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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 自然流產(chǎn)對于很多女性朋友來說是非常的困擾的，一旦出現(xiàn)之后，大家對下次懷孕就要謹(jǐn)慎對待了。但是在日常的生活中，很多人對于這種疾病的發(fā)生并不是有很多的了解，而且存在很多的誤區(qū)，那么關(guān)于自然流產(chǎn)的誤區(qū)有哪些？1.多次自然流產(chǎn)視而不見，不找流產(chǎn)原因。臨床上出現(xiàn)一次自然流產(chǎn)的概率約為15%～25%，部分早期自然流產(chǎn)屬于自然淘汰，避免了畸形兒的出生，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估，3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%。自然流產(chǎn)的病因十分復(fù)雜，主要包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)、孕婦的全身性疾病及環(huán)境因素等，最關(guān)鍵的尋找病因?qū)ΠY治療。現(xiàn)代白領(lǐng)女性面對“升職”還是“生娃”，不少人先打拼事業(yè)，優(yōu)先選擇職場“升”，再考慮生兒育女，即使有了孩子也不想要，甚至還多次流產(chǎn)。人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)37.6%，宮腔粘連使子宮內(nèi)膜容受性下降，妊娠后再次自然流產(chǎn)的風(fēng)險增高，再次流產(chǎn)刮宮給子宮內(nèi)膜增添新的創(chuàng)傷從而形成惡性循環(huán)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）患者一定要全面篩查病因，尤其是宮腔鏡檢查，對子宮內(nèi)膜的病變進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療。2.男方不做檢查，認(rèn)為流產(chǎn)是女性單方面原因。在RAS患者配偶中，精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換異常率與精子DNA完整性呈顯著正相關(guān)，可以作為RSA患者的評估指標(biāo)。RSA患者再次妊娠男方精子DNA碎片率（DFI）＞15％時配偶流產(chǎn)率高達(dá)37.0％；男方DFI＜15％時流產(chǎn)率為10.8％。我在門診接診一位患者，她有過兩次自然流產(chǎn)，來時非常沮喪，說家里公公婆婆讓她離婚，嫌棄她生不出孩子。這種“傳宗接代”的觀念在國內(nèi)是不罕見的。女性就是一個行走的子宮嗎，就是一個生育的機(jī)器嗎？當(dāng)我看了夫妻二人的化驗(yàn)單是，我和她說，你把你老公叫進(jìn)來，我要和他談一談，他的精子畸形率98%，DFI 30%。他和你在一起，你容易流產(chǎn)，換別的女人和他在一起也是非常容易流產(chǎn)的。懷孕不是女人一個人的事，同樣流產(chǎn)也不是。3.認(rèn)為試管嬰兒就不會流產(chǎn)。有些患者因?yàn)橛凶匀涣鳟a(chǎn)病史，認(rèn)為試管嬰兒可以挑選優(yōu)質(zhì)的胚胎，就不會流產(chǎn)而選擇做試管嬰兒。其實(shí)，試管嬰兒的早期流產(chǎn)率約20%，與自然受孕的流產(chǎn)率一致。如果有多囊卵巢綜合癥（PCOS）、甲狀腺功能異常（甲亢、甲減）、糖尿病等需要積極治療后再開始進(jìn)入試管嬰兒周期。我們的第9版婦產(chǎn)科學(xué)教科書上明確記錄：高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率高達(dá)15-30%。如果夫妻一方有染色體異常，可以通過第三代試管嬰兒胚胎（植入前遺傳學(xué)檢測）檢測胚胎染色體，挑選正常的胚胎減少自然流產(chǎn)發(fā)生率。4.精神過分緊張、隔日檢測HCG翻倍。孕8~10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血β-HCG，正常宮內(nèi)妊娠：在0~2000mIU/ml時HCG翻倍的時間大約為48小時；2000~6000mIU/ml時翻倍時間約為72小時；＞6000mIU/ml時翻倍時間會超過96小時。早孕有過自然流產(chǎn)的患者再次妊娠后往往精神過分緊張，從排卵后第10天甚至1周就開始隔日檢測HCG，若HCG倍增不理想，更是增加了焦慮和煩躁的情緒。我在臨床上遇到一位患者，二次胎停育（一次無胎芽，一次點(diǎn)狀胎芽），這次實(shí)在外院促排卵后懷孕的，HCG一直翻倍很慢，超聲檢測到胎心和胎芽時HCG只有8800mIU/ml，正常在有胎心和胎芽時HCG應(yīng)該在20000-30000mIU/ml以上。免疫相關(guān)抗體檢測沒有異常，雌激素260pg/ml和孕酮低12ng/ml，胰島素高25.33uU/ml，雙側(cè)子宮動脈血流阻力高，給予“低分子肝素、阿司匹林、二甲雙胍，補(bǔ)佳樂+黃體酮”治療，告知患者有自然流產(chǎn)的風(fēng)險，但是寶寶胎心好我們就繼續(xù)用藥注意監(jiān)測。后期孩子發(fā)育一直很正常，現(xiàn)在已經(jīng)順利分娩了一個健康的寶寶。臨床上有些患者HCG翻倍不好，就會要求加低分子肝素的用量，上海仁濟(jì)醫(yī)院趙愛民教授的團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素在一定濃度下，隨濃度升高，可以促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、侵襲，但濃度過高時反而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、侵襲。5.再次妊娠不做備孕計劃，意外懷孕。自然流產(chǎn)的病因十分復(fù)雜，最關(guān)鍵的尋找病因?qū)ΠY治療。建議RSA患者做好備孕前準(zhǔn)備，醫(yī)生也會相應(yīng)的給予藥物治療，根據(jù)患者的身體及心理情況，允許患者準(zhǔn)孕時患者再備孕，盡量避免意外懷孕。尤其是既往存在母體解剖學(xué)異常、免疫疾病、內(nèi)分泌異常及凝血功能異常的患者，建議在治療基礎(chǔ)疾病后再開始備孕。RSA患者建議排卵后就開始黃體支持治療。研究發(fā)現(xiàn)RSA患者在孕期補(bǔ)充黃體酮可顯著降低RSA的發(fā)生率。6.盲目聽信網(wǎng)絡(luò)、廣告宣傳及聽病友的話。RSA患者的心情是可以理解的。但是，有病亂投醫(yī)，如果用藥方案不對，可能會花費(fèi)巨款，既耽誤了時間，還傷了身體，實(shí)在不合算。我們不反對病友之間的交流，但是應(yīng)該根據(jù)自己的病情分析治療方案，她們只是按照自己的理解說說而已，沒有任何責(zé)任。若有疑問還是應(yīng)該咨詢醫(yī)生，否則可能會耽誤大事、抱憾終身。找對治療方案，少走彎路，快速進(jìn)入指導(dǎo)備孕的軌道。2021年09月12日
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楊秀華副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 產(chǎn)科 剛發(fā)現(xiàn)懷孕的時候是不可以做藥流的，因?yàn)閯傞_始發(fā)現(xiàn)懷孕的時候只能確定是懷孕的狀態(tài)，但是不能確定是宮內(nèi)孕還是宮外孕，如果是宮外孕的話，藥物流產(chǎn)是不可能達(dá)到終止妊娠的目的的，如果女性月經(jīng)周期比較規(guī)律的話一般同房后最早七到九天，就會發(fā)現(xiàn)懷孕，但是這時宮腔內(nèi)還不會有瑞士囊大多數(shù)情況下，在懷孕40多天在宮腔內(nèi)會見到妊娠囊，如果妊娠囊里面可以看到卵黃囊就可以確定是宮內(nèi)孕，這時就可以做藥物流產(chǎn)，另外藥物流產(chǎn)需要做一些化驗(yàn)和檢查，如果孕婦的身體不允許有嚴(yán)重的另外科疾病也不能做藥物流產(chǎn)，如果女性想要終止妊娠的話，建議首先抽血化驗(yàn)HCG先確定是懷孕。 接下來等待懷孕40多天來做彩超檢查，如果彩超見到卵黃囊或者是胎心胎芽就可以去計劃生育門診預(yù)約做藥物流產(chǎn)手術(shù)藥物流產(chǎn)之后要注意胚胎是否免除完整，如果有殘留需要立即做清宮手術(shù)，否則容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血，陰道流血，時間會比較長一些，另外做藥物流產(chǎn)之前還要注意心電圖等檢查是否正常。2021年08月29日667
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 在現(xiàn)實(shí)生活中，我們面臨的最嚴(yán)重的選擇問題就是選擇過多。面對結(jié)果未知的孕期，面對各種琳瑯滿目的孕激素，唯有了解，才不會慌，今天我們來談?wù)勗屑に氐膬?yōu)缺點(diǎn)。（一）肌肉注射黃體酮優(yōu)點(diǎn)：肌注后吸收迅速，無肝臟首過效應(yīng)、生物利用度高、肌肉注射后血中孕酮濃度明顯增高；缺點(diǎn)：用藥不方便，每日要去醫(yī)院注射；容易發(fā)生過敏反應(yīng)；注射部位易產(chǎn)生疼痛和刺激，還有注射部位形成硬結(jié)的可能，偶有發(fā)生局部無菌膿腫和坐骨神經(jīng)損傷等，局部硬結(jié)、無菌膿腫的吸收恢復(fù)需較長時間。（二）陰道用黃體酮優(yōu)點(diǎn)：陰道用黃體酮，無肝臟首過效應(yīng)，它主要在子宮局部發(fā)揮作用，子宮局部孕酮濃度高，血藥濃度明顯低于肌肉注射給藥，因此全身性的副作用降低很多。與肌肉注射黃體酮比較，療效相同，患者可以自行給藥，使用方便，無痛苦，不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)：陰道出血時不能塞藥；極少數(shù)可能會引起陰道出血、但不影響妊娠結(jié)局；血中孕酮濃度顯著低于肌肉注射黃體酮，會引起孕婦心理恐慌；價格略高，陰道分泌物會增多，部分孕婦會自覺陰道不適感。（三）肛門用黃體酮優(yōu)點(diǎn)：肛門用黃體酮栓劑，也可以作為陰道用藥，它具有陰道用黃體酮的所有優(yōu)勢，而與陰道用黃體酮比較，肛門用黃體酮栓劑融化后不容易流出來；肛門緊縮，塞藥后不需要躺很久，藥物也不會輕易掉出來；患者有陰道出血時仍可肛門塞藥。缺點(diǎn)：國內(nèi)沒有銷售，購買困難，國內(nèi)相關(guān)指南沒有推薦，價格貴。（四）口服黃體酮① 微粒化黃體酮膠囊優(yōu)點(diǎn)：與肌注黃體酮、陰道用黃體酮比較，口服孕酮使用方便，依從性好。缺點(diǎn)：妊娠早期伴妊娠劇吐的孕婦無法耐受口服用藥，不適合口服孕酮；口服后血中孕酮濃度顯著低于肌肉注射黃體酮，而且血藥濃度不穩(wěn)定，抽血檢查孕酮時數(shù)值波動較大，會引起孕婦恐慌；由于口服孕酮生物利用度不高，有10%產(chǎn)生孕激素活性，需要較大劑量；有效成分大部分經(jīng)肝臟代謝分解后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物多，部分孕婦會產(chǎn)生頭暈、嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及肝功能損害等不良反應(yīng)；② 地屈孕酮優(yōu)點(diǎn)：它的平均生物利用度為28％，代謝產(chǎn)物仍具有孕激素活性，副作用小。與肌注黃體酮、陰道黃體酮相比，使用更方便，耐受性更好；地屈孕酮與孕激素受體的結(jié)合能力較強(qiáng)，嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)：它不改變血清孕酮水平，血中不能測到，會引起部分患者的緊張焦慮。妊娠早期伴妊娠劇吐的孕婦無法耐受口服用藥。所以，各種孕激素制劑，各有千秋。當(dāng)您面臨應(yīng)用孕激素時，請把選擇難題交給您的醫(yī)生，權(quán)衡孕激素優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合您的個體差異，選擇適合您自己的用藥方案，適合自己的就是最好的！2021年06月20日3530
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蔣湘副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 產(chǎn)科 嗯，大家好，我是來自于上海市第一婦嬰保健院的賈夏醫(yī)生，嗯，前面呢，我也跟大家講過，蔣醫(yī)生呢，主要是早產(chǎn)方向的，所以在門診呢，經(jīng)常會看到一些，呃，這個有早產(chǎn)高危因素的孕婦，呃，這些孕婦呢，因?yàn)橐郧坝羞^一些這個流產(chǎn)或者早產(chǎn)的經(jīng)歷，本身呢也比較焦慮，再加上呢，有有許多孕婦他們對這個宮頸環(huán)差它的作用有誤解，我們有很多孕婦總覺得，哎，我把這個宮口扎緊了以后，這個孩子就不會流出來了，所以許多孕婦都來問我，蔣醫(yī)生這個宮頸環(huán)躁的副作用或者是并發(fā)癥多不多呀？嗯，風(fēng)險大不大呀？如果不大的話，那你就干脆幫我扎掉算了，這個不就是做個醫(yī)院花點(diǎn)錢的問題嘛，這個我都無所謂的，那今天呢，我就跟大家講一下，這個宮頸環(huán)差存在一定的副作用的，當(dāng)然，呃，預(yù)防性環(huán)差相對來說它的這些并發(fā)癥。 腎癌副作用啊，要呃少一些，而這個呃，宮頸縮短的這部分孕婦，甚至是宮口已經(jīng)有點(diǎn)開了陽突，做緊急環(huán)繞的這部分孕婦，他的這個呃并發(fā)癥或者是手術(shù)的副作用，可能呃會更大一些，那有哪些副作用呢？一個是出血的風(fēng)險，所以我們在手術(shù)的時候呢，一般都會盡量避開這個呃血管走形的部位來競爭以及出征。還有呢，就是感染的風(fēng)險，呃，有的孕婦還在以后出現(xiàn)宮內(nèi)感染，但是2021年05月04日795
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 一、什么是宮頸環(huán)扎術(shù)？宮頸環(huán)扎術(shù)可以有效的治療宮頸機(jī)能不全造成的中晚期流產(chǎn)。說到宮頸環(huán)扎術(shù)就要先了解宮頸和宮頸機(jī)能不全。宮頸就像錢袋子的扎口，在孕期的主要功能是在妊娠期保持宮腔是閉合狀態(tài)，直至孕足月。如果宮頸發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致宮頸呈現(xiàn)病理性擴(kuò)張和松弛，則稱為宮頸機(jī)能不全（CIC），易造成妊娠中晚期發(fā)生流產(chǎn)。（圖1，來自網(wǎng)絡(luò)）圖1 宮頸環(huán)扎示意圖而宮頸環(huán)扎術(shù)則可以有效的治療宮頸機(jī)能不全造成的中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)。其原理是通過手術(shù)的方式“扎緊宮頸”，加強(qiáng)宮頸的承受能力，延緩宮頸口的過度松弛。對于延長孕周，改善新生兒結(jié)局有重要意義。不僅如此，環(huán)扎術(shù)對前置胎盤和雙胎或多胎妊娠也有治療作用。可以減少前置胎盤子宮下段出血的情況，延長雙胎或者多胎孕周，使胎兒存活率明顯提高。二、環(huán)扎術(shù)的分類按不同時機(jī)：預(yù)防性、治療性、緊急性環(huán)扎術(shù)。1.治療性環(huán)扎術(shù)：（如圖2，來自網(wǎng)絡(luò)）2.預(yù)防性環(huán)扎術(shù)：根據(jù)既往病史為指征而進(jìn)行的環(huán)扎術(shù)為預(yù)防性環(huán)扎術(shù)。對確定有宮頸機(jī)能不全高風(fēng)險的妊娠在損傷發(fā)生之前進(jìn)行干預(yù)防止流產(chǎn)。3.緊急性環(huán)扎術(shù)：在出現(xiàn)宮頸明顯縮短伴宮頸口擴(kuò)張，甚至有孕囊突出，在入院24小時內(nèi)完成環(huán)扎術(shù)。目的是減輕持續(xù)性損傷的影響。但整體成功率較預(yù)防低。有研究表明，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的療效優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)三、小結(jié)宮頸環(huán)扎術(shù)可以有效的治療宮頸機(jī)能不全造成的中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)，對前置胎盤和雙胎或多胎妊娠也有治療作用。選擇術(shù)式則因人而異，對于宮頸條件較好患者，陰式環(huán)扎術(shù)手術(shù)較為方便，創(chuàng)傷小，術(shù)后可經(jīng)陰道試產(chǎn)，但對宮頸長度要求高。對于反復(fù)多次流產(chǎn)的高齡女性、珍貴兒輔助生育妊娠，宮頸過短或者經(jīng)陰式環(huán)扎失敗患者，更推薦腹腔鏡下環(huán)扎術(shù)。但手術(shù)創(chuàng)傷較陰道環(huán)扎術(shù)大，分娩時通常行剖宮產(chǎn)術(shù)。有學(xué)者研究，腹腔鏡組的新生兒結(jié)局好于陰式環(huán)扎組，有較低的早產(chǎn)率的極早產(chǎn)率.參考文獻(xiàn)：[1].袁銀花,馮雙苗. 三種宮頸環(huán)扎手術(shù)治療孕期宮頸機(jī)能不全的臨床比較研究. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2015(16): 272-273.[2]. 王祎祎，段 華，汪 沙，沈 雪, 2019年SOGC《宮頸機(jī)能不全與宮頸環(huán)扎術(shù)臨床實(shí)踐指南》解讀. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2019. 35(08): 880-884.[3].吳佐晨.孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸機(jī)能不全的療效比較.南昌大學(xué)，2020.06.01[4]. 曹楊,劉俊濤,高勁松.經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的效果及影響因素.中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014.（06）:374-378.2020年11月01日3063
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張心聳副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 定義稽留流產(chǎn)是指胚臉或胎兒死亡后尚未自然排出者。有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，以后隨著妊娠時間的延長，由于胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。若已達(dá)中期妊娠，孕婦未感到腹部增 大，甚至逐漸縮小，胎動消失，其他妊娠跡象也逐漸消失，或未曾出現(xiàn)。有時可有少量陰道流血。檢查見子宮頸水腫，著色不明顯，宮口未開，子宮比停經(jīng)月份小，無妊娠子宮的柔軟感，未聞及胎心。 稽留流產(chǎn)原因稽留流產(chǎn)可能與激素水平及子宮敏感性等多種因素有關(guān)，但與先兆流產(chǎn)時過于積極保胎亦有一定關(guān)系，有時胚胎實(shí)際上已死亡，卻還在用黃體酮等藥物，這就抑制了子宮的收縮功能，以至胚胎 稽留。 稽留流產(chǎn)需要做哪些檢查？B超對稽留流產(chǎn)的診斷有重要的參考價值。一般情況下，胚胎或胎兒死亡后早孕反應(yīng)消失，子宮不再繼續(xù)增大，確診后要及時行清言術(shù)。但由于死亡的胚胎或胎兒會釋放出一些物質(zhì)入血，影響母親的凝血系統(tǒng)，手術(shù)過程中這些物質(zhì)更會在短時間內(nèi)大量入血，進(jìn)而發(fā)展成為嚴(yán)重的彌散性血管內(nèi)凝血，所以術(shù)前需要檢查血常規(guī)(包括血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞及其分類等)、血型，Rh因子 及其他凝血機(jī)制，檢查結(jié)果正常時，住院做清宮手術(shù)并且將清宮物送病理。如檢查結(jié)果異常，應(yīng)治療后再手術(shù)。術(shù)后觀察一般情況良好即可出院。 稽留流產(chǎn)患者尿娠試驗(yàn)由陽性轉(zhuǎn)為陰性，血清人絨毛膜促性腺激素下降，甚至降至非孕水平。B超檢查子宮小于相應(yīng)孕周，無胎動及血管搏動，子宮內(nèi)回聲紊亂，難以分辨胎盤和胎兒組織。 稽留流產(chǎn)怎么處理？稽留流產(chǎn)宜及早施行清宮術(shù)。因胚胎組織機(jī)化與宮壁粘連，刮宮時有可能遇到困難，而且此時子宮肌纖維可發(fā)生變性，失去彈性，刮宮時出血可能較多并有子宮穿孔的危險。故稽留流產(chǎn)的刮宮術(shù)必須慎重，如一次不能刮凈，可于5~7日后再次刮宮。2020年09月28日3039
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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 提到刮宮，很多女性朋友都聞之色變 似乎它就是人流的代名詞 只有人流才需要刮宮 還有人覺得只要刮宮了就不孕不育了 把刮宮和不孕不育完全畫上等號 其實(shí)這里面都存在著一些認(rèn)知的偏差 什么是刮宮？ 刮宮是指刮取子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)容物的手術(shù)，是婦產(chǎn)科常規(guī)的診療措施之一。 刮宮分診斷性刮宮(簡稱診刮)及治療性刮宮兩類 診斷性刮宮： 診斷性刮宮簡稱診刮，又分一般診刮和分段診刮。 一般診刮：適用于內(nèi)分泌異常需了解子宮內(nèi)膜變化及對性激素的反應(yīng)、有無排卵、有無結(jié)核等癥； 分段診刮：指操作時先刮頸管再刮宮腔，將刮出物分別送病理檢查，適用于診斷子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及其他子宮惡性腫瘤，并可了解癌灶范圍。 治療性刮宮： 治療性刮宮，有吸刮及鉗刮之分。 吸刮是用負(fù)壓吸管吸出宮腔內(nèi)容物，鉗刮是用卵圓鉗鉗取宮腔內(nèi)容物，而后再行刮宮。 治療性刮宮的適應(yīng)癥有：早孕要求終止妊娠者，孕3個月以內(nèi)用吸刮術(shù)，3個月以上及引產(chǎn)后清除宮腔殘存物用鉗刮術(shù)；不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、胎盤滯留、葡萄胎等需排空宮腔者。 這里補(bǔ)充一個很容易混淆的知識點(diǎn)：刮宮不等于人流。 人工流產(chǎn)又稱人流。是指用手術(shù)的方法終止妊娠，也就是“人工”終止妊娠。 手術(shù)方式包括負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)等；負(fù)壓吸引術(shù)就是用一根中空的吸管進(jìn)到宮腔，通過負(fù)壓將子宮內(nèi)的胚胎組織吸出來，而鉗刮術(shù)是用卵圓鉗將子宮內(nèi)大塊的胚胎組織夾出來。 也就是說，如果采取藥物流產(chǎn)，在流產(chǎn)不全的情況下，會采取刮宮的措施進(jìn)行補(bǔ)救清宮，及時刮取殘余的胎膜組織；手術(shù)流產(chǎn)過程中本身會涉及到刮宮的步驟，讓附著在子宮壁上面的孕囊組織、胎盤等脫落。 綜上，刮宮不僅限于在人流中用到，在一些婦科疾病的診斷上面，也會涉及到刮宮操作。 復(fù)旦大學(xué)讀書婦產(chǎn)科醫(yī)院 方芳教授2020年08月07日2939
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 黃體是甾體激素的主要來源, 正常的黃體功能是維持妊娠所必需。黃體功能不全會導(dǎo)致正常妊娠難以維持。黃體支持及補(bǔ)充適應(yīng)癥包括輔助生殖（ART）助孕后、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)等。目前黃體支持藥物包括:黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a。常用給藥途徑包括肌肉注射、經(jīng)陰道及口服給藥等。通過結(jié)合近年來國內(nèi)、外相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用，對ART中黃體支持的用藥選擇、孕激素治療在先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)預(yù)防中的應(yīng)用達(dá)成部分專家共識，以指導(dǎo)規(guī)范的臨床應(yīng)用。黃體的概念黃體是排卵后卵泡形成的富有血管的暫時性內(nèi)分泌腺體，是甾體激素的主要來源。在月經(jīng)中期內(nèi)源性黃體生成素（LH）峰的誘導(dǎo)下，成熟卵泡排出卵細(xì)胞，排卵后殘留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性喪失，組織重塑，卵泡膜血管侵入顆粒細(xì)胞層，新生血管大量形成，最終分化成充滿毛細(xì)血管網(wǎng)的黃體組織。黃體由類固醇生成細(xì)胞（顆粒黃體細(xì)胞、膜黃體細(xì)胞）及成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等非類固醇生成細(xì)胞組成。1.黃體功能不全黃體功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黃體發(fā)育不良，分泌孕酮不足或黃體過早退化，致使子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)性降低；臨床以內(nèi)膜發(fā)育與胚胎發(fā)育不同步為主要特征，與不孕或流產(chǎn)密切相關(guān)。其病因至今尚不完全清楚，對于黃體功能不全的臨床診斷目前尚無統(tǒng)一、準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床比較常用的判定方法有：基礎(chǔ)體溫（BBT）測定、子宮內(nèi)膜活檢以及黃體中期孕酮水平的測定。目前認(rèn)為，排卵后的第5日、第7日、第9日統(tǒng)一時間測定孕酮水平，其平均值＜15μg/L為黃體功能不全。臨床應(yīng)用中，需結(jié)合各種方法的適用特點(diǎn)，綜合評價黃體功能。在自然月經(jīng)周期，育齡期女性黃體功能不全發(fā)病率為3%～10%；在超促排卵周期，由于多個黃體同時發(fā)育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，負(fù)反饋抑制下丘腦一垂體軸，抑制LH分泌，從而引起黃體功能不全，其發(fā)生率幾乎100%。2適應(yīng)癥①應(yīng)用超促排卵方案行體外受精／卵泡質(zhì)內(nèi)單精子注射一胚胎移植（IVF/ICSI-ET）等助孕治療，ET后存在一定程度的內(nèi)源性黃體功能不足；②自然周期排卵后實(shí)施凍融胚胎移植（FET）時，部分婦女存在自身黃體功能不全的可能；③促排卵周期實(shí)施FET時，存在潛在的內(nèi)源性黃體功能不足；④雌、孕激素藥物替代周期（人工周期）FET，完全使用外源性雌、孕激素藥物替代黃體功能；⑤既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；⑥先兆流產(chǎn)；⑦先兆早產(chǎn)。3黃體支持常用藥物目前黃體支持藥物包括：黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a。3.2HCGhCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，劑型包括尿源性 hCG（uhCG）和基因重組hCG（rhCG），uhCG和thCG除了原材料來源不同外，分子結(jié)構(gòu)及藥理藥代特點(diǎn)完全相同。rhCG250μg相當(dāng)于uhCG的6750IU。hCG與LH分子結(jié)構(gòu)高度同源，有共同的α亞單位和高含量的胱氨酸成分，區(qū)別僅在于hCG具有獨(dú)特的β亞單位結(jié)構(gòu)及最大的β亞單位，有145個氨基酸殘基及24個氨基酸簇的羧基末端，因此hCG較LH半衰期長，活性強(qiáng)。hCG作用于LH受體，代替LH作用，具有誘發(fā)卵子成熟、引起黃素化和支持黃體的功能。卵巢黃體的存在是hCG可用于黃體支持的先決條件，hCG黃體支持的可能機(jī)制包括：①持續(xù)刺激黃體分泌雌、孕激素；②可能刺激黃體產(chǎn)生與內(nèi)膜轉(zhuǎn)化和胚胎植入及胚胎發(fā)育相關(guān)的其他因子。hCG注射（肌肉或皮下）后約12h達(dá)血藥峰值濃度，120h后降至穩(wěn)定的低濃度。黃體支持推薦劑量：1000～5000IU，qod。理論上，hCG用于黃體支持可以刺激黃體持續(xù)分泌孕酮，并刺激黃體分泌雌激素，延長黃體壽命，改善超促排卵引起的黃體功能不足，其作用機(jī)制更符合生理，且不需每日注射，但Meta分析顯示，在ART黃體支持中，hCG在臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率、出生率和流產(chǎn)率上與黃體酮無差異，沒有優(yōu)越性，反而明顯增加卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生，而且會干擾妊娠試驗(yàn)結(jié)果，需至少停藥5～7d后進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。因此，hCG不再推薦作為ART促排卵周期中黃體支持的常規(guī)用藥。3.4GnRH-aGnRH-a是將GnRH第6、10位上的氨基酸結(jié)構(gòu)替換，新產(chǎn)生的肽鏈結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，半衰期延長（1-6h），與相應(yīng)受體的結(jié)合能力增加100～200倍。GnRH有雙向調(diào)節(jié)作用，自體正常情況下通過脈沖式分泌，經(jīng)下丘腦一垂體一門脈循環(huán)進(jìn)入垂體前葉，引起垂體前葉的促性腺激素也呈脈沖式釋放，刺激LH與FSH的分泌，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，GnRH-a持續(xù)分泌／非脈沖式分泌消耗垂體的GnRH受體數(shù)量，產(chǎn)生垂體脫敏作用，抑制促性腺激素的釋放。早期研究曾認(rèn)為，GnRH-a有類似避孕藥的作用，可導(dǎo)致黃體溶解，影響胚胎的種植。GnRH-a可誘導(dǎo)腦垂體細(xì)胞脫敏，進(jìn)而抑制腦垂體功能，且曾有報道描述，給予GnRH-a后引起黃體溶解。但1993年首次報道，在黃體中期意外給予GnRH-a并不影響妊娠結(jié)局，相反胚胎種植率更高。其后出現(xiàn)了大量關(guān)于GnRH-a作為黃體支持輔助用藥的研究，但結(jié)論仍存在爭議，并且關(guān)于GnRH-a黃體支持作用的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚。主要認(rèn)為GnRH-a可促進(jìn)下丘腦垂體分泌LH作用于黃體，促進(jìn)雌、孕激素的分泌，進(jìn)而促進(jìn)胚胎的種植發(fā)育。有研究表明，圍著床期的鼠胚存在GnRH受體mRNA的表達(dá)，在體外給予GnRH-a孵化可促進(jìn)胚胎發(fā)育，但增加 GnRH-a濃度則抑制胚胎的生長。隨后進(jìn)一步研究顯示，人類胚胎及子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞同樣存在GnRH受體mRNA，在黃體中期給予 GnRH-a可促進(jìn)著床早期的胚胎分泌hCG。另外，LH的釋放可增加子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞血管生長因子及與胚胎種植相關(guān)的細(xì)胞因子（如TIMP-1、TIMP-3、MMPs等）的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)胚胎的著床及發(fā)育。GnRH-a用于黃體支持不增加OHSS發(fā)生風(fēng)險，作用于下丘腦垂體分泌LH進(jìn)而促進(jìn)雌、孕激素的合成，更接近自然周期；但長效長方案降調(diào)節(jié)等垂體功能抑制的患者不適用。目前國內(nèi)常用的GnRH-a代表藥有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。在皮下單次注射0.1mg 短效醋酸曲普瑞林后，生物有效性可持續(xù) 24h，血漿半衰期約3h，給藥后1～24h血漿水平波動在0.28～1.28μg/L 之間。4.1ART 中黃體支持用藥選擇4.1.1 ART中黃體支持的特點(diǎn)在ART過程中超促排卵的應(yīng)用，GnRH-a和促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）能抑制內(nèi)源性LH峰，導(dǎo)致內(nèi)源性LH不足，從而導(dǎo)致黃體期孕酮（P）水平低下；黃體早期的E2和P異常升高，通過負(fù)反饋影響垂體LH的分泌，導(dǎo)致LH減少，溶黃體提早發(fā)生，黃體發(fā)育不良；大劑量外源性hCG誘發(fā)排卵，可能通過負(fù)反饋降低黃體期LH濃度，導(dǎo)致黃體功能不全：取卵時顆粒細(xì)胞的丟失導(dǎo)致黃體期產(chǎn)生激素的細(xì)胞減少，而缺乏內(nèi)源性LH對黃體功能的支持，會直接影響雌、孕激素的分泌，降低胚胎種植率和臨床妊娠率，并增加流產(chǎn)率。以上原因均可能導(dǎo)致患者黃體功能不全，所以在黃體早期需要進(jìn)行黃體支持以改善妊娠結(jié)局。4.1.2 黃體支持用法、用量及療程孕激素為最常用傳統(tǒng)黃體支持藥物，分為肌內(nèi)注射、局部應(yīng)用（陰道用藥）、口服等劑型。黃體酮注射液可以達(dá)到較高的血藥濃度，價格便宜，應(yīng)用最為普遍，劑量為40～100mg/d不等。陰道給予黃體酮與肌肉注射黃體酮進(jìn)行黃體支持的比較，臨床妊娠率和流產(chǎn)率均未見統(tǒng)計學(xué)差異，但由于陰道給藥子宮內(nèi)膜首過效應(yīng)，故陰道給黃體酮對子宮內(nèi)膜的優(yōu)化作用更佳。陰道黃體酮膠囊每日需應(yīng)用三次，黃體酮陰道緩釋凝膠是微?；S體酮顆粒包裹于交聯(lián)聚合體（聚卡波非）中，聚卡波非通過氫鍵結(jié)合在陰道上皮細(xì)胞表而，緩慢釋放給藥，每日只需用藥1次（90mg）?？诜S體酮在取卵周期應(yīng)用，結(jié)果顯示黃體支持作用相對不足，臨床結(jié)局較差，不推薦單獨(dú)應(yīng)用。誘發(fā)排卵后第3日、第6日和第9日用hCG1500/2500IU，或1500IU隔天使用，因會增加OHSS的風(fēng)險，現(xiàn)多數(shù)已被孕酮取代。還有研究認(rèn)為，在IVF-ET黃體支持中，應(yīng)用單劑量GnRH-a 能夠有效地提高妊娠率、種植率和出生率，用法為在常規(guī)黃體酮使用的基礎(chǔ)上在取卵后第6 日加用GnRH-a 0.1mg。對于黃體支持藥物的用法及用量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和最有力證據(jù)，因此還可考慮以上所述藥物的聯(lián)合應(yīng)用。另外，中藥保胎藥物的應(yīng)用也有可能起到黃體支持的作用，但機(jī)理尚不清楚。對于用藥的起止時間，目前，孕酮作為黃體支持開始的時間從取卵前至ET后 4d不等。在IVF周期中，ET時高頻率的子宮收縮可能影響胚胎定位，干擾著床，降低妊娠率。從贈卵中得出的經(jīng)驗(yàn)為：ET前就使用孕酮準(zhǔn)備內(nèi)膜，在移植時保持高濃度的血清孕酮水平對移植有好處，故建議在ET前開始使用孕酮行黃體支持。目前推薦取卵后即開始黃體支持，最晚不超過移植日。建議移植后12～14d如hCG化驗(yàn)顯示妊娠，繼續(xù)應(yīng)用黃體支持至ET后4～6 周行早孕期超聲檢查，確定宮內(nèi)妊娠后可考慮逐步減量至妊娠10～12周停止黃體支持。目前研究未觀察到以上所述黃體支持方案增加子代畸形的發(fā)生率。不推薦新鮮周期、自然周期FET及自然妊娠患者應(yīng)用雌激素行黃體支持治療，除非有明確的使用指征。4.1.3 黃體支持療效評估所有黃體支持方案認(rèn)為給予的藥物劑量已足夠，且不是所有黃體支持都會表現(xiàn)為血清孕酮水平升高，因此臨床只推薦檢測血清hCG水平以判斷妊娠絨毛活性，超聲檢測胚胎發(fā)育情況，不需要監(jiān)測血清孕酮水平及其變化。4.3孕激素在早產(chǎn)預(yù)防中的應(yīng)用及藥物選擇已有越來越多的研究顯示，某些特殊類型的孕激素對預(yù)防早產(chǎn)有效。2013 年，Dodd等對36項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（包括8523名孕婦和12515名嬰兒）進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示肌肉注射或陰道用孕激素能夠顯著降低有自發(fā)早產(chǎn)史或?qū)m頸縮短患者的早產(chǎn)率，且在有自發(fā)早產(chǎn)史患者中能夠降低新生兒患病及死亡率。己被證實(shí)能預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮主要有以下3種：17α-己酸羥孕酮、微?；型z囊及凝膠，但在不同藥物的適應(yīng)證、治療時間及用藥劑量等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)推薦的用藥指征及方案如下：①對無早產(chǎn)史。但孕24周前陰道超聲顯示宮頸縮短（宮頸長度<20mm）者，推薦微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d陰道給藥，至妊娠34-36周；②對有自發(fā)早產(chǎn)史者，此次孕24周前宮頸縮短（宮頸長度<25mm）者，推薦微粒化孕酮膠囊200mg/d 或孕酮凝膠90mg/d陰道給藥，至妊娠34周。目前，有關(guān)上述用藥對子代遠(yuǎn)期結(jié)局影響的研究較少。此外，孕激素預(yù)防多胎妊娠早產(chǎn)的作用尚不明確，且無證據(jù)顯示孕激素對先兆早產(chǎn)有治療效果；對有自發(fā)早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，推薦自孕16-20周起每周肌肉注射17α-己酸羥孕酮250mg，至妊娠36周。黃體支持對子宮內(nèi)膜容受性的影響:子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指子宮內(nèi)膜接受受精卵著床，并且發(fā)育成胚胎的能力。在正常月經(jīng)周期中，受精卵著床開始發(fā)生于月經(jīng)第19日，持續(xù)4～5d，即月經(jīng)第19～24日，臨床上將其稱為種植窗（window of implantation，WOI）。ART中，通過控制性超促排卵（COH）能獲得多個較高質(zhì)量的胚胎，但每次胚胎移植的著床率仍然只有 20%～30%，ER受損被認(rèn)為是導(dǎo)致胚胎著床失敗的主要原因之一。正常女性排卵后黃體顆粒細(xì)胞分泌孕酮，子宮內(nèi)膜分泌各類細(xì)胞因子，并發(fā)生轉(zhuǎn)化以適應(yīng)胚胎的植入。超促排卵在IVF過程中應(yīng)用，多卵泡同時發(fā)育，多個卵和胚胎的獲得使得臨床妊娠幾率大大增加，但由于激素導(dǎo)致多卵泡發(fā)育及超生理量的類固醇激素水平，可能會干擾卵子胞質(zhì)和核的成熟，并且可能影響內(nèi)膜的發(fā)育。黃體支持對內(nèi)膜容受性至關(guān)重要，雌、孕激素使用劑量、時間及給藥方式應(yīng)該更多地考慮子宮內(nèi)膜容受性的個體化特點(diǎn)。近年使用子宮內(nèi)膜容受性芯片（ERA）診斷子宮內(nèi)膜種植窗，對于反復(fù)著床失敗患者治療后的臨床結(jié)局改善明顯，使之與正常ART人群相當(dāng)。參考文獻(xiàn)：孫赟，劉平，葉虹，伍瓊芳，劉欣燕，楊慧霞，李蓉、喬杰 .黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識[J].生殖與避孕,2015,35(1):1-8.文章來源：生殖醫(yī)學(xué)論壇2020年06月29日2584
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2020年1期70-73頁早期妊娠稽留流產(chǎn)（missed early miscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時自然排出。流產(chǎn)發(fā)生時，雖然胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，但是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞可以繼續(xù)釋放絨毛膜促性腺激素等激素，胚胎及組織物未排出，孕婦有或無流血、腹痛等臨床癥狀，婦科檢查時宮頸口未開。早期妊娠稽留流產(chǎn)常常在超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)。臨床醫(yī)生在處理稽留流產(chǎn)時常常有許多困惑，為此中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會組織專家編寫了《早期妊娠稽留流產(chǎn)治療專家共識》，介紹了各種治療方法的選擇指征和注意事項(xiàng)，希望對臨床工作有所幫助。1 早期妊娠稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)胚胎或胎兒的妊娠周數(shù)可以通過末次月經(jīng)時間、婦科檢查子宮大小、超聲診斷等方法進(jìn)行推算。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，超聲檢查已經(jīng)成為精確測量妊娠周數(shù)的常用方法。早期妊娠可以通過腹部或陰道超聲檢查以確定是否宮內(nèi)妊娠及妊娠周數(shù)，妊娠5周時，超聲檢查宮腔內(nèi)可見妊娠囊；妊娠6周以上，超聲檢查可見胎芽和原始心管搏動。早期妊娠稽留流產(chǎn)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查頭臀長≥7mm，未見胎心搏動。（2）宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑≥25mm，未見胚胎。（3）宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動。（4）宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊，11d后仍然未見胎心搏動。2 早期妊娠稽留流產(chǎn)的治療目前，早期妊娠稽留流產(chǎn)的主要治療方式有3種，期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。早期妊娠稽留流產(chǎn)患者的停經(jīng)時間常常與胚胎大小不一致，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，推測停止發(fā)育的大致妊娠周數(shù)，臨床上以超聲診斷的妊娠周數(shù)作為推算妊娠時間及診治的判斷依據(jù)。2.1 期待治療（expectant management） 早期妊娠稽留流產(chǎn)，一旦確診可以采取期待治療，患者可以等待妊娠物自然排出。期待時間為7～14d，每周進(jìn)行超聲檢查1次。觀察超過14d妊娠物未排出，需要選擇其他治療方式。早期妊娠稽留流產(chǎn)的期待治療成功率近80%。期待治療期間，如果出現(xiàn)陰道流血大于“月經(jīng)”峰值量、嚴(yán)重腹痛及疑似感染時需及時就診。有研究顯示，接受期待治療的婦女僅有大約10%發(fā)生不全流產(chǎn)，需要手術(shù)治療；另有約10％婦女不愿意等待而最終選擇了手術(shù)治療。與手術(shù)治療相比，選擇期待治療的患者發(fā)生盆腔感染機(jī)會較低。2.1.1 期待治療的禁忌證 （1）子宮手術(shù)史、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血史、胎盤殘留/植入史、多次宮腔操作史等。（2）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者。（3）存在感染、中重度貧血、凝血功能異常、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。2.1.2 期待治療期間注意事項(xiàng) （1）提供期待治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備藥物治療、手術(shù)治療及不全流產(chǎn)監(jiān)測等醫(yī)療資質(zhì)和醫(yī)療條件，以備轉(zhuǎn)換治療方式及臨床觀察。（2）向患者說明不同治療方式的特點(diǎn)和利弊，介紹期待治療的注意事項(xiàng)，并安排復(fù)診時間、緊急聯(lián)系方式及就診地點(diǎn)。（3）患者見到妊娠物排出后，建議及時返回醫(yī)院就診，鑒別是否排出完整；如果醫(yī)生鑒別困難，需行病理檢查。無法存留妊娠物者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險。（4）貧血（Hb＜100g/L）患者，謹(jǐn)慎選擇期待治療。（5）第一次復(fù)診時間不能超過14d。通過觀察陰道流血、腹痛、是否有組織物排出等臨床癥狀及超聲檢查，判斷組織物是否已經(jīng)完全排出。妊娠囊已排除者3周后需檢測尿hCG，如果結(jié)果仍顯示陽性需盡快就診；陰性，可待恢復(fù)月經(jīng)后復(fù)診；判斷已經(jīng)完全流產(chǎn)后，大于40d未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時出血過多，需復(fù)診。（6）在期待治療期間，如果沒有出現(xiàn)陰道流血或腹痛，需再行超聲檢查。如果確定妊娠囊未排出，醫(yī)患雙方充分溝通，權(quán)衡利弊后可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療或藥物治療。（7）期待治療期間出現(xiàn)陰道流血多于平日月經(jīng)量（比如：需要0.5～1h換一次衛(wèi)生巾），需盡快就診，轉(zhuǎn)為手術(shù)處理。（8）期待治療期間出現(xiàn)感染征象，體溫持續(xù)24h超過38.5℃，或者有劇烈下腹疼痛者，需盡快就診。2.2 藥物治療（medical abortion） 藥物治療是使用藥物模擬自然流產(chǎn)過程，可以避免手術(shù)創(chuàng)傷。藥物治療所需時間從數(shù)小時至數(shù)天，需要多次到醫(yī)院復(fù)診?；颊呖赡艹霈F(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐等不適，并有藥物過敏甚至嚴(yán)重過敏報道。在藥物治療前，需告知藥物治療的有效性、治療經(jīng)過和可能發(fā)生的副反應(yīng)，介紹觀察時間、流血時間及留院觀察時間等。需簽署知情同意，排除米非司酮、前列腺素類藥物等過敏史，需在院服用米索前列醇類藥物并留院觀察3～6h（妊娠9周以上建議全程在醫(yī)院進(jìn)行），同時告知需急診、隨診情況及復(fù)診時間。2.2.1 首選藥物治療的情況 （1）手術(shù)治療操作困難：①子宮畸形（殘角子宮除外）；②嚴(yán)重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困難；③子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不良/宮頸堅韌、宮頸手術(shù)史等。（2）不愿選擇手術(shù)流產(chǎn)者。2.2.2 藥物流產(chǎn)禁忌證 （1）對前列腺素類藥物過敏，有使用禁忌者：心臟病、哮喘、癲癇、青光眼和嚴(yán)重胃腸功能素亂。（2）對米非司酮過敏，有使用米非司酮禁忌者：腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建議用藥終止后停止哺乳3d。（3）心、肝、腎疾病患者及腎上腺功能不全者；高血壓［收縮壓＞140mmHg或（和）舒張壓＞90mmHg］，低血壓［收縮壓＜90mmHg或（和）舒張壓＜60mmHg］。（4）血液病、遺傳性卟啉病。（5）貧血（血紅蛋白＜80g/L）。（6）已知或疑似異位妊娠，帶器妊娠者。（7）居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或交通不便，不能及時就診及隨訪者。2.2.3 需要謹(jǐn)慎和臨床判斷的情況 長期使用糖皮質(zhì)激素治療者，患出血性疾病者，血紅蛋白為 80～90g/L者需住院治療，既往有心臟病或有心血管疾病高危因素，曾經(jīng)或者近期進(jìn)行過子宮相關(guān)手術(shù)者。2.2.4 藥物種類2.2.4.1 前列腺素類似物 主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素類似物治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的成功率達(dá) 72%～93%。使用方法：米索前列醇陰道用藥600μg，或舌下含服400μg；卡前列甲酯栓可以陰道后穹隆放置1mg。如果未見妊娠物排出，可以間隔3h（口服）或6h（陰道用藥）重復(fù)用藥1次，服用方法是舌下含服米索前列醇400 μg，陰道內(nèi)用藥方法是放置米索前列醇 400μg或者卡前列甲酯栓1mg。注意事項(xiàng)：（1）為了防止出現(xiàn)過敏性休克及多量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議用藥時留院觀察3～6h。（2）離院后陰道流血時間長或量多（連續(xù)2h，≥2片衛(wèi)生巾/h）；持續(xù)發(fā)熱＞24h；出現(xiàn)全身不適＞24h等情況，需要盡快返院復(fù)診。妊娠超過63d的藥物治療應(yīng)全程在醫(yī)院進(jìn)行，以便出現(xiàn)并發(fā)癥時及時處理。（3）藥物治療不必常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（4）如果藥物治療后24h仍然無陰道流血，需要提供進(jìn)一步個體化治療，可改用手術(shù)治療。（5）治療過程中下腹劇烈疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，嘔吐明顯可以服用止吐劑。（6）哺乳期間僅使用米索前列醇，不需要停止哺乳，對母乳及新生兒沒有影響。（7）帶器妊娠時，如果是有尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，藥物治療前可牽拉尾絲取出宮內(nèi)節(jié)育器。取環(huán)困難者，無尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器或需宮腔操作取器的帶器妊娠者，建議手術(shù)治療，行清宮術(shù)同時行取環(huán)術(shù)。2.2.4.2 米非司酮（mifepristone） 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可以增加子宮肌層和子宮頸對前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠藥物流產(chǎn)有較高的成功率。稽留流產(chǎn)患者的胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，米非司酮競爭性結(jié)合孕激素受體的作用是否可以增加流產(chǎn)的成功率結(jié)論不一。有研究表明，米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥與單獨(dú)使用米索前列醇相比較，沒有增加排空率，也沒有減少并發(fā)癥，在治療稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)時沒有明顯優(yōu)勢，所以不推薦米非司酮用于治療稽留流產(chǎn)，建議單獨(dú)使用前列腺素類似物進(jìn)行藥物治療。但是最新研究成果卻得出相反結(jié)論，2018年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的論文顯示，米非司酮聯(lián)合米索前列醇，較單獨(dú)使用米索前列醇更高效。2.2.4.4 隨訪 藥物治療的隨訪是觀察流產(chǎn)是否成功的關(guān)鍵。隨訪期間需要向患者提供24h聯(lián)系方式，如電話、信息、網(wǎng)絡(luò)等。藥物治療的復(fù)診時間及觀察內(nèi)容：（1）未見妊娠囊排出者：用藥后1周復(fù)診，檢查項(xiàng)目包括：超聲檢查和血清β-HCG水平等。如果超聲檢查仍可見妊娠囊，建議轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。（2）妊娠囊已經(jīng)排出者：3～4周后自測尿妊娠試驗(yàn)。如果呈陽性，需復(fù)診，排除不全流產(chǎn) 。（3）妊娠囊完全排出，但40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時出血量大于月經(jīng)量時，需及時就診。（4）觀察見妊娠物排出后，鑒別是否可見絨毛或妊娠囊；如果鑒別困難，需行病理檢查。對于無法存留妊娠物的患者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險。（5）當(dāng)復(fù)診時出現(xiàn)下述情況時，需要進(jìn)一步干預(yù)：①陰道大量出血時，需急診行手術(shù)治療；②宮腔內(nèi)組織物持續(xù)存在，或轉(zhuǎn)經(jīng)后宮腔內(nèi)仍有殘留物；③出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)；④藥物治療觀察時間較長，存在感染風(fēng)險。2.3 手術(shù)治療 手術(shù)方式包括負(fù)壓吸引術(shù)（妊娠10周內(nèi)）和鉗刮術(shù)（妊娠10～12周）。2.3.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證 （1）有藥物流產(chǎn)禁忌證。（2）要求盡快結(jié)束妊娠者。2.3.2 手術(shù)治療的禁忌證 （1）急性或亞急性生殖道感染未治療者。（2）生命體征異常或者全身身體狀況不良不能耐受手術(shù)者。（3）術(shù)前兩次體溫（間隔4h）超過37.5℃暫緩手術(shù)。2.3.3 手術(shù)治療方法 稽留流產(chǎn)手術(shù)治療的成功率達(dá)99%，需要在有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)院由有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生操作。帶器妊娠者術(shù)中同時取出宮內(nèi)節(jié)育器。手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要是出血和感染（＜5%）。術(shù)前根據(jù)宮頸條件可行宮頸預(yù)處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。宮頸準(zhǔn)備方式有：藥物方法和物理方法。藥物方法主要是使用米索前列醇或卡前列甲酯栓。米索前列醇400～600μg，術(shù)前3～4h放入陰道內(nèi)；卡前列甲酯栓1mg，術(shù)前1～2h放入陰道內(nèi)。用藥期間可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、陰道流血、嘔吐等；需排除相關(guān)藥物過敏史，簽署書面知情同意，同時留院觀察，警惕出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。常用的物理方法有兩類：一類是親水性宮頸擴(kuò)張棒（包括海藻棒、人造聚乙烯乙醇聚合物、中藥懷牛膝和干臍帶等），使用安全有效，一直是重要的宮頸準(zhǔn)備方法。如：海藻宮頸擴(kuò)張棒已在很多國家廣泛使用。另一類是通過機(jī)械性擴(kuò)張宮頸：如導(dǎo)尿管、金屬擴(kuò)張器等，對子宮下段及宮頸組織產(chǎn)生機(jī)械性作用，誘發(fā)生化改變，間接促進(jìn)宮頸成熟。傳統(tǒng)上，手術(shù)治療術(shù)前?？诜萍に仡愃幬?～5d，以期提高子宮肌層對縮宮素的敏感性，但目前缺乏相關(guān)的證據(jù)。對于反復(fù)流產(chǎn)或可疑凝血功能異常者，使用大劑量雌激素會增加血栓風(fēng)險，需要謹(jǐn)慎使用。對存在凝血功能異常者，應(yīng)予糾正，并盡早手術(shù)。術(shù)中鎮(zhèn)痛包括鎮(zhèn)痛藥物、宮旁阻滯麻醉、全身麻醉。鎮(zhèn)痛藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDS），如布洛芬400～800mg；抗焦慮藥/鎮(zhèn)靜劑（如地西泮5～10mg）。宮旁阻滯麻醉是在宮頸旁注射利多卡因，通常使用0.5%～1.0％利多卡因10～20mL。全身麻醉需要由專業(yè)麻醉醫(yī)生實(shí)施，并對受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。推薦應(yīng)用丙泊酚等靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉。手術(shù)方式推薦采用負(fù)壓吸宮術(shù)，避免用刮匙反復(fù)搔刮宮腔。稽留流產(chǎn)患者常使用孕激素等激素類藥物保胎治療，胚胎組織與子宮壁粘連緊密，致使手術(shù)困難。有條件的醫(yī)院可在超聲監(jiān)視下手術(shù)，或者在宮腔觀察吸引手術(shù)系統(tǒng)監(jiān)視下行負(fù)壓吸宮術(shù)。術(shù)后需檢查是否可見絨毛或妊娠囊等組織物，肉眼無法分辨時需組織物送病理檢查；同時可根據(jù)患者意愿和臨床需要決定是否送胚胎絨毛染色體檢查。如果檢查組織物未見妊娠囊，立即復(fù)查超聲及檢測血β-hCG，術(shù)后24～48h復(fù)查β-hCG，如果下降超過50%，不需要連續(xù)檢查；否則，需要進(jìn)一步排除異位妊娠。ACOG指南建議，手術(shù)治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，推薦術(shù)前1h內(nèi)服用多西環(huán)素200mg為一線預(yù)防感染用藥。研究發(fā)現(xiàn)，可降低術(shù)后41％的感染率。2.3.4 術(shù)后隨訪 （1）術(shù)后流血超過2周需要就診。（2）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛、陰道大量流血等情況，需要盡快復(fù)診。（3）如果沒有生育要求，可以術(shù)中同時放置宮內(nèi)節(jié)育器等長效可逆避孕裝置。（4）術(shù)后40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時出血量大于月經(jīng)量或者明顯減少時及時就診。2.4 3種治療方式比較 稽留流產(chǎn)的期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)治療是治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的傳統(tǒng)方法，操作快捷，術(shù)后即可知組織物是否已經(jīng)清除，療效達(dá)99%。但是手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，可以發(fā)生各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥；藥物治療為非侵入治療，但出血時間長，需要反復(fù)就診，有失敗及宮腔殘留可能，有出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)的報道；期待治療的成功率接近80%，合并癥風(fēng)險較小，但是存在計劃外手術(shù)治療及大出血等風(fēng)險，鑒于我國目前實(shí)際情況，不作為一線推薦方式，需要與患者充分溝通，知情并謹(jǐn)慎選擇。見表2。早期妊娠稽留流產(chǎn)無論采取何種治療方式，都需要重視隨訪?；袅鳟a(chǎn)治療后大約2周恢復(fù)排卵，需要提供避孕咨詢服務(wù)，幫助選擇最合適的避孕方法。如果存在缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。如果已經(jīng)發(fā)生2次以上稽留流產(chǎn)，建議再孕前進(jìn)一步評估。（參考文獻(xiàn)略）作者：中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會通訊作者：顧向應(yīng)，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 ，天津 300052，電子信箱：gxy6283@163.com執(zhí)筆專家：鄭崢（深圳市婦幼保健院）；顧向應(yīng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；劉欣燕（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；黃麗麗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；楊清（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；張林愛（山西省婦幼保健院）中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會參與本共識制定與討論的專家組成員（按姓氏拼音順序）：常明秀（河南省人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院）；陳勤芳（上海交通大學(xué)國際和平婦幼保健院）；車焱（上海市計劃生育科學(xué)研究所）；董白樺（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；顧向應(yīng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；谷翊群（國家衛(wèi)健委科學(xué)技術(shù)研究所）；黃麗麗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；李堅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；林青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；林元（福建省婦幼保健院）；劉欣燕（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；李紅鋼（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院計劃生育研究所）；劉偉信（四川省婦幼保健院）；單莉（西北婦女兒童醫(yī)院）；唐運(yùn)革（廣東省計劃生育?？漆t(yī)院）；王曉軍（新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院）；魏占榮（天津市東麗區(qū)婦女兒童保健與計劃生育服務(wù)中心）；熊承良（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）；楊清（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；于曉蘭（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；袁冬（天津市河?xùn)|區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院）；張林愛（山西省婦幼保健院）；章慧平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）；鄭崢（深圳市婦幼保健院）2020年06月27日5490
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