卵巢癌

為什么想到和各位病友聊聊這個極為少見的卵巢惡性腫瘤？源自門診的一位病人。對該病人的印象深刻，是因為她的兒子。初次，是在互聯(lián)網(wǎng)平臺遠(yuǎn)程咨詢我，之后，來到了我的門診。在見到患者本人前，我見了他兒子至少2次，每次都從寧波匆匆趕來。其實，我覺得有些事情，可能無需跑一趟；但是，這個男孩子很執(zhí)著，每次都會帶著問題而來。對于外院手術(shù)，來我院化療的患者，我們都會建議病理會診（把手術(shù)病理切片送到我們醫(yī)院病理科，再會診，出個結(jié)論），因為，病理非常重要。病理報告，相當(dāng)于給腫瘤定個性，它是溫和的腫瘤，還是兇險的腫瘤，該怎么治，完全取決于病理。當(dāng)然，現(xiàn)在的病理，除了一紙病理報告，還有分子檢測，包括基因檢測，免疫組化，等等。該患者的病理，等了很久，我也有些不好的預(yù)感。等得久，往往說明病理比較疑難，需要做免疫組化，或者病理科醫(yī)生討論。每次，我都會叮囑，下次門診要提醒我，病理報告出來沒。周四上午，患者兒子再次來到門診。我還有點驚訝，周三才看過門診，怎么今天來了？他告訴我，病理報告出來了，我一看，果不其然，卵巢癌肉瘤……這到底是一種怎樣的腫瘤？1.罕見（非常非常少見）：卵巢癌肉瘤，是卵巢癌的一種，占所有卵巢癌的1-4%，所以非常罕見。2.很兇險，預(yù)后極差：大多在初始結(jié)束1年內(nèi)復(fù)發(fā)，中位生存時間8-26個月，5年生存率28%3.名字的由來：癌肉瘤＝上皮成分+肉瘤間葉成分（同源性／異源性）。惡性腫瘤，有癌（是上皮來源的腫瘤），有肉瘤（間葉成分）。癌肉瘤同時有這兩種不同來源的成分。4.化療方案：因為癌肉瘤很少見，它的治療方案還是參考卵巢癌的方案，鉑類為基礎(chǔ)的方案仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。5.靶向治療：研究很少！因為腫瘤極為少見，因此研究很少；正因為研究少，所以靶向治療不成熟，僅僅是個例報道。什么是個例報道？比如卵巢癌肉瘤患者，做了基因檢測，可能有BRCA突變，那我們就經(jīng)驗性的給與PARP抑制劑；再比如，如果有HER2過表達(dá)（免疫組化），我們就經(jīng)驗性的抗HER2治療。這類經(jīng)驗性的治療，都是沒有批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，是根據(jù)個體的個體化治療。6.基因檢測：從第4/5條可以看出，對于這類極為少見的惡性腫瘤，確實建議做基因檢測，尤其覆蓋面廣的基因檢測，但是，覆蓋面越廣，往往意味著花費更貴，可能能找到靶向治療的線索，也很有可能竹籃子打水一場空。在一些極為兇險的腫瘤面前，醫(yī)生也束手無策。我想到這樣一句話，醫(yī)學(xué)是一個不完美的科學(xué)但是醫(yī)學(xué)是有溫度的。但愿，我們能給這些罕見而又兇險腫瘤的患者和家屬帶去些許幫助。參考文獻(xiàn)：GynecologicOncology142(2016)248-254

來源丨21新健康（Healthnews21）隨著現(xiàn)代女性生活、工作壓力的增加，婦科腫瘤正呈現(xiàn)年輕化的發(fā)病趨勢，以往好發(fā)于高齡女性的各種婦科腫瘤，現(xiàn)在也常見于未孕的年輕女性。作為一種常見的婦科腫瘤，在中國，卵巢腫瘤發(fā)生于任何年齡，是女性健康的“隱形炸彈”。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，卵巢癌早期臨床癥狀不典型，缺乏特異性，且由于卵巢位于盆腔深部，早期腫瘤在盆腔檢查中難以察覺，早期診斷率低，多數(shù)患者確診時已為晚期。在臨床上，約70%的卵巢癌患者確診時已處于晚期，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，70%的患者在2~3年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年生存率僅約40%。近年來，中國卵巢癌患者5年生存率已有所提高，復(fù)發(fā)情況也有所改善。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科主任堯良清對21世紀(jì)經(jīng)濟報道等表示，卵巢癌是婦科死亡率最高的腫瘤，容易在肝臟脾臟等器官四處轉(zhuǎn)移。對于卵巢癌患者而言，跨越5年意味著跨過了一道重要的“坎”，有機會去實現(xiàn)更長生存并回歸生活。然而在過去，我們見到了太多晚期卵巢癌患者疲于同疾病展開“拉鋸戰(zhàn)”，因為她們不僅僅需要承擔(dān)治療過程中肉體上的痛苦，更要面臨極高的由復(fù)發(fā)及死亡率所帶來的精神負(fù)擔(dān)。“有相當(dāng)一部分卵巢癌患者，在確診后往往存在恐懼、緊張、不安，甚至抗拒等多種心理反應(yīng)。因此，一方面，臨床的婦瘤醫(yī)生，需要通過不斷學(xué)習(xí)、突破、探索如何更好地為患者提供專病化的醫(yī)療服務(wù)，并努力提升專業(yè)能力，以減輕患者的診療痛苦；另一方面，更重要的，是如何給予患者更多的關(guān)愛和心理支持，進(jìn)行積極的溝通，鼓勵她們跨越5年生存期這道有著重要意義的‘坎’。我想，這兩者缺一不可，對患者都有著非同尋常的意義?！眻蛄记逭f。5年生存率僅40%卵巢癌被稱為“婦癌之王”、“沉默的隱形殺手”。這句話背后也同時意味著，要時刻警惕卵巢癌的高危因素和早期“信號”。據(jù)了解，卵巢癌的發(fā)病機制尚未明確，可能的高危因素主要包括：一是，家族史是卵巢癌最大的危險因素；二是，從未生育過或＞35歲懷孕或第一次生產(chǎn)；三是，使用促生殖藥；四是，絕經(jīng)后使用激素替代治療；五是，肥胖。如果發(fā)現(xiàn)月經(jīng)紊亂；腹部、盆腔疼痛；腹脹、水腫、持續(xù)脹氣惡心；便秘、尿頻等癥狀，需要及時前往醫(yī)院就診。對于諸多患者而言，卵巢癌是人生的一道“坎”。來自河南鄭州的王樂（化名）告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者，自從一個月前被診斷出患有卵巢癌后，每天都活在極度恐懼中，膽小的她擔(dān)心下一秒就無法繼續(xù)自己的人生?！拔铱偢杏X自己體內(nèi)藏著一顆定時炸彈，隨時會爆炸?！蓖鯓窌r常在想，如果自己當(dāng)初沒有參加公司體檢，不知道這顆炸彈的存在，是否會活得更久、活得更好，起碼不用時刻擔(dān)心自己不知不覺的死去。一個月前，王樂參加公司體檢后，被醫(yī)生嚴(yán)肅地告知：左側(cè)的盆腔出現(xiàn)了包塊。而進(jìn)一步檢查后發(fā)現(xiàn)，卵巢腫瘤標(biāo)志物CA125飆升超過1000U/L，醫(yī)生反復(fù)檢查，最終確診王樂患上了卵巢癌，并屬于卵巢癌中晚期患者。有華東地區(qū)臨床專家對21世紀(jì)經(jīng)濟報道表示，大約70%-80%患者發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)是3到4期。且腫瘤分期越晚，預(yù)后越差，生存期、存活期就越差，所以卵巢癌通常也被稱為“沉默的殺手”?！奥殉苍谂缘呐枨簧畈?，位于深部的腫瘤早期癥狀非常不典型，只有腫瘤慢慢從深部侵襲，轉(zhuǎn)移到腹腔其它位置才會有一些典型癥狀，包括產(chǎn)生大量的腹水、腹脹，以及惡液質(zhì)致消瘦等?！鄙鲜雠R床專家說，卵巢癌不像宮頸癌有一些癥狀，可以早期篩查，卵巢本身就很小，在盆腔的深處，無法直接窺視，給篩查帶來困難。全球75%以上的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時，都已經(jīng)是晚期，癌細(xì)胞已經(jīng)擴散。自從確診后，王樂總是擔(dān)心不已?！昂ε率菦]有用的，不能讓自己一直處于強烈的復(fù)發(fā)恐懼之中。相信醫(yī)學(xué)和醫(yī)生，積極配合、堅持規(guī)范化的維持治療，未來的路還很長，而我們一定不會被輕易打?。　痹凇翱匆姵曹S奇跡”卵巢癌患者關(guān)愛公益攝影展上，來自上海的卵巢癌患者代表萬女士（化名）說道。堯良清指出，在中國，卵巢癌雖然發(fā)病率在女性生殖道癌癥中居第三位，但死亡率是最高的。中國每年的發(fā)病接近6萬例，但每年死亡人數(shù)也接近5萬例，死亡率非常高。主要由于，一方面，卵巢位于女性盆腔深處，早期非常難診斷，大概有3/4的女性在診斷時已經(jīng)是晚期。越晚期，治療的效果越差，這是造成患者死亡的重要原因；“一旦發(fā)生晚期，盆腹腔都是廣泛轉(zhuǎn)移，會轉(zhuǎn)移到肝、肺、頸部，轉(zhuǎn)移之后要求MDT團(tuán)隊手術(shù)做到徹底，對醫(yī)生有著很大的挑戰(zhàn)性。在歐洲，醫(yī)學(xué)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)統(tǒng)計，在三、四期能做干凈的比例不到50%，也就是說有一半患者手術(shù)達(dá)不到理想狀態(tài)?！眻蛄记逭f。另一方面，患者治療后的患者比較容易出現(xiàn)鉑耐藥。通常，臨床認(rèn)為鉑是卵巢癌的一線用藥，有非常好的效果，但是卵巢癌的患者再次復(fù)發(fā)后，往往容易出現(xiàn)鉑耐藥。一旦出現(xiàn)鉑耐藥，二線化療藥總有效率往往小于20%。也就是說，有35%~50%的患者在用藥期間，二線化療藥治療下病情繼續(xù)進(jìn)展。目前，精準(zhǔn)靶向藥物出現(xiàn)后，已大幅度延長患者的無瘤生存期，為患者帶來了更多的生存獲益。而隨著患者的無瘤生存期越長，后續(xù)獲得治療的機會越大，治療方法選擇也就越多。急需規(guī)范化的維持治療但盡管如此，也有相當(dāng)一部分卵巢癌患者會面臨復(fù)發(fā)的挑戰(zhàn)。這也使得，“5”,這一對于常人來說或許只是一個普通的數(shù)字，但對于卵巢癌患者和臨床醫(yī)生，確是一個具有特殊意義的時間節(jié)點，好比一道“生命之坎”?！?023中國卵巢癌診療現(xiàn)狀白皮書》顯示，我國每年約有5.5萬例新發(fā)患者，70%的患者會在初次治療后的兩三年內(nèi)復(fù)發(fā)，并且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增加，患者面臨越來越短的緩解期，因此我國卵巢癌患者的5年生存率僅40%左右，低于“健康中國2030”規(guī)劃綱要的總體目標(biāo)。卵巢癌治療作為一場持久戰(zhàn)，延緩復(fù)發(fā)是延長生存時間的關(guān)鍵。如何實現(xiàn)延長生存期的目標(biāo)？近年來，隨著臨床研究的深入和規(guī)范化診療的全面踐行，基因檢測如BRCA及HRD檢測技術(shù)的日益普及，靶向治療藥物的應(yīng)用推動卵巢癌邁入精準(zhǔn)治療時代?！笆中g(shù)+化療+維持治療”三駕馬車的全程管理治療模式，使我國有越來越多的卵巢癌患者從中受益，已經(jīng)有越來越多的患者在醫(yī)生的治療和家庭的支持下跨越5年生存，甚至實現(xiàn)了更長時間的生存奇跡。堯良清介紹，現(xiàn)在卵巢癌主流的治療方式是“手術(shù)+化療+靶向（PARP抑制劑）維持治療”，這也是卵巢癌目前最新、最合適的治療模式。但是在使用這一治療方案之前，推薦患者進(jìn)行基因檢測。目前認(rèn)為，上皮性的高級別漿液卵巢癌是卵巢癌最常見的病理類型，國際婦瘤科的共識認(rèn)為這是一個基因突變的疾病，有很多種基因突變都會導(dǎo)致卵巢癌?！皣H指南都是建議對卵巢癌患者進(jìn)行基因檢測，以發(fā)現(xiàn)不同類型的基因突變，從而推薦相應(yīng)的靶向藥物（指導(dǎo)卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預(yù)后判斷，從而實現(xiàn)卵巢癌治療的個體化及精準(zhǔn)化）。比如，目前卵巢癌上皮性高級別漿液癌，最常見的基因突變就是BRCA基因突變。如果是BRCA基因突變，患者前期做到滿意的手術(shù)（前期手術(shù)做到R0），再進(jìn)行規(guī)范的化療，使用靶向藥治療使得患者生存期可以明顯延長?！眻蛄记鍙娬{(diào)，基于這樣的考量，建議卵巢癌患者做精準(zhǔn)治療前，都應(yīng)該做一個基因檢測?；驒z測是一級預(yù)防中的最優(yōu)選擇。在所有影響卵巢癌發(fā)病的因素中，遺傳基因的突變是目前已知的最為重要的危險因素。通常，高?；颊呷鐢y帶BRCA基因突變的患者應(yīng)定期進(jìn)行體檢篩查，在完成生育后可考慮預(yù)防性切除手術(shù)。而基因檢測能指導(dǎo)卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預(yù)后判斷，從而實現(xiàn)卵巢癌治療的個體化及精準(zhǔn)化。BRCA基因突變的卵巢癌患者能從PARP抑制劑維持治療中獲益最大，其次是HRD陽性患者。上述臨床專家還強調(diào)，從臨床的角度來看，卵巢癌講究全程管理，具體是指從疾病診斷開始至患者死亡的整個疾病過程中全方位、全過程的管理。隨著腫瘤學(xué)的發(fā)展、基因檢測技術(shù)的進(jìn)步、新藥物的不斷研發(fā)，卵巢癌治療由既往的手術(shù)+化療傳統(tǒng)模式逐漸優(yōu)化為手術(shù)+化療+PARP抑制劑維持治療的三段式管理模式，診療水平不斷提高，患者生存期越來越長?！搬t(yī)生需要從疾病診斷開始，到治療乃至術(shù)后隨診及維持治療整個環(huán)節(jié)中，進(jìn)行全方位介入?！笔聦嵣?，近年來，國家衛(wèi)健委積極推動卵巢癌診療規(guī)范化進(jìn)程，制定《卵巢癌診療規(guī)范》、《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）》、《中國卵巢上皮性癌維持治療指南（2022年版）》等一系列規(guī)范，發(fā)展“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項，以切實舉措落實卵巢癌患者臨床獲益?！爱?dāng)前，卵巢癌治療已進(jìn)入慢病化管理時代，把握最佳治療時機，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范治療是延長生存的關(guān)鍵。醫(yī)生和患者都要把卵巢癌當(dāng)作一種慢性病，要放緩心態(tài)，學(xué)會和疾病相處?！鄙鲜雠R床專家說道。

去年十一月，rds手術(shù)，當(dāng)時也是做到r0的。術(shù)后，第三次化療，就出現(xiàn)骨髓移植。血小板降低白細(xì)胞低了。后來，多美素兩個療程，腫瘤指標(biāo)，沒有下降。只能，petCT做個全省病灶，檢查。發(fā)現(xiàn)腸系膜，有腫塊，評估可以切除。imodel評分，也可以。做了，開腹探查。效果很理想，恢復(fù)可以的。下周，做個腫瘤指標(biāo)檢測。又一個，成功突破！

和以往做的幾個盆腔廓清術(shù)不同的是，這次這位，同樣年輕，而且是卵巢癌。她在去年2.20號，和6.20號，的分別做了兩次手術(shù)。第二次是化療四次后在上海腫瘤醫(yī)院做的上海術(shù)后病理提示了卵巢癌宮頸轉(zhuǎn)移了，說明突破盆底了。由于，上海術(shù)前在老家，做了四次新輔助化療，所以，上海沒做卷地毯手術(shù)。因為肉眼幾乎看不到病灶了。問題出在，上海術(shù)后，沒有很好去隨訪（卵巢癌最關(guān)鍵在于管理隨訪了）。只做了兩次化療，以為腫瘤指標(biāo)好了，就開始吃尼拉帕利（也不足量）。靶向藥物九個月后，指標(biāo)上升了。上海專家認(rèn)為靶向藥物耐藥了。建議停藥，讓她再次化療或者手術(shù)（petCT提示陰道上方病灶）。這個時候，陰道開始出血了，就來看我門診了。我做了檢查后，陰道上方腫瘤已經(jīng)穿透陰道了，肉眼就能看到腫瘤了。五公分大小。好在活動度可以的。肛門上，五公分。也許可以保留肛門的。膀胱侵犯還不好說。做個磁共振，提示，盆底孤立病灶。多學(xué)科會診，認(rèn)為要盆底廓清，困難重重！！會輸尿管和腸子。都要造口出來到肚臍周圍。生活有所不便。但，沒有轉(zhuǎn)移灶，值得做一次這個廓清?？赡軙娱L生命有好處吧?；颊弑救恕：图覍俜浅Ｐ湃挝液臀业膱F(tuán)隊。本周二，上午九點到下午三點。六個小時完成的這樣一個多學(xué)科攻堅難題！術(shù)后，恢復(fù)可以的。很棒！我覺得。值得辛苦做下來。努力吧！

山東省腫瘤醫(yī)院卵巢腫瘤病區(qū)是全國首家專業(yè)收治卵巢腫瘤的科室，也是山東省內(nèi)唯一的卵巢腫瘤病區(qū)。據(jù)山東省腫瘤醫(yī)院卵巢腫瘤科主任陳亮介紹，科室以MDT為抓手，致力于患者的綜合治療，手術(shù)R0切除率處于國內(nèi)一流水平，同時也開通了卵巢癌遺傳及維持治療門診。本期《人民探訪》走進(jìn)山東省腫瘤醫(yī)院卵巢癌腫瘤病區(qū)人民日報健康端專訪人民日報健康端專訪

患者為62歲女性，患者2019年8月出現(xiàn)腹脹不適，伴有納差（卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移的典型臨床表現(xiàn)）。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲檢查提示：腹腔大量積液。后患者上級醫(yī)院進(jìn)一步處理，行腹腔穿刺腹水細(xì)胞學(xué)檢查，提示：惡性腫瘤，考慮高級別漿液性癌，Ki67（60%）。后患者進(jìn)一步行PET/CT檢查提示：腹盆腔多發(fā)FDG代謝增高病灶，多發(fā)惡性病變；兩側(cè)附件區(qū)FDG代謝增高，惡性病變可能性大；右肺結(jié)節(jié)FDG代謝稍增高，考慮為陳舊性病變；膽結(jié)石，腹水。后患者就診于我院，完善相關(guān)檢查后，患者病理診斷明確，給予2周期多西他賽聯(lián)合卡鉑化療，后患者病變消退明顯?；颊呒韧橄侔┎∈罚惺中g(shù)治療。2019年11月21日行手術(shù)治療，術(shù)中探查見腹水已經(jīng)消退，膈肌表面、回腸表面可見殘留腫瘤印記，肉眼無可見的腫瘤結(jié)節(jié)，PCI評分為0分。手術(shù)切除大網(wǎng)膜、子宮+雙側(cè)附件，并行腹膜后淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理提示：大網(wǎng)膜組織中可見少量腫瘤組織，結(jié)合免疫組化，提示為高級別漿液性癌?；颊咝g(shù)后再次行4周期多西他賽聯(lián)合卡鉑方案化療。后患者定期復(fù)查，數(shù)天前微信聯(lián)系，至今無病生存狀態(tài)（DiseaseFreeSurvival，DFS，主要是指腹腔內(nèi)沒有殘留病灶），無病生存時間近4年。※※※很多患者及家屬最關(guān)心的問題就是罹患腫瘤后還能活多久，如何高質(zhì)量的生存。卵巢高級別漿液性癌是對化療非常敏感的一種腫瘤，有些患者在完成數(shù)周期化療后，腫瘤可以消退明顯，甚至在影像學(xué)評估（CT、核磁等檢查）看不到病灶。但是并不代表腫瘤已經(jīng)沒有了，在此例患者中，影像學(xué)檢查提示腫瘤完全消退，沒有可評估病灶，但是在最終手術(shù)的病理中，大網(wǎng)膜中仍有殘留病灶，如果不手術(shù)完整切除大網(wǎng)膜，以后這就是最大的隱患，一旦停止化療，患者腫瘤很可能再次復(fù)發(fā)。如果不及時手術(shù)治療，很可能錯過最佳的手術(shù)時機。以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療措施，是患者能夠?qū)崿F(xiàn)長期生存的基礎(chǔ)，腫瘤的完全手術(shù)切除，患者才有機會實現(xiàn)無病生存，而不是沒完沒了的化療、靶向治療或免疫治療等。