒng)，從而引起單側(cè)或非對(duì)稱性腿部水腫。最常見(jiàn)的腫瘤包括卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌、淋巴瘤和前列腺癌。極少情況下，子宮肌瘤或卵巢囊腫等良性病變也可能引起單側(cè)腿部腫脹。2.雙側(cè)腿部水腫患者（1）急性雙側(cè)腿部水腫—急性雙側(cè)腿部水腫并不常見(jiàn)。最常見(jiàn)的病因包括：●藥物副作用，尤其是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，比如硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、苯磺酸氨氯地平、尼莫地平●急性心力衰竭●急性腎病綜合征●雙側(cè)DVT，常與惡性腫瘤有關(guān)。對(duì)于急性雙側(cè)腿部水腫患者，我們的處理方法如下：●應(yīng)測(cè)定血清D-二聚體水平。如果水平升高，通常需要進(jìn)行加壓超聲檢查(compressionultrasonography,CUS)評(píng)估深靜脈血栓?！窕仡櫥颊叩挠盟幨?，如果已經(jīng)開始或增量使用已知會(huì)引起水腫的藥物，我們會(huì)盡可能停藥。如果停用潛在致病藥物后水腫自發(fā)緩解，則很可能為藥物性水腫。●如果患者出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、呼吸過(guò)速、心動(dòng)過(guò)速、啰音或頸靜脈擴(kuò)張，則應(yīng)評(píng)估急性心力衰竭?！衲虺Ｒ?guī)測(cè)定尿蛋白，陽(yáng)性則應(yīng)定量測(cè)定尿蛋白/肌酐比值和血清白蛋白水平。（2.）慢性雙側(cè)腿部水腫—慢性靜脈疾病為慢性雙側(cè)腿部水腫最常見(jiàn)的原因。慢性雙側(cè)腿部水腫不太常見(jiàn)的原因包括腎病、肝病、盆腔腫瘤、縮窄性心包炎、特發(fā)性水腫、經(jīng)前水腫以及營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于慢性雙側(cè)腿部水腫患者，我們的方法如下：●初始病史和體格檢查結(jié)果可能提示慢性雙側(cè)腿部水腫的特定原因。例如：?心力衰竭患者可能出現(xiàn)慢性雙側(cè)腿部水腫。大多數(shù)情況下，患者都有心力衰竭病史，且有相關(guān)癥狀和體征，如呼吸困難、端坐呼吸以及夜間陣發(fā)性呼吸困難，還可能出現(xiàn)乏力、厭食以及腹部膨隆。?慢性雙側(cè)腿部水腫可能是睡眠呼吸暫停等情況所致肺高壓的表現(xiàn)。如果患者白天睡眠過(guò)多，或者意識(shí)到自己在睡眠期間大聲打鼾或呼吸中斷，則應(yīng)懷疑睡眠呼吸暫停。?????慢性雙側(cè)腿部水腫可能為晚期肝病或腎病的體征。此類患者通常會(huì)出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病的其他臨床特征，以及提示性的實(shí)驗(yàn)室異常?！袢绻跏疾∈泛腕w格檢查結(jié)果并未提示慢性雙側(cè)腿部水腫的特定原因：?我們會(huì)進(jìn)行半定量試紙尿干化學(xué)蛋白檢測(cè)，測(cè)定血清肌酐、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、肝功能測(cè)定以及促甲狀腺激素。?如果這些檢測(cè)結(jié)果提示存在腎病、肝病或甲狀腺疾病，我們會(huì)嘗試確定診斷。?如果這些檢查的結(jié)果沒(méi)有指向性，我們會(huì)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖，以評(píng)估存在心力衰竭或肺高壓的概率，如果超聲心動(dòng)圖的結(jié)果也沒(méi)有指向性，我們會(huì)評(píng)估慢性靜脈疾病的可能性。對(duì)于此類患者，檢查通常會(huì)發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題，如色素改變、硬化和潰瘍。如果存在這些表現(xiàn)，我們會(huì)推定診斷為慢性靜脈疾病。如果沒(méi)有慢性靜脈疾病的典型皮膚表現(xiàn)，我們會(huì)進(jìn)行盆腔影像學(xué)檢查，以排除盆腔腫瘤或其他引起靜脈流出道梗阻的病變。如果懷疑卵巢癌，我們會(huì)先進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，否則就進(jìn)行盆腔平掃+增強(qiáng)CT掃描。（二）手臂水腫—對(duì)于成人手臂水腫，我們采用的鑒別診斷方法取決于水腫發(fā)作的緩急。急性孤立性上肢水腫的原因包括創(chuàng)傷、感染、血栓性淺靜脈炎或上肢炎性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于此類病例，通過(guò)病史和體格檢查通常就可發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病因。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上述病因，或有其他顯著危險(xiǎn)因素(如有靜脈導(dǎo)管)，則應(yīng)懷疑上肢靜脈血栓形成。自發(fā)性血栓形成最常發(fā)生于使用受累手臂參加重體力活動(dòng)的肌肉發(fā)達(dá)的男性運(yùn)動(dòng)員，通常涉及胸廓出口解剖結(jié)構(gòu)異常。急性雙側(cè)上肢水腫比較罕見(jiàn)，但雙側(cè)自發(fā)性靜脈血栓形成或上腔靜脈綜合征患者可能出現(xiàn)這種情況。對(duì)于可能存在上肢靜脈血栓形成的患者，初始評(píng)估的首選方法為CUS加多普勒超聲。發(fā)生淋巴水腫時(shí)，手臂腫脹進(jìn)展更加緩慢。淋巴水腫可能為原發(fā)性(通常發(fā)生于兒童期)或繼發(fā)性(通常發(fā)生于手術(shù)或放療后)。淋巴水腫初始可能為凹陷性，但在發(fā)生皮膚纖維化和脂肪組織沉積后，可能逐漸變?yōu)榉前枷菪浴Ｋ院?jiǎn)單的水腫可能涉及很多病因，需要專科醫(yī)生給與專業(yè)的檢查診斷，但是也有一些病人做了很多檢查，也沒(méi)查出病因，請(qǐng)見(jiàn)下一章“特發(fā)性水腫”2022年10月27日174
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王季副主任醫(yī)師 南澳人民醫(yī)院 淋巴水腫治療中心 淋巴水腫非小事，當(dāng)心患上蜂窩組織炎和淋巴管炎淋巴水腫非小事，當(dāng)心患上蜂窩組織炎和淋巴管炎急性淋巴管炎與蜂窩組織炎的癥狀基本相似，都會(huì)出現(xiàn)吃東西困難，發(fā)燒，局部紅腫等一系列的癥狀。淋巴管炎是由于金黃色葡萄球菌由淋巴管入侵到人體引發(fā)的炎癥，蜂窩組織炎是皮下或者肌肉間隙結(jié)締組織急性化膿性炎癥，一旦發(fā)現(xiàn)急性淋巴管炎或者是蜂窩組織炎，會(huì)加劇水腫的發(fā)生發(fā)展。舉個(gè)例子，平時(shí)我們?nèi)绻窃谏⒉蕉l(fā)生了急性淋巴管炎或者蜂窩組織炎之后，就好比是坐飛機(jī)的速度，這樣的話會(huì)迅速的引起肢體的腫脹，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)你急性淋巴管炎或者風(fēng)。 自己的時(shí)候要馬上去就醫(yī)，通過(guò)相應(yīng)的臨床檢查來(lái)判斷，盡快去醫(yī)院就醫(yī)，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)。2022年09月25日142
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劉賓主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 從下天我把它的水中藥以后，豬藥里面我們家藥有什么藥，就叫這個(gè)冰尿劑脫水器，就可以把你那的水放出來(lái)，但是也掉了，很痛。關(guān)于吃中藥能不能緩解淋巴水腫，嗯，是這樣的，我們知道這個(gè)淋巴最終產(chǎn)生的原因是什么？是同步受損，而我們中藥有很多成分呢，它是可以活血化瘀的啊，就說(shuō)它可以啊，讓我們已經(jīng)產(chǎn)生的這些水分呢，啊，重經(jīng)可吸收，或者是它重新排除掉，但是呢，它無(wú)法解決淋發(fā)水經(jīng)產(chǎn)生的原因，所以說(shuō)吃中藥可能會(huì)疑惑性的對(duì)淋發(fā)水腫的癥狀所緩解的效果，但是呢，它這效果是個(gè)持久的，而且對(duì)于淋發(fā)水腫真正的治療沒(méi)有太多的幫助。2022年09月14日90
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高全偉醫(yī)師 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院 普通外科 乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫是一種比較常見(jiàn)的并發(fā)癥；我們?cè)谧鋈橄侔└涡孕g(shù)式時(shí)，同步需要行腋窩淋巴結(jié)的清掃，難以避免破壞了腋窩的淋巴系統(tǒng)和淋巴回流，影響到了血液和淋巴的回流，進(jìn)而引起患肢局部水腫。如何改善這種類型的水腫？常用建議一般要求患者需要加強(qiáng)功能鍛煉，可搭配使用消腫類藥物，如邁之靈或七葉皂苷類，?？扇〉幂^好效果；另外還可應(yīng)用彈力繃帶，逐步進(jìn)行向心性按摩，用力宜輕柔，禁忌力量過(guò)大。再者術(shù)后患者應(yīng)注意上肢避免負(fù)重，預(yù)防出現(xiàn)區(qū)域感染，避免出現(xiàn)淋巴結(jié)炎加重病情。2022年05月08日406
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楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 為方便淋巴水腫病友交流，增進(jìn)患者抗擊病魔的信心，近日，北京市垂楊柳醫(yī)院醫(yī)院血管外科舉辦了第一屆淋巴水腫病友會(huì)暨健康宣教會(huì)。醫(yī)院血管外科主任楊永久，醫(yī)生丁旭現(xiàn)場(chǎng)為淋巴水腫病友們講授了淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制、患者日常生活注意事項(xiàng)及自我管理等，手把手教授患者自我引流手法、皮膚護(hù)理要點(diǎn)、壓力治療要點(diǎn)以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法。獲得了病友們的熱烈歡迎。一些患者在接受了惡性腫瘤手術(shù)比如盆腔惡性腫瘤、頭頸部惡性腫瘤和乳腺癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)，自己的肢體突然腫起來(lái)了。這種情況一般是發(fā)生了淋巴水腫。淋巴水腫會(huì)使得肢體腫脹，不僅影響美觀，還危害健康，那我們?cè)撊绾螌?duì)付淋巴水腫這一難纏的疾病呢？一起來(lái)看看專家怎么說(shuō)。為什么會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫？惡性腫瘤術(shù)后的淋巴水腫之所以會(huì)發(fā)生，是因?yàn)獒t(yī)生在切除腫瘤病灶的同時(shí)，為了將腫瘤細(xì)胞消滅干凈，防止復(fù)發(fā)，還切除了引流該患病部位的淋巴結(jié)，切斷了引流淋巴管。這就導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織淋巴液回流受阻，繼而引發(fā)淋巴水腫。淋巴水腫如何治療？淋巴水腫的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。在眾多的治療方法中，非手術(shù)療法中的綜合消腫治療（CDT）是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)療法，也是當(dāng)前應(yīng)用時(shí)間最久、適應(yīng)證最廣、療效最受肯定的保守治療手段。什么是綜合消腫治療？既然名字中帶有“綜合”兩個(gè)字，那說(shuō)明這種療法包括了不止一種治療手段。事實(shí)上，CDT治療包括手法皮膚護(hù)理、淋巴液引流、壓力治療和功能鍛煉4個(gè)重要環(huán)節(jié)。下面我們將一一介紹這四個(gè)環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)一：皮膚護(hù)理淋巴水腫患者常常伴有皮膚并發(fā)癥，組織中的慢性炎癥引起纖維蛋白和膠原沉積，使皮膚增厚、變硬，這是我們希望避免的。而且，綜合消腫治療中壓力治療這一步也要求患肢皮膚保持光滑柔順,使其能夠承受加壓包扎負(fù)擔(dān)。所以，淋巴水腫患者的皮膚護(hù)理非常重要，護(hù)理時(shí)最好使用低pH值、以羊毛脂為基礎(chǔ)成分的皮膚洗液，一天沖洗兩次。環(huán)節(jié)二：淋巴液引流淋巴液引流是綜合消腫治療的核心，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是通過(guò)“手法”，遵循人體淋巴系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，手動(dòng)地把淋巴液引流出去。正確使用徒手淋巴引流可增加淋巴流量，還能減輕組織纖維化，減少皮膚增厚，增加患部的免疫防御功能，有助于恢復(fù)腫脹肢體的正常外形和功能。但有一點(diǎn)要注意，引流時(shí)力道必須輕柔適度，強(qiáng)壓會(huì)導(dǎo)致淋巴管痙攣萎陷，反而會(huì)造成淋巴液滯留，加速毒素堆集。環(huán)節(jié)三：壓力治療進(jìn)行壓力治療時(shí)，常采用短拉伸壓力繃帶包扎或穿戴壓力袖套，由遠(yuǎn)端向近端壓力逐漸遞減。這樣能夠給予肢體額外的壓力，促進(jìn)肌肉收縮，改善淋巴管平滑肌功能，從而增加淋巴液流動(dòng)，軟化淋巴水腫組織，增加淋巴引流后治療效果，起到事半功倍的作用。和淋巴引流一樣，進(jìn)行壓力治療時(shí)，壓力的選擇也要適度，如果太輕則達(dá)不到壓力，太重則會(huì)影響肢體血液循環(huán)。環(huán)節(jié)四：功能鍛煉患有淋巴水腫的病人并非不能做運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)劐憻掃€會(huì)緩解病情。功能鍛煉包括抬高患肢、加強(qiáng)肌肉收縮活動(dòng)、避免患肢長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重等。但要注意：肢體鍛煉一定要在治療師的監(jiān)督下進(jìn)行，否則會(huì)加重癥狀?？傊?，如果您正在遭受淋巴水腫的折磨，那不妨試一試綜合消腫治療這一簡(jiǎn)單、安全、有效的治療方法。2022年03月21日510
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淋巴水腫相關(guān)科普號(hào)
馮鳳芝醫(yī)生的科普號(hào)
馮鳳芝 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科腫瘤中心
4098粉絲30.7萬(wàn)閱讀
劉光醫(yī)生的科普號(hào)
劉光 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
血管外科
1286粉絲38.9萬(wàn)閱讀
馬薇醫(yī)生的科普號(hào)
馬薇 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
乳腺外科
5393粉絲2.9萬(wàn)閱讀