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張華清主治醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 兒科 流感高熱不退、該如何護理？流感不僅對孩子的健康是一次挑戰(zhàn)，對家長的護理意識也是一次考驗。那么如何科學的護理才能加快孩子的恢復呢？以下這些要點是各位家長必須留意的。一、流感主要癥狀是一燒、二痛、三乏力，一燒通常會表現(xiàn)為高熱（39-40℃），這是流感病毒入侵機體后的免疫反應(yīng)。發(fā)燒是疾病的一種癥狀表現(xiàn)，是身體對致病原的正常反應(yīng)，有利于疾病的恢復。對于發(fā)燒，寶爸寶媽務(wù)必重視，但也不用過度緊張。二、孩子發(fā)熱時，使用退熱藥（布洛芬（美林）與對乙酰氨基酚（泰諾林））的主要目的是緩解孩子的身體不適，改善孩子的精神狀態(tài)和食欲，也可以讓孩子更好地休息。發(fā)熱只是癥狀并不是疾病，換句話說，如果孩子體溫已超過38.5度，但孩子的精神狀態(tài)好，能吃能玩，也可以先不用退熱藥的，可以觀察一下。三、盡快使用抗流感藥物治療，如奧司他韋，最佳用藥時間：感染后48小時內(nèi)，可以減少并發(fā)癥和重癥的發(fā)生。四、奧司他韋的主要副作用是嘔吐。所以在服用奧司他韋時，盡量要在飯后服用，以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。同時要多飲水，清淡易消化飲食。引起嘔吐的副作用會小一些。五、如果在有效服用奧司他韋48小時后仍不能退熱，需要注意可能存在混合感染或有并發(fā)癥存在，需及時復診。提示：本內(nèi)容僅作參考，不能代替面診（文中所提及藥品，必須在專業(yè)醫(yī)生的指導下使用），如有不適請盡快線下就醫(yī)。2024年01月07日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 乙流是由乙型流感病毒感染導致的傳染性疾病，癥狀主要以發(fā)熱，全身酸痛，咳嗽、咽痛、流涕、打噴嚏為主，多數(shù)情況下乙流是一個自限性的疾病，大部分不會導致嚴重后果和后遺癥，有些人問乙流和甲流有何不同，乙流的癥狀和甲流比嚴重還是較輕，應(yīng)今日頭條深一度欄目邀請，我們來科普一下相關(guān)知識。乙流分兩個亞型，一個是維多利亞型一個是雅馬哈塔型，前者是主要的感染亞型，后者在患者標本中較少檢測到，通常情況下，乙流感染導致的癥狀輕一些，主要表現(xiàn)為癥狀較甲流溫和，大部分情況下病程也比較短，但并非所有人感染乙流都如此，也有較為嚴重的患者，我們也有乙流導致肺炎的病例，到相對少見。從癥狀表現(xiàn)上通常很難區(qū)分甲流和乙流，因為每一個個體免疫功能、吸入的病毒載量、病毒的變異相關(guān)，如果患者免疫力較強，吸入的病毒較少，病毒株毒力相對較弱時，甲流的癥狀也會比較溫和，因此，區(qū)分二者的主要措施是實驗室檢測，咽拭子取患者咽喉部分泌液進行檢測就可以鑒別二者。治療上二者沒有區(qū)別，主要是用抗流感藥物，可以縮短病程，服藥需盡早，服藥晚了要么就自己好了，要么轉(zhuǎn)成重癥，療效就大大降低了。2024年01月04日1050
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黃正君主治醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 呼吸科 最近流感及支原體肺炎均屬于流行高峰，問診發(fā)現(xiàn)患者對于兩個疾病有較大困擾，且有些地區(qū)醫(yī)療存在診療上的不規(guī)范，有很多治療亂象，下面就流感及支原體肺炎的早期識別談一下個人的觀點：流感起病更急，主要表現(xiàn)為高熱、全身酸痛，且高熱起病早，即使不治療大部分患者三天內(nèi)能退熱，傳染性較強，家庭成員多會相繼發(fā)病。支原體肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽，相對流感來說起病比較緩，未針對性治療發(fā)熱持續(xù)數(shù)天不退，且咳嗽較劇烈，傳染性相對流感來說較弱。從血常規(guī)來看流感淋巴細胞多會降低，C反應(yīng)蛋白等炎癥指標輕度升高或不升高。支原體肺炎淋巴細胞、白細胞正常者較多，C反應(yīng)蛋白中度升高。早期鑒別困難者建議行流感及支原體核酸檢測。支原體抗體IgM多在發(fā)病后一周到十天后轉(zhuǎn)為陽性，對于診斷的時效性差，起病早期即檢測抗體意義不大。2023年12月03日925
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 啊，這個說不是說甲流都高燒嗎？還是燒的不高也會治甲流，還有鼻塞，以往也有鼻炎，這兩天鼻塞更嚴重，那就是甲流，不僅僅都是高燒，我們?nèi)魏蔚囊粋€疾病，就像人長得不一樣一樣，高燒就是多數(shù)有高燒，并不是代表著每一個人一定是高燒啊，我們嗯，就是可以不是高燒的，嗯，那么。 呃，這里頭因為它很重要的，我剛才說就流行病確是他有甲流以后會導致他鼻炎的加重他。 鼻炎，我們這個時候確實更希望這里你能夠治療，一個是鹽水鼻腔通洗，第二個呢，用噴鼻子藥物像。 呃，就是呃，內(nèi)舒拿啊，扶舒良啊都可以。 另外呢，你也可以。 如果孩子燒的呃發(fā)燒，而且鼻子塞得確實是喘不上氣的，可以短期的用一兩天的口服激素可以的。 啊，這個說我是。2023年03月03日66
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 流感病毒和新冠病毒一樣，主要通過呼吸系統(tǒng)傳播，主要引起上呼吸道癥狀，但也會引起病毒性肺炎，而且有時候還特別嚴重，每年都有因流感病毒導致的大白肺去世的基礎(chǔ)病患者，當然也有不少經(jīng)過治療而恢復的流感病毒肺炎患者，但肺部通常都會留下纖維灶甚至纖維化的后遺癥。流感病毒分為甲型流感和乙型流感兩種類型，兩種類型的病毒都有導致流感病毒肺炎的可能性，初期癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、全身酸痛癥狀，幾乎與新冠類似甚至相同，如果患者免疫力低下，年齡較大或者有嚴重基礎(chǔ)病，感染后有導致流感肺炎的可能性，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰持續(xù)不好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，低氧血癥等表現(xiàn)。出現(xiàn)上述癥狀需前往醫(yī)院檢查胸部平片或者胸部CT，如果癥狀嚴重需住院治療甚至要住入ICU，少部分患者需要氣管插管治療。每年都有因流感病毒感染導致大白肺住入ICU的患者，且有大小年之分，由于病毒變異導致很多人失去針對性的免疫能力會引起流感流行，這時候患流感肺炎的人就特別多。2023年02月22日355
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胡述提主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 胸外科 隨著全國各地新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠）疫情政策的調(diào)整，又恰逢即將進入流行性感冒（以下簡稱流感）流行的季節(jié)，僅以本文，希望大家對新冠、流感及上呼吸道感染（以下簡稱上感）有個簡單的認知，減少不必要的恐慌。先來個速讀版（點擊可放大查看）：普通感冒普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病，是最常見的社區(qū)獲得性感染，引起普通感冒的病毒很多，主要包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、副流感病毒，甚至是腸道病毒。普通感冒又稱急性鼻炎或上呼吸道感染，大家也俗稱它為“傷風”。上呼吸道感染多發(fā)于冬春季節(jié)，多為散發(fā)，且可在氣候突變時小規(guī)模流行，可反復發(fā)病。主要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫空氣傳播，或經(jīng)污染的手和用具接觸傳播?！九R床表現(xiàn)】普通感冒通常疾病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如鼻塞、打噴嚏、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時可由于咽鼓管炎導致聽力減退。嚴重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。查體可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。（圖源：太帥圖庫）【實驗室檢查】血液檢查因多為病毒性感染，白細胞計數(shù)正?；蚱停榱馨图毎壤?。繼發(fā)細菌感染者可見白細胞計數(shù)與中性粒細胞增多和核左移現(xiàn)象。并發(fā)癥】少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。以咽炎為表現(xiàn)的上呼吸道感染，部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予以警惕?！驹\斷】根據(jù)鼻咽部癥狀特征，結(jié)合周圍血象和陰性的胸部X線檢查可做出臨床診斷。一般無需病因診斷，特殊情況下可進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查等確定病原體。咽炎、扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎這些上呼吸感染未涉及下呼吸道氣管、支氣管、肺部，因此單純的上呼吸道感染胸部X線的影像診斷多為未見異常（圖1）。圖1流行性感冒流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，北方常在冬春季，而南方全年可以流行。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染?；颊吆碗[性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3～7天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過1周，人群普遍易感?！九R床表現(xiàn)】主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39～41℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3～4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需較長時間。（圖源：太帥圖庫）【實驗室檢查】血常規(guī)外周血白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。血生化可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高，部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。從動脈血氣分析來看，重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細胞數(shù)和蛋白可正?；蛏?，急性壞死性腦病典型表現(xiàn)為細胞數(shù)大致正常，蛋白增高。病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量PCR和快速多PCR。影像學表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀浸潤影、間質(zhì)性改變和大片實變（圖2）、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。圖2【并發(fā)癥】肺炎：最常見的并發(fā)癥，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎，重癥流感患者容易合并細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現(xiàn)ARDS。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。心臟損傷：主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干撸碾妶D、心臟超聲等異常，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風險明顯增加。肌炎和橫紋肌溶解：主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。膿毒性休克：主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等【診斷】主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查進行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。臨床診斷病例有流行病學史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結(jié)果陽性：流感病毒核酸檢測陽性；流感抗原檢測陽性；流感病毒培養(yǎng)分離陽性；急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。新型冠狀病毒肺炎新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學特性。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern，VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強于Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測診斷準確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用?！玖餍胁W】傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力?！九R床表現(xiàn)】潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促?！緦嶒炇覚z查】病原學檢查主要采用核酸擴增檢測方法，在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應(yīng)規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。血清學檢查包括新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等），或者標本原因（標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等），抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷。胸部影像學早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫?！驹\斷】診斷原則根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)?！九R床分型】（一）輕型臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)；（二）普通型具有上述臨床表現(xiàn)，影像學可見肺炎表現(xiàn)；（三）重型成人符合下列任何一條：1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；4.臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%。兒童符合下列任何一條：1.持續(xù)高熱超過3天；2.2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型符合以下情況之一者：1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療?！局匦?危重型早期預(yù)警指標】（一）成人有以下指標變化應(yīng)警惕病情惡化低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進行性升高；外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高；胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。（二）兒童有以下指標變化應(yīng)警惕病情惡化：呼吸頻率增快；精神反應(yīng)差、嗜睡；乳酸進行性升高；CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與危重癥醫(yī)學科李鋒教授點評：普通感冒很常見，因為導致普通感冒的病原體很多，包括鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒（大部分）等，更重要的是這些病毒在普通個體身上有一定程度的定植（共存），尤其是老年人、長期臥床、合并有呼吸道基礎(chǔ)疾病的人群。流感的病原體很明確，即流感病毒。盡管流感病毒分為4型，對人類有影響的主要是A型和B型，其中A型的致病力更強。A型和B型流感病毒所引起的流感也分別被稱為甲型流感和乙型流感。在甲型流感中，學界根據(jù)病毒的特定標志物對其進行亞型分類，血凝素（hemagglutinin，H）和神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase，N）最常用，民眾經(jīng)常聽到的H3N2既是如此。在甲型流感中，有一類疾病容易引起概念混亂，即“禽流感”。禽流感指的是禽流感病毒在禽類中導致的流感樣疾病（大家所熟知的“雞瘟”），由于該類病毒同樣也屬于甲型流感病毒，因此也使用HxNx進行亞型分類。一般情況下禽流感病毒并不直接影響人類，但是有些禽流感病毒亞型對人也會產(chǎn)生影響，引起人感染，稱為“人感染禽流感病毒”，如前些年的H5N1、H7N9，這些病毒一旦感染人，病死率較普通人流感更高。流感被認為是傳染性疾病，它的基本特點之一就是要有流行病學史，即出現(xiàn)在流感季節(jié)。假如在非流感季節(jié)，診斷流感的可能性就大幅下降了。新型冠狀病毒特指的是2019年新出現(xiàn)的冠狀病毒的一個亞型（SARS-CoV-2），由此病毒引發(fā)的疾病被稱為COVID-19，全稱應(yīng)翻譯成“新型冠狀病毒病”而不是“新冠肺炎”，這告訴我們：1、只有這個亞型的冠狀病毒感染才能被認為是“新冠”，其它亞型的感染很可能只是普通感冒；2、盡管該病毒最早被人類認識時是因為其導致了“肺炎”，但是隨著疫情和病毒的演變，大家逐漸認識到“肺炎”只是病程中比較嚴重的一種形式，對于大多數(shù)人而言，遠沒到這種程度，目前大量出現(xiàn)的無癥狀感染者即是最好的說明。癥狀的出現(xiàn)提示了病毒對人體的侵犯，由于侵犯部位的不同，比如鼻、咽、喉等，也導致了不同的臨床表現(xiàn)，比如流涕、咳嗽、咽痛、聲音嘶啞等。有些患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱或者頭痛，但往往是自限性的，時間較短。無癥狀感染者提示的是一種人與微生物共存的狀態(tài)，可以簡單的理解為病毒附著在口、鼻腔粘膜而對人體沒有傷害。這種共存的現(xiàn)象，不僅僅在于新冠，還有普通感冒和流感，甚至超越“病毒”的領(lǐng)域。在我們?nèi)梭w中，大量的微生物（遠不止病毒）定植在腸道、口、鼻腔，隨著微生物鑒定技術(shù)的發(fā)展，在下呼吸道也發(fā)現(xiàn)大量的微生物，最大的種類是真菌，而下呼吸道在傳統(tǒng)認知中被認為是“無菌”的。在個體與病毒共存的情況下，個體是否發(fā)病以及發(fā)病后病情的嚴重程度，取決于個體的免疫狀態(tài)以及病毒的致病能力。上述三種疾病都是如此，對于某一種特定基因型的病毒來說，比如奧密克戎，是否發(fā)病以及嚴重與否，人群中最大的變量是“個體的免疫狀態(tài)”。一旦感染或者發(fā)病，感冒、流感、新冠這三類疾病單從上述的臨床表現(xiàn)上，幾乎無法區(qū)分，一般也不推薦使用抗體檢測進行診斷，最終確診仍然要靠核酸。但是問題來了，對于絕大多數(shù)無癥狀感染者，或者一般情況良好的癥狀輕微的感染者，為什么一定要搞清楚病原體呢？參考文獻：[1]內(nèi)科學/葛均波.徐永健主編.—8版本.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2013[2]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則：2015年版/《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》修訂工作組主編.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2015[3]《哈里森感染病學英文第3版·中文第1版》[4]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202203/b74ade1ba4494583805a3d2e40093d88/files/ef09aa4070244620b010951b088b8a27.pdf[5]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202011/a943c67d55c74e589d23c81d65b5e221/files/a671529d4c7b428b88489f71212df083.pdf?2022年12月09日485
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 隨著全國各地新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠）疫情政策的調(diào)整，又恰逢即將進入流行性感冒（以下簡稱流感）流行的季節(jié)，希望大家對新冠、流感及普通感冒有個簡單的認知，減少不必要的恐慌。一、普通感冒普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病，是最常見的社區(qū)獲得性感染，引起普通感冒的病毒很多，主要包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、副流感病毒，甚至是腸道病毒。普通感冒又稱急性鼻炎或上呼吸道感染，大家也俗稱它為“傷風”。上呼吸道感染多發(fā)于冬春季節(jié)，多為散發(fā)，且可在氣候突變時小規(guī)模流行，可反復發(fā)病。主要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫空氣傳播，或經(jīng)污染的手和用具接觸傳播。臨床表現(xiàn)：普通感冒通常疾病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如鼻塞、打噴嚏、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時可由于咽鼓管炎導致聽力減退。嚴重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。查體可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。實驗室檢查：血液檢查因多為病毒性感染，白細胞計數(shù)正?；蚱停榱馨图毎壤?。繼發(fā)細菌感染者可見白細胞計數(shù)與中性粒細胞增多和核左移現(xiàn)象。并發(fā)癥：少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。以咽炎為表現(xiàn)的上呼吸道感染，部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予以警惕。診斷：根據(jù)鼻咽部癥狀特征，結(jié)合周圍血象和陰性的胸部X線檢查可做出臨床診斷。一般無需病因診斷，特殊情況下可進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查等確定病原體。咽炎、扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎這些上呼吸感染未涉及下呼吸道氣管、支氣管、肺部，因此單純的上呼吸道感染胸部X線的影像診斷多為未見異常（下圖）。二、流行性感冒流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，北方常在冬春季，而南方全年可以流行。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染?；颊吆碗[性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3～7天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過1周，人群普遍易感。臨床表現(xiàn)：主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39～41℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3～4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需較長時間。實驗室檢查：血常規(guī)外周血白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。血生化可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高，部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。從動脈血氣分析來看，重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細胞數(shù)和蛋白可正常或升高，急性壞死性腦病典型表現(xiàn)為細胞數(shù)大致正常，蛋白增高。病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量PCR和快速多PCR。影像學表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀浸潤影、間質(zhì)性改變和大片實變（下圖）、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。并發(fā)癥：肺炎：最常見的并發(fā)癥，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎，重癥流感患者容易合并細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現(xiàn)ARDS。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。心臟損傷：主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干撸碾妶D、心臟超聲等異常，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風險明顯增加。肌炎和橫紋肌溶解：主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。膿毒性休克：主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等診斷：主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查進行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。臨床診斷病例有流行病學史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結(jié)果陽性：①流感病毒核酸檢測陽性；②流感抗原檢測陽性；③流感病毒培養(yǎng)分離陽性；④急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。三、新型冠狀病毒肺炎新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學特性。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern，VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強于Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測診斷準確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。流行病學：傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。臨床表現(xiàn)：潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。實驗室檢查：病原學檢查主要采用核酸擴增檢測方法，在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應(yīng)規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。血清學檢查包括新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等），或者標本原因（標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等），抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷。感染奧密克戎后，抗原多久能測出來？答：抗原檢測的速度更快，操作更便捷。但一般要等到病毒復制到較高水平、感染者排毒量較高時，抗原才可以檢測出來。在初期，即使感染者出現(xiàn)一些輕微癥狀，由于病毒載量低，抗原檢測未必顯示陽性。根據(jù)奧密克戎的潛伏期估算，一般感染后2至3天可以檢測出來。部分感染者尤其是無癥狀感染者，由于病毒載量持續(xù)較低等原因，可能要5天甚至更長時間后才能檢測出來。胸部影像學早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。診斷：診斷原則根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。臨床分型：（一）輕型臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)；（二）普通型具有上述臨床表現(xiàn)，影像學可見肺炎表現(xiàn)；（三）重型成人符合下列任何一條：1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；4.臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展＞50%。兒童符合下列任何一條：1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型符合以下情況之一者：1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。重型/危重型早期預(yù)警指標：（一）成人有以下指標變化應(yīng)警惕病情惡化：①低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；②組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進行性升高；③外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；④D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高；⑤胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。（二）兒童有以下指標變化應(yīng)警惕病情惡化：①呼吸頻率增快；②精神反應(yīng)差、嗜睡；③乳酸進行性升高；④CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；⑤影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；⑥有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。2022年12月08日705
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孫元鋒主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 心理衛(wèi)生中心 呃，流感反復發(fā)燒六周以后開始突然出現(xiàn)失眠，每快到睡覺的時候下面就清醒，反復長期發(fā)燒，是否是為燒壞神經(jīng)中樞？ 啊，這個其其實這一點啊，就是我們長期反復發(fā)燒的話，對我們的，呃，中樞神經(jīng)是會有影響的啊，會出現(xiàn)我們的睡眠的問題，還有呢，會出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病，所以這種反復發(fā)燒的話，還是要盡快的治療，規(guī)范的治療啊，因為有時候一些，呃，感冒發(fā)燒會出現(xiàn)其他的神經(jīng)系統(tǒng)疾病啊，呃，這種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的話，在這里可能跟你說的話也，嗯，可，嗯，因為很多啊，不僅僅是一些腦炎吶，還有包括我們的脊髓炎啊等等的，我們是周圍神經(jīng)炎，它對于我們這種反復的一些感冒發(fā)燒有關(guān)系啊，但是并不代表說是你這種感冒發(fā)燒以后，一定會出現(xiàn)這種重視神經(jīng)系統(tǒng)的一些疾病。 嗯，這是一個概率問題啊。 我在。2022年11月01日398
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