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俞永林主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 骨科 梨狀肌綜合征聽起來比較陌生，不像慢性腰肌勞損那么耳熟。查閱辭海，綜合的意思是：“把各方面的不同類別的事物組合在一起?！闭魇牵骸佰E象”。用于疾病方面當然是與病有關的跡象。因此，梨狀肌綜合征就是與梨狀肌病變有關的各種跡象。它也是慢性腰腿痛的常見原因之一。梨狀肌起于骶椎的前面，分布于骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔穿出骨盆進入臀部，止于股骨大粗?。ㄎ挥诖笸壬隙送鈧扰c臀部交界處）。此肌肉常因急、慢性損傷，或加上解剖方面變異，易發(fā)生損傷性炎癥改變，刺激或壓迫該部位的坐骨神經(jīng)。梨狀肌與坐骨神經(jīng)的關系多變，有的在骨盆內(nèi)就分為二支。根據(jù)統(tǒng)計，坐骨神經(jīng)以單支從梨狀肌下方穿出坐骨大孔進入臀部者只占60.5%，而以單支形式穿梨狀肌或以兩根夾持梨狀?。ㄒ恢Ы?jīng)梨狀肌下方，另一支穿梨狀?。┑茸儺愓哒?9.5％。由此很容易理解，在坐骨神經(jīng)（或其分支）由梨狀肌中間穿出者，一旦梨狀肌有損傷性炎癥，它對坐骨神經(jīng)的刺激是如此的直接了當，從而產(chǎn)生了腰腿痛，稱為梨狀肌綜合征。那么，梨狀肌綜合征有哪些病變的跡象呢？醫(yī)生又是如何下診斷的呢？主要根據(jù)以下幾點來作出診斷：⑴患者多有肩扛重物，或者在蹲、站時下肢扭傷或慢性勞損的病史可以回憶起來。⑵病人自覺腰臀部或一側臀部疼痛或酸脹，大腿有感應痛，一般不超過膝彎，偶爾有小腿外側麻木或腓總神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。典型的腓總神經(jīng)麻痹的主要表現(xiàn)為足不能背伸（俗稱腳彎子抬不起來），足下垂并有內(nèi)翻，足趾不能伸。因為足尖下垂，病人必須用力使髖、膝關節(jié)高度彎曲以提高下肢抬起足尖，才能行走，因而呈“跨閾步態(tài)”。針刺覺減退或消失在小腿外側面和足背較為明顯。當然，絕大多數(shù)病人不會嚴重到這個程度，只是有其中部分表現(xiàn)。⑶行走著力，大小便或重咳時，由于腹腔內(nèi)壓力的增加，使腰臀部疼痛加劇。⑷嚴重者臀部劇痛如刀割樣，以致行走不便，跛行（俗稱蹺腳）。⑸病人腰部一般無明顯畸形及壓痛點?；紓韧尾考∪饪捎形s和松弛。梨狀肌所在的位置（大約在臀部中央）可摸到條索狀肌束，可有壓痛。⑹直腿高舉試驗時，患肢抬高至60度以前疼痛明顯，超過60度后疼痛反而減輕。叫病人自己將患側下肢外展外旋時可引起坐骨神經(jīng)痛。梨狀肌綜合征的治療如下：(1)藥物治療：可用芬必得、樂松、西樂葆等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑（三者中擇一），適用于疼痛較嚴重者。若有胃部不適即停用。神經(jīng)妥樂平是將牛痘疫苗病毒接種到家兔皮膚中，從發(fā)生炎癥的皮膚中提取出來的非蛋白性生物制劑。止痛療效確切。因臀部肌肉豐富，梨狀肌的部位很深，所以用膏藥或其他外用藥效果不佳。(2)理療或按摩：可解痙鎮(zhèn)痛，舒筋活血，促進炎癥消退，緩解疼痛、酸脹等癥狀。(3)壓痛點封閉療法：醋酸強的松龍1毫升或醋酸確炎舒松-A 1毫升加2%利多卡因5毫升注射于梨狀肌部位壓痛點，每周一次，3~4次為一療程。對慢性者，觸診梨狀肌纖維局限性腫脹，肌質(zhì)變硬，彈性變差，則用醋酸氫化可的松龍1毫升加透明質(zhì)酸酶1500單位和0.5%普魯卡因18毫升壓痛點注射，每周一次，3~4次為一療程。注意在注射前須做普魯卡因過敏試驗。(4)開刀：經(jīng)上述各種方法無效，病程很長，疼痛等癥狀嚴重，影響生活和工作的病人可考慮開刀。開刀的目的是將梨狀肌切斷，或?qū)⒆巧窠?jīng)同梨狀肌和／或軟組織行粘連松解。但療效不能肯定。俞永林 復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導師曾任中華醫(yī)學會疼痛學分會常務委員上海市醫(yī)學會疼痛學分會首屆主任委員本文系俞永林醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月22日
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李巖峰副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 有一種神經(jīng)卡壓病叫做梨狀肌綜合征腰痛很普遍，尤其是在工作和生活節(jié)奏日益增加的當今社會。不正確的坐姿，比如長時間伏案工作、打麻將等尤為增加腰部的壓力。剛開始，腰痛的時候，稍微活動一下，或者休息休息，就可以緩解。但如果沒有正確的保養(yǎng)，腰痛會越來越頻繁，持續(xù)的時間也會越來越重。 就醫(yī)時，醫(yī)生通常會開一個CT或者MRI，做好以后報告單會提示：腰椎間盤膨隆，腰椎間盤膨出，腰椎間盤突出，腰椎間盤脫出等腰椎間盤不同程度的病變。然后醫(yī)生會告知注意腰背肌肉鍛煉（小燕飛、三點支撐、五點支撐、倒走等），也會配一些抗炎藥、活血藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥，還有針灸、推拿按摩等等治療手段。以上這些，都是針對腰部的治療。當然，大部分患者通過這些治療，癥狀會緩解。但是，仍有一部分患者臀痛、腿麻的癥狀不能緩解。這是為什么呢？ 當各種原因引起臀部肌肉痙攣，比如久坐、腰椎間盤突出壓迫腰椎神經(jīng)根，盆腔腫瘤壓迫支配臀部的神經(jīng)分支，臀部直接的創(chuàng)傷引起肌肉血腫等等。都會引起臀部肌群，尤其是梨狀肌痙攣。當梨狀肌痙攣時，坐骨神經(jīng)會被痙攣水腫的梨狀肌卡壓，誘發(fā)疼痛和下肢麻木。其癥狀很容易和腰椎間盤突出癥的癥狀混淆。那么，如何鑒別呢？ 鑒別方法其實很簡單。用手指用力按壓臀部中點，沿著坐骨神經(jīng)的走行方向逐一按壓過去，最好雙側對比。如果患者有壓痛，說明坐骨神經(jīng)有卡壓，卡壓點就在按壓疼痛處。如果患者只是自覺臀部腿部疼痛，但是按壓無痛的話，說明坐骨神經(jīng)在局部沒有卡壓。做輔助檢查的話，主要有兩個：臀部MRI和肌電圖。肌電圖可能會有假陽性或者假陰性，看操作人的水平。MRI會在T2相明確看到坐骨神經(jīng)水腫。 治療：1.對癥治療。舒緩肌肉，理療按摩，熱療都可以?？诜∷伤?、神經(jīng)營養(yǎng)藥、抗炎藥。 2.去除誘因。 3.功能鍛煉臀部和背部肌肉。 4.當保守治療無效時，說明梨狀肌反復痙攣后已經(jīng)形成纖維瘢痕化，器質(zhì)性病變，必須通過手術松解的方式來解除坐骨神經(jīng)的壓迫。 本文系李巖峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月02日9692
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張允主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科 臨床工作中常常見到某人瘸著腿來就診，他們跟我說“醫(yī)生，我腿痛、腿麻，別人說我是腰椎間盤突出引起的，可按照腰椎間盤突出癥治療好久了，我的腿痛、腿麻一點不見好轉(zhuǎn)，我到底是咋回事呀？”經(jīng)過詳細體格檢查和輔助檢查后，最后他們被診斷為“梨狀肌綜合征”，按照這個思路治療后，病情很快好轉(zhuǎn)。So 問題來了，“梨狀肌綜合征”是個什么鬼？梨狀肌綜合征是由于外傷、勞損等機械刺激或者炎癥等化學刺激引起梨狀肌充血、水腫，導致從梨狀肌下面或者中間穿行而過的坐骨神經(jīng)受到擠壓刺激腫大出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域麻木、疼痛的一種病癥。梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛與腰椎間盤突出癥引起的有什么差別嗎？這就好比一條路，腰椎間盤突出癥引起的問題出在端頭上，梨狀肌綜合征則是故障在半途上。那這個病該怎么破？首先需要知道的是梨狀肌在臀部，如果誤診為腰椎間盤突出癥總是治療腰部，那可不行！只要找準了病灶，口服消炎止痛藥，進行針灸、按摩、烤燈等治療多會有效，若疼痛劇烈或常規(guī)物理治療效果欠佳的，局部神經(jīng)阻滯或者針刀治療效果常立竿見影。張允 副主任醫(yī)師 出診時間：周一、周二上午，周三、周四下午四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科八診室本文系張允醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月26日19139
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者提問：疾病:梨狀肌綜合癥一動就痛，上下床都不行病情描述:請問醫(yī)生重慶哪家醫(yī)院對這個病比較權威呢？所就診醫(yī)院科室:當?shù)卮筢t(yī)院未填寫上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞回復：梨狀肌是髖關節(jié)諸外旋肌最上的一個，坐骨神經(jīng)約85％經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，向下行上仔肌，閉孔內(nèi)肌和下仔肌，腰方肌和臂大肌之間，然后到大腿后方。支配大腿后側及膝以下的運動和感覺。梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見疾病。梨狀肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。此肌因急、慢性損傷，或加上解剖上變異，致易發(fā)生損傷性炎性改變，刺激或壓迫神經(jīng)，而產(chǎn)生腰腿痛，稱為梨狀肌綜合癥，也稱股神經(jīng)盆腔出口綜合征。腓總神經(jīng)高位分支，自梨狀肌肌束間穿出或坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出。當梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體癥。梨狀肌損傷多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等猛烈動作所致。由于大腿內(nèi)旋，下蹲突然站立，或腰部前屈伸直時，一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使梨狀肌受到過度牽拉而致?lián)p傷。亦可左髖部扭閃時。髖關節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮，亦可引起該肌損傷。部分病例僅有過勞或夜間受涼，而產(chǎn)生臀疼痛。小腿外側及后側麻木。抽痛，或腓總神經(jīng)麻痹等癥狀和體癥，此種情況可能與坐骨神經(jīng)和梨狀肌損傷變異有關。其癥狀與椎間盤突出癥很類似，但患者無腰痛及脊柱體征，在梨狀肌局部有明顯的壓痛及放射痛，直腿抬高60°以后疼痛減輕，局部疼痛消失；梨狀肌阻滯后疼痛消失。病人主訴臀部及下肢疼痛，多為慢性，有時有急性發(fā)作，走路或活動后加重，可出現(xiàn)間歇性跛行，臥床休息減輕。直腿始高試驗可為陽性，可伴小腿及足外側麻木，咳嗽、打噴嚏時多無放射痛，癥狀嚴重的患者疼痛可為刀割樣、撕裂樣的劇痛，行走困難。體檢可見臀肌萎縮，坐骨大切邊區(qū)有壓痛，直腸指診可能觸到腫脹變祖的梨狀肌，并可引出出現(xiàn)上述癥狀。①梨狀肌綜合征患者，腰部無明顯壓痛和畸形，活動不受限；②梨狀肌緊張試驗陽性；梨狀肌緊張試驗是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法.③用長針頭局部封閉壓痛點后，疼痛立即解除。采用推拿，局部封閉，骶后孔注射治療本病能有效緩解疼痛，消除癥狀，其機理為；通過推拿按摩的基礎上，局部封閉，及骶后孔注射治療，使藥物作用梨狀肌局部，阻斷疼痛傳導，布比卡因是具有脂溶性，結合力較強的酰胺類局部麻醉藥，注射后穿過脂溶性屏障，最后彌散到含豐富高磷酸脂蛋白的神經(jīng)膜，到達神經(jīng)軸突而起作用。減少膠原纖維形成、減輕梨狀肌局部水腫，改善血液循環(huán)，解除痙攣，從而使疼痛得到緩解，對一般就醫(yī)較早，病程短者，在推拿按摩的基礎上局部封閉1-2次。即有明顯效果，較重或病程較長者，則需行骶后孔注射治愈。2016年04月03日3802
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溫建民主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關節(jié)二科 這些年治療了很多的梨狀肌綜合征，也有一些模糊的概念。中醫(yī)、西醫(yī)的辦法都嘗試過，覺得這個病的診斷是很困難的、模糊的。梨狀肌是臀部深層的一條肌肉，其體表投影是一個三角形，底邊是髂后上棘到尾骨尖這條連線的中1/3，頂點是大粗隆，梨狀肌是髖關節(jié)外旋肌肉中的一條，其特點是坐骨神經(jīng)與其的各種解剖變異關系。坐骨神經(jīng)可能穿過其中，也可能騎跨其上，專門有解剖學者研究梨狀肌周圍坐骨神經(jīng)的變異種類，這種變異如果不切開我們永遠不能知道。梨狀肌綜合征（piriform syndrome）在我們上學時的解釋是:外力或扭傷使梨狀肌產(chǎn)生充血、水腫，刺激鄰近的坐骨神經(jīng)引發(fā)臀部疼痛和下肢放射痛，類似腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。但查體時梨狀肌緊張試驗和下肢疼痛弧試驗陽性為其特征性檢查，但是我在臨床上觀察，由于坐骨神經(jīng)的變異，這兩個檢查有時也不準確。臨床上由于其與腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)類似，會產(chǎn)生兩種現(xiàn)象：一種情況醫(yī)生顧及局部，不查腰椎；另一種情況醫(yī)生想當然是L5-S1椎間盤突出導致的癥狀，按照腰椎間盤治療。去年治療一例極特殊的病例，男性，中年，臀部疼痛十年，診斷就是梨狀肌綜合征，腰椎、頸椎均排查過，各種藥物治療、針灸、封閉、沖擊波，走遍北方數(shù)十家醫(yī)院治療均無效，有醫(yī)生建議切開探查坐骨神經(jīng)，松解神經(jīng)周圍，其害怕手術而拒絕。我的治療同樣無效，但我在腰椎CT上發(fā)現(xiàn)L5-S1可能有極外側腰椎間盤突出，建議其手術同樣遭拒。我想梨狀肌及其周圍結構目前沒有任何影像檢查可以顯示清楚，如果核磁能夠更加清晰，或者內(nèi)窺鏡技術中有創(chuàng)新可以進入肌間隙探查神經(jīng)，這種疼痛癥狀就可能得到治療，或者如我所想的，這種診斷可能多數(shù)情況下不存在，都是腰源性的，真正梨狀肌損傷引起的坐骨神經(jīng)刺激癥狀可能休息幾天就會就好轉(zhuǎn)，而腰源性的則不會太快。2013年05月10日20077
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劉清軍主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 疼痛科 一、概述梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見疾病。一般認為，腓總神經(jīng)高位分支，自梨狀肌肌束間穿出，或坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出。當梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，而出現(xiàn)的一系列的臨床癥狀和體癥，稱為梨狀肌損傷綜合征。 多由于大腿內(nèi)旋，下蹲突然站立，或腰部前屈伸直時，一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使梨狀肌受到過度牽拉而致?lián)p傷。亦可左髖部扭閃時。髖關節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮，亦可引起該肌損傷。部分病例僅有過勞或夜間受涼，而產(chǎn)生臀疼痛。小腿外側及后側麻木。抽痛，或腓總神經(jīng)麻痹等癥狀和體癥，此種情況可能與坐骨神經(jīng)和梨狀肌損傷變異有關。二、臨床表現(xiàn)疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴重時不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。患者可感覺疼痛位置較深，放散時主要向同側下肢的后面或后外側，有的還會伴有小腿外側麻木、會陰部不適等。 疼痛嚴重的可訴說臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側肢體的竄痛感加重。三、治療（一）非手術治療1、消除致病因素，如防止腰骶部受寒濕、重手法推拿。尤其要防止臀部外傷及長期坐凳的壓迫等。2、防治組織粘連，如用醋酸曲安奈德2ml加0.5％布比卡因2ml痛點局封，每周1次，連續(xù)4—6次。3、神經(jīng)營養(yǎng)藥。4、理療、中醫(yī)中藥。有一定的療效。(二)手術：采用坐骨神經(jīng)松解術治療，有效率90以上。2012年05月12日11682
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陳亞軍副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 疼痛科 梨狀肌綜合征是由于坐骨神經(jīng)在通過坐骨切跡時受到梨狀肌的壓迫所導致的，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的疼痛、麻木、感覺異常以及相應的肌肉無力。癥狀最初多表現(xiàn)為臀部劇烈的疼痛，并放射至下肢及足部。患者可逐漸出現(xiàn)步態(tài)改變，從而繼發(fā)骶髂背部及髖部的疼痛，使得臨床表現(xiàn)更加復雜。若病癥不予以診治，可出現(xiàn)進行性的臀肌及下肢的運動功能障礙。梨狀肌綜合征的癥狀通常在骶髂、臀部遭受直接創(chuàng)傷后出現(xiàn)，少數(shù)可因髖關節(jié)和下肢重復性的活動導致，梨狀肌及其下方的坐骨神經(jīng)反復受壓也可能是病因之一。更為少見的病因包括相應解剖位置隱蔽的腫瘤，若在坐骨神經(jīng)通過坐骨切跡的位置對其產(chǎn)生了壓迫，則可引起類似于梨狀肌綜合征的癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)坐骨切跡處壓痛。梨狀肌下方坐骨神經(jīng)行徑處可有Tinel征陽性。直腿抬高試驗陽性提示坐骨神經(jīng)卡壓可能是由于梨狀肌綜合征引起。觸診梨狀肌可發(fā)現(xiàn)肌腹腫脹、硬結并有觸痛。大多數(shù)患者腰部和髖部的抬舉及彎曲動作會加重疾病的癥候群。未經(jīng)治療而持續(xù)發(fā)展的梨狀肌綜合征可引起受影響的臀肌及下肢肌肉的無力，并最終導致肌肉廢用。梨狀肌綜合征常被誤診為腰神經(jīng)根病，或歸因于髖部原發(fā)性疾病，髖部x線平片及肌電圖可協(xié)助進行鑒別。大多數(shù)腰神經(jīng)根病的患者通常伴有背痛以及相應的反射、運動、感覺功能的改變。而梨狀肌綜合征的患者只有繼發(fā)性背痛，并沒有反射功能的改變。其運動和感覺功能的改變局限于坐骨切跡下方坐骨神經(jīng)的支配區(qū)域。腰神經(jīng)根病與坐骨神經(jīng)卡壓可同時存在，稱為“雙重卡壓綜合征”。肌電圖有助于鑒別梨狀肌綜合征與腰神經(jīng)根病。建議所有表現(xiàn)為梨狀肌綜合征的患者進行髖部和骨盆的x線平片檢查以排除隱蔽的骨源性病變。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可選擇性地進行一些輔助檢查，包括全血細胞計數(shù)、尿酸、血沉、抗核抗體檢測等。如果懷疑存在椎間盤突出、椎管狹窄、脊椎占位性病變，應行背部MRI檢查。后續(xù)所描述的注射技術既是一種治療手段也可協(xié)助診斷。臨床相關解剖梨狀肌起自骶骨前方，纖維向外出坐骨大孔達臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子的上端。梨狀肌的主要作用是外旋、外展髖關節(jié)。梨狀肌由骶叢神經(jīng)支配。在股骨內(nèi)旋時，梨狀肌肌腱及肌腹可壓迫坐骨神經(jīng)，如果壓迫持續(xù)存在，即可導致坐骨神經(jīng)卡壓。除了由隱神經(jīng)支配的小腿和足內(nèi)側區(qū)域，坐骨神經(jīng)支配下肢遠端的其它部分。作為機體最粗大的神經(jīng)，坐骨神經(jīng)起源于L4-L5、S1-S3的神經(jīng)根。神經(jīng)根在骶骨前表面的外側融合，向下走行，于梨狀肌下緣經(jīng)坐骨切跡離開骨盆。閉孔內(nèi)肌在這個位置位于坐骨神經(jīng)下方。坐骨神經(jīng)位于臀大肌深面，在坐骨結節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，在股二頭肌長頭深面繼續(xù)下行。在大腿中部，坐骨神經(jīng)分出支配腘繩肌和大收肌的分支。在大多數(shù)病人，坐骨神經(jīng)在腘窩上部分分為股神經(jīng)和腓總神經(jīng)，也有少數(shù)病人這兩支神經(jīng)走行全稱始終分開。股神經(jīng)繼續(xù)下行支配遠端下肢，腓總神經(jīng)向外下行走支配膝關節(jié)的一部分，其外側皮支則負責小腿上部背面及外側的感覺支配。操作技術患者置于Sims體位（半俯臥位），大腿放松。確定患側大轉(zhuǎn)子及坐骨結節(jié)的位置。坐骨神經(jīng)即位于這兩個骨性標志之間的中線上。確定中點，消毒皮膚。取3.5英寸25G穿刺針從中點處非常緩慢地垂直刺入皮膚，直至引出異感。應事先告知病人可能會有異感出現(xiàn)，并囑咐病人一旦出現(xiàn)異感，病人應該立刻用言語表示回應。通常在進針2.5英寸時出現(xiàn)異感。如果感到針頭碰到了坐骨切跡的骨質(zhì)，應將穿刺針回抽至皮下，輕度向外向上調(diào)整方向，直至引出異感。一旦坐骨神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)異感，應將穿刺針回抽1mm，觀察患者以確認并沒有持續(xù)的異感存在。如果沒有持續(xù)的異感并反復抽吸注射器以確認沒有誤入血管后，緩慢注入8mL 1％不含防腐劑的利多卡因及40mg甲強龍。注射時應注意防止因針尖進入神經(jīng)干內(nèi)部而發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)注射。注射完畢后，壓迫穿刺點，減少封閉治療后瘀斑和血腫的形成幾率。副作用及并發(fā)癥注射技術的主要副作用是封閉后血腫和瘀斑。如前述，封閉治療后應對注射部位進行壓迫，以避免血腫和瘀斑的形成。由于要求引出異感，穿刺針存在損傷坐骨神經(jīng)的可能，通過緩慢進針、輕度回撤穿刺針以離開神經(jīng)等手段可避免穿刺針引起的坐骨神經(jīng)損傷。臨床精粹上述的注射技術是一項簡單的操作，但對于遭受梨狀肌綜合征折磨的患者可產(chǎn)生非常好的緩解作用。文獻顯示，坐骨神經(jīng)相比其它外周神經(jīng)更容易出現(xiàn)穿刺針導致的創(chuàng)傷，而引起術后持續(xù)的感覺異常。這種論斷是真實情況或僅僅是猜測還有待進一步觀察。但無論如何，封閉治療前對患者神經(jīng)狀況的評估是非常重要的，這樣可以避免將本來存在的神經(jīng)損傷歸咎于后來進行的坐骨神經(jīng)封閉。這種評估對神經(jīng)容易受損的患者更有意義，如糖尿病患者。行封閉治療后數(shù)日可進行步態(tài)訓練和輕度的功能鍛煉。2012年03月20日25436
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王立恒主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 骨科 前不久，從事會計工作的李女士連續(xù)作業(yè)數(shù)小時后，起身站立時發(fā)現(xiàn)自己的右側股部和后腰部位都出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，剛開始還能一瘸一拐地走路，后來干脆就不敢邁步了。大連市骨科醫(yī)院中西醫(yī)結合康復中心副主任王立恒博士為李女士做了詳細檢查，X光片并無異常，在詢問病情時，得知她在伏案工作的數(shù)小時里，長時間蹺著二郎腿，并且工作時腰部也會向前傾倒，王立恒博士判斷：導致李女士腰腿痛的病因非“腰突”，而是梨狀肌綜合征。與“腰突”區(qū)分是診療關鍵目前，骨科門診腰腿痛患者占有很大比例，但是其中相當一部分病人并非“腰突癥”，而臀部的梨狀肌的問題也可能導致腰腿痛。這兩種疾病癥狀很相似，但是發(fā)病原因各有不同，因此明確分辨是正確診療的基礎。“腰突”典型癥狀是腰部疼痛帶有腿痛，而且伴有下肢放射性疼痛；而梨狀肌綜合征典型癥狀是臀部和大腿后側坐骨神經(jīng)疼痛。中醫(yī)骨傷科善用手法治療疾病，而手法治療前要準確辨別病因和病位，治療時手法要講究輕巧柔和，避免粗暴用力，否則會加重病痛。如果患者一出現(xiàn)腰腿痛就按照“腰突”癥就診，并且手法用力過度，不僅癥狀不能緩解，反而會引起腰椎病變，原有的疾病得不到正確治療，日積月累，就連整個脊柱都會過早退變。辦公室白領最易發(fā)病梨狀肌是在臀部深層的一塊肌肉，收縮時可以讓大腿做出向外轉(zhuǎn)動的動作，坐骨神經(jīng)從腰椎分出來以后，經(jīng)梨狀肌下面通過，再向下延伸到大腿的后側。當我們翹起二郎腿，并向前欠身時，抬腿的一側梨狀肌就會受到牽拉，在肌肉受到長時間過度牽拉時就會變得很緊繃，甚至導致痙攣水腫，局部代謝產(chǎn)物無法得到及時有效的清除，導致了局部肌肉的無菌性炎癥的反應，痙攣水腫的肌肉可能會刺激或壓迫到附近的坐骨神經(jīng)，造成臀部及大腿的疼痛，導致梨狀肌綜合征。中醫(yī)認為梨狀肌綜合征這種軟組織損傷均屬筋傷，除了過度勞損外，與受涼、受風都有關系。比如說，在中央空調(diào)下辦公的白領，長時間在不良坐姿狀態(tài)下工作，最易引發(fā)梨狀肌綜合征。中醫(yī)按摩促進代謝是治療重點這種屬于筋傷的問題西醫(yī)難有十分奏效的方法，中醫(yī)手法按摩結合針灸、拔罐治療是較佳選擇。手法按摩可以起到活血化瘀，舒筋活絡，消腫止痛的功效。通過手法治療促進了局部血液循環(huán)，加速了炎癥產(chǎn)物的代謝，緩解了肌肉的痙攣水腫，減輕了對神經(jīng)的刺激，使疼痛消失。王立恒博士提醒這類患者，治療同時還要注意休息，避免長時間“蹺二郎腿”，休息時可以在仰臥位做間斷抱膝的功能鍛煉，對緩解癥狀都有一定幫助。另外，冬季一定要注重保暖，避風寒，并且保持正確的伏案工作姿勢。2011年01月10日12167
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徐通副主任醫(yī)師 株洲市三醫(yī)院 外科 定義：梨狀肌綜合癥是指由于梨狀肌損傷而壓迫坐骨神經(jīng)所引起的一側臀腿疼痛為主的病癥。 解剖：梨狀肌是臀部的深部肌肉，從骶椎前面開始，穿出坐骨大孔，而將其分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌主要是協(xié)同其它肌肉完成大的外旋動作。坐骨神經(jīng)走行恰好經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部?？梢娎鏍罴『妥巧窠?jīng)的解剖關系非常密切，梨狀肌若受損傷或梨狀肌與坐骨神經(jīng)解剖發(fā)生變異就可能使坐骨神經(jīng)受到擠壓而發(fā)生各種癥狀。 病因：梨狀肌損傷是導致梨狀肌綜合征的主要原因，大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負重行走及受涼等。某些動作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時使梨狀肌拉長、牽拉而損傷梨狀肌。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復損傷導致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征。其次，梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關系發(fā)生變異，也可導致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生梨狀肌綜合征。此外，由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥以及骶髂關節(jié)發(fā)生炎癥時也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應的癥狀。因此對于此病的女性患者還需了解有無婦科炎癥疾患。 臨床表現(xiàn)： 疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴重時不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。患者可感覺疼痛位置較深，放散時主要向同側下肢的后面或后外側，有的還會伴有小腿外側麻木、會陰部不適等。疼痛嚴重的可訴說臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝***臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側肢體的竄痛感加重。 梨狀肌綜合征主要的臨床表現(xiàn)如上面所說：臀部疼痛且向同側下肢的后面或后外側放射；大小便、咳嗽、噴嚏可增加疼痛。除此之外，梨狀肌綜合征的診斷還需要一些檢查體征的支持：患側臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚，成條索狀或梨狀肌束，局部變硬等。直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗陽性，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴重，所以疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。另外，除了直腿抬高試驗外，還要做梨狀肌緊張試驗。通常梨狀肌綜合征時梨狀肌緊張試驗也為陽性。 梨狀肌緊張試驗是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法。其他還有:Freiberg手法,即內(nèi)旋患肢產(chǎn)生疼痛.Pace手法,即外展患肢誘發(fā)疼痛.Beatty手法,即讓患者躺在桌上,健側臥位,患側下肢膝關節(jié)彎曲,置于健側下肢后面的桌面上,抬高膝關節(jié)數(shù)英寸即引起疼痛.Mirkin試驗,患者取站立位,雙膝伸直,緩慢彎腰向下,檢查者按壓臀部坐骨神經(jīng)穿越梨狀肌的部位,在兩者接觸的那一點起引起疼痛,并延伸至小腿后側.骨盆和直腸檢查亦會出現(xiàn)疼痛. 梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)為臀部疼痛并向患側放射，即坐骨神經(jīng)壓迫癥狀。在臨床中造成坐骨神經(jīng)壓迫癥狀的疾病有多種，因此確診梨狀肌綜合征時需要除外其他疾病造成的坐骨神經(jīng)疼痛。主要有坐骨神經(jīng)炎和根性坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)炎起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、腘窩向小腿外側放散至遠端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。根性坐骨神經(jīng)痛多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復發(fā)作，小腿外側、足背的皮膚感覺減退或消失，足及 趾背屈時屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。此外，梨狀肌綜合征還應該和其他造成干性坐骨神經(jīng)痛的疾病相鑒別，如臀部膿腫、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病。 梨狀肌綜合征的治療可分成手術治療與非手術治療。絕大部分的病人都可采用非手術治療，只有當非手術保守治療無效，而診斷又很明確時才采取手術療法。患者應立刻停止跑步，騎車以及其他一切可能誘發(fā)疼痛的活動。如果坐位時也有疼痛，則應取站立位或抬高患側臀部。雖然牽引療法是常規(guī)治療,但很少有效。任何強迫伸直膝關節(jié)的動作均會引起疼痛。 非手術療法治療梨狀肌綜合征包括手法、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸等。局部封閉對緩解疼痛有一定作用，可能與其減少肌肉周圍脂肪,減少對神經(jīng)的壓迫有關，常用25%葡萄糖水18ml加入2%普魯卡因2ml進行局部注射，每3天1次，每2～3次為一療程。也可用2%普魯卡因6ml加強的松龍25毫升進行局部封閉，每周2次，每3～5次為一療程。肌注胎盤組織液，可治療坐骨神經(jīng)盆腔出口處的組織粘連，每日一次，每次2ml，30 次為1療程。 手法是治療梨狀肌綜合征的主要方法，可以明顯改善癥狀，緩解病人的痛苦。采用手法治療時，首先要選準部位?；颊呖扇「┡P位，雙下肢后伸，使腰臀部肌肉放松，術者自髂后上棘到股骨大粗隆做一連線，連線中點直下2cm處即為坐骨神經(jīng)出梨狀肌下孔之部位，其兩側即為梨狀肌。手法治療圍繞此部位進行，常用的手法有以下幾種： 按摩揉推法：術者雙手交叉用力揉按臀部痛點，患者可有發(fā)熱舒適感。 彈拔點拔法：術者雙手拇指相疊壓，在鈍厚或變硬的梨狀肌部位用力深壓并來回拔動，應注意的是，彈拔方向應與梨狀肌纖維方向垂直。彈拔 10～20次左右，若拇指力量不夠，不能深達梨狀肌，術者可用肘尖替代進行治療。 按壓法：醫(yī)者雙手交叉按壓痛點1分鐘左右。 以上手法可循序進行。按壓后，術者雙手握住患者踝部，微用力做連續(xù)小幅度的上下牽抖10～20次左右而結束。 手法治療不需每天都做，每周2次即可，連續(xù)治療2～3周。應該提醒患者的是，應去正規(guī)醫(yī)院的相關科室進行治療，以確保安全有效，不宜去非法行醫(yī)的個體按摩處求醫(yī)。手法治療對于接受過正規(guī)學習和訓練的操作者而言是安全有效的，但如果是沒有學習過解剖知識的個體按摩人員，難免粗野蠻干，仍有一定的危險性。2010年12月22日10262
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