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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 ???卵巢癌因其難以早期發(fā)現，化療耐藥等原因使其病死率高，預后差。手術是治療卵巢癌的主要方式，滿意的初始腫瘤細胞減滅術（殘留腫瘤最大直徑＜1cm或達R0切除）是影響卵巢癌預后的重要因素，但對于晚期患者，發(fā)現時常伴隨腹膜、大網膜、腸管、肝臟、脾臟、膈肌、淋巴結等多部位轉移，特別對于年齡較大、身體耐受力差、伴隨較多合并癥狀（如低蛋白、嚴重的內科疾?。┑幕颊咧苯舆M行初始腫瘤細胞減滅術（primarydebulkingsurgery，PDS）的手術難度大，即使術中做到R0，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著增加。因此，對于此類患者，為改善手術條件，有效地達到滿意的減瘤術，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，可施行術前3～4個療程新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy，NACT）聯合間歇性腫瘤細胞減瘤術（intervaldebulkingsurgery，IDS）。對化療反應良好、腫瘤負荷改善或者疾病穩(wěn)定者，IDS之后的輔助化療應至少為3療程，總療程數應不少于6療程；但若在NACT期間出現了疾病進展者，則不適合IDS。雖然NACT提高了卵巢癌腫瘤細胞減滅術的滿意度及手術R0比例，降低了術后并發(fā)癥，但可能并未提高患者預后，而且有可能促進了化療耐藥。本文就NACT對卵巢癌腫瘤細胞減滅術的結局的影響這一臨床熱點問題展開討論。1NACT的適應證無論是PDS還是IDS，卵巢癌腫瘤細胞減滅術所追求的終極目標是手術徹底并達到無肉眼可見殘余病變，即R0，這對于改善患者的預后有重要的臨床意義。對于早期卵巢癌，應行全面分期手術（comprehensivestaging）；而對于晚期卵巢癌，可行PDS或NACT后的IDS（即NACT-IDS）。目前國內外臨床實踐指南及專家共識多建議，NACT推薦應用于國際婦產科聯盟（FIGO）分期Ⅲ～Ⅳ期、體能狀態(tài)差無法耐受手術者（如腫瘤消耗狀態(tài)、合并大量胸腹水和合并多種慢性疾病等），PDS難以達到滿意的腫瘤細胞減滅術，并且組織病理學類型為高級別漿液性癌或者子宮內膜樣癌患者，特別是轉移瘤直徑＞45mm的ⅢC和Ⅳ期的卵巢癌患者。2篩選適宜于NACT的晚期卵巢癌患者的評估方法晚期卵巢癌患者初始治療的選擇以PDS是否能夠達到滿意的腫瘤細胞減滅術為主要評估標準，評估手段包括詳細的病史采集、婦科檢查、腫瘤標志物檢查、影像學評估、病理學檢查及有創(chuàng)性檢查等。2.1???原發(fā)性腫瘤病理類型的判斷???原發(fā)腫瘤的組織病理學類型是決定是否適宜NACT的第一重要因素，故對擬給予NACT的疑診卵巢癌的患者，治療前應通過穿刺活檢、腹腔鏡探查等方法取得組織病理學診斷。相對于卵巢高級別漿液性腺癌而言，低級別漿液性癌、黏液性癌、透明細胞癌、交界性腫瘤、性索間質腫瘤等組織學類型對化療的反應率低，能否應用NACT存在很大爭議，應盡量避免對這些患者進行NACT。當獲取組織學證據困難、患者因身體原因不能耐受組織穿刺活檢或腹腔鏡手術探查時，可應用腹水細胞沉淀包埋聯合免疫組織化學判定細胞病理類型，腹水細胞學陽性結合癌抗原125（CA125）與癌胚抗原（CEA）比值＞25也可替代組織學活檢；腹水細胞學陽性而CA125/CEA≤25時，推薦進一步排除其他器官轉移性腫瘤或非上皮性輸卵管-卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌，行鋇灌腸、結腸鏡、胃鏡和乳腺X線檢查等。2.2???評估圍手術期風險???詳細的病史采集了解患者的現病史、既往史、家族史，衡量患者是否能夠耐受手術；對于中老年、合并內科合并癥的卵巢癌患者，由于手術范圍大、技術要求高且通常涉及到多器官多部位切除，包括婦科腫瘤、外科、放射影像科、介入診斷、病理科、麻醉和鎮(zhèn)痛、輸血科、重癥監(jiān)護、相關內科等專業(yè)在內的專家組成的多學科協(xié)作（MDT）團隊能為手術決策的制定提供幫助；另外，2016年美國婦科腫瘤學會（SGO）臨床指南明確指出，不應該根據臨床經驗判斷是否可以手術，而應該嚴格按照美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）體能狀況評分標準（PS）和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologist，ASA）身體狀況評分標準進行評估，晚期卵巢癌患者圍手術期并發(fā)癥風險與高齡、體質虛弱、合并慢性疾病、營養(yǎng)狀況差及低白蛋白血癥、腹水、新診斷的靜脈血栓栓塞癥等密切相關。NACT更適合于體能狀態(tài)較差、圍手術期高風險（ASA身體狀況評分＞3～4分）患者。2012年，美國梅奧診所在臨床實踐中提出了梅奧三聯征算法，即如下3項中任何1項陽性，則判定為高風險組，需要先進行NACT：（1）血清白蛋白＜35g/L。（2）年齡≥80歲。（3）年齡在75～79歲之間并且伴有如下3項中的1項：①ASA3～4分；②FIGOⅣ期；③超過全子宮雙附件及大網膜切除術的復雜外科手術。此項標準實施以來，晚期卵巢癌患者手術后3年總生存率（OS）從53%提升到了66%。2023年該團隊的最新研究提示，納入該臨床評估標準后，高危組患者的90d死亡率比低危組高3倍（6.3%vs.2.0%）。2.3???影像學及胃腸鏡檢查???常用的全腹增強CT聯合胸部增強CT適用于評估卵巢腫瘤的分期、轉移情況，正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）對累及膈下和小腸漿膜面的腫瘤檢測準確性更高，全身磁共振成像（MRI）彌散加權序列能夠較為準確地判斷腹膜受累。目前普遍認可增強CT檢查在晚期卵巢癌決策評估中的價值，而超聲、PET-CT及MRI的指導價值尚需要進一步的臨床驗證。必要時結合胃腸鏡檢査確定胃腸道受累程度或明確腫瘤來源，排除其他器官轉移性腫瘤。2.4???風險評估模型???將與PDS能否達到滿意的腫瘤細胞減滅術密切相關的評估因素進行歸納，建立風險評估模型，可供臨床抉擇。國內外已有較多的預測模型可供參考。見表1。?目前被廣泛采用的是無創(chuàng)的SuidanCT評分模型和有創(chuàng)的Fagotti腹腔鏡評分模型，但需注意到，這些評分系統(tǒng)雖然有一定的價值，但未經過多中心臨床研究驗證，仍需進一步完善。3?晚期卵巢癌患者實施NACT對手術結局的影響NACT的爭議主要體現在其對手術治療的結局有利有弊，有以下觀點。3.1???IDS的優(yōu)勢及不足???NACT后，可明顯縮小腫瘤體積，減少腫瘤組織與周圍臟器粘連，減少腫瘤對周圍組織器官的損傷，提高腫瘤活動度，降低腫瘤負荷，大大提升卵巢癌腫瘤細胞減滅術的滿意完成度。同時，可降低手術原本難度，達到滿意的R0，縮短手術時間，減少出血量，降低術后并發(fā)癥如腸瘺、低蛋白血癥等的發(fā)生率，并縮短住院時間等。NACT后IDS的優(yōu)勢明確，但同時也需要注意其不足之處，如：NACT后部分病灶消失，干擾了圍手術期術者對腫瘤擴散的視覺評估；術中無法準確切除原有病灶區(qū)域，導致實際手術切除范圍不足，呈現“虛高”的R0切除。目前尚無針對NACT后IDS手術具體切除范圍的前瞻性研究，但一般認為還是以傳統(tǒng)的卵巢癌全面系統(tǒng)的減瘤術為主，雖然基于2019年發(fā)表的LION臨床試驗結論，即對已經完全切除肉眼可見病灶且術前影像學及術中探查均未發(fā)現腫大淋巴結的ⅡB～Ⅳ期卵巢癌晚期患者進行系統(tǒng)的盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術并未提高患者的OS及無進展生存期（PFS），美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南對淋巴結切除術應用指證進行了調整，推薦IDS與PDS術中對淋巴結的處理方式明顯不同。IDS術中需要切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結，即使術中探查無可疑或增大，而初次診斷時疑有潛在轉移可能的淋巴結也必須切除。同時，IDS術中更應仔細探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉移的腹膜表面或粘連都必須選擇性地切除或活檢。近期有研究表明，NACT后IDS患者高達46%存在轉移灶周圍、外觀正常的腹膜有鏡下轉移，34%患者存在無肉眼可見病灶的腹膜有鏡下轉移，這提示可以對適宜的患者實施廣泛性壁層腹膜切除術（TPP），即“卷地毯式”腫瘤細胞減滅術，該手術術后并發(fā)癥和傳統(tǒng)卵巢癌腫瘤細胞減滅術類似，但其安全性及有效性仍待進一步研究。3.2???NACT可能增加手術后鉑耐藥和腫瘤復發(fā)的風險??NACT可能導致繼發(fā)耐藥，術后化療敏感性降低，腫瘤更早復發(fā)。已有研究顯示，NACT組的鉑類耐藥明顯高于PDS組（40.3%vs.23.1%），在復發(fā)再次治療人群中，多因素回歸分析提示NACT是導致鉑耐藥的惟一因素，NACT會顯著縮短患者首次進展到鉑耐藥的時間（PDS組平均80.8個月vs.NACT組平均39.3個月），也會顯著提高患者的鉑耐藥率（中位隨訪55個月后，PDS組36.0%vs.NACT組45.6%）。2019年的一項研究提示，NACT后的滿意腫瘤細胞減滅術患者多會在原發(fā)病灶部位復發(fā)，NACT會縮短患者的PFS。同時，更多周期的NACT可能在誘導鉑耐藥復發(fā)中起作用，NACT增多可能與更差的OS相關，該發(fā)現雖尚未得到公認，但我們不應忽視此風險。NACT誘導鉑類耐藥的可能機制包括IDS容易忽視NACT后的殘余癌細胞，而后者成為將來耐藥復發(fā)的來源；NACT增強卵巢癌細胞的干性（stemness）從而導致鉑耐藥；NACT誘導耐藥相關基因產生突變。但遺憾的是，迄今為止關于NACT與鉑耐藥并未開展前瞻性隨機對照試驗（RCT）研究。3.3???NACT患者的生存率可能并不明顯獲益???2010年以來發(fā)表的4項前瞻性隨機對照研究結果顯示，對于ⅢC或Ⅳ期卵巢癌患者PDS與NACT-IDS相比，兩者的PFS和OS無顯著性差異（表2）。而對EORTC55971和CHORUS匯總分析提示，NACT對Ⅳ期或ⅢC期高腫瘤負荷的患者可能帶來生存獲益，其中Ⅳ期患者NACT組的預后優(yōu)于PDS組（中位OS：24.3個月vs.21.2個月，中位PFS：10.6個月vs.9.7個月），而這一結論可能與納入病例年齡及腫瘤負荷較高有關；另一項研究提示，對比于老年及腫瘤負荷高的患者而言，年輕的Ⅲ期和腫瘤負荷較低的患者選擇PDS可能具有更高的生存率。但由于已完成的研究中，腫瘤的完全切除率都較低，因此以上結論也遭受質疑。基于此，2019年開展了一項TRUST研究，擬對納入的772例ⅢB～ⅣB期患者進行對比研究，所有患者都要做到完全切除腫瘤，該項研究預計將于2024年完成。另一項是由我國臧榮余教授牽頭的SGOGSUNNY（SOC-2）研究，擬對納入456例ⅢC～Ⅳ期患者進行最大可能減瘤術后對比研究，將于2023年底前得到隨訪結果。?3.4???NACT增加了微創(chuàng)手術的可能性???傳統(tǒng)的IDS一般是開腹實施，而由于NACT后腫瘤降級，這增加了完成滿意腫瘤細胞減滅術的可能性，從而為包括腹腔鏡及機器人手術在內的微創(chuàng)手術（minimallyinvasivesurgery，MIS）的開展增加了可能。但盡管微創(chuàng)IDS的接受度越來越高，目前尚無有力的研究結果證實此種手術路徑的益處。2022年最新的一項回顧性隊列研究分析比較了FIGOⅢ～Ⅳ期卵巢漿液性癌患者NACT+MIS或傳統(tǒng)開腹IDS，發(fā)現二者的中位OS和中位PFS差異無統(tǒng)計學意義，而經過納入傾向性評分匹配分析后，NACT+MIS組患者術后并發(fā)癥減少，住院時間縮短，有更長的OS。而目前尚無1級證據支持MIS-IDS的安全性。而稍早些，2020年美國的一項全國性研究對比了1820例接受NACT的晚期卵巢癌患者，其中75例接受了MIS-IDS，大多數是在機器人輔助下完成的手術（66.7%），該研究表明，目前在美國對于晚期卵巢癌NACT后的IDS，開腹實施者明顯多于MIS，MIS-IDS更適合于手術僅限于常規(guī)卵巢癌腫瘤細胞減滅術的范圍，而不涉及此外的胃腸道或者肝臟切除者。類似的結論在2022年的一項研究中得到進一步證實?？傊琈IS-IDS已經開始在晚期卵巢癌NACT后應用，但缺乏患者長期隨訪的預后資料，仍需要高質量的數據來明確MIS-IDS在晚期卵巢癌NACT后實施的安全性。4結語基于現有的研究結論，對卵巢癌患者進行包括病理學、臨床指標及影像學等在內的有效評估，能為晚期、體能狀態(tài)差無法耐受手術的患者采用NACT-IDS，從而有著不低于PDS的療效，降低術后并發(fā)癥，提高手術滿意度，增加了微創(chuàng)手術的可能。但并未獲益的生存率及可能提高了鉑耐藥及腫瘤復發(fā)的風險，都提示臨床決策者要審慎選擇NACT，必要時多學科會診，以期達到最佳的治療效果。（參考文獻略）?2024年02月22日
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堯良清主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦科腫瘤 來源丨21新健康（Healthnews21）隨著現代女性生活、工作壓力的增加，婦科腫瘤正呈現年輕化的發(fā)病趨勢，以往好發(fā)于高齡女性的各種婦科腫瘤，現在也常見于未孕的年輕女性。作為一種常見的婦科腫瘤，在中國，卵巢腫瘤發(fā)生于任何年齡，是女性健康的“隱形炸彈”。根據臨床數據顯示，卵巢癌早期臨床癥狀不典型，缺乏特異性，且由于卵巢位于盆腔深部，早期腫瘤在盆腔檢查中難以察覺，早期診斷率低，多數患者確診時已為晚期。在臨床上，約70%的卵巢癌患者確診時已處于晚期，經標準化治療后復發(fā)風險較高，70%的患者在2~3年內復發(fā)，5年生存率僅約40%。近年來，中國卵巢癌患者5年生存率已有所提高，復發(fā)情況也有所改善。復旦大學附屬婦產科醫(yī)院婦瘤科主任堯良清對21世紀經濟報道等表示，卵巢癌是婦科死亡率最高的腫瘤，容易在肝臟脾臟等器官四處轉移。對于卵巢癌患者而言，跨越5年意味著跨過了一道重要的“坎”，有機會去實現更長生存并回歸生活。然而在過去，我們見到了太多晚期卵巢癌患者疲于同疾病展開“拉鋸戰(zhàn)”，因為她們不僅僅需要承擔治療過程中肉體上的痛苦，更要面臨極高的由復發(fā)及死亡率所帶來的精神負擔。“有相當一部分卵巢癌患者，在確診后往往存在恐懼、緊張、不安，甚至抗拒等多種心理反應。因此，一方面，臨床的婦瘤醫(yī)生，需要通過不斷學習、突破、探索如何更好地為患者提供專病化的醫(yī)療服務，并努力提升專業(yè)能力，以減輕患者的診療痛苦；另一方面，更重要的，是如何給予患者更多的關愛和心理支持，進行積極的溝通，鼓勵她們跨越5年生存期這道有著重要意義的‘坎’。我想，這兩者缺一不可，對患者都有著非同尋常的意義。”堯良清說。5年生存率僅40%卵巢癌被稱為“婦癌之王”、“沉默的隱形殺手”。這句話背后也同時意味著，要時刻警惕卵巢癌的高危因素和早期“信號”。據了解，卵巢癌的發(fā)病機制尚未明確，可能的高危因素主要包括：一是，家族史是卵巢癌最大的危險因素；二是，從未生育過或＞35歲懷孕或第一次生產；三是，使用促生殖藥；四是，絕經后使用激素替代治療；五是，肥胖。如果發(fā)現月經紊亂；腹部、盆腔疼痛；腹脹、水腫、持續(xù)脹氣惡心；便秘、尿頻等癥狀，需要及時前往醫(yī)院就診。對于諸多患者而言，卵巢癌是人生的一道“坎”。來自河南鄭州的王樂（化名）告訴21世紀經濟報道記者，自從一個月前被診斷出患有卵巢癌后，每天都活在極度恐懼中，膽小的她擔心下一秒就無法繼續(xù)自己的人生?！拔铱偢杏X自己體內藏著一顆定時炸彈，隨時會爆炸。”王樂時常在想，如果自己當初沒有參加公司體檢，不知道這顆炸彈的存在，是否會活得更久、活得更好，起碼不用時刻擔心自己不知不覺的死去。一個月前，王樂參加公司體檢后，被醫(yī)生嚴肅地告知：左側的盆腔出現了包塊。而進一步檢查后發(fā)現，卵巢腫瘤標志物CA125飆升超過1000U/L，醫(yī)生反復檢查，最終確診王樂患上了卵巢癌，并屬于卵巢癌中晚期患者。有華東地區(qū)臨床專家對21世紀經濟報道表示，大約70%-80%患者發(fā)現的時候已經是3到4期。且腫瘤分期越晚，預后越差，生存期、存活期就越差，所以卵巢癌通常也被稱為“沉默的殺手”?！奥殉苍谂缘呐枨簧畈?，位于深部的腫瘤早期癥狀非常不典型，只有腫瘤慢慢從深部侵襲，轉移到腹腔其它位置才會有一些典型癥狀，包括產生大量的腹水、腹脹，以及惡液質致消瘦等。”上述臨床專家說，卵巢癌不像宮頸癌有一些癥狀，可以早期篩查，卵巢本身就很小，在盆腔的深處，無法直接窺視，給篩查帶來困難。全球75%以上的卵巢癌患者發(fā)現時，都已經是晚期，癌細胞已經擴散。自從確診后，王樂總是擔心不已?！昂ε率菦]有用的，不能讓自己一直處于強烈的復發(fā)恐懼之中。相信醫(yī)學和醫(yī)生，積極配合、堅持規(guī)范化的維持治療，未來的路還很長，而我們一定不會被輕易打??！”在“看見巢躍奇跡”卵巢癌患者關愛公益攝影展上，來自上海的卵巢癌患者代表萬女士（化名）說道。堯良清指出，在中國，卵巢癌雖然發(fā)病率在女性生殖道癌癥中居第三位，但死亡率是最高的。中國每年的發(fā)病接近6萬例，但每年死亡人數也接近5萬例，死亡率非常高。主要由于，一方面，卵巢位于女性盆腔深處，早期非常難診斷，大概有3/4的女性在診斷時已經是晚期。越晚期，治療的效果越差，這是造成患者死亡的重要原因；“一旦發(fā)生晚期，盆腹腔都是廣泛轉移，會轉移到肝、肺、頸部，轉移之后要求MDT團隊手術做到徹底，對醫(yī)生有著很大的挑戰(zhàn)性。在歐洲，醫(yī)學比較發(fā)達的地區(qū)統(tǒng)計，在三、四期能做干凈的比例不到50%，也就是說有一半患者手術達不到理想狀態(tài)?！眻蛄记逭f。另一方面，患者治療后的患者比較容易出現鉑耐藥。通常，臨床認為鉑是卵巢癌的一線用藥，有非常好的效果，但是卵巢癌的患者再次復發(fā)后，往往容易出現鉑耐藥。一旦出現鉑耐藥，二線化療藥總有效率往往小于20%。也就是說，有35%~50%的患者在用藥期間，二線化療藥治療下病情繼續(xù)進展。目前，精準靶向藥物出現后，已大幅度延長患者的無瘤生存期，為患者帶來了更多的生存獲益。而隨著患者的無瘤生存期越長，后續(xù)獲得治療的機會越大，治療方法選擇也就越多。急需規(guī)范化的維持治療但盡管如此，也有相當一部分卵巢癌患者會面臨復發(fā)的挑戰(zhàn)。這也使得，“5”,這一對于常人來說或許只是一個普通的數字，但對于卵巢癌患者和臨床醫(yī)生，確是一個具有特殊意義的時間節(jié)點，好比一道“生命之坎”?！?023中國卵巢癌診療現狀白皮書》顯示，我國每年約有5.5萬例新發(fā)患者，70%的患者會在初次治療后的兩三年內復發(fā)，并且隨著復發(fā)次數增加，患者面臨越來越短的緩解期，因此我國卵巢癌患者的5年生存率僅40%左右，低于“健康中國2030”規(guī)劃綱要的總體目標。卵巢癌治療作為一場持久戰(zhàn)，延緩復發(fā)是延長生存時間的關鍵。如何實現延長生存期的目標？近年來，隨著臨床研究的深入和規(guī)范化診療的全面踐行，基因檢測如BRCA及HRD檢測技術的日益普及，靶向治療藥物的應用推動卵巢癌邁入精準治療時代。“手術+化療+維持治療”三駕馬車的全程管理治療模式，使我國有越來越多的卵巢癌患者從中受益，已經有越來越多的患者在醫(yī)生的治療和家庭的支持下跨越5年生存，甚至實現了更長時間的生存奇跡。堯良清介紹，現在卵巢癌主流的治療方式是“手術+化療+靶向（PARP抑制劑）維持治療”，這也是卵巢癌目前最新、最合適的治療模式。但是在使用這一治療方案之前，推薦患者進行基因檢測。目前認為，上皮性的高級別漿液卵巢癌是卵巢癌最常見的病理類型，國際婦瘤科的共識認為這是一個基因突變的疾病，有很多種基因突變都會導致卵巢癌?！皣H指南都是建議對卵巢癌患者進行基因檢測，以發(fā)現不同類型的基因突變，從而推薦相應的靶向藥物（指導卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預后判斷，從而實現卵巢癌治療的個體化及精準化）。比如，目前卵巢癌上皮性高級別漿液癌，最常見的基因突變就是BRCA基因突變。如果是BRCA基因突變，患者前期做到滿意的手術（前期手術做到R0），再進行規(guī)范的化療，使用靶向藥治療使得患者生存期可以明顯延長?！眻蛄记鍙娬{，基于這樣的考量，建議卵巢癌患者做精準治療前，都應該做一個基因檢測?；驒z測是一級預防中的最優(yōu)選擇。在所有影響卵巢癌發(fā)病的因素中，遺傳基因的突變是目前已知的最為重要的危險因素。通常，高危患者如攜帶BRCA基因突變的患者應定期進行體檢篩查，在完成生育后可考慮預防性切除手術。而基因檢測能指導卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預后判斷，從而實現卵巢癌治療的個體化及精準化。BRCA基因突變的卵巢癌患者能從PARP抑制劑維持治療中獲益最大，其次是HRD陽性患者。上述臨床專家還強調，從臨床的角度來看，卵巢癌講究全程管理，具體是指從疾病診斷開始至患者死亡的整個疾病過程中全方位、全過程的管理。隨著腫瘤學的發(fā)展、基因檢測技術的進步、新藥物的不斷研發(fā)，卵巢癌治療由既往的手術+化療傳統(tǒng)模式逐漸優(yōu)化為手術+化療+PARP抑制劑維持治療的三段式管理模式，診療水平不斷提高，患者生存期越來越長。“醫(yī)生需要從疾病診斷開始，到治療乃至術后隨診及維持治療整個環(huán)節(jié)中，進行全方位介入?！笔聦嵣?，近年來，國家衛(wèi)健委積極推動卵巢癌診療規(guī)范化進程，制定《卵巢癌診療規(guī)范》、《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）》、《中國卵巢上皮性癌維持治療指南（2022年版）》等一系列規(guī)范，發(fā)展“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項，以切實舉措落實卵巢癌患者臨床獲益?！爱斍?，卵巢癌治療已進入慢病化管理時代，把握最佳治療時機，在醫(yī)生的指導下進行規(guī)范治療是延長生存的關鍵。醫(yī)生和患者都要把卵巢癌當作一種慢性病，要放緩心態(tài)，學會和疾病相處?！鄙鲜雠R床專家說道。2023年09月19日509
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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 婦產科 和以往做的幾個盆腔廓清術不同的是，這次這位，同樣年輕，而且是卵巢癌。她在去年2.20號，和6.20號，的分別做了兩次手術。第二次是化療四次后在上海腫瘤醫(yī)院做的上海術后病理提示了卵巢癌宮頸轉移了，說明突破盆底了。由于，上海術前在老家，做了四次新輔助化療，所以，上海沒做卷地毯手術。因為肉眼幾乎看不到病灶了。問題出在，上海術后，沒有很好去隨訪（卵巢癌最關鍵在于管理隨訪了）。只做了兩次化療，以為腫瘤指標好了，就開始吃尼拉帕利（也不足量）。靶向藥物九個月后，指標上升了。上海專家認為靶向藥物耐藥了。建議停藥，讓她再次化療或者手術（petCT提示陰道上方病灶）。這個時候，陰道開始出血了，就來看我門診了。我做了檢查后，陰道上方腫瘤已經穿透陰道了，肉眼就能看到腫瘤了。五公分大小。好在活動度可以的。肛門上，五公分。也許可以保留肛門的。膀胱侵犯還不好說。做個磁共振，提示，盆底孤立病灶。多學科會診，認為要盆底廓清，困難重重??！會輸尿管和腸子。都要造口出來到肚臍周圍。生活有所不便。但，沒有轉移灶，值得做一次這個廓清?？赡軙娱L生命有好處吧。患者本人。和家屬非常信任我和我的團隊。本周二，上午九點到下午三點。六個小時完成的這樣一個多學科攻堅難題！術后，恢復可以的。很棒！我覺得。值得辛苦做下來。努力吧！2023年08月30日192
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 嗯，這個朋友問的是卵巢高級別漿液性癌，如何治療比較好？ 呃，那實際上對于卵巢來說，目前來說是一個婦科的一個腫瘤啊，婦科腫瘤實際上對于我們整個的內科治療是非常敏感的。 但是呢，我們首先我們要進行卵巢的一個呃分期，也就是我們老百姓說的，你到底是早期還是中期還是晚期。 那中早期我們還是主張手術啊，如果早期的手術以后，我們可以不做術后的輔助化療，進行觀察，定期復查就可以了啊，甚至也可以應用這個內分泌治療啊，如果很早的，如果中期，那么手術之后我們可以要做術后的輔助化療啊，這是如果說晚期，那么可能就是我們內科治療的主要范疇啊，那么當然了，對于晚期的卵巢癌，那我們在適當的情況下也可以進行減瘤術啊，減瘤手術啊，對于我們卵巢目前來說啊，嗯，最早的治療，那么主要是我們內科治療的化療，那么實際上卵巢癌對化療是非常非常敏感的。 啊，我們稱為卵巢晚期的卵巢癌單純化療有很多患者都活到五年甚至十年啊，這說明卵巢癌對化療非常敏感，而且對很多藥物敏感，包括我們的紫砂類的，包括我們的勃利的，包括我們的吉他賓長瑞賓多吉他賽啊，還有培培奇賽啊，環(huán)磷酰胺呃，表阿霉素等等，這些所有的黃連藥對于卵巢癌的治療都是有效2023年06月20日132
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閆國軍主治醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 腹膜腫瘤外科 患者65歲女性，主因“卵巢癌腹膜轉移術后發(fā)現CA125進行性升高1月”來院?；颊弑救藶橐晃黄胀饪浦魅危呀浲诵?，沒想到的是在2016年11月無明顯誘因出現腹脹不適，就診于當地醫(yī)院，超聲提示腹腔積液。CT檢查提示卵巢占位并腹腔轉移。隨后患者進行了2周期化療：紫杉醇+順鉑（TC方案）。2017年1月行全子宮+雙側附件+大網膜+闌尾切除，并順鉑腹腔熱灌注化療。此時并未實現完全的腫瘤細胞減滅。術后病理提示為高級別漿液性癌。術后進行4周期TC方案化療。后患者每3月進行復查，未見腫瘤進展。2018年4月復查腫瘤標記物CA12555U/ml，較前明顯升高，2018年5月行PET-CT檢查提示：腹膜局限性增厚，較前進展可能。2018年6月就診于我院，完善檢查后行手術治療，術中探查發(fā)現，前次手術并未完整切除大網膜，殘余了大部分網膜，滿布腫瘤，手術切除了盆腔腹膜+膈肌腹膜+直腸切除術+大網膜切除+脾切除，術后病理提示為高級別漿液性癌。術后病理提示高級別漿液性癌，多發(fā)淋巴結轉移。術后給予5周期EP方案化療：順鉑+依托泊苷。后續(xù)因化療后骨髓抑制，給予減量。后患者規(guī)律復查，持續(xù)口服阿帕替尼+依托泊苷。2021年6月復查PET-CT檢查提示：左側腰大肌內側結節(jié)較前增大，PET顯示放射性濃聚程度較前減低，提示病灶仍存在較高活性；肝右葉下緣包膜區(qū)結節(jié)樣影，PET現象可見結節(jié)樣濃聚，提示代謝增高，可疑轉移；雙側輸尿管擴張。CA125?較前升高。于2021年6月29日行肝部分切除術+輸尿管病損修復術+腹壁疝修補術+腹腔熱灌注化療，術后病理提示為高級別漿液性癌。2021年8月給予卡瑞麗珠單抗行免疫治療，后患者改為口服尼拉帕利口服維持半年，CA125維持于100-200U/ml，半年后CA125較前升高，歲改為口服氟唑帕利進行治療，口服維持1年，間斷輸注貝發(fā)珠單抗進行治療，CA125維持于200左右。1月前CA125較前明顯升高，復查CT提示腹膜后淋巴結腫大。入院后完善檢查，于2023年4月14日行手術治療，術中探查腹腔內無明顯腹水，腹腔粘連較重（既往手術原因），但是沒有腫瘤結節(jié)，可見腹膜后下腔靜脈、腎血管周圍多發(fā)腫大淋巴結。手術完整切除腹膜后腫大淋巴結，包括腎血管后方淋巴結（手術難度極高），患者術后腫瘤標記明顯下降。手術效果明顯。從最初發(fā)病，患者生存期已經向7年邁進。※※※手術是治療實體腫瘤的基石，對于卵巢癌腹膜轉移，以手術為基礎的綜合治療措施是患者能夠治愈的唯一希望?；?、靶向治療、免疫治療等，多數情況下，只能延緩病情進展，耐藥后很快就會出現疾病的進展，而且一旦疾病進展后，多數患者可能就會喪失了手術機會?；颊咴且晃黄胀饪浦魅?，對整個治療過程非常積極配合，本身對腫瘤診治也是非常清楚，但是，經過積極的手術以及綜合治療措施，對于目前的效果，本人也是非常震驚的，曾對我感慨：如果當初第一次來我們團隊手術，后續(xù)可能也就不會再做那么多次了，可惜當初不知道我們團隊，如果不來我們團隊做及時的治療，可能連5年都活不到，很多婦科腫瘤的專家根本做不到這種程度。目前患者抗癌的路程正朝著7年邁進。事實證明了，卵巢癌經過積極的手術治療，是可以實現治愈甚至長期生存的?；颊叨啻问中g涉及多臟器的聯合切除，如果不是經驗豐富的腫瘤外科醫(yī)師，恐怕難以完成，婦科腫瘤醫(yī)師難以完成這樣的手術。將“匠人精神”發(fā)揮到極致，為卵巢癌腹膜轉移患者創(chuàng)造更好的未來。2023年06月18日609
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閆國軍主治醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 腹膜腫瘤外科 患者為一位63歲女性，2022年10月于山西某醫(yī)院行腹腔鏡探查+雙側附件切除+大網膜活檢術+腹膜活檢術+闌尾切除術+腸粘連松解術，術后病理提示：（左側附件）送檢組織全部取材，卵巢見白體及包涵囊腫，可見少血腺癌；（右附件）可見砂粒體樣改變；（大網膜）見腺癌伴砂粒體，結合免疫組化，符合高級別漿液性癌。2022年9月再次于當地醫(yī)院性腹腔鏡探查+大網膜活檢+肝活檢術。病理結果仍為高級別漿液性癌。當地醫(yī)院醫(yī)生給予口服澤普生+替吉奧治療（澤普生通常用于肝癌的治療，替吉奧通常用于胃癌的治療，患者已經明確診斷，不明白當地醫(yī)院給予這樣的方案治療是出于什么樣的考慮；而且兩次手術探查的目的是什么呢？簡直讓人匪夷所思）。后患者定期于當地醫(yī)院復查，醫(yī)生告訴她“病情穩(wěn)定”。2023年2月患者出現腹脹不適（卵巢癌腹膜轉移的常見癥狀），并且伴有排氣排便減少，進食量逐漸減少，再次就診于當地醫(yī)院，考慮“腹腔積液”，給予口服利尿藥物處理，后患者腹脹癥狀進一步加重，待就診于我院時，已經1周無法進食，無排氣排便，出現了“腸梗阻”。患者既往高血壓病史數年。入院后即給予靜脈輸液支持治療，改善患者狀態(tài)，并完善各項檢查，伴有嚴重的電解質紊亂，營養(yǎng)狀態(tài)很差，經過積極的保守治療，患者腹脹得到緩解，患者肺功能較差，由于腹脹的原因，導致膈肌上抬，出現肺不張，經過積極的功能鍛煉，各臟器功能得到改善，與患者及家屬充分溝通病情后，決定行手術治療（患者經過保守治療，腹脹及腸梗阻雖有所好轉，但是沒有解決根本問題—就是腹腔腫瘤的問題，因為腸梗阻，其他的一些治療包括化療、靶向治療等均無法使用，所以最終似乎就是死胡同，只有手術一條路能夠解決問題）。腹腔探查：腹腔內大量淡黃色腹水，膈肌表面、大網膜、小網膜、胃壁、小腸表面、結腸表面、盆腔臟器表面滿布腫瘤結節(jié)，部分已經融合成片狀。手術切除了膈肌腹膜、大小網膜、右半結腸、直腸、子宮、壁層腹膜及盆底腹膜，并進行了腹膜后淋巴結清掃，徹底切除腫瘤，達到了完全腫瘤細胞減滅，并且術中進行了腹腔熱灌注化療。手術耗時近8小時?；颊哂捎谛姆喂δ茌^差，術后入ICU監(jiān)測病情變化，數天后返回我科，術后13天出院。病理結果提示為高級別漿液性癌。術后腫瘤標記物CA125呈幾何級數的下降，又術前的1894U/ml下降至14.7U/ml，由非常高的水平迅速降至正常水平?！摶颊叩木驮\經歷可能是多是患者都會經歷的一個過程，診斷不明→延誤治療?？赡芎芏噌t(yī)生對原發(fā)性腹膜癌或者是腹膜轉移性腫瘤的認識有限，導致整個治療過程讓人難以琢磨，第一次手術已經明確為高級別漿液性癌，第二次探查手術就真的沒有必要了。還好家屬及時尋求進一步的解決方案，不然腸梗阻以后，在當地也只能支持治療了，也就是等著最后期限的到來。對于多數繼發(fā)性腹膜癌，尤其是消化道腫瘤來源，比如胃癌、腸癌等，出現腹膜轉移，預后一般都比較差，而卵巢癌腹膜轉移，如果能夠達到滿意的腫瘤切除效果，預后非常好。做一個簡單的對比，胃癌在中國高發(fā)，在中國大多數地區(qū)以及醫(yī)院，進展期胃腸即使經過積極的手術治療，5年生存率超過50%很少，而卵巢癌出現腹膜轉移后，經過積極的手術治療，中位生存期超過60個月（超過5年），而且能夠做到無瘤生存。腫瘤細胞減滅術已經成為國際公認的最佳治療方式，但是在國內，很多地方的很多醫(yī)生對這一疾病的認識還局限于幾十年前，一些婦科腫瘤醫(yī)生甚至覺得手術切除沒有用，導致很多患者喪失了絕佳的手術機會。當然，一些婦科腫瘤醫(yī)生存在一些局限，手術方面只能做一些婦科臟器的切除，一旦涉及到胃腸道或上腹部，他們可能就無法完成，所以只能由腫瘤外科或者是普外科醫(yī)生來完成，由腫瘤外科醫(yī)師或者是普外科醫(yī)師進行初始診治和評估可能更有利于手術的施行。2023年06月12日148
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