卵巢癌

鉑敏感和鉑耐藥性復發(fā)卵巢癌患者可考慮咨詢，康方AK104＋AK122＋/-化療。兩種雙抗是目前國內(nèi)療效最好的雙抗藥物，安全性明確。本項目是療效探索性，非I期劑量探索性。入組患者每療程節(jié)省費用5萬余。相關信息可查詢逸仙婦瘤公眾號，或直接在好大夫和本人聯(lián)系。本人門診，卵巢癌患者均加號。出診時間：周一上午海珠區(qū)南洲北路中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院南院博愛樓前座三樓周一下午沿江西路中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院北院嶺南樓五樓。

透明細胞癌具有顯著人種差異，是典型的“亞洲癌”。該病難治、容易復發(fā)、對鉑類藥物不敏感，一旦復發(fā)幾乎無治愈希望。既往我們發(fā)現(xiàn)該病對抗HER2治療、免疫治療和抗血管生成治療具有良好的反應（已有難治性患者出現(xiàn)完全緩解）。以此為基礎，我們發(fā)起了針對復發(fā)性卵巢透明細胞癌的DABOCCC研究，目前已有患者使用DAB方案2療程后就出現(xiàn)腫瘤幾乎完全緩解的表現(xiàn)，效果令人欣慰。我們鼓勵HER2陽性（≥1+）的耐藥性復發(fā)患者參與本研究（既往未使用免疫治療、有靶病灶）。如果入組，患者接受的開坦尼全部免費、維迪西妥單抗免費一半，并附送全外顯子檢測，患者全程評估和管理有本團隊跟進，顯著減輕了患者的經(jīng)濟負擔。卵巢癌是小眾腫瘤，透明則是小眾中的小眾，但是我們有信心幫到患者。希望能為耐藥性復發(fā)透明細胞癌患者找到一線曙光。歡迎通過好大夫客戶端聯(lián)系本人，也可線下就診（透明細胞癌均現(xiàn)場加號就診請務必攜帶影像學原片和病理切片HE散熱片和白片10張5-10um厚度掛膠）。本人門診時間：周一上午海珠區(qū)南洲北路中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院南院博愛樓前座三樓周一下午沿江西路中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院北院嶺南樓五樓。?

最近，有位病人，5年前，因良性病變，行子宮切除術+雙側(cè)輸卵管切除術。2個月前發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，行分期手術治療，術后病理組織學檢查是：卵巢高級別漿液性腺癌（IIb期）。病人有疑問，為什么5年手術時，沒有將雙側(cè)卵巢切除？如果切除了，不就不會得卵巢癌了??？要回答第一部分問題，就要搞清楚預防性卵巢切除的指征。一般來說，有卵巢癌家族性遺傳史者，一級親屬在35歲以后，且完成生育功能者，可以選擇預防性雙側(cè)輸卵管卵巢切除術（BSO）。同時，受術者也應當清楚，絕經(jīng)前婦女（尤其是年輕的絕經(jīng)前婦女）接受BSO后，會導致過早絕經(jīng)和激素大幅變化，進而影響生活質(zhì)量、性功能、骨骼健康和罹患心血管疾病的風險。那么，什么是卵巢癌遺傳性家族史呢？是指遺傳物質(zhì)發(fā)生變化，或由致病基因控制的疾病，遺傳給子代的現(xiàn)象。如攜帶BRCA1、BRCA2基因，或其他已知易感基因胚系致病性變異女性，罹患卵巢癌（和乳腺癌）的風險極高。攜帶BRCA1基因突變女性一生中患卵巢癌的風險為44%~61%，而攜帶BRCA2基因突變的風險為17%~24%，其中大多數(shù)為高級別漿液性卵巢癌。在患有高級別漿液性卵巢癌的婦女中，胚系致病性變異的發(fā)生率要高很多（20%~25%）。因此，識別出攜帶致病性變異的高級別漿液性卵巢癌女性患者，并對其親屬進行檢測，這些攜帶者可以考慮采取預防性干預措施。盡管該患者5年前47歲，且完成了生育功能，但是，尚未絕經(jīng)，且沒有家族史，不符合BSO指征，所以，未行卵巢切除術，僅行輸卵管切除術。美國臨床腫瘤學會，目前建議，對所有確診為上皮性卵巢癌的婦女，在診斷時，進行胚系檢測（對不攜帶胚系致病性變異的婦女進行體細胞檢測），為其治療提供依據(jù)，并對發(fā)現(xiàn)變異婦女的親屬進行后續(xù)咨詢和檢測。此外，還通過“回溯“計劃對以前診斷為卵巢癌但當時未接受檢測的婦女進行回溯檢測。盡管這些胚系基因突變在普通人群中非常罕見（合計小于1%），但在高風險人群之外，有關此類篩查計劃的風險和益處的數(shù)據(jù)非常有限，所以，普通人群相關基因篩查是一個值得探討的方略，已有學者呼吁進行人群基因檢測。要回答第二部分問題很簡單。歷史上，BSO一直被視為降低攜帶胚系致病性BRCA突變女性風險的金標準。這不僅能將卵巢癌的風險降低80%~90%，還能將乳腺癌的風險減半，但是要搞清楚預防的概念。由于大部分高級別漿液性卵巢癌起源于輸卵管，輸卵管切除術可能會減少這些不良影響。越來越多的證據(jù)也表明，僅行輸卵管切除術也能顯著降低卵巢癌風險。一項薈萃分析結果發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除術可將普通人群罹患卵巢癌的風險減半，隨后大多數(shù)研究的數(shù)據(jù)也支持這一發(fā)現(xiàn)。在遺傳風險較高的女性中，單純輸卵管切除術也可能降低患卵巢癌的風險。一項關于根治性輸卵管切除術（切除輸卵管及其相連部分卵巢）的小型試驗，納入121名絕經(jīng)前、年齡≥35歲、遺傳風險高的女性，其中40%女性繼續(xù)接受雙側(cè)輸卵管切除術，中位隨訪7.3年后發(fā)現(xiàn)，沒有人被診斷出新發(fā)婦科惡性腫瘤?？梢?，預防是降低發(fā)病風險，減少發(fā)病率，而非完全避免相應疾病的發(fā)生。不幸的是，這位病人，盡管切除了雙側(cè)輸卵管，也沒有避免罹患卵巢癌。綜上所述，攜帶BRCA1、BRCA2基因，或其他已知易感基因胚系致病性變異女性，在35歲、完成生育功能以后，有必要接受預防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術（BSO），其子代應常規(guī)做基因篩查，并遵循上述原則。而普通人群女性，在行子宮切除術時，應常規(guī)接受預防性雙側(cè)輸卵管切除術。

腫瘤標志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或由機體對腫瘤反應而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標志物可以存在于細胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預后判斷以及復發(fā)監(jiān)測中具有重要的應用價值。值得注意的是，腫瘤標志物的檢測結果需要結合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結果以及病史等綜合信息進行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進行進一步的檢查和評估。腫瘤標志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因為它們可能因為其他非腫瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學檢查，如活檢或手術取得的組織樣本進行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認的診斷胃癌較好的腫瘤標志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達水平較低，當胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關，可用于監(jiān)測腫瘤的復發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結直腸和胰腺癌的標志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異常可由多種生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結直腸癌中研究最廣泛的血清標志物之一，其在結直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進展和轉(zhuǎn)移有關，并且常用于監(jiān)測治療反應和疾病復發(fā)；CA19-9：盡管它在結直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標；CA72-4：它在結直腸癌患者中的表達水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進展的標志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標志物之一，在臨床應用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復發(fā)預警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達，與疾病的侵襲性和預后有關。HER2的狀態(tài)還可以指導是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細胞肺癌的首選指標；細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查的尿腫瘤標志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關，是卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細胞癌相關抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細胞癌的血清標志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達于遠端腎小管，對腎細胞癌具有較高的敏感性，被認為是有前途的一種腎癌標志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標。脂類相關唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達，其水平較PSA更具有特異性預測前列腺穿刺活檢的結果。α-甲酰基輔酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細胞中過表達的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進展存在相關性。

研究背景近年來，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗在治療各類實體腫瘤方面顯示出良好的療效。在婦科腫瘤領域，該聯(lián)合療法已作為晚期/復發(fā)子宮內(nèi)膜癌的二線治療被寫入臨床指南，成為治療常規(guī)。但在傳統(tǒng)的20mg侖伐替尼推薦劑量下，嚴重不良反應發(fā)生率及不良反應所致停藥率均居高不下。既往研究表明，治療過程中侖伐替尼中斷時間較短的患者相比于中斷時間較長的患者，有更好的生存結局；在復發(fā)子宮內(nèi)膜癌中，侖伐替尼劑量減低組（＜20mg）對比推薦劑量組（20mg），其療效相當，但不良反應發(fā)生率及停藥率大大降低。此外，卵巢癌作為致死率最高的婦科腫瘤，雖然一線治療（腫瘤細胞減滅術聯(lián)合以鉑類為基礎的化療）的療效多數(shù)滿意，但超過70%的患者最終會出現(xiàn)復發(fā)，隨著復發(fā)次數(shù)的增加，大多數(shù)患者最終會對鉑類藥物產(chǎn)生耐藥性。對于鉑耐藥卵巢癌，傳統(tǒng)的非鉑化療有效率僅為10%-15%，而且既往多線治療累積的毒性使得患者后續(xù)也無法繼續(xù)接受高毒性化療。目前，鉑耐藥卵巢癌的治療模式正在向“去化療”方向轉(zhuǎn)變。近年來，一些新興療法如抗血管生成藥物、免疫檢查點抑制劑、人表皮生長因子受體2抑制劑及抗體偶聯(lián)藥物索米妥昔單抗，對于鉑耐藥卵巢癌僅顯示出有限的反應率，約為10-30%。有關侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療卵巢癌的報道有限，一些小型研究發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合療法對于復發(fā)/鉑耐藥卵巢癌初顯療效。基于以上，我們團隊開展了一項評價低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療既往治療過的復發(fā)卵巢癌的有效性及安全性的初步研究，旨在為這類患者提供新的治療選擇。研究設計在這項單臂、前瞻性、探索性研究中，既往接受過一線以上復發(fā)治療的復發(fā)卵巢癌患者被納入，接受低劑量侖伐替尼（根據(jù)患者體重，予8或12mg，每日一次）聯(lián)合PD-1抑制劑治療直到疾病進展或不可耐受毒性。研究的主要終點為客觀反應率（ORR），次要終點為無進展生存期（PFS）、總生存期（OS）、疾病控制率（DCR）、反應持續(xù)時間（DoR）及安全性。研究結果數(shù)據(jù)截止2023年12月31日，共15例卵巢癌患者，中位隨訪時間11個月。既往接受過治療的中位線數(shù)為3。80.9%的患者侖伐替尼起始劑量為8mg，其余患者為12mg；76.2%的患者接受的PD-1抑制劑為特瑞普利單抗（商品名：拓益）。ORR為46.7%（95%CI21.3%—73.4%），中位PFS及OS分別為4.1個月（95%CI2.6—5.6）和11.9個月（95%CI10.6—13.2）。安全性方面，總體入組人群無4、5級不良事件發(fā)生，38.1%的患者因不良反應進行了侖伐替尼的減量，在減量的患者中，侖伐替尼最低的使用劑量為4mg，僅有1位患者因不良反應停止治療。研究結論這是首個在婦科腫瘤領域應用低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑的前瞻性研究。研究表明，低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療既往接受過復發(fā)后治療的復發(fā)卵巢癌患者具有良好的療效及耐受性，研究結論值得在更大型的研究中進一步驗證。展望上述研究已于2024年4月在線發(fā)表于婦科腫瘤領域權威期刊InternationalJournalofGynecologicalCancer?；谠撗芯恐械蛣┝縼龇ヌ婺崧?lián)合PD-1抑制劑治療復發(fā)卵巢癌的亮眼數(shù)據(jù)，我們目前開展了一項前瞻性單臂II期臨床試驗，評估侖伐替尼（石藥集團）聯(lián)合特瑞普利單抗用于復發(fā)/鉑耐藥卵巢癌患者的有效性及安全性，該臨床試驗已于美國臨床試驗注冊網(wǎng)站進行了官方注冊（注冊號：NCT06241105），目前仍在招募患者中。該研究旨在為復發(fā)/鉑耐藥卵巢癌患者減輕經(jīng)濟負擔、降低不良反應發(fā)生率的同時，提供一種新的“去化療”抗腫瘤治療選擇。

卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病例較為罕見，目前統(tǒng)計的平均概率為1-3%左右。近年來卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有上升的趨勢：一是可能因為影像學檢測的進步使得一些患者在未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀時就發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)病灶；二是隨著卵巢癌超根治減滅術術式的全球推廣、化療藥物的規(guī)范使用、以及靶向藥物的廣泛應用，患者的生存期得到了顯著延長，使隱匿的微小腦轉(zhuǎn)移灶有機會發(fā)展為具有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移病灶；三是常規(guī)的化療藥物較少進入血腦屏障，因此對腦部轉(zhuǎn)移的腫瘤治療效果有限。多數(shù)患者在確診前的一些主要臨床癥狀包括：頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無力、視物模糊、言語不清等；警惕需要與化療引起的惡性嘔吐鑒別；另外，需要與腸梗阻引起的嘔吐鑒別。且在確診腦轉(zhuǎn)移的同時發(fā)現(xiàn)CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突變患者腦轉(zhuǎn)移的風險可能大于非突變患者。因此，無誘因的惡性嘔吐、頭痛建議及時就醫(yī)。平均出現(xiàn)時間為19-24月。目前報道關于卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的高度危險因素包括：①病理類型：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的病理類型主要為漿液性癌；②與卵巢癌的FIGO分期及組織學分級也密切相關：FIGOIII-IV期和組織學2-3級的卵巢癌患者可能更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；③血清中CA125水平的持續(xù)升高，而影像學沒有新發(fā)病灶，則需警惕腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④鉑耐藥、鉑難治型患者更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移病灶主要累及顳葉，其次為枕葉、頂葉、額葉，也有部分患者轉(zhuǎn)移至小腦，很少有累及腦膜。診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出現(xiàn)癥狀，建議到腦外科或神經(jīng)內(nèi)科盡快住院對癥治療，完善影像學檢查后請多學科如放療科、婦瘤科等會商診療計劃。卵巢癌腦轉(zhuǎn)移灶的治療方案主要包括放療、手術及全身化療，對于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術的患者，切除腦轉(zhuǎn)移灶可以提高患者的生活質(zhì)量，全腦放療也是備選的方案。因此，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移患者需要根據(jù)具體情況：如轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、位置、患者的一般情況等進行分類，可以行手術治療者行手術輔以術后全腦放療或者輔以放化療，不能手術者可以行立體放射治療等精確放療輔以全腦放療或放化療，都可以提高患者的生存質(zhì)量，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移比較棘手，需要多學科團隊聯(lián)合制定個體化治療方案。

上皮性卵巢癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是腹腔種植轉(zhuǎn)移，也通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。隨著外科手術技術的改進和新型抗癌藥物的應用，卵巢癌患者獲得了長期生存，但遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也有升高的趨勢。卵巢癌遠處轉(zhuǎn)移，理論上可以發(fā)生在任何部位，如胸膜、肝臟、肺臟、皮膚、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脾臟和乳房等。2018年，DengK等學者以美國國家癌癥研究所2010-2014年的SEER數(shù)據(jù)庫為基礎，篩選了1481名卵巢癌患者進行分析，并鑒定出了1819個遠端轉(zhuǎn)移灶。按轉(zhuǎn)移幾率較高的五個來排序，依次為：Cheng等分析了665例患者，其中胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．75%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1．05%、縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．45%;Cormio等報道上皮性卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為6．6%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4．6%、縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．45%。肺、胸膜及縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移目前多采用放化療治療，近年來胸腔鏡手術逐漸被用于晚期卵巢癌診斷和治療，胸腔鏡檢查有助于判斷胸膜腔的受累情況并使部分患者實現(xiàn)胸腔內(nèi)病灶的減滅，手術切除胸腔內(nèi)復發(fā)病灶目前還存有爭議。Cormio等報道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為12．6%。Gasparri等報道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在15%～18%，通過血行轉(zhuǎn)移到肝實質(zhì)，對于肝臟轉(zhuǎn)移的患者依據(jù)復發(fā)部位可采取肝段、肝葉或楔形切除等術式有助于延長患者生存期，肝復發(fā)病灶切除術后的中位生存期范圍為12～39個月;初次手術的術后殘留病灶是影響預后的重要因素。對于無法手術切除的肝臟病灶可采取放射性粒子植入、肝動脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。Cormio等報道上皮性卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%。Meiling等報道脾臟惡性腫瘤的發(fā)生率是0．6%，其中來自于卵巢癌轉(zhuǎn)移的脾臟腫瘤占2%～4%，脾臟是免疫器官，發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移通常是晚期預后較差的表現(xiàn)。對于晚期及復發(fā)性卵巢癌患者，為達到滿意的腫瘤細胞減滅術，脾臟切除是有必要的，可以提高患者的生存質(zhì)量及生存率，圍手術期應用足量的抗生素可以預防術后兇險性感染的發(fā)生，對于達不到滿意手術范圍的患者，可行姑息性手術，術后輔助化療提高患者的生存率。對于不能耐受手術的患者可行脾動脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。由于血腦屏障的存在，卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移很少見，腦轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺、骨、淋巴結和肝等臟器之后。Walter等報道卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．5%～3%，最常見的癥狀包括:頭痛(57%)、精神狀態(tài)改變(23%)、共濟失調(diào)(17%)、全身乏力(17%)、中風(14%)、癲癇(11%)、惡心嘔吐(9%)、視力變化(3%);有癥狀的患者建議使用糖皮質(zhì)激素治療改善患者癥狀，推薦使用地塞米松，初始時為4～8mg/天，當有顱內(nèi)壓增高時增至16mg/天。腦轉(zhuǎn)移的治療有全身化療、全腦放射治療、立體定向放射治療、伽馬刀及手術治療;由于血腦屏障的存在，絕大多數(shù)水溶性藥物無法在腦內(nèi)達到有效濃度從而發(fā)揮抗腫瘤作用，所以腦轉(zhuǎn)移是否需要化療目前存在爭議。腦轉(zhuǎn)移的診斷多在上皮性卵巢癌確診后的8～17個月，腦轉(zhuǎn)移的中位生存時間是4.5個月(范圍0.1～25.9個月)。上皮性卵巢癌皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1．9%～5．1%，卵巢癌是繼腎癌、肺癌和乳腺癌之后的第四個在女性中容易發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生機制可能是腫瘤細胞的直接傳播及潛在增長，與手術相關的意外植入或腫瘤細胞通過淋巴或造血系統(tǒng)的傳播有關，沒有腹部皮膚損傷的患者可能是由于腫瘤栓子通過淋巴或造血系統(tǒng)的傳播。皮膚轉(zhuǎn)移的部位包括手術瘢痕、引流口或穿刺口瘢痕、胸壁、腹壁及四肢等。對于單發(fā)的皮膚轉(zhuǎn)移病灶最佳選擇應是手術切除，對于不適合手術切除的病灶可以采用電凝法、電子束治療、光動力療法及放療，在一定程度上能夠緩解患者局部的疼痛及預防出血和感染的發(fā)生。卵巢癌骨轉(zhuǎn)移少見，卵巢癌骨轉(zhuǎn)移多因嚴重的疼痛、病理性骨折及截癱等并發(fā)癥嚴重影響患者的生存質(zhì)量。Callery等報道骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．1%～0．12%，中位生存期為7．5個月(范圍6～39個月)。Tiwari等報道骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0．82%，骨轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺及淋巴結轉(zhuǎn)移后，骨盆和脊柱是卵巢癌骨轉(zhuǎn)移最常見的部位，治療多采用放化療、放射性核素治療、抑制骨質(zhì)吸收藥物及止痛藥物等綜合治療，可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時間。約有14%～70%淋巴結轉(zhuǎn)移是局限于骨盆和主動脈區(qū)域的，腹腔外淋巴結轉(zhuǎn)移率為5%～44%，其中腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%～5%。對于發(fā)生在腹股溝、頸部、鎖骨上/下及腋下淋巴結轉(zhuǎn)移可以采取手術切除、局部放療及全身化療等綜合治療，發(fā)生遠處淋巴結轉(zhuǎn)移的患者預后差。Chen等報道上皮性卵巢癌發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的中位時間是43．3個月(范圍5～117個月)，中位生存期為12個月，并指出在確診卵巢癌時即發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的患者的預后優(yōu)于復發(fā)時診斷頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的患者。遠處轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在疾病確診時，也可以發(fā)生在疾病的進展期，遠處轉(zhuǎn)移可以是單個部位的也可能是多個部位同時或相繼發(fā)生。上皮性卵巢癌遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能與發(fā)病時年齡、KPS評分、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、初次化療敏感性、臨床分期(FIGO)、淋巴結轉(zhuǎn)移、初次腫瘤細胞減滅術情況的因素有關，還有待進一步研究證實。遠處轉(zhuǎn)移目前無標準的治療方案，最主要的治療是控制原發(fā)病，治療方案的選擇需要充分評估患者病情，多學科聯(lián)合治療模式可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時間。

一、早期卵巢癌淋巴結清掃術關于早期卵巢癌患者是否有必要進行系統(tǒng)性淋巴結清掃術的問題一直在探索中。一項前瞻性隨機試驗評估了早期卵巢癌系統(tǒng)淋巴結切除術的價值，結果顯示：淋巴結切除組的54%患者為腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移，21%患者為盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移，25%患者為盆腔和主動脈淋巴結同時轉(zhuǎn)移；淋巴結切除術組和淋巴結取樣組相比，5年OS率分別為84.0%和81.6%，5年PFS率分別為78.3%和73.4%，統(tǒng)計學上無顯著性差異。雖然系統(tǒng)淋巴結清掃手術可以檢出更多陽性淋巴結，但也導致了手術時間延長以及失血量增多，患者生存并無改善。一項由中山大學腫瘤防治中心劉繼紅教授發(fā)起的，針對早期卵巢癌淋巴結切除術的臨床試驗（LOVE研究）正在進行，旨在評估不行淋巴結切除術的全面分期手術對早期卵巢癌患者生存率和生活質(zhì)量的影響。研究團隊預測，完全不切除淋巴結組患者的預后與做系統(tǒng)淋巴結清掃患者的預后很可能趨于一致。目前LOVE研究仍正在進行中，也期待更多高質(zhì)量前瞻性臨床研究開展，以進一步指導臨床診療?？傊?，對于臨床早期卵巢癌患者，行淋巴結系統(tǒng)切除對疾病分期有重要價值，但是對于是否改善預后仍有待進一步明確。未來隨著技術的進步，影像學亦或前哨淋巴結評估是否可以代替有創(chuàng)性的手術分期，仍然值得探索。二、晚期卵巢癌淋巴結清掃術LION研究證實了達到R0切除的患者，臨床陰性淋巴結無需系統(tǒng)切除。那么對于手術未達到R0的患者，進行淋巴結切除是否有生存獲益呢？一項研究納入了3048例FIGOⅢC-IV期的卵巢癌患者，其中1904例接受了淋巴結切除，1355（71.2%）例患者有淋巴結轉(zhuǎn)移。研究結果顯示：對于達到R0切除的患者，淋巴結切除可顯著延長患者的腫瘤相關生存時間，并且淋巴結切除數(shù)量大于10個的患者預后更佳；對于未達到R0的患者，淋巴結切除無生存獲益。淋巴結切除術與晚期卵巢癌患者更好的生存預后顯著相關，但其積極作用隨著殘余腫瘤大小的增加而減弱。另外一項前瞻性隨機試驗中，比較腹主動脈旁和盆腔淋巴結清掃與僅切除腫大淋巴結相比，能否改善患者的無進展生存期和總生存期。結果顯示：系統(tǒng)性淋巴結清掃雖然可改善晚期卵巢癌患者的無進展生存期，但不能改善總生存期。對于新輔助化療患者，淋巴結如何切除仍沒有明確結論?！吨袊鴭D科腫瘤臨床實踐指南（2023年版）》建議，在進行IDS時應切除可疑和/或腫大的淋巴結，在初診時發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風險的淋巴結，即使目前沒有可疑或增大，也應該切除。因此，在進行IDS時，如何精準定位可疑淋巴結并切除顯得尤其重要，但是目前尚沒有精準定位的有效方法，IDS淋巴結切除的范圍也尚未明確。一項回顧性分析顯示，雖然淋巴結轉(zhuǎn)移的患者預后較差，但是在多因素分析中，殘留病灶是影響OS的唯一危險因素（HR=4.14，95%CI2.39~7.16），即IDS時系統(tǒng)淋巴結清掃術可預測患者預后，但其治療價值不明確。綜上所述，對于能達到R0切除的晚期卵巢癌患者，建議切除術前影像學或手術探查中發(fā)現(xiàn)的可疑和/或增大淋巴結，而不需要切除臨床陰性淋巴結；對于非R0患者，系統(tǒng)切除的價值受殘留病灶大小影響（證據(jù)少），建議切除臨床陽性淋巴結。對于接受新輔助化療的患者，應切除可疑和/或增大淋巴結，對于初診時發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風險的淋巴結，即使目前沒有可疑或增大，也應進行切除，但系統(tǒng)性淋巴結清掃的意義，目前尚不明確。CT為斷層掃描，具有較高的時空分辨率，在對淋巴結進行定性和定位方面具有較高的價值，在卵巢癌術前評估中較為常用。該檢查方法主要基于淋巴結大小、形態(tài)結構來進行轉(zhuǎn)移評估，比如是否出現(xiàn)淋巴結的中心性壞死、環(huán)狀的邊緣強化、是否出現(xiàn)多個淋巴結融合、聚集等。一般建議CT測量中短軸直徑10mm以上的淋巴結考慮為轉(zhuǎn)移。有研究認為CT在檢測卵巢癌的淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感度為40.7%，但特異性卻較高，為89.1%。另一項對195例晚期卵巢癌患者的大型前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)CT對腎下主動脈旁淋巴結的評估具有顯著的預測能力，準確率為81.9%?？傮w而言，CT鑒別淋巴結良惡性的敏感性及準確性較低，盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移及化療后轉(zhuǎn)移等易出現(xiàn)漏診。MRI由于其軟組織分辨率高，在卵巢良、惡性腫瘤的鑒別中具有較為重要的應用，一般用于評估卵巢癌患者盆腔及腹膜后病灶情況。一項前瞻性研究中，32例患者在術前接受WB-DWI/MRI、18FDG-PET/CT和CT，以比較不同影像學效能，研究發(fā)現(xiàn)，WB-DWI/MRI在評估原發(fā)腫瘤/腹膜/遠處分期方面具有很高的準確性，定性DWI標準的腹膜后/頸胸淋巴結分期準確度高，即新型WB-DWI等技術提高了淋巴結識別準確性，5T，7TMRI前景廣大。PET/CT有助于檢測盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移。（作者：宋坤山東大學齊魯醫(yī)院）

每年的4月15-21日，是全國腫瘤防治宣傳周。今年的主題是“綜合施策科學防癌”。在這里我們要提醒腹腔熱灌注化療的重要性和必要性。特別對于BRCA野生型患者，徹底手術+高質(zhì)量灌注可以為患者爭取長期生存甚至治愈機會。錄制的視頻幫助大家充分認識這種安全、有效的治療方式。