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李晶主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 婦科腫瘤科 鉑敏感和鉑耐藥性復(fù)發(fā)卵巢癌患者可考慮咨詢，康方AK104＋AK122＋/-化療。兩種雙抗是目前國內(nèi)療效最好的雙抗藥物，安全性明確。本項(xiàng)目是療效探索性，非I期劑量探索性。入組患者每療程節(jié)省費(fèi)用5萬余。相關(guān)信息可查詢逸仙婦瘤公眾號，或直接在好大夫和本人聯(lián)系。本人門診，卵巢癌患者均加號。出診時(shí)間：周一上午海珠區(qū)南洲北路中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院博愛樓前座三樓周一下午沿江西路中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院北院嶺南樓五樓。2024年12月05日
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李晶主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 婦科腫瘤科 透明細(xì)胞癌具有顯著人種差異，是典型的“亞洲癌”。該病難治、容易復(fù)發(fā)、對鉑類藥物不敏感，一旦復(fù)發(fā)幾乎無治愈希望。既往我們發(fā)現(xiàn)該病對抗HER2治療、免疫治療和抗血管生成治療具有良好的反應(yīng)（已有難治性患者出現(xiàn)完全緩解）。以此為基礎(chǔ)，我們發(fā)起了針對復(fù)發(fā)性卵巢透明細(xì)胞癌的DABOCCC研究，目前已有患者使用DAB方案2療程后就出現(xiàn)腫瘤幾乎完全緩解的表現(xiàn)，效果令人欣慰。我們鼓勵(lì)HER2陽性（≥1+）的耐藥性復(fù)發(fā)患者參與本研究（既往未使用免疫治療、有靶病灶）。如果入組，患者接受的開坦尼全部免費(fèi)、維迪西妥單抗免費(fèi)一半，并附送全外顯子檢測，患者全程評估和管理有本團(tuán)隊(duì)跟進(jìn)，顯著減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。卵巢癌是小眾腫瘤，透明則是小眾中的小眾，但是我們有信心幫到患者。希望能為耐藥性復(fù)發(fā)透明細(xì)胞癌患者找到一線曙光。歡迎通過好大夫客戶端聯(lián)系本人，也可線下就診（透明細(xì)胞癌均現(xiàn)場加號就診請務(wù)必?cái)y帶影像學(xué)原片和病理切片HE散熱片和白片10張5-10um厚度掛膠）。本人門診時(shí)間：周一上午海珠區(qū)南洲北路中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院博愛樓前座三樓周一下午沿江西路中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院北院嶺南樓五樓。?2024年11月03日540
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馮鳳芝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 研究背景近年來，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗在治療各類實(shí)體腫瘤方面顯示出良好的療效。在婦科腫瘤領(lǐng)域，該聯(lián)合療法已作為晚期/復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的二線治療被寫入臨床指南，成為治療常規(guī)。但在傳統(tǒng)的20mg侖伐替尼推薦劑量下，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)所致停藥率均居高不下。既往研究表明，治療過程中侖伐替尼中斷時(shí)間較短的患者相比于中斷時(shí)間較長的患者，有更好的生存結(jié)局；在復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌中，侖伐替尼劑量減低組（＜20mg）對比推薦劑量組（20mg），其療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率及停藥率大大降低。此外，卵巢癌作為致死率最高的婦科腫瘤，雖然一線治療（腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療）的療效多數(shù)滿意，但超過70%的患者最終會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，大多數(shù)患者最終會(huì)對鉑類藥物產(chǎn)生耐藥性。對于鉑耐藥卵巢癌，傳統(tǒng)的非鉑化療有效率僅為10%-15%，而且既往多線治療累積的毒性使得患者后續(xù)也無法繼續(xù)接受高毒性化療。目前，鉑耐藥卵巢癌的治療模式正在向“去化療”方向轉(zhuǎn)變。近年來，一些新興療法如抗血管生成藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、人表皮生長因子受體2抑制劑及抗體偶聯(lián)藥物索米妥昔單抗，對于鉑耐藥卵巢癌僅顯示出有限的反應(yīng)率，約為10-30%。有關(guān)侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療卵巢癌的報(bào)道有限，一些小型研究發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合療法對于復(fù)發(fā)/鉑耐藥卵巢癌初顯療效?；谝陨希覀儓F(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)評價(jià)低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療既往治療過的復(fù)發(fā)卵巢癌的有效性及安全性的初步研究，旨在為這類患者提供新的治療選擇。研究設(shè)計(jì)在這項(xiàng)單臂、前瞻性、探索性研究中，既往接受過一線以上復(fù)發(fā)治療的復(fù)發(fā)卵巢癌患者被納入，接受低劑量侖伐替尼（根據(jù)患者體重，予8或12mg，每日一次）聯(lián)合PD-1抑制劑治療直到疾病進(jìn)展或不可耐受毒性。研究的主要終點(diǎn)為客觀反應(yīng)率（ORR），次要終點(diǎn)為無進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）、疾病控制率（DCR）、反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DoR）及安全性。研究結(jié)果數(shù)據(jù)截止2023年12月31日，共15例卵巢癌患者，中位隨訪時(shí)間11個(gè)月。既往接受過治療的中位線數(shù)為3。80.9%的患者侖伐替尼起始劑量為8mg，其余患者為12mg；76.2%的患者接受的PD-1抑制劑為特瑞普利單抗（商品名：拓益）。ORR為46.7%（95%CI21.3%—73.4%），中位PFS及OS分別為4.1個(gè)月（95%CI2.6—5.6）和11.9個(gè)月（95%CI10.6—13.2）。安全性方面，總體入組人群無4、5級不良事件發(fā)生，38.1%的患者因不良反應(yīng)進(jìn)行了侖伐替尼的減量，在減量的患者中，侖伐替尼最低的使用劑量為4mg，僅有1位患者因不良反應(yīng)停止治療。研究結(jié)論這是首個(gè)在婦科腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑的前瞻性研究。研究表明，低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療既往接受過復(fù)發(fā)后治療的復(fù)發(fā)卵巢癌患者具有良好的療效及耐受性，研究結(jié)論值得在更大型的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。展望上述研究已于2024年4月在線發(fā)表于婦科腫瘤領(lǐng)域權(quán)威期刊InternationalJournalofGynecologicalCancer。基于該研究中低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療復(fù)發(fā)卵巢癌的亮眼數(shù)據(jù)，我們目前開展了一項(xiàng)前瞻性單臂II期臨床試驗(yàn)，評估侖伐替尼（石藥集團(tuán)）聯(lián)合特瑞普利單抗用于復(fù)發(fā)/鉑耐藥卵巢癌患者的有效性及安全性，該臨床試驗(yàn)已于美國臨床試驗(yàn)注冊網(wǎng)站進(jìn)行了官方注冊（注冊號：NCT06241105），目前仍在招募患者中。該研究旨在為復(fù)發(fā)/鉑耐藥卵巢癌患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低不良反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)，提供一種新的“去化療”抗腫瘤治療選擇。2024年05月15日510
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病例較為罕見，目前統(tǒng)計(jì)的平均概率為1-3%左右。近年來卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有上升的趨勢：一是可能因?yàn)橛跋駥W(xué)檢測的進(jìn)步使得一些患者在未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)就發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)病灶；二是隨著卵巢癌超根治減滅術(shù)術(shù)式的全球推廣、化療藥物的規(guī)范使用、以及靶向藥物的廣泛應(yīng)用，患者的生存期得到了顯著延長，使隱匿的微小腦轉(zhuǎn)移灶有機(jī)會(huì)發(fā)展為具有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移病灶；三是常規(guī)的化療藥物較少進(jìn)入血腦屏障，因此對腦部轉(zhuǎn)移的腫瘤治療效果有限。多數(shù)患者在確診前的一些主要臨床癥狀包括：頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無力、視物模糊、言語不清等；警惕需要與化療引起的惡性嘔吐鑒別；另外，需要與腸梗阻引起的嘔吐鑒別。且在確診腦轉(zhuǎn)移的同時(shí)發(fā)現(xiàn)CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突變患者腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可能大于非突變患者。因此，無誘因的惡性嘔吐、頭痛建議及時(shí)就醫(yī)。平均出現(xiàn)時(shí)間為19-24月。目前報(bào)道關(guān)于卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的高度危險(xiǎn)因素包括：①病理類型：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的病理類型主要為漿液性癌；②與卵巢癌的FIGO分期及組織學(xué)分級也密切相關(guān)：FIGOIII-IV期和組織學(xué)2-3級的卵巢癌患者可能更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；③血清中CA125水平的持續(xù)升高，而影像學(xué)沒有新發(fā)病灶，則需警惕腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④鉑耐藥、鉑難治型患者更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移病灶主要累及顳葉，其次為枕葉、頂葉、額葉，也有部分患者轉(zhuǎn)移至小腦，很少有累及腦膜。診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出現(xiàn)癥狀，建議到腦外科或神經(jīng)內(nèi)科盡快住院對癥治療，完善影像學(xué)檢查后請多學(xué)科如放療科、婦瘤科等會(huì)商診療計(jì)劃。卵巢癌腦轉(zhuǎn)移灶的治療方案主要包括放療、手術(shù)及全身化療，對于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術(shù)的患者，切除腦轉(zhuǎn)移灶可以提高患者的生活質(zhì)量，全腦放療也是備選的方案。因此，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移患者需要根據(jù)具體情況：如轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、位置、患者的一般情況等進(jìn)行分類，可以行手術(shù)治療者行手術(shù)輔以術(shù)后全腦放療或者輔以放化療，不能手術(shù)者可以行立體放射治療等精確放療輔以全腦放療或放化療，都可以提高患者的生存質(zhì)量，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移比較棘手，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定個(gè)體化治療方案。2024年04月30日257
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 一、早期卵巢癌淋巴結(jié)清掃術(shù)關(guān)于早期卵巢癌患者是否有必要進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的問題一直在探索中。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)評估了早期卵巢癌系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)的價(jià)值，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)切除組的54%患者為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，21%患者為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，25%患者為盆腔和主動(dòng)脈淋巴結(jié)同時(shí)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)切除術(shù)組和淋巴結(jié)取樣組相比，5年OS率分別為84.0%和81.6%，5年P(guān)FS率分別為78.3%和73.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異。雖然系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃手術(shù)可以檢出更多陽性淋巴結(jié)，但也導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間延長以及失血量增多，患者生存并無改善。一項(xiàng)由中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授發(fā)起的，針對早期卵巢癌淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床試驗(yàn)（LOVE研究）正在進(jìn)行，旨在評估不行淋巴結(jié)切除術(shù)的全面分期手術(shù)對早期卵巢癌患者生存率和生活質(zhì)量的影響。研究團(tuán)隊(duì)預(yù)測，完全不切除淋巴結(jié)組患者的預(yù)后與做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃患者的預(yù)后很可能趨于一致。目前LOVE研究仍正在進(jìn)行中，也期待更多高質(zhì)量前瞻性臨床研究開展，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療?？傊?，對于臨床早期卵巢癌患者，行淋巴結(jié)系統(tǒng)切除對疾病分期有重要價(jià)值，但是對于是否改善預(yù)后仍有待進(jìn)一步明確。未來隨著技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)亦或前哨淋巴結(jié)評估是否可以代替有創(chuàng)性的手術(shù)分期，仍然值得探索。二、晚期卵巢癌淋巴結(jié)清掃術(shù)LION研究證實(shí)了達(dá)到R0切除的患者，臨床陰性淋巴結(jié)無需系統(tǒng)切除。那么對于手術(shù)未達(dá)到R0的患者，進(jìn)行淋巴結(jié)切除是否有生存獲益呢？一項(xiàng)研究納入了3048例FIGOⅢC-IV期的卵巢癌患者，其中1904例接受了淋巴結(jié)切除，1355（71.2%）例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究結(jié)果顯示：對于達(dá)到R0切除的患者，淋巴結(jié)切除可顯著延長患者的腫瘤相關(guān)生存時(shí)間，并且淋巴結(jié)切除數(shù)量大于10個(gè)的患者預(yù)后更佳；對于未達(dá)到R0的患者，淋巴結(jié)切除無生存獲益。淋巴結(jié)切除術(shù)與晚期卵巢癌患者更好的生存預(yù)后顯著相關(guān)，但其積極作用隨著殘余腫瘤大小的增加而減弱。另外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，比較腹主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)清掃與僅切除腫大淋巴結(jié)相比，能否改善患者的無進(jìn)展生存期和總生存期。結(jié)果顯示：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃雖然可改善晚期卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期，但不能改善總生存期。對于新輔助化療患者，淋巴結(jié)如何切除仍沒有明確結(jié)論。《中國婦科腫瘤臨床實(shí)踐指南（2023年版）》建議，在進(jìn)行IDS時(shí)應(yīng)切除可疑和/或腫大的淋巴結(jié)，在初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，即使目前沒有可疑或增大，也應(yīng)該切除。因此，在進(jìn)行IDS時(shí)，如何精準(zhǔn)定位可疑淋巴結(jié)并切除顯得尤其重要，但是目前尚沒有精準(zhǔn)定位的有效方法，IDS淋巴結(jié)切除的范圍也尚未明確。一項(xiàng)回顧性分析顯示，雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，但是在多因素分析中，殘留病灶是影響OS的唯一危險(xiǎn)因素（HR=4.14，95%CI2.39~7.16），即IDS時(shí)系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)可預(yù)測患者預(yù)后，但其治療價(jià)值不明確。綜上所述，對于能達(dá)到R0切除的晚期卵巢癌患者，建議切除術(shù)前影像學(xué)或手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)的可疑和/或增大淋巴結(jié)，而不需要切除臨床陰性淋巴結(jié)；對于非R0患者，系統(tǒng)切除的價(jià)值受殘留病灶大小影響（證據(jù)少），建議切除臨床陽性淋巴結(jié)。對于接受新輔助化療的患者，應(yīng)切除可疑和/或增大淋巴結(jié)，對于初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，即使目前沒有可疑或增大，也應(yīng)進(jìn)行切除，但系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的意義，目前尚不明確。CT為斷層掃描，具有較高的時(shí)空分辨率，在對淋巴結(jié)進(jìn)行定性和定位方面具有較高的價(jià)值，在卵巢癌術(shù)前評估中較為常用。該檢查方法主要基于淋巴結(jié)大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)來進(jìn)行轉(zhuǎn)移評估，比如是否出現(xiàn)淋巴結(jié)的中心性壞死、環(huán)狀的邊緣強(qiáng)化、是否出現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)融合、聚集等。一般建議CT測量中短軸直徑10mm以上的淋巴結(jié)考慮為轉(zhuǎn)移。有研究認(rèn)為CT在檢測卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為40.7%，但特異性卻較高，為89.1%。另一項(xiàng)對195例晚期卵巢癌患者的大型前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)CT對腎下主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的評估具有顯著的預(yù)測能力，準(zhǔn)確率為81.9%。總體而言，CT鑒別淋巴結(jié)良惡性的敏感性及準(zhǔn)確性較低，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及化療后轉(zhuǎn)移等易出現(xiàn)漏診。MRI由于其軟組織分辨率高，在卵巢良、惡性腫瘤的鑒別中具有較為重要的應(yīng)用，一般用于評估卵巢癌患者盆腔及腹膜后病灶情況。一項(xiàng)前瞻性研究中，32例患者在術(shù)前接受WB-DWI/MRI、18FDG-PET/CT和CT，以比較不同影像學(xué)效能，研究發(fā)現(xiàn)，WB-DWI/MRI在評估原發(fā)腫瘤/腹膜/遠(yuǎn)處分期方面具有很高的準(zhǔn)確性，定性DWI標(biāo)準(zhǔn)的腹膜后/頸胸淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確度高，即新型WB-DWI等技術(shù)提高了淋巴結(jié)識別準(zhǔn)確性，5T，7TMRI前景廣大。PET/CT有助于檢測盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（作者：宋坤山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）2024年04月29日161
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劉國臣副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 北京時(shí)間3月20日凌晨，?中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授?領(lǐng)銜的?安尼研究（ANNIEStudy,NCT04376073）?登上SGO會(huì)議ScientificPlenary口頭報(bào)告的講臺(tái)，為我們打開了鉑耐藥卵巢癌治療的又一扇窗。美國婦科腫瘤（SGO）年會(huì)是一年一度的國際學(xué)術(shù)盛會(huì)，來自美國、歐洲和世界各地的婦科腫瘤領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)和研究人員共同聚焦婦科腫瘤進(jìn)行全面而前沿的交流，近年來，來自中國醫(yī)生的聲音也越來越多。長期以來，鉑耐藥卵巢癌是臨床治療中棘手的難題。目前，臨床上對鉑耐藥卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是非鉑化療，包括紫杉醇周療、多柔比星脂質(zhì)體、托泊替康等單藥或聯(lián)合貝伐珠單抗。但鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者化療的有效率較低，僅為10%~15%，且有效時(shí)間較短，僅為3~4個(gè)月。并且，化療藥物毒性大，患者耐受不佳，已經(jīng)成為復(fù)發(fā)性卵巢癌治療中的困境和挑戰(zhàn)。?近年來，PARP抑制劑的問世極大地改變了卵巢癌的一線維持和鉑敏感復(fù)發(fā)維持治療，使卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期大為延長。安尼研究（NCT04376073）是由劉繼紅教授發(fā)起的一項(xiàng)開放、多中心、前瞻性、單臂II期研究，旨在研究尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼治療鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌的療效和安全性，為鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌尋找新的治療解決方案，提高腫瘤對治療的應(yīng)答，改善患者的生活質(zhì)量。該研究的入組對象為接受過一線或以上鉑類藥物化療，且化療耐藥的上皮性卵巢癌患者，其中約70%的患者已接受過抗血管生成藥物的治療，中位化療線數(shù)為5線，大多數(shù)病例是經(jīng)歷了多重治療的復(fù)發(fā)卵巢癌患者。此次登上SGO大會(huì)的講臺(tái)，劉國臣醫(yī)生代表劉繼紅教授團(tuán)隊(duì)公布了安尼研究的最終療效和安全性數(shù)據(jù)：客觀緩解率為50%（95%CI33.8%~66.2%），以2021年12月31日為數(shù)據(jù)截至日期的中位無進(jìn)展生存期為8.3月。與治療相關(guān)的不良事件未表現(xiàn)出與兩種藥物此前不同的信號，約10%的患者不能耐受聯(lián)合治療。該研究近期已經(jīng)進(jìn)行了最終的數(shù)據(jù)庫鎖庫，研究數(shù)據(jù)會(huì)有進(jìn)一步更新。在SGO大會(huì)口頭報(bào)告后的點(diǎn)評環(huán)節(jié)，來自著名的MDAnderson癌癥中心的婦科腫瘤專家ShannonWestin教授對安尼研究進(jìn)行了點(diǎn)評，Westin教授表示，抗血管生成藥物所引致的HRDness狀態(tài)可能是增敏PARP抑制劑，提高其療效的重要原因，尼拉帕利和安羅替尼的這一治療組合的效果令人印象深刻，安尼研究在2021年ESMO上所報(bào)道的數(shù)據(jù)也和這次在SGO報(bào)告的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出了高度一致性，對于缺乏有效治療手段的鉑耐藥卵巢癌來說，“ANNIEworks”，這非常重要！柳葉刀子刊eClinicalMedicine（IF:17.033）在線發(fā)表了“尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼用于鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌治療的療效與安全性研究(ANNIE研究)”，劉繼紅教授為通訊作者，劉國臣醫(yī)生為第一作者。尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼組合療法在鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者中顯示出良好的抗腫瘤活性和可耐受的毒性。這種口服、去化療的聯(lián)合治療可能代表鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者一種潛在的新治療選擇。安尼組合已作為晚期鉑耐藥卵巢癌患者治療推薦寫入《中國卵巢癌PARP抑制劑臨床應(yīng)用指南(2022版)》。2024年03月27日102
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在晚期卵巢癌患者中的發(fā)生率達(dá)10%~62%。盡管心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在晚期卵巢癌患者中常見，但是并不是所有的患者都適合進(jìn)行心膈角淋巴結(jié)切除術(shù)。目前也沒有指南，對心膈角淋巴結(jié)切除的適應(yīng)證給出具體推薦。對于轉(zhuǎn)移心膈角淋巴結(jié)是否切除，目前是有爭議的。首先是，如何判定心膈角淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移？對卵巢癌患者，術(shù)前通常用CT/MRI影像學(xué)檢查進(jìn)行評估。目前關(guān)于心膈角淋巴結(jié)短軸，最長多少是可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，它的截?cái)嘀翟?~10mm。不過，不同的指南中有不同的推薦。歐洲泌尿生殖協(xié)會(huì)推薦心膈角淋巴結(jié)短軸＞5mm，認(rèn)為是可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；RESIST指南則推薦以心膈角淋巴結(jié)短軸＞10mm作為截?cái)嘀?；其他的研究還有以8mm為截?cái)嘀档摹Ｄ壳澳囊环N截?cái)嘀蹈哂性\斷價(jià)值還不明確。術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)PET-CT檢查，可以提供更好的判斷。其次是，除了心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外，還有沒有其他不可切除的病灶，也就是盆腹腔病灶切除能不能達(dá)到R0，腹腔外的其他病灶能不能也切除，達(dá)到全身病灶R0切除的狀態(tài)？如果不能滿足這些條件，手術(shù)仍后會(huì)有病灶殘留，那么單獨(dú)切除心膈角轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，就沒有意義。不能為切除心膈角淋巴結(jié)而切除，醫(yī)生還是要以患者的利益作為重。第三是，要考慮患者的手術(shù)耐受程度，術(shù)前做好評估。無法耐受手術(shù)患者，建議新輔助化療后再考慮是否行手術(shù)治療。綜上所述，對于卵巢癌可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前要做好充分的評估，如果預(yù)計(jì)能夠達(dá)到全身病灶R0切除，則可以制定切除心膈角淋巴結(jié)的手術(shù)計(jì)劃，患者方有可能從中獲益。源自公眾號“婦產(chǎn)科在線”。2024年03月18日239
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2024年03月04日51
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 近日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2024NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》。新版指南在卵巢癌化療、靶向治療、基因檢測等方面有重要更新。一、初治局限于卵巢或盆腔（評估為ⅠA～ⅡA期）的浸潤性上皮性卵巢癌手術(shù)步驟?盡最大努力切除盆腔所有腫瘤組織并評估上腹部或腹膜后的隱匿性病灶。（1）進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）對腹膜表面進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒有可疑病灶，則行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。（3）切除子宮和雙附件，盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或切除雙側(cè)附件保留子宮。（5）切除大網(wǎng)膜。（6）系統(tǒng)切除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。（7）切除盆腔淋巴結(jié)時(shí)最好包括髂內(nèi)、髂外、髂總血管表面和內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)和閉孔神經(jīng)上方的淋巴結(jié)。（8）術(shù)中冰凍確認(rèn)的黏液性癌，如無可疑增大的淋巴結(jié)，可考慮不切除淋巴結(jié)。二、初治累及盆腔和上腹部（評估≥ⅡB期）浸潤性上皮性卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）手術(shù)步驟?盡最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后腫瘤病灶。滿意減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余腫瘤病灶直徑＜1cm，盡量達(dá)到無肉眼殘留病灶。（1）取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜。（3）切除能夠切除的術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的腫大或者可疑淋巴結(jié)；臨床陰性淋巴結(jié)不需要切除。（4）為達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。（5）減瘤術(shù)后殘余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化療的適應(yīng)證，可以考慮在初次手術(shù)時(shí)放置腹腔化療輸液港。三、侵襲性上皮性卵巢癌新輔助化療后中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）?間歇性減瘤術(shù)也須盡最大努力達(dá)到最大的減瘤效果，盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見病灶。（1）對化療反應(yīng)良好或者疾病穩(wěn)定者，新輔助化療3～4療程后可行間歇性減瘤術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)并沒有前瞻性證據(jù)，可根據(jù)患者個(gè)體化因素而定。（2）Ⅲ期患者接受間歇性減瘤術(shù)后可以考慮使用順鉑（100mg/m2）腹腔熱灌注化療；在腹腔熱灌注開始時(shí)使用硫代硫酸鈉持續(xù)靜滴以保護(hù)腎功能。（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性的切除或活檢。（4）切除大網(wǎng)膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)。初次診斷時(shí)疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除，即使術(shù)中探查無可疑或增大。（6）為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、剝除膈肌、其他腹膜、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠(yuǎn)端胰腺。四、保留生育功能手術(shù)?希望保留生育功能的早期患者或者低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)保留子宮。有保留生育功能指征者建議轉(zhuǎn)診至生殖內(nèi)分泌專家進(jìn)行咨詢評估。需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病。兒童/青少年/年輕成人（≤25歲）、臨床明確的早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。五、黏液性腫瘤?原發(fā)卵巢浸潤性黏液腫瘤并不常見。必須對上下消化道進(jìn)行全面評估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。懷疑或確診黏液性癌的患者需切除外觀異常的闌尾。外觀正常闌尾不須切除。術(shù)中冰凍確診者，如無可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。六、卵巢交界性腫瘤（LMP）?淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點(diǎn)活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。七、復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)?初次化療結(jié)束后＞6個(gè)月、一般情況良好、無腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考慮二次減瘤術(shù)。可以使用有效的評分方法評估是否進(jìn)行二次減瘤術(shù)。除了通過影像學(xué)，也可以采用腹腔鏡評估能否完整切除病灶。二次減瘤術(shù)可選擇開腹或微創(chuàng)方式進(jìn)行。八、輔助性姑息手術(shù)?對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管、胸腔穿刺術(shù)/胸膜融合術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管、放置輸尿管支架/腎造瘺術(shù)、胃造瘺術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻。九、腫瘤分子檢測更新（1）首診（up-frontsetting）時(shí)，體細(xì)胞檢測至少包含可以提供明確有效干預(yù)措施的項(xiàng)目，包括BRCA1/2、雜合性丟失（LOH）或無胚系BRCA突變的同源重組修復(fù)狀態(tài)。（2）復(fù)發(fā)時(shí)，至少檢測以前未檢測的對腫瘤特異性或泛癌靶向治療存在潛在獲益的項(xiàng)目，包括但不限于：BRCA1/2、HR狀態(tài)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、錯(cuò)配修復(fù)（MMR）、HER-2、FR-α、RET、BRAF和NTRK。更全面的檢測對缺少有效治療措施的少見的病理組織類型尤為重要。（3）分子檢測最好采用最新獲得的組織標(biāo)本或血液標(biāo)本。（4）如不能獲得組織進(jìn)行檢測，推薦進(jìn)行循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA或液體活檢）檢測。（5）分子檢測應(yīng)在經(jīng)過CLIA批準(zhǔn)驗(yàn)證的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。十、PARP抑制劑維持治療原則初始治療后維持治療（一線維持治療）?部分新診斷的Ⅱ～Ⅳ期高級別漿液性癌、G2/3子宮內(nèi)膜樣癌，或BRCA1/2突變的透明細(xì)胞癌和癌肉瘤在手術(shù)和以鉑為基礎(chǔ)的一線治療后達(dá)到CR或部分緩解（PR），接受PARP抑制劑維持治療可能獲益。Ⅱ期患者和少見病理類型患者初始治療后使用PARP抑制劑維持治療的數(shù)據(jù)有限，Ⅱ期治療后CR患者可以選擇觀察。復(fù)發(fā)治療后維持治療?部分復(fù)發(fā)患者以前沒用過PARP抑制劑或經(jīng)過以鉑為基礎(chǔ)的化療達(dá)到CR和PR后使用PARP抑制劑維持治療可能獲益。必須嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、腎功能和肝功能。十一、復(fù)發(fā)緩解后的維持治療?復(fù)發(fā)治療后緩解者，化療聯(lián)合貝伐珠單抗者?；熀罂衫^續(xù)使用貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療，如果使用PARP抑制劑維持治療，可以在使用PARP抑制劑前停用貝伐珠單抗。對于鉑敏感復(fù)發(fā)完成≥二線含鉑化療、有BRCA突變者，以前沒用過PARP抑制劑者可使用尼拉帕利、奧拉帕利、盧卡帕利維持治療。鑒于Study-19，NOVA，ARIEL-3等臨床研究的總生存時(shí)間（OS）數(shù)據(jù)，在BRCAwt隊(duì)列中使用PARP抑制劑并無OS獲益，因此，指南不再推薦奧拉帕利、尼拉帕利和盧卡帕利用于BRCAwt鉑敏感復(fù)發(fā)患者的維持治療。使用PARP抑制劑維持時(shí)間超過24個(gè)月時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。PARP抑制劑復(fù)發(fā)后的再次應(yīng)用，新版指南推薦若患者有BRCA突變、之前使用PARP抑制劑維持治療期間疾病無進(jìn)展，復(fù)發(fā)時(shí)含鉑化療后緩解者仍可使用PARP抑制劑維持治療。十二、特殊類型腫瘤治療癌肉瘤?預(yù)后很差，不適合保留生育功能。全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療。首選紫杉醇/卡鉑靜脈化療，或者用其他上皮性卵巢癌化療方案。初始治療后達(dá)到CR或PR者，如有BRCA1/2突變，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。治療后的監(jiān)測和隨訪與上皮性卵巢癌相同。透明細(xì)胞癌?透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級別腫瘤，多數(shù)透明細(xì)胞癌WT-1和雌激素受體陰性。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后化療。ⅠA～ⅠC1期術(shù)后可選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療或觀察。ⅠC2～ⅠC3期選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療。Ⅱ～Ⅳ期全身系統(tǒng)性治療。初始治療后達(dá)到CR或PR并合并BRCA1/2突變者，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。黏液性癌?通常能早期診斷而且預(yù)后良好。5年生存率約80%～90%。黏液性癌好發(fā)于20～40歲，腫瘤體積通常很大，可以占滿整個(gè)盆腹腔。PAX8免疫組化染色對鑒別卵巢原發(fā)或轉(zhuǎn)移性黏液性癌可能有幫助。Ⅰ期黏液性癌可以保留生育功能。初始治療包括全面手術(shù)分期和術(shù)后治療，術(shù)中冰凍確診者，如無可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。闌尾外觀有異常需切除。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察，ⅠC期術(shù)后可以選擇觀察或化療，Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后需全身系統(tǒng)性治療。G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌?卵巢子宮內(nèi)膜樣癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫組化染色CK7，PAX8、CA125和雌激素受體陽性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察。ⅠC期可選擇觀察（2B類）或化療或激素治療（2B類）。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后可以選擇化療或激素治療（2B類）。ⅠC～Ⅳ期選擇化療患者，化療后可觀察或來曲唑（2A類）或其他激素維持治療（2B類）。低級別漿液性癌?好發(fā)于年輕患者，通常表現(xiàn)為晚期疾病，但是侵襲性不強(qiáng)，免疫染色WT-1和雌激素受體陽性。因?yàn)閷煵幻舾?，不適合行新輔助化療。初始治療包括全面分期手術(shù)，術(shù)后處理和G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌相同。ⅠC期選化療的患者，化療后可觀察或來曲唑（2A類）或其他激素維持治療（2B類）。Ⅱ～Ⅳ期選化療的患者，化療結(jié)束后推薦來曲唑或其他激素維持治療。低級別漿液性癌治療后監(jiān)測和繼續(xù)治療的流程，包括治療后監(jiān)測：（1）首2年每2～4個(gè)月隨訪1次，第3～5年每3～6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；體格檢查包括盆腔檢查；既往未行分子檢測的行腫瘤分子檢測；有臨床指征行影像學(xué)檢查；有指征行全血細(xì)胞分析以及生化指標(biāo)檢測；定期復(fù)查CA125或初發(fā)時(shí)升高的腫瘤標(biāo)志物；之前未做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估者補(bǔ)做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估；長期健康護(hù)理。（2）復(fù)發(fā)后治療：可選擇參與臨床試驗(yàn)，或曲美替尼、比美替尼（binimetinib）（2B類）、激素治療，未化療的患者可化療，或參照上皮癌鉑敏感、鉑耐藥復(fù)發(fā)推薦處理。交界性上皮性卵巢腫瘤?交界性腫瘤對化療不敏感。完全切除腫瘤無浸潤性種植者，術(shù)后可觀察。有浸潤性種植者，按低級別漿液癌治療。不全分期手術(shù)者，后續(xù)治療需結(jié)合有無殘留病灶。無殘留病灶者可觀察。疑有殘留病灶者，再次手術(shù)切除子宮和對側(cè)附件和殘留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手術(shù)和切除殘留病灶，生育后再切除子宮和對側(cè)附件；殘留病灶不能切除或身體條件不適合手術(shù)，則直接按低級別和高級別漿液性癌的輔助治療。出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時(shí)，合適者可行手術(shù)探查和減瘤術(shù)。術(shù)后病理無浸潤性種植者仍可隨訪。浸潤性種植或低級別漿液性上皮性卵巢癌按低級別上皮性卵巢癌處理，高級別浸潤性種植者按上皮性卵巢癌處理。惡性性索間質(zhì)腫瘤?卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見，包括粒層細(xì)胞瘤（最常見），預(yù)后較好。希望保留生育功能、腫瘤局限于卵巢者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)），術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測，完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。其他所有患者建議行全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)）。Ⅰ期低?；颊咝g(shù)后可觀察。Ⅰ期高危（腫瘤破裂、ⅠC期、分化差）或Ⅰ期中危（有異源成分）可選擇觀察或以鉑為基礎(chǔ)的化療（均為2B類）。Ⅱ～Ⅳ期患者可選擇以鉑為基礎(chǔ)的化療，或?qū)窒扌圆≡钸M(jìn)行放射治療（均為2B類）。化療首選紫杉醇+卡鉑方案，或EP（VP-16/順鉑）、BEP（2B類）。粒層細(xì)胞瘤可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長這些患者的隨訪時(shí)間。治療前抑制素（inhibin）升高的患者，隨訪時(shí)必須監(jiān)測抑制素水平（2B類）。發(fā)生臨床復(fù)發(fā)可選擇參加臨床試驗(yàn)、或考慮再次減瘤術(shù)、或按照復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療，也可考慮姑息性局部放療。惡性生殖細(xì)胞腫瘤?包括無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）。好發(fā)于年輕女性，確診的中位年齡是16～20歲，診斷時(shí)多為Ⅰ期。預(yù)后較好。接受規(guī)范化治療后，5年生存率＞85%。發(fā)現(xiàn)盆腔腫物的患者，若年齡＜35歲需要檢測AFP。如果考慮使用博來霉素，惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者接受的輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測。有生育要求者，子宮和對側(cè)附件正常者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測，完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。無生育要求者行全面分期手術(shù)。兒童、青少年和年輕成人（≤25歲）患者的手術(shù)范圍與成人不同，早期患者不需切除淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜僅需活檢。不全分期手術(shù)者，行影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查后分別處理：（1）無性細(xì)胞瘤或G1未成熟畸胎瘤：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽性，可考慮密切觀察至腫瘤標(biāo)志物正常（2B類）；影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陰性，考慮觀察（2B類）。（2）胚胎癌、卵黃囊瘤、G2～3未成熟畸胎瘤、非妊娠性絨癌或混合組織類型癌：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)或減瘤術(shù)或直接化療；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽性或陰性者，按下述輔助治療。Ⅰ期的無性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤術(shù)后可隨訪。兒童和青少年ⅠA期和ⅠB期無性細(xì)胞瘤、ⅠA期G1未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黃囊瘤可選擇化療或觀察。任何期別的胚胎癌和卵黃囊瘤、Ⅱ～Ⅳ期的無性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G2～3和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤、任何期別的非妊娠性絨癌術(shù)后均需化療：（1）化療后CR者觀察。（2）影像學(xué)有殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物陰性：考慮手術(shù)切除或觀察，切除組織為壞死組織可觀察、為良性畸胎瘤可隨訪、為惡性組織可TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植。（3）有明確的殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陽性：TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植，建議患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療中心接受有可能治愈的治療。治療后隨訪可參照上皮性卵巢癌隨訪方式，但最初2年非無性細(xì)胞瘤患者的隨訪間隔應(yīng)縮短為2個(gè)月。來源于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2024,40(2)：187-1972024年02月26日1024
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