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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和家長(zhǎng)對(duì)漏斗胸的認(rèn)識(shí)的提高以及對(duì)美觀的要求，越來(lái)越多的小患者出現(xiàn)在了胸外科的門(mén)診。而在NUSS手術(shù)出現(xiàn)后,大量漏斗胸患者得到了救助，NUSS手術(shù)使微創(chuàng)胸廓畸形的矯正成為了可能。那么我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下什么是漏斗胸，以及什么樣的漏斗胸需要手術(shù)治療呢。 什么是漏斗胸？漏斗胸是一種先天性疾病，有家族史。男性較女性多見(jiàn)，有報(bào)道男女之比為4：1。漏斗胸屬漸進(jìn)式病變，在出生時(shí)可能就已存在，但往往在幾個(gè)月甚至幾年后才愈來(lái)愈明顯而被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。漏斗胸的外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。 漏斗胸有什么臨床表現(xiàn)？嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常未被注意。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷，但常未檢查出呼吸道阻塞的原因?；純撼ｓw形瘦弱，不好動(dòng)，易發(fā)生上呼吸道感染，活動(dòng)能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。 胸骨體（特別是劍突根部）及其相應(yīng)的兩側(cè)第3～6肋軟骨向內(nèi)凹陷，致使前胸壁狀似漏斗，心臟受壓移位，肺也因胸廓畸形而運(yùn)動(dòng)受限，影響患兒的心肺功能?；純夯顒?dòng)后心悸氣促，常發(fā)生上呼吸道和肺部感染，甚至發(fā)生心力衰竭。癥狀在3歲以后漸趨明顯，凹胸，凸肚，消瘦，發(fā)育差。漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開(kāi)始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處為最低點(diǎn)，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后接近，嚴(yán)重時(shí)胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊柱。 年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對(duì)稱性的，隨著年齡的增長(zhǎng)，漏斗胸畸形逐漸變得不對(duì)稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時(shí)不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。 漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨(dú)特的虛弱姿勢(shì)：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。胸骨體劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。 漏斗胸該如何測(cè)量？1、體表波紋分域圖是客觀描述畸形的一種方法它利用光源和格子的投照方法，將胸壁凹陷部分的波紋等高線圖像拍照下來(lái)，依據(jù)波紋等高線的間隔及數(shù)目，經(jīng)數(shù)字轉(zhuǎn)換器輸入電子計(jì)算機(jī)，計(jì)算出凹陷部分的容積，確定漏斗畸形的嚴(yán)重程度，并可評(píng)估手術(shù)治療的效果。 2、漏斗指數(shù)（FI）是另一種表達(dá)畸形的方法。 a、漏斗胸凹陷部的縱徑；b、凹陷部的橫徑；c、凹陷部的深度； A、胸骨的長(zhǎng)度；B、胸廓的橫徑；C、胸肌角至椎體的較好短距離 判斷漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)是：重度：FI>0.3，中度0.3>FI>0.2，輕度：FI2021年08月14日
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朱智軍主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 胸外科 漏斗胸就是指患者前胸壁向內(nèi)凹陷，形似漏斗，故而得名，廣義上講，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，不管是否形似漏斗，有的類似盆地，有的類似峽谷型，都可以稱之為漏斗胸。診斷漏斗胸的診斷一是要看胸廓的外觀，通過(guò)眼睛就可以直觀的診斷，另外比較常見(jiàn)的診斷手段就是胸部CT了， “透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)”通過(guò)CT掃描來(lái)觀察了解漏斗胸隱藏在胸腔內(nèi)胸壁凹陷的深度，與后方心臟以及肺組織的關(guān)系。漏斗胸的典型外觀通過(guò)眼睛觀察胸廓外觀，CT掃描顯示整體胸壁形態(tài)及其與后方心臟、肺組織的關(guān)系，兩者的結(jié)合即可以很明確的診斷漏斗胸，并且可以判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度，是否對(duì)后方心臟及肺組織有壓迫。同一患者的胸部CT影像，后方肺組織及心臟受壓迫治療方法實(shí)際上漏斗胸的處理主要分為兩種方案，一個(gè)是保守治療，另外一個(gè)就是手術(shù)治療。對(duì)于哪些患者采取保守治療，哪些患者采取手術(shù)治療并沒(méi)有嚴(yán)格的限制。手術(shù)的目的，首先是抬起凹陷區(qū)域，解除對(duì)心肺的壓迫；其次是外觀的改善。從生理學(xué)的角度來(lái)講，輕度的漏斗胸（Haller指數(shù)＜3.25,正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5）一般不會(huì)壓迫患者心肺，是不需要進(jìn)行手術(shù)治療的；中重度的漏斗胸（Haller指數(shù)≥3.25）因?qū)π姆慰赡墚a(chǎn)生壓迫需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療，將凹陷的漏斗胸經(jīng)過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)到正常位置和形態(tài)，以改善患者的心肺功能。Haller指數(shù)是什么？Haller指數(shù)是評(píng)價(jià)漏斗胸凹陷深度的一個(gè)常用指標(biāo)，其定義是胸廓內(nèi)徑最長(zhǎng)徑，與漏斗胸凹陷最低點(diǎn)至脊柱前緣水平線之間的垂直距離之間的比值，（正常人為2.5輕度 2.5～3.25 中度3.25 ～3.5 重度>3.5 ）比如這位漏斗胸患者的Haller指數(shù)是25.43/5.46=4.65，比值大于3.25，屬于重度漏斗胸。正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5，比如這位患者Haller指數(shù)為26.1/11.83≈2.2。輕度的漏斗胸：只需要進(jìn)行心理輔導(dǎo)和體育鍛煉，定期來(lái)門(mén)診復(fù)查。中度漏斗胸：建議觀察到青春前期或青春期(8-10歲），再結(jié)合凹陷的嚴(yán)重程度、胸悶癥狀和心理狀況，綜合判斷，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。如果有胸悶心慌等癥狀，或者內(nèi)心非常在意胸廓形態(tài)，建議手術(shù)。重度漏斗胸：強(qiáng)烈建議手術(shù)，但考慮到過(guò)早手術(shù)可能會(huì)影響小朋友的發(fā)育，因此建議手術(shù)年齡不小于3歲。手術(shù)方法—超微創(chuàng)胸廓畸形矯正術(shù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科目前運(yùn)用的是新型非翻轉(zhuǎn)漏斗胸矯正板，首先在兩側(cè)胸壁各做一個(gè)長(zhǎng)約2cm的切口，在5mm胸腔鏡的引導(dǎo)下，把一根大小合適的弧形矯正板，放入胸壁凹陷區(qū)后方和心臟前方之間的間隙，頂起凹陷區(qū)，用鋼絲固定矯正板，縫合切口，就完成了，手術(shù)時(shí)間半小時(shí)左右。矯正板需要在體內(nèi)放置2-3年，等胸廓定型了，再做一次更簡(jiǎn)單的小手術(shù)，取出矯正板，就完全恢復(fù)正常了。手術(shù)是用矯正板撐起凹陷的胸壁，解除壓迫，等到胸廓矯正重新定型后，再拆除矯正板，就完全恢復(fù)了。手術(shù)效果展示上海九院胸外科超微創(chuàng)胸廓畸形矯正外科團(tuán)隊(duì)2021年03月23日3574
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 嗯，朋友們，大家好，我是上海市新華醫(yī)院心胸外科的蔣醫(yī)生，我們科作為全國(guó)最大的一個(gè)胸壁畸形診治中心呢，應(yīng)該來(lái)說(shuō)每年整治的雞胸漏斗胸，這個(gè)數(shù)量應(yīng)該是非常多非常多，呃一年大概有三四百臺(tái)也積累了非常非常豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，不管從患者的數(shù)數(shù)量上來(lái)說(shuō)，患者的年齡的跨度，我們從三四歲一直到三四十歲，嗯，包括這個(gè)兄弟的復(fù)雜程度包括呃復(fù)雜非常復(fù)雜的漏斗胸二次了，熊貓復(fù)雜，這個(gè)合并有這個(gè)先天心臟病的肺部疾病的做過(guò)手術(shù)的這種比如說(shuō)我們是每年的整個(gè)的數(shù)量都非常非常的多，也積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，今天呢，我就簡(jiǎn)單的跟大家介紹一下嗯漏斗胸是什么樣的是怎么樣，一個(gè)診斷，其實(shí)漏斗胸的診斷是一個(gè)非常簡(jiǎn)單的診斷，其實(shí)從第一個(gè)是通過(guò)。 呃姿勢(shì)，然后我們來(lái)觀察就是把衣服脫掉之后發(fā)現(xiàn)我們前胸壁或者旁邊的兄弟是往下凹陷的，不像正常人，我們是平坦的，只要是凹進(jìn)去的，我們其實(shí)都可以稱之為兄弟只不過(guò)是程度不一樣，另外第二一個(gè)非常準(zhǔn)確的就是什么呢，做一個(gè)胸部CT做一個(gè)胸部CT呢，我們就能更加直觀的看到我們下往下凹陷的胸壁另外一個(gè)，還有一個(gè)目的就是觀察這個(gè)漏斗胸有沒(méi)有壓迫心臟有沒(méi)有壓迫性肺部情況。 跟另外一個(gè)還要排查一下，呃呃，肺部啊，2020年06月26日1147
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 什么是漏斗胸？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院胸外科蔣連勇狹義上講，漏斗胸就是指患者前胸壁向內(nèi)凹陷，形似漏斗，故而得名，廣義上講，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，不管是否形似漏斗，有的類似盆地，有的類似峽谷型，都可以稱之為漏斗胸。漏斗胸長(zhǎng)什么樣？如上所述，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，都可以稱之為漏斗胸，下面通過(guò)圖片跟大家介紹一下漏斗胸的外觀。典型的漏斗胸，前胸壁向內(nèi)凹陷呈漏斗形狀前下胸壁整體向內(nèi)凹陷，形似淺碟狀，也可稱之為漏斗胸自上而下整體向內(nèi)凹陷，形似峽谷狀，也可稱之為漏斗胸上胸壁正常，下胸壁扁平，也可稱之為漏斗胸漏斗胸是如何診斷的？如上圖片所見(jiàn)，漏斗胸的診斷一是要看胸廓的外觀，通過(guò)眼睛就可以直觀的診斷，另外比較常見(jiàn)的診斷手段就是胸部CT了，通過(guò)CT掃描可以觀察胸壁凹陷的深度，與后方心臟以及肺組織的關(guān)系。比如：漏斗胸外觀同一位患者的CT圖像，可見(jiàn)向內(nèi)凹陷明顯的漏斗胸，后方心臟及肺組織明顯受壓比如：漏斗胸外觀同一患者的CT顯示下胸壁稍向內(nèi)凹陷，但范圍較廣比如：漏斗胸外觀上胸壁CT顯示向內(nèi)凹陷的前胸壁下胸壁CT顯示向內(nèi)凹陷的前胸壁，并壓迫后方心臟及肺組織比如：漏斗胸外觀同一患者的CT顯示下胸壁稍向內(nèi)凹陷通過(guò)眼睛觀察胸廓外觀，CT掃描顯示整體胸壁形態(tài)及其與后方心臟、肺組織的關(guān)系，兩者的結(jié)合即可以很明確的診斷漏斗胸，并且可以判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度，是否對(duì)后方心臟及肺組織有壓迫。2020年05月14日40975
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 Haller指數(shù)是一種利用胸部CT確定漏斗胸的嚴(yán)重程度的方法。 Haller指數(shù)=凹陷最低點(diǎn)的胸廓橫徑（A）/凹陷最低點(diǎn)到椎體前的距離(a)。 如何解讀Haller指數(shù)？ 正常人Haller指數(shù)平均為2.52，當(dāng)Haller指數(shù)大于3.2可診斷為漏斗胸 漏斗胸嚴(yán)重程度： Haller指數(shù)3.2-3.25為 輕度 Haller指數(shù)：3.25-3.5 中度 Haller指數(shù)：﹥3.5 重度 當(dāng)Haller指數(shù)小2020年04月15日29167
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 漏斗胸 科普 漏斗胸是一種先天性疾病，有家族史。男性較女性多見(jiàn)，有報(bào)道男女之比為4：1。漏斗胸屬漸進(jìn)式病變，在出生時(shí)可能就已存在，但往往在幾個(gè)月甚至幾年后才愈來(lái)愈明顯而被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。漏斗胸的外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。 英文名稱 funnel chest 就診科室 胸外科 多發(fā)群體 有家族史的男性 常見(jiàn)發(fā)病部位 前胸 常見(jiàn)病因 先天性疾病，有家族傾向或伴有先天性心臟病 常見(jiàn)癥狀 胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀 病因 有人認(rèn)為漏斗胸是由于肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)，下部較上部小，擠壓胸骨向后而成。也有人認(rèn)為是因膈肌纖維前面附著于胸骨體下端和劍突，在膈中心腱過(guò)短時(shí)將胸骨和劍突向后牽拉所致。 臨床表現(xiàn) 嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常未被注意。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷，但常未檢查出呼吸道阻塞的原因。患兒常體形瘦弱，不好動(dòng)，易發(fā)生上呼吸道感染，活動(dòng)能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。 胸骨體（特別是劍突根部）及其相應(yīng)的兩側(cè)第3～6肋軟骨向內(nèi)凹陷，致使前胸壁狀似漏斗，心臟受壓移位，肺也因胸廓畸形而運(yùn)動(dòng)受限，影響患兒的心肺功能。患兒活動(dòng)后心悸氣促，常發(fā)生上呼吸道和肺部感染，甚至發(fā)生心力衰竭。癥狀在3歲以后漸趨明顯，凹胸，凸肚，消瘦，發(fā)育差。漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開(kāi)始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處為最低點(diǎn)，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后接近，嚴(yán)重時(shí)胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊柱。 年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對(duì)稱性的，隨著年齡的增長(zhǎng)，漏斗胸畸形逐漸變得不對(duì)稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時(shí)不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。 漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨(dú)特的虛弱姿勢(shì)：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。胸骨體劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。 檢查 1.X線檢查 可以見(jiàn)到肋骨的后部平直，前部向前下方急傾斜下降，心影多向左側(cè)胸腔移位。 2.胸部CT檢查 更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位的程度。 3.心電圖 可以表現(xiàn)為V1的P波倒置或雙向，也可以有右束支傳導(dǎo)阻滯。心導(dǎo)管檢查可以描記至舒張期斜坡和平臺(tái)，與縮窄性心包炎所見(jiàn)相同。心血管造影顯示右心受壓畸形和右室流出道受阻。 診斷 漏斗胸的診斷包括4個(gè)方面的內(nèi)容，即確診、明確程度、判斷有無(wú)胸腔臟器壓迫及合并畸形。漏斗胸根據(jù)胸廓的視診可立即診斷，多自第3肋骨至第7肋骨向內(nèi)凹陷變形，在胸骨劍突上方凹陷最深，劍突的前端向前方翹起。肋骨的前部由后上方急驟向下方斜走，胸廓上下變長(zhǎng)，前后徑距離縮短，嚴(yán)重者胸骨下段最深凹陷處可與脊柱相接觸，甚至抵達(dá)脊柱的一側(cè)，產(chǎn)生心肺壓迫癥狀。 根據(jù)漏斗胸胸骨凹陷的位置，可分為左右對(duì)稱凹陷和不對(duì)稱凹陷兩種類型。不對(duì)稱凹陷以右側(cè)凹陷較深多見(jiàn)，胸骨體腹面轉(zhuǎn)向右側(cè)、嚴(yán)重時(shí)可旋轉(zhuǎn)90°。 并發(fā)癥 漏斗胸引起的胸廓畸形較嚴(yán)重，胸腔內(nèi)的臟器心、肺受到不同程度的壓迫，甚至引起心臟移位，肺通氣功能也受到影響。如進(jìn)一步發(fā)展，還容易發(fā)生呼吸道感染等嚴(yán)重病癥。有時(shí)會(huì)合并肺發(fā)育不全、馬方綜合征、哮喘等疾病。 治療 1.手術(shù)指征 （1）CT檢查示Haller指數(shù)（凹陷最低點(diǎn)的胸廓橫徑/凹陷最低點(diǎn)到椎體前的距離）大于3.25。 （2）肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變。 （3）心電圖、超聲心動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常。 （4）畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀。 （5）外觀的畸形使患兒不能忍受。 2.傳統(tǒng)手術(shù) Ravitch手術(shù)和和改良Ravitch手術(shù)，基本原則是切除畸形的肋軟骨，楔形切胸骨并用各種方法重新固定使胸骨上抬。所不同的是改良Ravitch手術(shù)切除肋骨數(shù)目有所減少。 3.微創(chuàng)手術(shù) 在胸腔鏡導(dǎo)引下手術(shù)植入量身塑造的金屬板，將胸骨凹陷往外推出來(lái)，做矯正手術(shù)。所有向內(nèi)凹陷變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒(méi)有任何肋骨被切除，也沒(méi)有胸大肌被切開(kāi)。最近幾年開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)為Nuss方法。該手術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后下床活動(dòng)早，手術(shù)后并發(fā)癥少，畸形矯正效果滿意率高，復(fù)發(fā)率低，對(duì)成年人也獲得了良好的效果。漏斗胸術(shù)后的康復(fù)是值得關(guān)注的問(wèn)題，患者應(yīng)積極堅(jiān)持術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，尤其對(duì)成年人這點(diǎn)十分重要。 預(yù)防 （本病無(wú)有效預(yù)防措施。對(duì)于胸廓畸形不嚴(yán)重的患兒主要應(yīng)采取預(yù)防措施，以防止其繼續(xù)發(fā)展。）2019年07月15日4369
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【提要】漏斗胸是眼皮底下的病，最理想的檢查儀器是醫(yī)生的眼睛，而不是高深的儀器，更不是CT。CT檢查有很多的不確定性和弊端，尤其對(duì)于低齡的漏斗胸患兒來(lái)說(shuō)，我們極其反對(duì)動(dòng)不動(dòng)做這樣的檢查。很多醫(yī)院會(huì)把CT當(dāng)作漏斗胸的必需檢查項(xiàng)目，即便非常小的小寶寶也不放過(guò)。表面上看，醫(yī)生把如此高深的檢查使用出來(lái)，既顯示醫(yī)院的水平，又標(biāo)明醫(yī)生的實(shí)力，完全是一石二鳥(niǎo)的弄法：效率與效益并行，名聲與名譽(yù)齊飛。家長(zhǎng)也跟著歡喜，拿著片子抱著寶寶以為獲得了最滿意的服務(wù)。但是，也許家長(zhǎng)們意識(shí)不到，實(shí)際上情況恰好相反，這也許是醫(yī)院和醫(yī)生糟糕水平最深刻的體現(xiàn)。CT是一種高級(jí)的檢查儀器不假，但不能忽略其副作用，也就是大家熟知的輻射問(wèn)題。CT分辨率越是高級(jí)，輻射量越大。對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，為了更好地明確診斷，做一下CT檢查并不過(guò)分。但是，對(duì)于低齡患兒來(lái)講，本身抵抗力就低，當(dāng)接觸大量射線時(shí)，其危害與風(fēng)險(xiǎn)可想而知，可以說(shuō)越小的寶寶風(fēng)險(xiǎn)越大。這是最一般的常識(shí)，患兒家長(zhǎng)應(yīng)該知道，醫(yī)生更應(yīng)該知道，而為什么會(huì)將其當(dāng)作常規(guī)檢查呢？有的醫(yī)生會(huì)辯解說(shuō)：“我是為了診斷清楚??！”這種說(shuō)法簡(jiǎn)直是胡說(shuō)八道。要知道，漏斗胸是胸壁的凹陷，對(duì)于凹陷的診斷，無(wú)非是希望描述清楚而已。而學(xué)過(guò)《診斷學(xué)》的人都知道，對(duì)于體表的疾病，最重要的是靠醫(yī)生的物理檢查，也就是視觸叩聽(tīng)，而不是高深的儀器。對(duì)體表凹陷的描述內(nèi)容無(wú)非包括凹陷的大小、范圍、形狀、位置、與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等內(nèi)容，這些內(nèi)容完全可以靠醫(yī)生的眼、手耳朵就能了解清楚，為什么非要?jiǎng)隈{做CT的師傅呢？又有醫(yī)生辯解了：“我是為了明確凹陷對(duì)心臟和肺壓迫的程度?。 边@種說(shuō)法貌似有十分的道理，但依然是胡說(shuō)八道。對(duì)正常胸部解剖結(jié)構(gòu)有所了解的人都知道，人的心臟和肺與前胸壁本來(lái)就是挨在一起的，那么但凡有稍微的凹陷，必然有壓迫征象。對(duì)于這種百分之百存在的事件，醫(yī)生不靠自己的腦子想，而非要?jiǎng)隈{做CT的師傅弄張片子揭示一下真相，這做法是不是十分蛋疼呢？看到這里，有醫(yī)生開(kāi)始發(fā)火了：“我是為測(cè)量Haller指數(shù)不行嗎？不測(cè)Haller指數(shù)，誰(shuí)敢開(kāi)刀??？”Haller指數(shù)被用于評(píng)價(jià)凹陷的程度沒(méi)有錯(cuò)，但漏斗胸的手術(shù)指證關(guān)Haller指數(shù)球事？對(duì)于那些Haller指數(shù)不足3.25的患者，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀或者心理問(wèn)題，難到就絕對(duì)不可以手術(shù)嗎？而對(duì)于那些高于3.25凹陷的患者，如果患者根本不在乎凹陷的存在，又沒(méi)有任何不舒服，醫(yī)生難道一定要強(qiáng)制性地將其逮到手術(shù)床上開(kāi)刀么？在任何一篇關(guān)于手術(shù)指證的文獻(xiàn)中，都沒(méi)有將Haller指數(shù)當(dāng)作絕對(duì)的參數(shù)做要求。既然不絕對(duì)，醫(yī)生為什么要哭著喊著查Haller指數(shù)呢？對(duì)那些極度篤信Haller指數(shù)的人士來(lái)說(shuō)，很可能永遠(yuǎn)不知道的事實(shí)是，Haller指數(shù)測(cè)量本身存在很多不確定因素，也就是說(shuō)，該指數(shù)測(cè)量的數(shù)值并不一定是真實(shí)的數(shù)據(jù)。出現(xiàn)這樣結(jié)果的根本原因來(lái)自CT檢查自身的缺陷。首先，如果CT掃描的層面不是凹陷的最低平面，則Haller指數(shù)豪無(wú)意義。但在實(shí)際檢查過(guò)程中，師傅們是無(wú)法保證恰好掃描到這樣的部位的；其次，如果患者體位不正，測(cè)量的數(shù)值同樣不會(huì)準(zhǔn)確，此時(shí)的數(shù)值會(huì)明顯大于實(shí)際數(shù)值。但非常遺憾，醫(yī)生不會(huì)意識(shí)到這種誤差的存在。面對(duì)這種本身存在問(wèn)題的數(shù)據(jù)，如果醫(yī)生依然將其當(dāng)作決定手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)的話，寶寶們就倒霉了，爸爸媽媽爺爺奶奶姥姥姥爺們也就不得不陪著揪心了。Haller指數(shù)其實(shí)只是一個(gè)參數(shù)而已，那些寫(xiě)過(guò)手術(shù)指證文章的醫(yī)生之所以提出這樣的參數(shù)，只是讓大家做個(gè)參考而已，但為什么到了臨床上，外科醫(yī)生就要將其當(dāng)圣旨般膜拜呢？這顯示的是什么？是拿數(shù)據(jù)說(shuō)話的科學(xué)精神？還是一種徹骨的奴性？上述的文字會(huì)讓很多醫(yī)生不舒服，于是終于有更牛叉的醫(yī)生發(fā)火了：“做CT不為Haller指數(shù)，不為看壓迫，不為看凹陷的一般特性，但可以拿來(lái)看肺部看心臟有沒(méi)有合并畸形吧，這樣的做法難道也過(guò)分嗎？”這樣的說(shuō)法貌似很有道理，但仔細(xì)想來(lái)依然存在問(wèn)題。在做檢查的過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)該自覺(jué)遵守的原則是先做簡(jiǎn)單的、損傷小的檢查，而不是一開(kāi)始就做高級(jí)檢查。為了明確這位醫(yī)生提到的問(wèn)題，當(dāng)然可以做CT檢查。但是，是不是一上來(lái)就必需做這種檢查呢？我看未必。要知道，對(duì)于心臟的畸形來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)該使用的儀器是聽(tīng)診器，而不是CT。如果沒(méi)有聽(tīng)見(jiàn)雜音，就根本沒(méi)有必要做進(jìn)一步的心臟檢查，這是最一般的常識(shí)。更何況，即便要做心臟檢查，也不應(yīng)該做CT而應(yīng)該做超聲對(duì)嗎？至于肺部的檢查，就更不能直接上CT了。在本科教育的很多考試中，其實(shí)關(guān)于檢查手段的選擇都是最基本的常識(shí)，首先應(yīng)該做的檢查是X線而不是其他。與CT相比，X線檢查既簡(jiǎn)單，輻射量又低，而且非常便宜，這對(duì)懷疑肺部病變的患者來(lái)說(shuō)絕對(duì)是首選的檢查。只有當(dāng)X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)，才考慮進(jìn)一步CT檢查。如果對(duì)所有的患者一律直接上CT檢查的話，顯然十分不合適。對(duì)于低齡的小寶寶們來(lái)說(shuō)，還有一個(gè)非常痛苦的問(wèn)題，那便是孩子的配合問(wèn)題。小寶寶往往不配合CT檢查，此時(shí)多需要給孩子使用鎮(zhèn)靜藥。打針的痛苦暫且忽略，鎮(zhèn)靜藥的副作用也暫且忽略，但有一個(gè)問(wèn)題不能忽略，那便是家長(zhǎng)陪著一起受輻射的問(wèn)題。在整個(gè)檢查過(guò)程中，所有的孩子都需要家長(zhǎng)陪伴。此時(shí)的家長(zhǎng)一般都沒(méi)有任何防護(hù)措施，這等于是讓家長(zhǎng)也免費(fèi)做了一次CT檢查。這種買(mǎi)一送一的做法，家長(zhǎng)是不是會(huì)覺(jué)得自己占了很大的便宜呢？我每天都會(huì)接診很多患者，其中不少是低齡的寶寶。接觸過(guò)我的患者和家人都知道，如果沒(méi)有決定手術(shù)，我是任何檢查都不會(huì)給大家做的。我給大家的解釋是，胸廓畸形是眼皮底下的病，醫(yī)生應(yīng)該相信自己的眼睛而不是儀器，所以沒(méi)有必要做任何檢查。而對(duì)于手術(shù)前的患者，為了準(zhǔn)備手術(shù)，我們會(huì)常規(guī)做X線檢查。對(duì)于多數(shù)患者的來(lái)說(shuō)，這樣的檢查已經(jīng)足夠。只有當(dāng)患者病情尤其復(fù)雜，且高度懷疑合并肺部其他病變時(shí)，我們才為患者做進(jìn)一步的檢查，不僅包括CT,如果有必要，還會(huì)做更高級(jí)的三維重建。這種循序漸進(jìn)的階梯式檢查，是有科學(xué)依據(jù)的。如果醫(yī)生見(jiàn)了寶寶們看都沒(méi)有看一眼畸形便開(kāi)出CT檢查單子的話，我不得不說(shuō)，寶寶們遇見(jiàn)高人了，那是真正的高人。2019年05月26日5844
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病。男性較女性多見(jiàn)，有報(bào)道男女之比為4∶1，屬伴性顯性遺傳。大多數(shù)人認(rèn)為漏斗胸是由于下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育過(guò)度，胸骨代償性地向后移位而形成的畸形。一：病理改變漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開(kāi)始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處為最低點(diǎn)，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后變近，嚴(yán)重時(shí)胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊術(shù)。年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對(duì)稱性的，隨著年齡的增長(zhǎng)，漏斗胸畸形逐漸變得不對(duì)稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時(shí)不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨(dú)特的虛弱姿勢(shì)：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。二：臨床表現(xiàn)漏斗胸多見(jiàn)于15歲以下的兒童，很少見(jiàn)到40歲以上的患者，這可能是因?yàn)槁┒沸丶凹怪鶄?cè)彎壓迫心肺，損害呼吸和循環(huán)功能，致使患者存活時(shí)間縮短，40歲以前就已去世。輕微的漏斗胸可以沒(méi)有癥狀，畸形較重的壓迫心臟和肺，影響呼吸和循環(huán)功能，肺活量減少，功能殘氣量增多，活動(dòng)耐量降低。幼兒常反復(fù)呼吸道感染，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，常常被診斷為支氣管炎或支氣管喘息。幼兒循環(huán)系統(tǒng)癥狀較少，年齡較大的可以出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛，主要是因?yàn)樾呐K受壓、心排血量在運(yùn)動(dòng)時(shí)不能滿足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患者還可以出現(xiàn)心律失常，以及收縮期雜音。漏斗胸有時(shí)合并肺發(fā)育不全、Marfan綜合征、哮喘等疾病，這些疾病合并存在時(shí)常常成為患者不可耐受的畸形，往往需要盡早手術(shù)糾正。三：程度診斷漏斗胸在臨床上非常容易診斷，畸形一目了然。但要確定漏斗胸的嚴(yán)重程度則是比較困難的，目前臨床上有很多描述方法。1.漏斗指數(shù)（FI）是最重要的一種表達(dá)畸形的方法（圖1）。圖1漏斗指數(shù)及其測(cè)量方法示意圖a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度；A.胸骨的長(zhǎng)度；B.胸廓的橫徑；C.胸肌角至椎體的最短距離判斷漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)是：重度：FI＞0.3，中度0.3＞FI＞0.2，輕度：FI＜0.22.漏斗部注水測(cè)量水量令患者仰臥，在漏斗部注水然后測(cè)量水量，也可以了解漏斗胸的嚴(yán)重程度，重癥漏斗胸的容水量可達(dá)200ml左右。有人用橡皮泥填充在漏斗胸內(nèi)，塑形后取出橡皮泥，浸入水中就可以很容易地測(cè)出漏斗胸凹陷部的容積。胸部CT片更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位程度。四.治療措施（一）手術(shù)適應(yīng)證漏斗胸影響心肺功能及有精神負(fù)擔(dān)的，應(yīng)該手術(shù)治療。漏斗指數(shù)大于0.2的均應(yīng)手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚有爭(zhēng)論，多數(shù)專家認(rèn)為3～10歲手術(shù)為宜，部分病人可以放寬至15歲，不過(guò)大于18歲一般就失去手術(shù)機(jī)會(huì)了。也有人主張只要看到明顯的畸形，無(wú)論年齡大小都應(yīng)立即手術(shù)，而不應(yīng)該等到有嚴(yán)重的臨床癥狀以后再手術(shù)，年齡越輕，治療效果越好，需要手術(shù)的范圍越小。手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)CT檢查Haller指數(shù)大于3.25;(2)肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變;(3)心電圖、超聲心動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常;(4)畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀;(5)外觀的畸形使病兒不能忍受。實(shí)際上有些癥狀在手術(shù)前可能并未覺(jué)察，而在手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)這些癥狀消失了。嬰幼兒吸氣時(shí)胸壁明顯反常內(nèi)陷，加重了凹陷的畸形，因此一些作者認(rèn)為當(dāng)用力呼氣時(shí)明顯的畸形仍然存在就應(yīng)認(rèn)為是有恒定的畸形，應(yīng)該手術(shù)糾正。（二）手術(shù)方法（主要介紹微創(chuàng)手術(shù)方法）目前常規(guī)開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)，即Nuss方法。該手術(shù)方法，創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后下床活動(dòng)早、手術(shù)后并發(fā)癥少、畸形矯正效果滿意率高、復(fù)發(fā)率低。對(duì)成年人亦獲得良好的效果。是值得采用和推廣的方法。漏斗形術(shù)后的康復(fù)是值得關(guān)注的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者積極堅(jiān)持術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，尤其是成年人十分重要。NUSS手術(shù)是在胸腔鏡導(dǎo)引下手術(shù)植入量身塑造的金屬板（PectusBar），將胸骨凹陷往外推出來(lái)做矯正手術(shù)所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒(méi)有任何肋骨被切除，也沒(méi)有胸大肌之切開(kāi)。此一金屬板，需留置體內(nèi)至少2至5年后再移除?，F(xiàn)在所使用的NUSS微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均35分鐘，傷口小，出血少，肌肉軟骨完整保留，而且住院天數(shù)也大為縮短。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置，在外表美觀的問(wèn)題上也能顧及，這點(diǎn)在女孩子尤其重要。漏斗胸術(shù)后注意事項(xiàng)：1、漏斗胸術(shù)后3-5天需要在床上平臥；2、漏斗胸術(shù)后一周內(nèi)不屈曲、不轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰，不滾翻；3、漏斗胸術(shù)后一月內(nèi)背部保持挺直，兩月內(nèi)不彎腰搬重物，三月內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)；4、漏斗胸術(shù)后睡覺(jué)盡量平臥；5、漏斗胸術(shù)后避免外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)；6、漏斗胸術(shù)后支架一般于術(shù)后2-3年以后視具體情況取出；7、漏斗胸術(shù)后定期門(mén)診復(fù)查了解病情變化；8、漏斗胸術(shù)后如遇外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部疼痛，需要立即就診并拍胸部正側(cè)位X片。2016年08月22日3230
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 漏斗胸的診斷并不困難，但他們的病因還不明確。有的認(rèn)為與遺傳有關(guān)，有家族遺傳傾向，可合并其他畸形比如先天性心臟病，男性較女性多見(jiàn)。一：成因典型的漏斗胸是以胸骨體下部為中心向內(nèi)形似鍋底狀的凹陷，兩側(cè)的肋軟骨也連帶向內(nèi)彎曲。胸骨體在上方與胸骨柄間是軟骨組織，兩側(cè)依靠肋軟骨及肋弓與肋骨相連結(jié)下方是劍突。所以，當(dāng)肋軟骨生長(zhǎng)過(guò)快時(shí)，胸骨體向上浮動(dòng)發(fā)展為雞胸，胸骨體向下浮動(dòng)式時(shí)發(fā)展為漏斗胸。但造成肋軟骨過(guò)度生長(zhǎng)的原因還不明確。二：癥狀1.輕微或輕度的漏斗胸可以沒(méi)有癥狀，不影響生長(zhǎng)發(fā)育，可以不矯正畸形。2.中度或重度的漏斗胸可能對(duì)胸部臟器產(chǎn)生壓迫作用，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短、心悸。3.重度畸形壓迫心臟會(huì)影響循環(huán)功能，主要是右心室受壓、可導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全，心臟超聲檢查可以診斷是否合并先天性心臟??；肺臟受壓后主要是限制性通氣功能障礙，肺活量減少，功能殘氣量增多，嚴(yán)重可以導(dǎo)致心肺功能減退。患兒常有反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，體質(zhì)瘦弱，發(fā)育較同齡兒童差。因此對(duì)于中度或重度的漏斗胸通常需要手術(shù)矯治。漏斗胸可以合并有扁平胸，左右胸壁發(fā)育不對(duì)稱，肋弓外翻畸形，脊柱側(cè)彎等畸形。所以不同癥狀的病例要給予不同的精準(zhǔn)的治療。三：診斷1、漏斗胸指數(shù)=(a×b×c)/(A×B×C)a漏斗胸凹陷外口縱徑長(zhǎng)度b漏斗胸凹陷外口橫徑長(zhǎng)度c漏斗胸凹陷外口水平線至凹陷最深處長(zhǎng)度AX線胸片（后前位）胸骨長(zhǎng)度（胸骨柄上緣至劍突間長(zhǎng)度）BX線胸片（后前位）胸部橫徑（兩側(cè)腋前線間長(zhǎng)度）CX線胸片（側(cè)位片）胸骨角后緣至脊柱前緣間長(zhǎng)度意義：重度：FI＞0.3；中度0.3＞FI＞0.2；輕度：FI＜0.2。大于0.2具有手術(shù)指征。2、Haller指數(shù)測(cè)量方法：CT片上，以漏斗最深點(diǎn)為測(cè)量平面，胸部冠狀面內(nèi)徑值除以從漏斗最深點(diǎn)到脊柱前方的距離值。如不對(duì)稱的漏斗胸，凹陷最低點(diǎn)不在脊柱前方，則在脊柱前方和凹陷最低點(diǎn)畫(huà)兩條水平線，按兩線間的距離計(jì)算修正的CT指數(shù)。Haller指數(shù)=A/a正常人平均指數(shù)為2.52，輕度為<3.2，中度為3.2～3.5，重度>3.5。3、盛水量患者仰臥位，在漏斗胸凹陷部注溫水，然后用注射器抽出積水測(cè)量水量，這也是判斷漏斗胸程度的一種方法，須考慮年齡、體重和身高的因素重度患者的容水量可達(dá)200ml左右。用橡皮泥法測(cè)量，道理相同。4、胸脊間距根據(jù)X線胸部側(cè)位片測(cè)算，胸骨凹陷深處后緣與脊柱間距表示漏斗胸畸形程度。胸脊間距>7cm為輕度，5~7cm為中度，<5cm為重度。四：治療1.手術(shù)適應(yīng)證：患兒存在恒定的中重度漏斗胸，漏斗胸指數(shù)＞0.2，HALLER指數(shù)＞3.2，合并有心肺功能減低及精神負(fù)擔(dān)較重者需要手術(shù)治療。發(fā)育比同齡者遲緩，易出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等癥狀者也需要手術(shù)治療。手術(shù)年齡以3～10歲最適宜，部分可以放寬至15歲，因?yàn)檫^(guò)早地手術(shù)，漏斗胸矯治后肋軟骨仍有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，在局部形成凸起。18歲以上的患者沒(méi)有癥狀可以不手術(shù)，但多數(shù)患者為了美觀及心理因素而強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。2.手術(shù)方法：采用NUSS手術(shù)或改良的NUSS手術(shù)進(jìn)行漏斗胸矯治，胸壁微小切口，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快。這種技術(shù)明顯優(yōu)于既往的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨抬高術(shù)等。我們已經(jīng)實(shí)行改良NUSS手術(shù)治療漏斗胸患者100余例，效果都非常好。2016年08月08日3662
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漏斗胸相關(guān)科普號(hào)
孫彥雋醫(yī)生的科普號(hào)
孫彥雋 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
心胸外科
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付圣靈醫(yī)生的科普號(hào)
付圣靈 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
胸外科
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郭清奎醫(yī)生的科普號(hào)
郭清奎 副主任醫(yī)師
上海市同仁醫(yī)院
胸外科
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