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李步云副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科 梨狀肌綜合征是坐骨神經(jīng)在梨狀肌部位受到壓迫引起的下肢疼痛、感覺麻木和下肢肌肉力量減弱的神經(jīng)卡壓性疾病。易和腰椎、骶髂關(guān)節(jié)疾病相混淆。梨狀肌負(fù)責(zé)髖關(guān)節(jié)外展外旋，由L5-S2神經(jīng)支配。梨狀肌病變會(huì)刺激毗鄰神經(jīng)出現(xiàn)腰、臀、坐骨神經(jīng)疼痛。下列體檢可以初步鑒別：1.FAIR（FlexionAdductionInternalRotation）試驗(yàn)：患者仰臥位，屈髖60°，屈膝90°。內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，并下壓膝關(guān)節(jié)。此動(dòng)作會(huì)使梨狀肌緊張誘發(fā)疼痛癥狀。2.Lasgue試驗(yàn)：梨狀肌區(qū)域的深部壓痛。是梨狀肌綜合征的典型體征。改良的FAIR試驗(yàn)就是FAIR+Lasgue：扯緊梨狀肌的同時(shí)再局部深壓刺激梨狀肌，痛上加痛誘發(fā)更典型的癥狀。3.局封診斷性治療：梨狀肌壓痛區(qū)注射1.5mL利多卡因+0.5mL曲安奈德。疼痛癥狀減輕＞50%即可明確診斷4.肌電圖檢查為臨床提供量化指標(biāo)四種方法組合使用可以提高診斷的精確性。2022年04月12日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 梨狀肌綜合征是由于梨狀肌解剖變異或因外傷、勞損等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮，壓迫梨狀肌內(nèi)、外的坐骨神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管，致局部循環(huán)障礙及淤血、水腫等所出現(xiàn)的一系列癥狀。 解剖 臀區(qū)的結(jié)構(gòu)除皮膚及淺筋膜外，共分為4層：第l層為臀大肌和皮神經(jīng)；第2層為臀中肌和梨狀??；第3層為血管神經(jīng)束，主要有臀上、下血管和臀上、下神經(jīng)，以及陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈和陰部神經(jīng)及坐骨神經(jīng)；第4層為臀小肌、上行肌、閉孔內(nèi)肌腱、下孑子肌及股方肌。梨狀肌起自骶骨前面。經(jīng)坐骨大孔向外，止于股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)上方。是髖關(guān)節(jié)外旋肌。梨狀肌位于小骨盆內(nèi)面，起自骶第2～4椎體前面，沿骨盆壁向外下行，通過坐骨大孔將該孔分為上、下兩孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖。梨狀肌的神經(jīng)支配是第1～2骶神經(jīng)前支。梨狀肌上孔有臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)、靜脈通過；梨狀肌下孔有臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下動(dòng)、靜脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈通過。坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔出盆腔下行至大腿后面，并在該處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，傳導(dǎo)小腿、足部的感覺及支配其運(yùn)動(dòng)。梨狀肌形狀為三角形，屬于臀部深層肌，起自部分骶骨前端，終止于股骨大轉(zhuǎn)子，主要作用是配合臀部?jī)?nèi)外相關(guān)肌群以完成由骶神經(jīng)支配的下肢外展及外旋動(dòng)作。梨狀肌具有特殊解剖結(jié)構(gòu)，肌肉運(yùn)動(dòng)能夠影響神經(jīng)功能。若髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)或外展超出正常范圍則可能損傷梨狀肌。而處于緊張狀態(tài)的梨狀肌卡壓坐骨神經(jīng)，并刺激局部及其所支配肌肉，產(chǎn)生放射性疼痛。坐骨神經(jīng)以從梨狀肌下緣出口骨盆者居多，少部分可從梨狀肌肌肉中走行，故與梨狀肌相交時(shí)會(huì)有部分變異。梨狀肌在損傷或受涼的狀態(tài)下較易呈現(xiàn)痙攣，出現(xiàn)一系列坐骨神經(jīng)刺激癥狀，引起梨狀肌綜合征。梨狀肌綜合征問題不僅局限于梨狀肌，坐骨神經(jīng)位置及分布問題為梨狀肌綜合征的因素之一。病因 由于脊椎‘腰曲”段向前彎曲的角度較大，形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最長(zhǎng)肌及棘肌)與臀部的梨狀肌，三者共同構(gòu)成“腰腹腿”小等邊三角形關(guān)系。其中梨狀肌成為該三角形的底邊，坐骨神經(jīng)從三角形的頂部自上而下地越過“底邊”后向下伸延。這種結(jié)構(gòu)形態(tài)，當(dāng)梨狀肌損傷時(shí)，由于梨狀肌攣縮，勢(shì)必對(duì)坐骨神經(jīng)等產(chǎn)生壓迫。1外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等。某些動(dòng)作如下肢外展、外旋、阻抗內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)或蹲位變直位時(shí)使梨狀肌拉長(zhǎng)、牽拉等可引起肌痙攣、出血、水腫和滲出。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復(fù)損傷導(dǎo)致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。2梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系發(fā)生變異，也可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生癥狀。3神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、腰骶部骨、關(guān)節(jié)或軟組織的急、慢性損傷，刺激或壓迫腰、骶神經(jīng)叢，導(dǎo)致梨狀肌營(yíng)養(yǎng)障礙，發(fā)生肌腫脹，最終壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征。如腰椎問盤突出、椎弓峽部裂或椎體滑脫、骶髂關(guān)節(jié)損傷或錯(cuò)位等對(duì)腰骶部神經(jīng)的刺激與壓迫，可造成梨狀肌營(yíng)養(yǎng)障礙。4婦科疾患如盆腔卵巢、附件炎癥以及骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)也有可能波及梨狀肌，影響經(jīng)行梨狀肌下孔內(nèi)坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應(yīng)的癥狀。 診斷疼痛以臀部為主，并可向股后、小腿后、外側(cè)，足底部放射。患者可感覺疼痛位置較深，放射時(shí)主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)，有的還會(huì)伴有小腿外側(cè)麻木、會(huì)陰部不適等。嚴(yán)重時(shí)呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙膝跪臥，雙腿屈曲運(yùn)動(dòng)障礙，夜間睡眠困難。行大腿內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋等牽拉坐骨神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)可加重疼痛；大小便、咳嗽、打噴嚏等使竄痛感加重；雙足拼攏使患肢外側(cè)疼痛加劇。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腰部一般無固定壓痛點(diǎn)，臀肌有畏縮現(xiàn)象。有的臀部深觸診可觸到隆起的條索狀肌束，壓痛明顯，而周圍組織松軟。慢性患者可出現(xiàn)臀肌萎縮、患肢短縮。部分患者可代償性地出現(xiàn)頸、胸、腰椎的壓痛及活動(dòng)范圍縮小。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或局麻藥物注入梨狀肌，助于此病的診斷。直腿抬高試驗(yàn)多受限在60度以內(nèi)，疼痛顯著，但超過60度以后，疼痛減輕。X線檢查常無異常發(fā)現(xiàn)。超聲檢查醫(yī)學(xué)影像學(xué)中ＭＲＩ以靜態(tài)顯示梨狀肌狀況，而超聲則可以實(shí)時(shí)成像動(dòng)態(tài)梨狀肌。超聲檢查能準(zhǔn)確顯示梨狀肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲及其周圍組織的情況，對(duì)于明確梨狀肌綜合征的病因能提供有價(jià)值的信息，有助于早期明確診斷，防止盲目治療而加重病情。超聲檢查無創(chuàng)且準(zhǔn)確，臨床的參考價(jià)值較高。超聲可實(shí)時(shí)成像梨狀肌的狀態(tài)，此技術(shù)能便于梨狀肌的雙側(cè)對(duì)比。梨狀肌綜合征患者的超聲顯示梨狀肌的縱、橫斷面各徑線及面積增大，梨狀肌內(nèi)部呈不均勻低回聲，部分可見包膜表面不光滑地增厚，局灶性回聲增強(qiáng)，偶可探及帶狀液性暗區(qū)。治療 經(jīng)過休息和冰敷及口服非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑等治療后，大部分梨狀肌綜合征患者的癥狀得以緩解。通過梨狀肌牽拉和內(nèi)收肌功能的鍛煉，可增加梨狀肌周圍肌肉、關(guān)節(jié)的支持力量和活動(dòng)范圍。手法、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸、超聲波及氧與二氧化碳治療等。局部封閉常用1％利多卡因10ml加地塞米松5～10mg，每周1次，2～3次為1療程。也可用醋酸強(qiáng)的松龍50mg加入2％普魯卡因60mg，隔3天1次，3次為1療程。坐骨切跡下方進(jìn)針可避開坐骨大孔，進(jìn)針角度與直腸或陰道內(nèi)指檢的手指平行，針很容易準(zhǔn)確刺入骨盆內(nèi)病變的梨狀肌，操作簡(jiǎn)單，藥物注射準(zhǔn)確。針灸治療針刺方法按“以痛為腧，，和“循經(jīng)取穴”的原則，治療原理就是利用針灸的這一鎮(zhèn)痛效果，通過針刺來消除和減輕肌肉、筋膜等處的疼痛，促使由此所繼發(fā)的肌痙攣?zhàn)匀幌?，達(dá)到無痛或者顯著緩解疼痛的目的，起到“去痛致松，以松治痛”的作用。其方法有體針、水針、埋線、刺血、及體針加拔罐等方法。針法治療：①通過松解攣縮的梨狀肌、腰部神經(jīng)根行走通道中的攣縮的肌肉，降低局部組織張力，從而消除疼痛，恢復(fù)正常功能；②通過對(duì)病變部位較強(qiáng)的刺激，以提高局部組織的興奮性，調(diào)動(dòng)人體生物能康復(fù)系統(tǒng)，阻斷疼痛和肌緊張的惡性循環(huán)和對(duì)中樞的不良刺激，消除疼痛；針法療法改善了局部血液和淋巴液循環(huán)，促進(jìn)了新陳代謝，使炎性物質(zhì)和有害代謝產(chǎn)物以及被剝離松解的瘢痕組織迅速被吸收。手法治療有按摩揉推法、彈拔點(diǎn)拔法等。針灸治療有體針、水針、埋線、刺血、電針、體針加艾灸、體針配手法及體針加拔罐等方法。①患者俯臥位，兩上肢自然放于身體兩側(cè)，在梨狀肌體表投影區(qū)重點(diǎn)操作(由嵴后上棘分別向股骨大轉(zhuǎn)子作連線，兩條連線所圍成的區(qū)域即為梨狀肌體表投影區(qū))。先采用輕柔的揉法、按揉法，后改用深沉、緩和的揉法和按揉法，沿梨狀肌方向從內(nèi)向上、向外下方操作，可配合小幅度的大腿后伸，操作5分鐘；②用一指禪推法或點(diǎn)按法，按壓下修、秩邊、承扶、殷門、陽陵泉等穴，每穴1分鐘；③讓患肢置于健肢上部。呈”4”字交叉形，一手將患肢向健側(cè)方向推，另一手屈肘。用肘尖在環(huán)跳穴上進(jìn)行按揉操作2分鐘，亦可用雙拇指重疊進(jìn)行拇指按揉；④用拇指腹在梨狀肌部位垂直深按。當(dāng)指尖觸及梨狀肌腹后，沿肌纖維的垂直方向?qū)ζ溥M(jìn)行左右彈撥，并在有壓痛的部位進(jìn)行輕柔彈撥3—5遍；⑤沿梨狀肌方向用掌擦法，以透熱為度；⑥患者仰臥位，先屈髖屈膝。傲大腿內(nèi)旋、外旋的被動(dòng)活動(dòng)，再對(duì)患肢作輕微的牽引，同時(shí)輕抖患肢，最后被動(dòng)抬高患肢80。左右，并使足背屈。以上治療每日1次，10次為一個(gè)療程。推拿手法治療梨狀肌綜合征以舒筋通絡(luò)、活血化瘀、濡養(yǎng)經(jīng)筋為治療原則。先是采用滾法、按揉法。且由輕柔到深沉操作，力量也要由輕到重、由淺入深，用以放松臀部肌肉；從經(jīng)絡(luò)分布情況來看，梨狀肌綜合征主要涉及足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)兩條經(jīng)絡(luò)，故在這兩條相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行路線選取一定的腧穴進(jìn)行點(diǎn)法、按法的操作，用來疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，促進(jìn)周圍損傷組織的修復(fù)；然后換用強(qiáng)刺激的彈撥法。用來緩解梨狀肌痙攣癥狀、松解粘連、解經(jīng)止痛；最后用有濕熱效應(yīng)的快速擦法操作，加速血液循環(huán)，減輕組織的充血、水腫，從而達(dá)到手法治療的目的。超聲治療由外傷引起的用脈沖式，由受潮濕、風(fēng)寒引起的及原因不明的用連續(xù)式。氧與二氧化碳治療中氧氣注入組織內(nèi)可使乳酸等氧化不全產(chǎn)物繼續(xù)氧化，消除乳酸，使神經(jīng)鞘內(nèi)外脂肪結(jié)締組織含氧量明顯增加，促進(jìn)氧向細(xì)胞內(nèi)毛細(xì)血管迅速彌散，從而降低毛細(xì)血管通透性及致痛物質(zhì)的濃度，提高組織內(nèi)的氧飽和度，使肌肉松弛、血液循環(huán)改善，促進(jìn)神經(jīng)根鞘膜外無菌性炎癥的吸收，此法也適用于其他軟組織損傷的病癥。局部封閉治療局部封閉治療效果明顯，臨床治療中多聯(lián)合其他療法。局部封閉是針對(duì)疼痛部位施治，臨床療效較佳。使用局部封閉加按摩治療梨狀肌綜合征，手法復(fù)位聯(lián)合封閉療法治療梨狀肌綜合征，其療效優(yōu)于單純手法復(fù)位及封閉治療。2021年02月06日11113
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孔佑象主管康復(fù)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 很多人出現(xiàn)臀部疼痛麻木，并向下肢放射，就不知所措了；常誤認(rèn)為是腰椎椎間盤突出引起，原因有拍過核磁共振或是CT，然而在臨床接診中，并非如此。雖說在大腿后側(cè)、小腿外側(cè)有放射性的疼痛，甚至出現(xiàn)麻木脹痛，嚴(yán)重的人經(jīng)常會(huì)訴說臀部呈現(xiàn)“灼燒樣”或“刀割樣”的疼痛，這正是坐骨神經(jīng)支配的區(qū)域，究竟是何方神圣引起這樣的問題呢？今日，孔醫(yī)生和您聊一聊，以免病急亂投醫(yī)。究竟是啥原因會(huì)引起與腰椎間盤突出癥相似的癥狀呢?在臨床中，經(jīng)常會(huì)有臀部疼痛，大腿后側(cè)、小腿外側(cè)有放射性的疼痛，甚至出現(xiàn)麻木脹痛的患者朋友就診，這樣的癥狀其實(shí)是坐骨神經(jīng)受到卡壓引起的。在之前的科普文章中大量詳細(xì)描述過腰椎間盤突出會(huì)引起類似的癥狀，而今天，我?guī)黄鹆私饬硪粋€(gè)常見引起此癥狀的病癥——梨狀肌綜合征。梨狀肌綜合征，是因?yàn)槔鏍罴〉膭趽p、坐骨神經(jīng)穿過梨狀肌時(shí)的變異，引起坐骨神經(jīng)在此處受到卡壓，而產(chǎn)生相應(yīng)的系列癥狀。梨狀肌與坐骨神經(jīng)有著啥樣的千絲萬縷關(guān)系？首先看一下梨狀肌的解剖，它長(zhǎng)在人體的何處？長(zhǎng)啥樣？有些什么樣的功能？1.梨狀肌的解剖梨狀肌長(zhǎng)在您的臀部，呈三角形附著，如上圖所示：其一端在骨盆中骶骨的前外側(cè)面，約2-4骶椎的平面，肌束通過坐骨大孔出盆腔，近似水平達(dá)臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子的最上緣。梨狀肌在穿出坐骨大孔的時(shí)候，把坐骨大孔分為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。下孔是由梨狀肌的下緣和骶棘韌帶、坐骨棘構(gòu)成，里面穿行著身體中最粗大、最重要、最有名的坐骨神經(jīng)以及臀下動(dòng)靜脈；上孔是梨狀肌的上緣與坐骨大切跡構(gòu)成的，里面也穿行著一些臀部神經(jīng)及血管。2.梨狀肌的功能梨狀肌的功能有一定的特殊性及復(fù)雜性，它主要作用在髖關(guān)節(jié)上。在屈髖＜60°時(shí)，主要是外旋髖關(guān)節(jié)；在＞60°時(shí)，主要是內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)；在屈髖90°時(shí)，外展髖關(guān)節(jié)；另外它還有一個(gè)重要的功能就是與腰方肌、臀中肌構(gòu)成一個(gè)三角形的短筋膜鏈來維持腰-骨盆的穩(wěn)定。其次再來看一看坐骨神經(jīng)的解剖，它長(zhǎng)在人體的何處？長(zhǎng)啥樣？坐骨神經(jīng)是人體中最粗大的神經(jīng)，它從腰椎4、5以及骶椎1、2、3發(fā)出，經(jīng)過梨狀肌下孔穿出骨盆，在臀大肌的深層下行到大腿的正后方，直到膝后的腘窩上方才分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)。脛神經(jīng)沿著膝關(guān)節(jié)后方的凹陷繼續(xù)向小腿下行繞過腳踝內(nèi)側(cè)后方到足底內(nèi)側(cè)；而腓總神經(jīng)從膝蓋外下方骨突處轉(zhuǎn)向小腿外側(cè)，分為腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，沿著小腿前外側(cè)下行到足背和足底外側(cè)。梨狀肌與坐骨神經(jīng)的關(guān)系：如下圖，圖中的藍(lán)色圈起來的位置是坐骨神經(jīng)，而綠色圈起來的就是梨狀肌。梨狀肌就好比高速公路上的收費(fèi)站，而坐骨神經(jīng)就如同高速公路，在有著這樣關(guān)系位置的情況下，稍有點(diǎn)問題，就容易卡住。哪些因素會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受到卡壓呢？卡壓因素主要常見于兩種：分別是梨狀肌損傷和梨狀肌解剖學(xué)的變異。梨狀肌的損傷突發(fā)的姿勢(shì)改變是導(dǎo)致梨狀肌損傷的主要原因，如下蹲位突然站立、骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)或扛重物下蹲、髖關(guān)節(jié)急劇外旋等都會(huì)引起梨狀肌強(qiáng)烈收縮而損傷。損傷的梨狀肌常有的病理反應(yīng)，滲出、出血、肌緊張或筋膜撕裂等，或在損傷愈合過程中的結(jié)締組織增生、粘連等，使其梨狀肌上孔、下孔變窄，從中通過的神經(jīng)、血管受到機(jī)械性刺激而發(fā)生炎癥改變。梨狀肌解剖變異正常情況，坐骨神經(jīng)是從梨狀肌下孔穿出骨盆；而當(dāng)發(fā)生解剖變異時(shí)，坐骨神經(jīng)就會(huì)經(jīng)梨狀肌或是上緣穿出；也有坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)提前分為腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)，它們可以穿過梨狀肌或上緣或下緣出骨盆。所以梨狀肌的病變，對(duì)人體坐骨神經(jīng)的影響是非常大的。坐骨神經(jīng)受梨狀肌卡壓后的癥狀特點(diǎn)坐骨神經(jīng)支配大腿后側(cè)肌群，而腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)支配膝蓋下的肌群；一旦坐骨神經(jīng)受到卡壓，就會(huì)引起大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射性疼痛，甚至麻木脹痛。如何判斷您的癥狀是不是梨狀肌問題所致呢？在臀部梨狀肌的位置有明顯的壓痛；梨狀肌在人體的位置投影：從髂后上棘到尾骨尖作一條連線，在距髂后上棘約3cm處作一點(diǎn)，該點(diǎn)至大轉(zhuǎn)子的連線，將這條線三等分，上、中1/3交點(diǎn)處即是梨狀肌的肌腹。在梨狀肌部位可觸及條索狀隆起的肌束、條索狀硬結(jié)、肌肉張力緊張僵硬。皮節(jié)、肌節(jié)測(cè)試：小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺減退或消失，足和趾背伸肌力減弱，踝關(guān)節(jié)反射減弱或消失。特殊試驗(yàn)檢查1.梨狀肌緊張實(shí)驗(yàn)：仰躺時(shí)，把患側(cè)下肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如果坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再次把患側(cè)下肢快速做外展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性。2.Freiberg試驗(yàn)：俯臥位，患側(cè)下肢屈膝90°，髖中立位，使其用力被動(dòng)內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，因梨狀肌緊張而壓迫坐骨神經(jīng)產(chǎn)生疼痛加劇，即為陽性?；疽陨蠙z查，只要陽性，就可以考慮是梨狀肌所引起的問題。若是還難以判斷出，可以進(jìn)一步做相關(guān)的輔助檢查。輔助檢查超聲和肌電圖檢查對(duì)梨狀肌綜合征是比較有價(jià)值的，但是也不能忽略影像CT或MRI的檢查，需要排除腰部疾患。若是患有梨狀肌綜合征時(shí)，應(yīng)該如何治療呢？一般在急性期時(shí)，不宜做過多的運(yùn)動(dòng)及手法，需要先控制炎癥刺激，可以減少活動(dòng)的同時(shí)，多做一做超短波、超聲藥透等。急性期過后可以采用沖擊波治療，同時(shí)配合手法治療。在此呢，我更喜歡采用肌肉能量技術(shù)來治療梨狀肌綜合征，如下圖：自我牽伸配合呼吸，在呼氣的時(shí)候旋轉(zhuǎn)身體，吸氣的時(shí)候還原?？偨Y(jié)往往在接診中，發(fā)覺很多病友及醫(yī)務(wù)人員非常容易忽略這個(gè)問題，只要有下肢放射性疼痛時(shí)，照一張腰部的片子，就診斷腰部疾患。然而梨狀肌綜合征這個(gè)病癥，在日常生活中是比較多見的，因?yàn)楹芏鄤?dòng)作都容易誘發(fā)，比如：長(zhǎng)期久坐、蹺二郎腿等；還有一些強(qiáng)扭轉(zhuǎn)軀干的活動(dòng)容易造成梨狀肌的拉傷。所以，最好溫馨提醒您，請(qǐng)應(yīng)該注意避免長(zhǎng)時(shí)間在固定體位姿勢(shì)下工作學(xué)習(xí)。若有任何疑惑，可以進(jìn)一步咨詢。2020年09月02日5259
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朱紅副主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 腰椎間盤突出癥（LDH）是引起坐骨神經(jīng)疼痛的重要病因，坐骨神經(jīng)受到壓迫后會(huì)引起臀部疼痛及下肢放射性疼痛麻木的表現(xiàn)。但是臨床中除了LDH以外，梨狀肌綜合征也是導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛，引起屁股疼痛的重要原因。 什么是梨狀肌綜合征？ 梨狀肌綜合征是由于梨狀肌變異或損傷，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而引起的以一側(cè)臀部及腿部疼痛為主要癥狀的一種常見骨科疾病。 梨狀肌綜合征是如何發(fā)生的？ 長(zhǎng)時(shí)間久坐，走姿或跑姿不對(duì)，喜歡翹二郎腿等，都會(huì)導(dǎo)致臀部肌群無力，很容易過度疲勞引起梨狀肌綜合征；腰部遇有跌閃扭傷時(shí)，髖關(guān)節(jié)急劇外展、外旋，梨狀肌猛烈收縮；或髖關(guān)節(jié)突然內(nèi)旋，使梨狀肌受到牽拉，均可使梨狀肌遭受損傷。此外，坐骨神經(jīng)走行變異者更易發(fā)生。 如何與腰椎間盤突出癥鑒別？ 腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征臨床?；煜?，有時(shí)甚至合并發(fā)生，臨床如何區(qū)分特別重要。腰椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)壓迫，與梨狀肌損傷都會(huì)引起腰骶部及臀部軟組織疼痛不適，臨床上往往容易混淆，但腰椎間盤突出引起的神經(jīng)壓迫，會(huì)出現(xiàn)抬腿受限，而梨狀肌損傷雖然剛剛抬起時(shí)有一定牽扯感，但抬到一定高度后會(huì)有所緩解。另外，通過體征檢查及觸診，也可以發(fā)現(xiàn)梨狀肌有明顯的粘連或條索狀，在某些體態(tài)時(shí)，梨狀肌有明顯的壓痛點(diǎn)。梨狀肌損傷的疼痛范圍多在臀部到腘肌，小腿及腳背處的癥狀，更多考慮椎間盤突出引起的。 如何自我診斷？ 患者保持平躺，將單腿緩慢抬高，當(dāng)抬高角度小于60度時(shí)出現(xiàn)明顯的疼痛，繼續(xù)抬高當(dāng)角度高于60度時(shí)，疼痛反而減輕，則考慮本病的可能。 日常生活中如何預(yù)防？ 生活中注意正確的姿勢(shì)很重要，避免久坐，避免蹺二郎腿，減少外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，避風(fēng)寒。此外，加強(qiáng)臀部肌群的鍛煉，小燕飛功能鍛煉平時(shí)應(yīng)堅(jiān)持下去。 如果生活中，該疾病處在急性期，疼痛難以緩解，或影響工作及生活，應(yīng)及時(shí)就診，以免延誤最佳治療時(shí)間。2020年08月31日6661
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科 “大胯疼痛”，醫(yī)學(xué)上稱之為“髖關(guān)節(jié)疼痛”，生活中比較常見，但臨床上診斷相對(duì)困難，究其原因，其一與髖關(guān)節(jié)位置較深，周圍肌肉豐富，不能被觸及，疼痛定位模糊等有關(guān)，其二，臨床有多種疾病可以引起髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，包括大家熟知的股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等。近十余年來，隨著髖關(guān)節(jié)領(lǐng)域研究的深入，提出了幾種新的疾病及理論。目前很多醫(yī)生對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足。本文將給大家簡(jiǎn)單介紹導(dǎo)致成人髖關(guān)節(jié)慢性疼痛的十二種疾病，方便大家診斷及鑒別診斷，防止漏診、誤診2020年03月23日8437
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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 疼痛門診 髖關(guān)節(jié)及其周圍疼痛往往是局部區(qū)域的問題，也可能是遠(yuǎn)離髖關(guān)節(jié)的病變，如腰部椎間小關(guān)節(jié)病變、骨質(zhì)增生、脊神經(jīng)后支卡壓、后支慢性無菌性炎癥等病變，通過神經(jīng)和筋膜鏈向臀部及大腿外側(cè)發(fā)散引起疼痛的癥候群。 1.大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征 大轉(zhuǎn)子附近軟組織在長(zhǎng)期反復(fù)的過度牽拉下造成慢性損傷以及繼發(fā)性無菌性炎癥所致。 疼痛特點(diǎn)：常突然發(fā)作的大轉(zhuǎn)子區(qū)域的疼痛，有明顯局限性壓痛，可放射至向腹股溝區(qū)和骶髂部。 2.梨狀肌綜合征是指梨狀肌受損而充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時(shí)，擠壓其間的血管、神經(jīng)而引起的急慢性坐骨神經(jīng)痛癥狀（坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下緣出坐骨大孔至下肢），疼痛以臀部為主，并可向下肢后外側(cè)放射，小腿后外側(cè)和足底部感覺異常或麻木，患肢外旋，可引起疼痛加劇，嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈。直腿抬高試驗(yàn)陽性。 3.股外側(cè)皮神經(jīng)炎 股外側(cè)皮神經(jīng)相應(yīng)分布的大腿前面和外側(cè)區(qū)域皮膚疼痛、麻木，體格檢查：腱反射（-），無腿部運(yùn)動(dòng)障礙。 4. 臀上皮神經(jīng)綜合征 疼痛特點(diǎn)為臀部及下腰部疼痛，一般呈刺痛或酸痛，并向臀部以下大腿后側(cè)放射且不過膝，彎腰或起坐時(shí)引起疼痛加重，直腿抬高試驗(yàn)陰性。 5.髖關(guān)節(jié)炎 疼痛是髖骨關(guān)節(jié)炎的早期癥狀，最初并不嚴(yán)重，在活動(dòng)多發(fā)時(shí)發(fā)生，休息后好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者休息時(shí)也會(huì)疼痛?？墒芎?、潮濕及負(fù)重的影響而加重，疼痛常伴跛行。疼痛部位常位于腹股溝、大腿前面、側(cè)方或內(nèi)側(cè)，以及臀部，可伴隨著膝關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，代償性腰椎前凸，此時(shí)可有嚴(yán)重的下背部疼痛，甚至不能行走。 【體格檢查】 腹股溝中點(diǎn)（股骨頭）壓痛，“4”字試驗(yàn)陽性，叩擊痛陽性，大腿滾動(dòng)試驗(yàn)陽性，可有髂腰肌及股四頭肌萎縮無力。 【輔助檢查】 X線檢查：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，髖臼邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)周圍軟組織影增大等變化。 髖關(guān)節(jié)MRI檢查：關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增生，軟骨破壞，以及軟骨下有無囊性變等改變。 治療 1.糾正工作生活中的不良姿勢(shì) 2.臥床休息，減少活動(dòng)，祛除引起疼痛的刺激因素 3.防寒防潮，局部熱敷理療 3.消炎止痛藥和舒筋活血藥物，外用消炎止痛貼膏 4.理療：沖擊波治療局部及周圍壓痛點(diǎn)，每周1～2次，8~10次為一個(gè)療程。 5、超聲介入療法：是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)療法之間的創(chuàng)傷小的消炎止痛技術(shù)。在超聲引導(dǎo)下，精準(zhǔn)性高，療效好。一周一次，3～5次一個(gè)療程。疼痛科特色治療。2020年02月10日2661
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)患者多有臀部外傷或受涼史，女性多見，最典型的癥狀為臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神經(jīng)支配區(qū)的放射痛（81.9%），咳嗽、噴嚏或腹壓增加會(huì)加重疼痛，嚴(yán)重者，患肢不能伸直，自覺下肢短縮，步履跛行，病史較長(zhǎng)者可伴有患肢肌肉萎縮。值得注意的是，部分患者伴有性功能障礙或會(huì)陰部麻木，是因上述陰部神經(jīng)受刺激導(dǎo)致的。由于中國(guó)人這方面比較隱晦，所以問病史時(shí)，應(yīng)反復(fù)詢問確認(rèn)。梨狀肌綜合征的診斷梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有臀腿酸脹、疼痛、麻木的癥狀;(2)梨狀肌投影區(qū)(環(huán)跳穴附近)可觸及索條狀(纖維瘢痕)或塊狀物(骨痂);(3)直腿抬高試驗(yàn)可呈陽性,但直腿抬高60°以上疼痛減輕;(4)“4”字實(shí)驗(yàn)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛,臀部壓痛處TIN EI征陽性;(5)X線、C T檢查或MRI檢查排除結(jié)核、腫瘤、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等。梨狀肌綜合征檢查狀肌綜合征的體格檢查2、梨狀肌綜合征的體格檢查雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷。當(dāng)懷疑梨狀肌綜合征時(shí)，應(yīng)對(duì)腰部、骨盆、臀部和下肢進(jìn)行全面檢查，包括視診、運(yùn)動(dòng)范圍檢查、觸診、肌力、感覺，以及根據(jù)患者的癥狀而進(jìn)行的特殊檢查。1、臀部壓痛（觸診）梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。3、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。4、直腿抬高試驗(yàn)患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性，但抬高超過60°，損傷的梨狀肌不再被拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。5、FAIR test(Flexion,adduction and internal rotation)患者取側(cè)臥位，面向檢查者。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部，使患肢彎曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，產(chǎn)生臀部疼痛及放射痛為陽性。6、Seated piriformis stretch test病人坐在檢查臺(tái)邊緣。髖關(guān)節(jié)屈曲而膝關(guān)節(jié)伸直。當(dāng)觸診坐骨大切跡時(shí)，檢查者內(nèi)旋內(nèi)收患肢以引發(fā)癥狀。7、Active piriformis test患者取側(cè)臥位，將腳后跟蹬向桌面，并主動(dòng)外展外旋對(duì)抗阻力。檢查者將一只手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝。梨狀肌正常影像學(xué)表現(xiàn)①M(fèi)RI梨狀肌位于臀部中深層，上緣或外上方與臀小、臀中肌相鄰，淺層為臀大肌，起于第2～4骶椎前面骶孔外側(cè)緣，沿骨盆壁向外下行，穿過坐骨大孔，止于股骨大粗隆，肌組織信號(hào)均勻，T1WI、T2WI均為等信號(hào)。坐骨神經(jīng)在T1WI與肌肉呈相同信號(hào)，T2WI較肌肉信號(hào)稍高，可清楚顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系。②CT梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，呈正常肌肉組織密度，左、右側(cè)梨狀肌寬度相同，無肥大或萎縮，與周圍組織分界清楚，坐骨神經(jīng)密度與肌肉密度相同。③超聲梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，縱斷面呈自內(nèi)上向外下輪廓清楚斜形帶狀肌束回聲，橫段面呈半圓、三角形，內(nèi)呈細(xì)小均勻光點(diǎn)狀回聲，肌外膜平滑，內(nèi)部紋理清晰。梨狀肌下緣不規(guī)則的低回聲帶為梨狀肌下孔，其間可見坐骨神經(jīng)橫切面，呈高回聲結(jié)節(jié)狀，直徑約4～6 mm，縱切面為束狀高回聲，邊緣整齊，走向挺直，內(nèi)部有多條平行排列但不完全連續(xù)的低回聲區(qū)及分隔其間的強(qiáng)回聲帶。④肌電圖梨狀肌肌電圖信號(hào)無異常波形，平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率均未見異常。梨狀肌綜合征影像診斷①M(fèi)RI急性期患側(cè)梨狀肌較對(duì)側(cè)肥大（橫、縱斷面徑線大于2 mm），下孔狹窄，呈炎性改變（SE-T1WI序列呈低或等信號(hào)，在SET2WI和FS序列上呈高信號(hào)），周邊肌間積液,附著著點(diǎn)骨質(zhì)水腫挫傷或附著點(diǎn)部分骨質(zhì)撕脫分離；慢性修復(fù)期梨狀肌信號(hào)為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜信號(hào)影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小,肌纖維明顯變薄纖細(xì),周邊組織脂肪化影像改變。②CT患側(cè)梨狀肌較對(duì)側(cè)明顯肥大（橫斷面直徑大于2 mm），邊界模糊，與坐骨神經(jīng)分界不清。③超聲患側(cè)梨狀肌橫、縱斷面各徑線及面積均較健側(cè)增大，增厚（厚度差大于2 mm），包膜回聲增強(qiáng)，邊界欠清晰，不規(guī)整，內(nèi)部回聲減低，可見增粗光點(diǎn)，分布欠均勻，梨狀肌下孔較正常明顯縮小，坐骨神經(jīng)明顯受壓變形，回聲減低不均勻，內(nèi)部線性回聲連續(xù)性中斷。④肌電圖患側(cè)梨狀肌出現(xiàn)F波和H反射在坐骨神經(jīng)分布區(qū)延長(zhǎng)，當(dāng)患側(cè)下肢處于屈曲，內(nèi)收和內(nèi)旋位置時(shí)，可測(cè)出H反射延遲；梨狀肌平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率明顯增大，骨神經(jīng)支配肌出現(xiàn)纖顫、正尖波。梨狀肌綜合征鑒別診斷①與椎間盤突出癥而引起的坐骨神經(jīng)疼痛相鑒別,梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)示坐骨神經(jīng)疼痛,腰椎椎間盤突出癥在MRI片上可清楚顯示突出的椎間盤壓迫相應(yīng)的硬膜囊緣及馬尾神經(jīng)根袖影像,無梨狀肌腫脹影像改變。②與蜂窩組織炎及膿腫相鑒別,MRI可以清楚分辨臀部肌肉的形態(tài),邊界及部分組織類型,通過不同的序列可以分辨出炎癥水腫及膿腫及肉芽腫信號(hào)影像。③與腫瘤等占位性病變相鑒別,MRI可以顯示腫瘤內(nèi)部的信號(hào)可以鑒別腫塊占位還是炎癥水腫。還能更好的顯示盆腔深部的淋巴結(jié)。梨狀肌綜合征治療保守治療多學(xué)科治療：藥物，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、肌松劑（relaxants）和神經(jīng)系統(tǒng)藥物如加巴噴?。╣abapentin）和普瑞巴林（pregabalin），以及物理治療仍然是梨狀肌綜合征治療的核心。梨狀肌觸診時(shí)壓痛的緊縮帶可以通過多種方式治療，包括：痛點(diǎn)注射麻醉劑、干針療法（dry needling）、針灸、手法加壓和按摩。輔助治療方法包括熱敷和肌肉刺激。物理治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)肌肉的適當(dāng)長(zhǎng)度，松解可能存在的肌筋膜痛點(diǎn)，，這樣可能可以減少對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫。注射治療：對(duì)梨狀肌綜合征患者行梨狀肌注射既可以用于診斷也可以用于治療。這些注射可以采用直接注射或在肌電圖、透視、超聲、MRI或CT的引導(dǎo)下進(jìn)行。手術(shù)治療手術(shù)治療通常包括梨狀肌肌腱切斷術(shù)和坐骨神經(jīng)減壓術(shù)。在手術(shù)前謹(jǐn)慎地篩選患者以及排除其他可能的診斷是必要的。2019年11月07日6042
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