流產

反復胚胎種植失?。≧IF）指40歲以下的女性在至少3個新鮮或冷凍周期內移植至少4個優(yōu)質胚胎而未能實現臨床妊娠。反復胚胎種植失敗發(fā)生率10%左右，是目前生殖醫(yī)學的一大難題。導致反復種植失敗因素很多，主要分為胚胎因素、母體因素、男方因素。高齡、雙親吸煙、肥胖、壓力，免疫因素如細胞因子水平失衡和特異性自身抗體的存在，以及宮腔黏連、子宮內膜過薄、子宮內膜炎等，促排卵方案、冷凍解凍技術、取卵及胚胎移植技術等都會影響試管嬰兒的成功率，導致反復胚胎種植失敗。劉女士，30歲，既往孕24周胎停一次，孕12周胎停一次。之后備孕2年未懷孕，尋求試管嬰兒助孕治療。不幸的是，反復試管移植多次未懷孕。劉女士就診反復流產&種植失敗門診，王文娟主任給患者做了一些生育指標評估，自身免疫、凝血、內分泌等均未發(fā)現明顯異常?？紤]到患者既往有自然懷孕史，試管失敗可能與著床期偏移有關系。建議患者進行序貫移植，排卵后3天移植一枚凍胚，2天后再移植一枚囊胚，抓住著床窗口期。移植后1周，患者迫不及待的每日檢測尿妊娠板，顏色一點點加深。移植后11天血HCG90mIU/ml，移植后17天血HCG910mIU/ml，懷孕妥妥的！專家建議：發(fā)生反復種植失敗，不要放棄，更不要反復盲目移植。一定要查找失敗的原因，對因治療，提高成功率。

懷孕是一件令人欣喜的事情，每位寶媽都期盼著自己能順順利利地生下健康的寶寶，但有時并不是每個人都是那么一帆風順的，有的女性朋友會碰到自然流產和胎停的情況發(fā)生。在失望和傷心之后，她們往往會想：是不是我和先生有什么先天性問題？是不是我在早孕時不夠小心？以后懷孕還會不會重蹈覆轍？……一系列的問題令很多女性朋友憂慮重重，深受困擾。那為什么會發(fā)生自然流產呢？一旦流產了，該怎么辦呢？其實，健康的女性懷孕時，也會有15%的幾率發(fā)生自然流產。偶然發(fā)生一次的自然流產中，50%左右都是由于胚胎染色體異常導致的，也就是醫(yī)生常說的“優(yōu)勝劣汰”，大自然幫你把關，淘汰了那些先天異常的“種子”。所以如果碰到了胚胎停育，不要緊張，不要焦慮，下面這件事情一定不要忽視：在人流手術時把取到的絨毛組織物做個染色體檢查，查找一下胎停的原因。重點強調：流產時一定一定要做絨毛和胚胎染色體檢查，這對下一次懷孕的治療非常非常重要??！【偶發(fā)的自然流產后】如果是偶發(fā)的一次自然流產，胚胎染色體異常，而父母雙方染色體檢查正常（拿到胚胎染色體報告后最好來看一次我們的門診，我們會為你解讀報告結果，并告訴你是否要做夫妻染色體檢查，以及需要做哪種染色體檢查），接下來不需要做其他檢查和治療，休養(yǎng)4-6個月后就可以再次備孕了?！緩桶l(fā)性流產后】如果胚胎染色體檢查正常，或者自然流產和胚胎停育發(fā)生了兩次及以上，即復發(fā)性流產時，醫(yī)生就會考慮到很可能是患者體內存在著不利于寶寶生長發(fā)育的有害因素了，就要來我們復發(fā)性流產門診進行詳細的病因篩查和針對性治療。因為如果不做好準備，冒冒失失的再去懷孕，那再次發(fā)生自然流產和胚胎停育的可能性要高達70-80%！【復發(fā)性流產的原因及篩查方法】復發(fā)性流產和胚胎停育的發(fā)病原因非常復雜，既可能是單一因素導致流產，也可能是混雜的多因素導致流產。目前針對復發(fā)性流產和胚胎停育，我們主要進行以下七大方面的病因篩查和檢查：（一）遺傳因素：夫妻雙方染色體及胚胎絨毛染色體核型分析或微陣列分析。（二）生殖道解剖結構因素：子宮及雙側附件B超，子宮輸卵管造影，宮腔鏡，腹腔鏡。陰超是必查項目；如果懷疑宮腔粘連，需要做宮腔鏡檢查；備孕后一年未孕者需要做輸卵管造影；有盆腔粘連、子宮內膜異位癥或巧克力囊腫，影響懷孕者，做腹腔鏡檢查，松解盆腔粘連、疏通輸卵管。（三）生殖內分泌因素：性激素六項，抗苗勒管激素（AMH），甲狀腺功能（FT3，FT4，TSH，TpoAb，TGAb），胰島素釋放試驗。對高齡（年齡≥40歲）、雙側基礎竇卵泡數少于10個的患者，性激素聯(lián)合抗苗勒管激素檢查判斷卵巢功能；多囊卵巢綜合征或較肥胖的患者，胰島素釋放試驗判斷有無胰島素抵抗和糖耐量受損；痛經、子宮內膜異位癥患者檢查CA125、CA199。（四）生殖道感染因素：白帶常規(guī)，細菌性陰道病、衣原體/支原體。反復發(fā)生的早孕自然流產一般與生殖道感染不直接相關，因此不必常規(guī)做感染因素檢查，但中晚孕自然流產要常規(guī)做感染因素檢查。（五）免疫因素：約50-60%的復發(fā)性流產與免疫功能異常有關，因此免疫因素篩查是所有檢查中的重中之重?。、僮陨砜贵w：抗心磷脂抗體（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗體（β2-GPⅠ-Ab）、狼瘡抗凝物（LAC），抗核抗體（ANA），抗可提取性核抗原抗體（抗ENA抗體），抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）、抗α胞襯蛋白抗體，抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原抗體（aPS/PT），血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）、補體（CH50、C3、C4）。自身抗體與復發(fā)性流產的關系最明確最密切，如抗磷脂綜合征、未分化結締組織病、紅斑狼瘡、干燥綜合征等，可導致流產率90%，所以應該針對自身抗體進行全面的篩查，不要有遺漏。②Th細胞因子：白介素、干擾素（IFN）-γ、腫瘤壞死因子（TNF）-α等。③細胞免疫：CD3＋、CD4＋、CD8＋，CD16＋CD56（NK細胞表面標志）、CD19（B淋巴細胞標志）。（六）凝血功能：D-二聚體（DD），凝血功能，蛋白C（PC），蛋白S（PS），抗凝血酶Ⅲ（抗ATⅢ），同型半胱氨酸（HCY），亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR），血小板聚集度（PAGT），彈力圖（TEG）。遺傳性或獲得性易栓癥可導致供應絨毛或胎盤的微血管內微血栓形成，導致栓塞和胎盤血供不足，胎兒缺血缺氧、停止發(fā)育。（七）男方因素：精液分析，精子DNA碎片率。復發(fā)性流產專病門診：國際和平婦幼保健院。徐匯院區(qū)：3號樓1樓，周四上午。奉賢院區(qū)：門診2樓，周二下午。線上預約：關注“國婦嬰掌上醫(yī)院”公眾號，選擇“掌上云醫(yī)”--“預約掛號”--“復發(fā)性流產”預約掛號

??傳統(tǒng)觀點總認為不孕不育、流產、胎停都是女人的事兒，胚胎是精子和卵子結合而成的，男人的精子形態(tài)、精子DNA的完整性，年齡，環(huán)境和生活習慣等因素直接影響到是否成功懷孕，胚胎及子代的質量。因此，配偶反復流產的,男性一定要重視了！不要總把責任推給女性身上，一個健康的胚胎是一個精子和卵子的美麗相遇受精而形成的小生命。生育的過程猶如種地一樣，播種、灌溉、收獲，每個過程都會影響最終的收成。有時收成不好，不能總怪土地不行，也得看種子是否優(yōu)質，種子又是由夫妻雙方的種子結合而成。生育也是如此，懷不上或者總是流產，不能總怪女性這塊“地”和“種子”不好，也要重視男性“種子”的問題!我非常同意“有些流產，與男人有關”這句話。不要老是以為：流產是女人的問題，與男人無關。無論是從男性的擔當角度，還是從當今的流行病學調查研究結果看，不孕不育的問題男女是各站50%的。流產不僅僅是女人的事，男人精子不好也會導致流產。即便能受精，也易導致流產。所以我們要記住，流產發(fā)生后，男方一定要檢查，不要只查女方，男方也要檢查。備孕前充分準備，千萬莫做流產男人。?前段時間熱播的電視劇《三十而已》中，鐘曉芹與陳嶼的“小島”因胚胎停止發(fā)育而沒保住，陳嶼堅持說自己肯定沒有問題。一直以來反復自然流產、胚胎停育，困擾了很多不孕女性，而且不少人認為流產或胎停都是女方的錯，其實這可能是冤枉了她們，今天我們就來聊聊胎停流產常見的男方因素。?一.?染色體異常遺傳因素是導致女方胎停和流產最明確也是最常見的原因，這也是我們?yōu)槭裁葱枰獧z查染色體的原因。普通人群中染色體異常的發(fā)生率為0.5-0.85%，不孕不育人群中染色體異常發(fā)生率為1.96-13.1%；反復流產人群中染色體異常發(fā)生率為3.67-9.66%，值得慶幸的是男方遺傳問題發(fā)生的比例要比女性低，染色體異常男性:女性=1:2。主要包括：染色體結構異常、染色體數目異常、染色體多態(tài)性、基因異常等。常見的異常主要有染色體的結構和數目異常，對于此類患者可以通過孕前檢查、遺傳咨詢、產前診斷和第三代試管嬰兒（PGT）等措施避免反復流產和異常胎兒的出生。(一)染色體數目異常一種是染色體整倍體性異常，這種情形下胚胎多發(fā)生自發(fā)性流產,少有存活胎兒。另一種是染色體的非整倍體性異常包括單體型、三體型和多體型，存活的子代多有明顯異常。在臨床表現上常見的包括21三體綜合征、克氏綜合征等。?(二)染色體結構異常1.染色體平衡易位平衡易位是指2條染色體斷裂后所形成的片斷平衡交換,并在斷裂點重接,形成2條新的衍生染色體?？僧a生18種配子,其中1/18是正常的,1/18是平衡易位攜帶者,16/18是均破壞了基因平衡,造成某個染色體片段的缺失或重復。異常精子與正常卵子結合可導致染色體異常胎兒出生或流產。?男性平衡易位攜帶者的反復流產發(fā)生率遠低于女性?？赡芘c男女生殖細胞數目差異有關,可能是因為異常核型的精子在受精的過程中經過一次優(yōu)勝劣汰的自然選擇。2.染色體羅伯遜易位羅伯遜易位又稱羅氏易位,是平衡易位的一種特殊形式,是兩個具有近端著絲粒的染色體(13、14、15、21、22號染色體)于著絲點附近斷裂,著絲點融合,兩條染色體長臂重接成為易位染色體,短臂丟失,因而羅氏易位攜帶者只有45條染色體。①非同源染色體羅氏易位其生殖細胞在減數分裂過程中能形成6種配子,1/6是正常的,1/6是平衡攜帶者,其他均為非平衡配子。②同源染色體間羅氏易位其生殖細胞在減數分裂過程中理論上只能形成2種配子,分別含有染色體24條及22條,受精后不可能有正常核型的后代出生——出生子代或為Down綜合征,或妊娠失敗。國外6例家族報告,出生了21個Down綜合征孩子,12例妊娠失敗。3.染色體倒位與妊娠失敗倒位是指一條染色體同時出現2處斷裂,中間片段旋轉180°重接而成。倒位僅僅在斷裂處有少量基因的重復及缺失,絕大部分只是基因順序的顛倒而沒有量的增減,因此攜帶者通常自身的發(fā)育正常。4.環(huán)狀染色體與妊娠失敗環(huán)狀染色體是染色體結構畸變的一種類型,屬于非穩(wěn)定性結構畸變,其形成機制是1條染色體兩臂的遠端區(qū)各發(fā)生一次斷裂,隨后具有著絲粒的兩個斷裂端彼此相接閉合成環(huán),即形成環(huán)狀染色體。5.染色體多態(tài)性與妊娠失敗染色體多態(tài)性主要表現為異染色質的變異,特別是含有高度重復DNA結構的異染色質。染色體的多態(tài)性包括Y染色體的長度變異,大Y或小Y；隨體的大小、有無；次級縊痕的延長或縮短。目前對于染色體多態(tài)性與胚胎發(fā)育的關系尚有存在爭議。6.Y染色體與妊娠失敗?Y染色體分為短臂（p）和長臂（q）兩個部分，短臂上有一個男性睪丸決定基因，叫SRY基因，它是胚胎向男性發(fā)育的關鍵基因。長臂上有和精子發(fā)生至關重要的區(qū)域，叫做無精子因子區(qū)（AZF），可分為AZFa、AZFb、AZFc三個區(qū)域，這一區(qū)域的片段發(fā)生缺失可引起生精功能障礙，造成無精子或少精子。?AZFa缺失：較為罕見，常表現為唯支持細胞綜合征，精液分析基本為無精子癥。?AZFb缺失：通常表現為生精阻滯，男性精液分析結果大多也為無精子癥。?AZFc缺失：可出現無精子、嚴重少弱精子、甚至精子數量正常等表現。?如果無精子癥患者檢測發(fā)現AZFa區(qū)或AZFb區(qū)缺失，目前無有效治療手段，患者生育自己后代的可能性極低，建議選擇領養(yǎng)或是供精，無需進行不必要的藥物或手術治療。?如果檢測發(fā)現AZFc區(qū)缺失，無精子癥患者還有希望通過睪丸活檢找到精子，嚴重少精子或少精子癥患者也可考慮接受輔助生殖技術助孕來生育后代，但Y染色體微缺失有可能傳遞給男性后代，建議進行植入前遺傳診斷（PGD），選擇女孩來防止Y染色體微缺失傳遞給下一代的男孩。???二.精子DNA損傷什么是精子DNA碎片？打比方說，雞蛋有蛋黃，如果蛋黃碎了，那么這個雞蛋是孵不出小雞來的。同樣道理，精子DNA碎了，那這個精子是孕育不了小寶寶的。精子DNA碎片檢測就是檢測精子“蛋黃”完整性的重要指標。?精子DNA碎片（DFI）是指精子在形成過程中受到某些有害因素（如吸煙、高溫、藥物等）影響，使精子DNA完整性被破壞而產生斷裂的碎片。DFI是反映精子質量的重要指標。精子DNA受損可能主要發(fā)生在兩個階段：①在睪丸內，精子DNA在包裝、濃縮階段，精子DNA修復障礙。②在附睪內，一系列因素如炎癥因子刺激、代謝產物堆積（精曲）、溫度升高、ROS等，可導致附睪功能減退，進而易于引起DFI升高。?一顆好的精子，不只是體力好、游得快，形態(tài)正常，顏值高，還需要內部的遺傳物質完整。內外兼修的精子，才能發(fā)育出優(yōu)秀的下一代。??三.精子形態(tài)異常人類的精子質量正在下降!!!關于精子形態(tài)參考值范圍，近年來也隨著世界衛(wèi)生組織精液手冊的不斷修訂而不斷變化：第3版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)要占30%以上；第4版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)只要占15%以上即可；第5版世界衛(wèi)生組織手冊中，正常形態(tài)只要占4%以上即可。??畸形精子癥分類：按照《手冊》，精子形態(tài)學缺陷可分為頭部缺陷、頸和中段缺陷、主段缺陷及過量殘留胞質。臨床上，按照精子中主要畸形精子的類型，可以分為①精子尾部畸形②大頭多尾精子癥③圓頭精子癥?④無頭精子癥；另外，畸形精子癥患者常常表現為多種類型畸形精子混合存在，而無法歸納為以上特殊類型畸形精子癥中，稱為非特異性畸形精子癥。????精子畸形率增高（頭部）常常伴有功能的下降，如DNA碎片率增加、染色體結構異常、不成熟染色質和非整倍體增加。精子DNA位于細胞核內，類似雞蛋黃的位置，是遺傳信息的攜帶者，DNA損傷的精子，外部形態(tài)看上去可能是好的，但內部結構及其功能變差了（內傷），雖然不影響受精，但容易導致胚胎發(fā)育不良和流產。四.高齡與妊娠失敗隨著男性年齡的增長，非典型精原細胞、異常精子細胞、生精小管間質細胞纖維化、精子的DNA損傷和甲基化的程度均有增加，導致精子質量下降，懷孕率降低，胎停、流產、胎兒異常和出生缺陷的發(fā)生率顯著提升。當然年齡是不可抗因素，從優(yōu)生優(yōu)育的角度來說還是建議育齡夫婦在合適的年齡孕育寶貝。?五.病原微生物日常生活中不注意衛(wèi)生、不潔性行為易使男性感染一些病原微生物，如：解脲支原體、沙眼衣原體等。值得注意的是，男性感染者一般無臨床癥狀，通過性行為傳播，被感染女性卻極易受其影響。這個“隱藏殺手”常常使得女性防不勝防。病原微生物通過對女性子宮內膜產生有害的炎癥反應及免疫系統(tǒng)反應，干擾胚胎植入或損害生長中的胚胎，導致復發(fā)性流產（RSA）發(fā)生。這些微小的病原體能附著在精子表面，不僅嚴重影響精子質量，也會影響后續(xù)受精卵和胚胎的正常發(fā)育，導致胎停流產。一般通過針對性的抗感染藥物治療消滅病原體，夫妻同查同治，可以降低流產和胎停發(fā)生的風險。精漿彈性硬蛋白酶是檢測炎癥的手段之一，作為判斷生殖系統(tǒng)炎癥的指標。彈性蛋白酶是一種中性蛋白水解酶，在感染性疾病發(fā)生、組織損傷和炎癥等諸多方面起著重要作用。在炎癥反應過程中，彈性蛋白酶含量和活性明顯增高，可以破壞和損傷組織臟器。因此精漿彈性蛋白酶的測定可以反映男性生殖道炎癥程度。精漿彈性硬蛋白酶可作為靜止型生殖道感染的診斷及愈后檢測指標。六.不良生活方式與妊娠失?。号c妊娠失敗相關的不良生活習慣包括:①精神心理壓力過大；②生活作息不規(guī)律,如經常夜班、熬夜、缺乏睡眠；③肥胖、缺乏運動或活動運動過于劇烈者；④衣著,如內衣過緊、內衣更換不及時、穿著過多局部溫度升高；⑤吸煙、酗酒、飲咖啡等；⑥有手術、創(chuàng)傷史。最后建議廣大男性朋友患者們生活當中一定要注意以上幾點，它也影響你們的“爸”業(yè)！七.免疫系統(tǒng)也不可忽視:抗精子抗體胎兒基因來自父母雙方各一半，來自父親的那一半對于母親的身體而言是一種“異物”，而人體的免疫系統(tǒng)具有自我保護的功能，面對體內出現的“異物”，人體的免疫系統(tǒng)很容易就對其進行排斥甚至扼殺，最終自然流產。免疫方面包括抗精子抗體;正常男性由于血睪屏障的保護作用，是不會產生抗精子抗體的；血睪屏障一旦被破壞，就產生抗精子抗體；有研究顯示反復流產的男性，其抗精子抗體陽性率高于正常男性。女性生殖道，特別是子宮體內的巨噬細胞，在AsAb陽性時便把精子當作“異物”識別并大肆進行吞噬。正常情況下，女性的血液中是沒有AsAb的，但在上述特殊情況下，女性機體對精子、精液這一抗原進行“自衛(wèi)”，“一家人不認識一家人”，引起免疫系統(tǒng)產生抗體。而在男性，則是自身產生“自衛(wèi)”，引起自己的免疫系統(tǒng)產生抗體，導致“自相殘殺”，使精子難以生存。?八.不良生活、工作環(huán)境?化學因素，如藥物、農藥、食品添加劑、大氣污染等；物理因素，電離輻射、高溫環(huán)境、噪音污染等；生物因素，生物類毒素等。?九.RSA男性因素的篩查與防治當發(fā)生流產時，女性往往承受著巨大的外界和心理壓力。由上述可知，出現RSA可不能全怪女性，男性因素更不容忽視。仔細篩查相關因素并進行全面的咨詢和治療，可有效地避免男性因素導致的RSA和盲目保胎，增加保胎成功率。?(一)復發(fā)性流產的男方相關檢查?一旦確診為復發(fā)性流產，夫妻兩人都要積極配合醫(yī)生的檢查和治療，男性需要去醫(yī)院進行相關檢查的事項有：?1、體格檢查明確陰毛、陰莖、睪丸等第二性征是否正常，有無精索靜脈曲張。?2、精液常規(guī)?注意精液量、PH值、精子數量、活力、畸形率及有無白細胞增多抗精子抗體等。?3、染色體核型及Y染色體微缺失分析以明確是否存在染色體異常，反復妊娠失敗及精子濃度小于500萬的患者應著重檢查。?4、精子DNA損傷可有助于明確病因，其他方面的檢查，如性激素、抗精子抗體等。?5、其他:?如性激素、感染、免疫五項、甲狀腺等?(二)RSA男性因素的治療男性經篩查后發(fā)現有自己的原因后，應積極配合治療：1.染色質異常的防治染色質異?？梢詾橥庠葱院蛢仍葱缘谋姸嘁蛩厮T導。?對于不良生活環(huán)境或不良生活嗜好引起的遺傳異常，如：居住環(huán)境高度污染、長期接觸放射線、接觸農藥，毒物，藥物等。可通過遺傳分析獲得明確結果并指導患者加以改變；?對于缺乏有效治療辦法的遺傳異常，可通過著床前的遺傳學診斷（PGD）來初步排除父親遺傳異常對子代可能存在的不利影響。2.相關藥物、手術等方法通過藥物、手術等方法來改善精液質量，有助于胚胎質量的改善，減少RSA。3.抗感染治療抗感染治療主要針對感染解脲支原體或沙眼衣原體的人群。4.對精子DNA損傷過度者應積極尋找原因，如電離輻射、所處環(huán)境、酗酒、吸煙、靜脈曲張、感染等，并做好相應的預防和治療，避免或減少不良作用，此外，服用相關的保健食品也對提升精子質量有幫助，如培精素等。5.育齡期男性養(yǎng)成良好的生活方式不吸煙，不酗酒，保持健康的體魄和合理的營養(yǎng)，都對維持妊娠、減少RSA有一定的意義。6.氧化應激異常者服用抗氧化輔劑，如胡蘿卜素、維生素C、維生素E、鋅，至少3個月。?復發(fā)性流產的病因的確很復雜，這同時也是需要夫妻兩人一起努力克服的事情，很多人沒有了解，一旦發(fā)生流產就定為女性的責任，這是非常錯誤的做法，女性并不是所有RSA的導火索。我們也要有意識地呵護那些受RSA困擾的女性們，畢竟誰還不是個小仙女呢？